重症急性胰腺炎并发腹腔间隔室综合征处理的一些思考课件

重症胰腺炎并发腹腔间隔室综合征处理的一些思考中南大学湘雅三医院肝胆胰外科余枭教授重症胰腺炎并发腹腔间隔室综合征处理的一些思考中南大学湘雅三医1主要社会兼职中华医学会外科专业委员会胰腺外科学组，委员中国医师协会胰腺病学专业委员会，常委中国抗癌协会胰腺癌专业委员会,委员中国抗癌协会胰腺癌专业委员会微创诊治学组，委员中国研究型医院胰腺疾病专业委员会，委员中国医疗保健国际交流促进会外科专业委员会，常委中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会,委员亚太肝胆胰外科协会，会员湖南省胰腺外科学组，副组长《中华胰腺病杂志》编辑委员会，委员WorldJournalofGastroenterology特邀审稿人JournalofSurgeryandSurgicalResearch特邀审稿人湖南省胃肠外科学组，委员兼秘书长湖南省结直肠肛门学组，委员湖南省腹壁缺损与疝外科学组，委员个人简历主要社会兼职个人简历2与国内外多位胰腺领域知名专家交流胰腺疾病有关问题与国内外多位胰腺领域知名专家交流胰腺疾病有关问题3急性胰腺炎分级

新版指南分级21.1992年亚特兰大AP分级和分类标准2.2013年国际AP研讨会“亚特兰大共识”修订版（同中华医学会2014版AP诊治指南）

旧版指南分级1合并器官衰竭或局部并发症（胰腺坏死、脓肿、假性囊肿等）轻症急性胰腺炎重症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎中度急性胰腺炎器官衰竭<48h重度急性胰腺炎器官衰竭>48h无器官衰竭弱化局部并发症细化器官功能衰竭变化要点急性胰腺炎分级新版指南分级21.1992年亚特兰大AP分4分级修改理由弱化局部并发症：局部并发症多于早期过后出现；早期出现的胰腺及胰周坏死也有加重趋势；不同程度的局部并发症预后大不相同，不便于早期判断AP严重程度及指导预后判断。细化器官功能衰竭：器官功能衰竭多于AP早期出现，便于早期判断预后及指导治疗；器官功能衰竭持续时间与死亡风险和局部并发症的发生成正相关。分级修改理由5急性胰腺炎分期早期（急性期）起病2周内中期（演进期）2周-4周后期（感染期）4周后我国新版指南

急性反应期起病2周内全身感染期2周-4周残余感染期4周后旧版指南早期（急性期）起病1-2周内第一死亡高峰后期（感染期）1周后仅MAP、SAP才有局部或全身并发症第二死亡高峰国际新版指南急性胰腺炎分期早期（急性期）中期（演进期）后期（感染期）我国6我国新版指南分期

大量液体丢失

SISR多器官功能衰竭（10-15%）第一个死亡高峰期（0-2.5%、27-36%、47%

）早期（急性期）起病2周内

平稳期

胰周液体或坏死性液体聚集肠道屏障功能保护的关键时期中期（演进期）2周-4周

中期干预失败坏死合并感染第二个死亡高峰期外科干预的重点后期（感染期）4周后早期以“液体复苏”、“器官功能重症监护”为主，当合并ACS或AOSC时需考虑外科干预降低腹内压或解除胆道梗阻；平稳期的提出警惕临床工作中予以肠内营养、保护胃肠粘膜屏障，减少坏死合并感染的重要性；后期重点突出感染对AP预后影响的重要性，加强对该期行外科干预的关注。我国新版指南分期大量液体丢失早期（急性期）起病7ACS定义——腹腔间隔室综合征腹腔是一个封闭式腔隙，正常情况下，腹腔内压力(IAP)为零或接近零；在某些生理或病理状态下，IAP升高，当IAP进行性剧烈升高到≥12mmHg时，称为腹内高压症(IAH)；若IAP持续性>20mmHg（伴或不伴腹腔灌注压<60mmHg）并有新发生的器官功能不全或衰竭，则称之为腹腔间隔室综合征(ACS)；（腹腔灌注压=平均动脉压－IAP）ACS是SAP的一种特殊并发症，病情复杂、凶险，处理棘手，死亡率高达60%。ACS定义——腹腔间隔室综合征腹腔是一个封闭式腔隙，正常情8ACS分级临床上通过测量膀胱内压（ICP）间接反映IAP，并根据ICP将ACS分为四级：Ⅰ级：10～15cmH2O;Ⅱ级：16～25cmH2O;Ⅲ级：26～35cmH2O;Ⅳ级：＞35cmH2O.连续监测膀胱内压被认为是早期发现腹腔内高压的“金标准”；ACS分级对临床治疗具有一定的指导意义。ACS分级临床上通过测量膀胱内压（ICP）间接反映IAP，并9ICP监测取仰卧位，将测压管与Foley导尿管连接，排空尿液，向膀胱内注50ml生理盐水，通过三通管连接水压计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为ICP（1mmHg=1.36cmH2O）排空输液管排空尿液后远端夹闭导尿管，联系输液管与尿管滴入50ml生理盐水后，让水柱在输液管内下降以耻骨联合为零平面测量输液管内稳定水柱高度ICP监测取仰卧位，将测压管与Foley导尿管连接，排空尿液10诊断标准——SAP并发ACS诊断依据结合SAP病史，复苏液体量已足够时出现：①弥漫性腹膜炎、腹膨胀、腹壁高度紧张；②心动过速和/或血压下降，但CVP、PCWP与腹内压成比例升高；③呼吸频率加快，吸气压峰值增加（≥85cmH2O），难治性低氧血症，发生于ACS后期的高碳酸血症。④少尿或无尿，对多巴胺及襻利尿剂无效;⑤膀胱测压20mmHg以上;⑥开腹见肠管、大网膜、壁层腹膜高度水肿肠管涌出切口之外，随后心肺肾功能不全发生逆转；⑦术毕肠管高度肿胀不能还纳，强行还纳则导致心肺肾功能不全。紧随①后出现②~④，就可诊断ACS，⑤仅作参考,⑥和⑦为术中所见，可作为已发生ACS的佐证和术后可能发生ACS的提示。1.余枭,朱红伟,李霞,等.暴发性胰腺炎手术指征及手术时机的探讨[J].中国普通外科杂志,2014,23(3):310-313.2.余枭,陈晓建,陈道瑾,等.暴发性急性胰腺炎并发腹腔室隔综合征临床诊治进一步探讨.中华普通外科杂志,2007;22(8):582-5.3.余枭，李永国，等.暴发性急性胰腺炎并发腹腔高压综合症的临床诊治.中华普通外科杂志,2003，18(12):712-713.诊断标准——SAP并发ACS诊断依据结合SAP病史，复苏液体11SAP并发ACS的病因及病理基础SAP常因多种腹内压急剧升高因素综合作用而发生ACS。SIRS期（早期），由于大量炎症介质的释放，出现全身毛细血管渗漏综合症（systemiccapillaryleakagesyndrome,SCLS）导致液体正平衡；为抵消正平衡及维持有效血容量，临床治疗时实施足量体液复苏，造成液体积聚、麻痹性肠梗阻，从而使腹内压急剧升高而导致ACS。ACS可造成全身器官的继发性功能不全，其中心、肺、肾功能不全的表现最直接和迅速；对于ACS引起的器官功能不全如及时充分而有效的减压，上述器官功能不全有可能迅速逆转。SAP并发ACS的病因及病理基础SAP常因多种腹内压急剧升高12SAP并发ACS的治疗强化ICU治疗，常规器官功能监护及SAP基础治疗；积极液体复苏，补充有效血容量，以维持心排出量（治疗重点）；同时在B超或CT引导下进行腹腔多点微创穿刺引流，以减轻腹腔内压力。其他非手术治疗措施手术减压SAP并发ACS的治疗强化ICU治疗，常规器官功能监护及SA13早期液体复苏——遵循SAP液体补充方案目标导向性液体疗法要目标为：心率：80~110次/min中心静脉压：8-12mmHg，机械通气时12~15mmHg；平均动脉压：65-90mmHg（<65mmHg．则用血管活性药物维持）；尿量：>0.5ml/kg·min中心静脉血氧饱和度：>70％（低于70％，输红细胞至压积>30％)，仍低，使用多巴酚丁胺2.5-20μg/kg·min）血乳酸清除率：≥10%。（入院血乳酸值-治疗后血乳酸值/入院血乳酸值×100%）早期液体复苏——遵循SAP液体补充方案目标导向性液体疗法要目14早期液体复苏——可稳定微循环，改善器官灌注，保护器官功能扩容阶段：先250～300mL/h给予晶体液500～1000mL，积极快速补液；然后联合应用晶/胶体液进行容量扩充（晶：胶按2:1），在入院6-12h到达治疗目的；当血流动力学稳定、液体负平衡出现后即进入调整液体分布阶段调整液体分布阶段：缺什么补什么，缺多少补多少，边治疗边观察边调整适当减慢输液速度，减少输入量，并增加胶体液比例（晶胶比1：1）当SCLS改善、SIRS消失，即已达到复苏终点。早期液体复苏——可稳定微循环，改善器官灌注，保护器官功能扩容15

穿刺引流——B超引导下PCD（我院开展）ICU床旁B超引导下PCD穿刺引流——B超引导下PCD（我院开展）ICU床旁16

非手术治疗①积极的复苏治疗，维持水电解质平衡；②胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、H2受体阻滞剂、广谱蛋白酶抑制剂和生长抑素；③预防性抗生素应用：主要针对肠源性革氏阴性杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、甲硝唑等、头孢他啶、亚胺培南；④镇静、解痉、止痛处理；⑤中药生大黄15克，胃空肠营养管内灌注或直肠内滴注，每天两次。中药芒硝全腹外敷，500克每天两次；⑥营养支持，促进肠功能恢复，早期进行肠内营养；⑦全身炎症反应早期可采用短时血滤治疗；⑧真菌预防，可采用氟康唑。非手术治疗①积极的复苏治疗，维持水电解质平衡；17ICU治疗时注意尽早进行有效的复苏治疗。如果复苏治疗不及时、不正规，可能导致脏器功能障碍的加重；加强各脏器的监护与支持治疗；尽早纠正代谢紊乱、维持内环境的稳定，如纠正高血糖、酮症、高血粘滞度、代谢性酸中毒等，必要时应用血液滤过治疗；注意监测肠功能和腹内压的变化。尽早应用生大黄等措施，促进排气、排便。空肠营养要在肠道蠕动恢复后应用，而且在应用中，要特别注意控制用量、速度和滲透压。由于腹腔减压后可能导致致死性的再灌注综合症（reperfusionsyndrome）,甚至出现严重低血压和心跳骤停，可预防性应用适量碳酸氢钠及甘露醇。ICU治疗时注意尽早进行有效的复苏治疗。如果复苏治疗不及时、18手术减压众所周知，现在绝大多数SAP患者从早期非手术治疗中获益，其死亡率可控制在10%左右。但SAP合并ACS时，死亡率仍高达40%、甚或60%，无论如何难以接受。对于这部分患者在现有治疗方案基础上是否需要进行调整值得思考！在心底里我们也会问患者是否得到了恰当的治疗？是否还有更好的办法可以挽救患者的生命？对于临床上尚未怀疑患者发生腹腔感染或脓肿形成，而患者较长时间对非手术治疗反应不佳的情况下是否该考虑手术呢？手术减压众所周知，现在绝大多数SAP患者从早期非手术治疗中获19手术减压在SAP治疗过程中，对于胰腺坏死组织已发生感染或临床上高度怀疑坏死组织发生感染，患者出现炎症加重的症状（如发热、CRP＞180mg/mL、血象升高）、进行性腹痛、血流动力学不稳、进行性多器官功能障碍、CT示胰腺坏死或胰外侵犯范围扩大，或出现气泡征，争取作CT引导下细针穿刺抽吸（FNA）检查，抽吸物涂片找到细菌者，外科医师决策手术并不太难。难以决策的是那些“尽管进行了最大限度的ICU治疗、多器官功能障碍仍持续存在，患者又无明显感染征象存在时，需不需要进行手术干预？”遗憾的是目前国内外在这方面还没有一个规范性指导意见(Guideline)。手术减压在SAP治疗过程中，对于胰腺坏死组织已发生感染或临床20典型临床病例典型临床病例21病例一黄某某，男，39岁因腹痛、腹胀2天于2008.9.10入院患者于9.8晚饮酒、进食油腻食物后出现上腹胀痛，为持续性疼痛，向腰背部放射，无缓解，伴有呕吐，非喷射性，为胃内容物，无咖啡色物质，伴有肛门停止排便、排气。—病史简介病例一黄某某，男，39岁—病史简介22病例一体温：39.3℃脉搏：157次/分呼吸：25次/分血压：119/82mmHg急性痛苦病容，神清合作，皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹部膨隆，右上腹可见陈旧性手术疤痕，腹肌紧张，上腹部有深压痛无反跳痛，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。—入院体格检查病例一体温：39.3℃脉搏：157次/分—入23病例一辅助检查：外院CT：重症急性胰腺炎胆囊切除术后脂肪肝（重度）入院诊断：重症急性胰腺炎(暴发性）中毒性肠麻痹胆囊切除术后脂肪肝(重度)病例一辅助检查：外院CT：重症急性胰腺炎2411：30普外科病房19：34ICU病房神志模糊心率增快体温上升尿量减少病例一11：3019：34神志模糊病例一25病例一体温：40.0℃脉搏：170次/分呼吸：45次/分血压：90/55mmHg血氧饱和度：85%急性重病容，神志模糊，双肺呼吸音粗糙，心律齐，腹膨隆，右上腹可见陈旧性手术疤痕，Gre-Tuner征及Cullen征阴性，腹肌紧张，上腹部有深压痛无反跳痛，叩诊呈鼓音，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。—入ICU体查病例一体温：40.0℃脉搏：170次/分—入26病例一暴发性胰腺炎中毒性肠麻痹急性呼吸窘迫综合征急性肾功能不全？胰性脑病？胆囊切除术后脂肪肝（重度）—ICU诊断病例一暴发性胰腺炎—ICU诊断27病例一—ICU治疗集束化治疗方案液体复苏胰腺休息疗法抗感染治疗改善微循环营养支持血液净化治疗间歇性日间血液滤过（12h/d）多器官功能保护支持

ARDS肺保护性通气策略

腹腔内高压的处理病例一—ICU治疗集束化治疗方案血液净化治疗28123灌肠其它导泻

硫酸镁、石蜡油、生大黄

生理盐水、石蜡油、硫酸镁

芒硝外敷、扩肛、莫沙比利病例一—腹内高压处理123灌肠其它导泻硫酸镁、石蜡油、生大黄生理盐水、29患者神志转清心率及体温得到控制氧合良好血管活性药物逐步撤离尿量增加但肠鸣音仍未闻及，未解大便病例一—治疗后反应患者神志转清病例一—治疗后反应30病例一—治疗后反应病程第一周心率及体温变化趋势入ICU9月13日病例一—治疗后反应病程第一周心率及体温变化趋势入ICU9月131病例一—治疗后反应9月13日膀胱内压变化趋势9月13日尿量变化趋势病例一—治疗后反应9月13日膀胱内压变化趋势9月13日尿量变32病例一—治疗后反应9月12日膀胱内压逐步上升

7pm29cmH2O

11am20cmH2O膀胱内压病例一—治疗后反应9月12日膀胱内压33病例一增加扩肛次数予以新斯的明肌注诊断性腹穿，可抽出少量暗红色血性腹水留置腹腔引流管引流

膀胱内压水平仍居高不下，肠道仅少量黄色水样便在灌肠后排出病例一增加扩肛次数34病例一9月13日夜：患者膀胱内压继续上升达36厘米水柱，伴心率呼吸增快，氧饱和度下降，尿量减少腹腔间室综合征急诊手术：剖腹减压、临时性腹腔关闭病例一9月13日夜：35病例一—治疗后反应临时性关腹：三升袋临时性腹腔关闭（Temporaryabdominalclosure，TAC），方法有多种多样，其原则是维持腹壁无张力并保持腹内脏器被完全覆盖病例一—治疗后反应临时性关腹：三升袋临时性腹腔关闭（Temp36病例一—治疗后反应尿量变化趋势膀胱内压变化趋势病例一—治疗后反应尿量变化趋势膀胱内压变化趋势37病例一—治疗后反应术后肠管壁由暗红色逐步转为红润，直视下可见肠蠕动逐步增多；9月18日行关腹手术病例一—治疗后反应术后肠管壁由暗红色逐步转为红润，直视下可见38病例一—治疗后反应9月20日：结束血滤治疗9月23日：胃镜下留置鼻肠管，开始肠内营养10月2日：脱离呼吸机治疗10月4日：转出ICU病房10月16日：出院病例一—治疗后反应9月20日：结束血滤治疗39病例二×××,男,71岁,突发上腹部剧烈疼痛十余小时急诊入院。入院后确诊为“重症胰腺炎”收住ICU,发病后13h左右出现继发性心、肺、肾功能不全及神志改变（昏迷不醒）,腹部压力为30mmHg左右,符合“暴发性胰腺炎并发腹腔室隔综合征”诊断，入院后11天手术治疗病情逐步好转。病例二×××,男,71岁,突发上腹部剧烈疼痛十余小时急40病例二发病后第3天CT断层扫描病例二发病后第3天CT断层扫描41病例二手术后第11天CT断层扫描病例二手术后第11天CT断层扫描42病例二手术后第11天CT断层扫描病例二手术后第11天CT断层扫描43病例二术后15天ICU医师给患者进行支气管冲洗病例二术后15天ICU医师给患者进行支气管冲洗44病例三杨女士，53岁，突发“重症急性胰腺炎”第二天住进省内某大医院，当即收入ICU进行积极的非手术治疗二十余天，效果不佳再次转回当地治疗(几乎放弃治疗)，2012.6.17在当地实施手术，术后顺利恢复健康，生命得以挽回。病例三杨女士，53岁，突发“重症急性胰腺炎”第二天住进省内某45病例三2012.5.23当时入院CT照片病例三2012.46病例三2012.5.23当时入院CT照片(大量腹水)病例三2012.5.23当时入院CT照片(47病例三2012.6.14复查的CT照片病例三2012.6.14复48病例三2012.6.14复查的CT照片病例三2012.6.14复49病例三

2012.7.4复查的CT结果(术后17d)病例三2012.7.4复查50病例四×××,男,48岁,胆道手术后并发“暴发性胰腺炎”患者,发病后48h左右出现继发性心、肺、肾功能不全,腹部压力为30~35mmHg左右,符合“暴发性胰腺炎并发腹腔室隔综合征”诊断。病例四×××,男,48岁,胆道手术后并发“暴发性胰腺51病例四病例四52病例四病例四53病例四病例四54病例四病例四55病例四病例四56病例四病例四57术后作持续低负压灌洗引流的“三腔管”介绍：术后作持续低负压灌洗引流的“三腔管”介绍：58我们的经验

目前在临床实践中，对于这部分患者，我们遵循的原则是：最大限度ICU治疗10～14d、患者多器官功能障碍持续存在无好转者，采取积极的手术干预；最大限度ICU治疗3～5d、患者多器官功能障碍不但无好转，且短期内迅速出现恶化者，我们也采取积极的手术干预；ACS是重症急性胰腺炎特殊症状，在经过一系列非手术治疗后腹部压力仍持续维持在30cmH2O以上者，也应考虑积极手术干预。我们的经验目前在临床实践中，对于这部分患者，我们遵循的59我们的经验自2004.8至2014.5，基于上述指导思想，本人参与处理此类患者共40例（院内与院外），31例成功治愈、死亡9例，死亡率为22.5%。虽然死亡率仍远高于目前一般重症急性胰腺炎患者（10%），但较目前文献报道要低得多（20～60%，平均40%），这方面的经验值得进一步探讨和总结。我们的经验自2004.8至2014.5，基于上述指导思想，本60我们的经验对于SAP早期（如3～5d以内），原则上对胰腺出血坏死灶不作清创手术，因为此时胰腺病变尚属早期，坏死灶尚未完全形成，为避免造成更大的打击，手术从简、置放好引流管即可。SAP晚期（如10～14d以上）,由于此时胰腺坏死灶已形成，与周边“正常胰腺组织”可能已存在明显分界，可以考虑对坏死灶进行部分清除，同时置放好引流管即可。我们的经验对于SAP早期（如3～5d以内），原则上对胰腺出血61我们的经验

手术前12～24h建议CT检查，进一步明确病变部位及腹腔内情况，特别是患者存在腹腔感染或有脓肿形成时更有必要，对术前作好手术规划具有很大帮助。我们的经验手术前12～24h建议CT检查，进一62Thankyou！Thankyou！63重症胰腺炎并发腹腔间隔室综合征处理的一些思考中南大学湘雅三医院肝胆胰外科余枭教授重症胰腺炎并发腹腔间隔室综合征处理的一些思考中南大学湘雅三医64主要社会兼职中华医学会外科专业委员会胰腺外科学组，委员中国医师协会胰腺病学专业委员会，常委中国抗癌协会胰腺癌专业委员会,委员中国抗癌协会胰腺癌专业委员会微创诊治学组，委员中国研究型医院胰腺疾病专业委员会，委员中国医疗保健国际交流促进会外科专业委员会，常委中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会,委员亚太肝胆胰外科协会，会员湖南省胰腺外科学组，副组长《中华胰腺病杂志》编辑委员会，委员WorldJournalofGastroenterology特邀审稿人JournalofSurgeryandSurgicalResearch特邀审稿人湖南省胃肠外科学组，委员兼秘书长湖南省结直肠肛门学组，委员湖南省腹壁缺损与疝外科学组，委员个人简历主要社会兼职个人简历65与国内外多位胰腺领域知名专家交流胰腺疾病有关问题与国内外多位胰腺领域知名专家交流胰腺疾病有关问题66急性胰腺炎分级

新版指南分级21.1992年亚特兰大AP分级和分类标准2.2013年国际AP研讨会“亚特兰大共识”修订版（同中华医学会2014版AP诊治指南）

旧版指南分级1合并器官衰竭或局部并发症（胰腺坏死、脓肿、假性囊肿等）轻症急性胰腺炎重症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎中度急性胰腺炎器官衰竭<48h重度急性胰腺炎器官衰竭>48h无器官衰竭弱化局部并发症细化器官功能衰竭变化要点急性胰腺炎分级新版指南分级21.1992年亚特兰大AP分67分级修改理由弱化局部并发症：局部并发症多于早期过后出现；早期出现的胰腺及胰周坏死也有加重趋势；不同程度的局部并发症预后大不相同，不便于早期判断AP严重程度及指导预后判断。细化器官功能衰竭：器官功能衰竭多于AP早期出现，便于早期判断预后及指导治疗；器官功能衰竭持续时间与死亡风险和局部并发症的发生成正相关。分级修改理由68急性胰腺炎分期早期（急性期）起病2周内中期（演进期）2周-4周后期（感染期）4周后我国新版指南

急性反应期起病2周内全身感染期2周-4周残余感染期4周后旧版指南早期（急性期）起病1-2周内第一死亡高峰后期（感染期）1周后仅MAP、SAP才有局部或全身并发症第二死亡高峰国际新版指南急性胰腺炎分期早期（急性期）中期（演进期）后期（感染期）我国69我国新版指南分期

大量液体丢失

SISR多器官功能衰竭（10-15%）第一个死亡高峰期（0-2.5%、27-36%、47%

）早期（急性期）起病2周内

平稳期

胰周液体或坏死性液体聚集肠道屏障功能保护的关键时期中期（演进期）2周-4周

中期干预失败坏死合并感染第二个死亡高峰期外科干预的重点后期（感染期）4周后早期以“液体复苏”、“器官功能重症监护”为主，当合并ACS或AOSC时需考虑外科干预降低腹内压或解除胆道梗阻；平稳期的提出警惕临床工作中予以肠内营养、保护胃肠粘膜屏障，减少坏死合并感染的重要性；后期重点突出感染对AP预后影响的重要性，加强对该期行外科干预的关注。我国新版指南分期大量液体丢失早期（急性期）起病70ACS定义——腹腔间隔室综合征腹腔是一个封闭式腔隙，正常情况下，腹腔内压力(IAP)为零或接近零；在某些生理或病理状态下，IAP升高，当IAP进行性剧烈升高到≥12mmHg时，称为腹内高压症(IAH)；若IAP持续性>20mmHg（伴或不伴腹腔灌注压<60mmHg）并有新发生的器官功能不全或衰竭，则称之为腹腔间隔室综合征(ACS)；（腹腔灌注压=平均动脉压－IAP）ACS是SAP的一种特殊并发症，病情复杂、凶险，处理棘手，死亡率高达60%。ACS定义——腹腔间隔室综合征腹腔是一个封闭式腔隙，正常情71ACS分级临床上通过测量膀胱内压（ICP）间接反映IAP，并根据ICP将ACS分为四级：Ⅰ级：10～15cmH2O;Ⅱ级：16～25cmH2O;Ⅲ级：26～35cmH2O;Ⅳ级：＞35cmH2O.连续监测膀胱内压被认为是早期发现腹腔内高压的“金标准”；ACS分级对临床治疗具有一定的指导意义。ACS分级临床上通过测量膀胱内压（ICP）间接反映IAP，并72ICP监测取仰卧位，将测压管与Foley导尿管连接，排空尿液，向膀胱内注50ml生理盐水，通过三通管连接水压计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为ICP（1mmHg=1.36cmH2O）排空输液管排空尿液后远端夹闭导尿管，联系输液管与尿管滴入50ml生理盐水后，让水柱在输液管内下降以耻骨联合为零平面测量输液管内稳定水柱高度ICP监测取仰卧位，将测压管与Foley导尿管连接，排空尿液73诊断标准——SAP并发ACS诊断依据结合SAP病史，复苏液体量已足够时出现：①弥漫性腹膜炎、腹膨胀、腹壁高度紧张；②心动过速和/或血压下降，但CVP、PCWP与腹内压成比例升高；③呼吸频率加快，吸气压峰值增加（≥85cmH2O），难治性低氧血症，发生于ACS后期的高碳酸血症。④少尿或无尿，对多巴胺及襻利尿剂无效;⑤膀胱测压20mmHg以上;⑥开腹见肠管、大网膜、壁层腹膜高度水肿肠管涌出切口之外，随后心肺肾功能不全发生逆转；⑦术毕肠管高度肿胀不能还纳，强行还纳则导致心肺肾功能不全。紧随①后出现②~④，就可诊断ACS，⑤仅作参考,⑥和⑦为术中所见，可作为已发生ACS的佐证和术后可能发生ACS的提示。1.余枭,朱红伟,李霞,等.暴发性胰腺炎手术指征及手术时机的探讨[J].中国普通外科杂志,2014,23(3):310-313.2.余枭,陈晓建,陈道瑾,等.暴发性急性胰腺炎并发腹腔室隔综合征临床诊治进一步探讨.中华普通外科杂志,2007;22(8):582-5.3.余枭，李永国，等.暴发性急性胰腺炎并发腹腔高压综合症的临床诊治.中华普通外科杂志,2003，18(12):712-713.诊断标准——SAP并发ACS诊断依据结合SAP病史，复苏液体74SAP并发ACS的病因及病理基础SAP常因多种腹内压急剧升高因素综合作用而发生ACS。SIRS期（早期），由于大量炎症介质的释放，出现全身毛细血管渗漏综合症（systemiccapillaryleakagesyndrome,SCLS）导致液体正平衡；为抵消正平衡及维持有效血容量，临床治疗时实施足量体液复苏，造成液体积聚、麻痹性肠梗阻，从而使腹内压急剧升高而导致ACS。ACS可造成全身器官的继发性功能不全，其中心、肺、肾功能不全的表现最直接和迅速；对于ACS引起的器官功能不全如及时充分而有效的减压，上述器官功能不全有可能迅速逆转。SAP并发ACS的病因及病理基础SAP常因多种腹内压急剧升高75SAP并发ACS的治疗强化ICU治疗，常规器官功能监护及SAP基础治疗；积极液体复苏，补充有效血容量，以维持心排出量（治疗重点）；同时在B超或CT引导下进行腹腔多点微创穿刺引流，以减轻腹腔内压力。其他非手术治疗措施手术减压SAP并发ACS的治疗强化ICU治疗，常规器官功能监护及SA76早期液体复苏——遵循SAP液体补充方案目标导向性液体疗法要目标为：心率：80~110次/min中心静脉压：8-12mmHg，机械通气时12~15mmHg；平均动脉压：65-90mmHg（<65mmHg．则用血管活性药物维持）；尿量：>0.5ml/kg·min中心静脉血氧饱和度：>70％（低于70％，输红细胞至压积>30％)，仍低，使用多巴酚丁胺2.5-20μg/kg·min）血乳酸清除率：≥10%。（入院血乳酸值-治疗后血乳酸值/入院血乳酸值×100%）早期液体复苏——遵循SAP液体补充方案目标导向性液体疗法要目77早期液体复苏——可稳定微循环，改善器官灌注，保护器官功能扩容阶段：先250～300mL/h给予晶体液500～1000mL，积极快速补液；然后联合应用晶/胶体液进行容量扩充（晶：胶按2:1），在入院6-12h到达治疗目的；当血流动力学稳定、液体负平衡出现后即进入调整液体分布阶段调整液体分布阶段：缺什么补什么，缺多少补多少，边治疗边观察边调整适当减慢输液速度，减少输入量，并增加胶体液比例（晶胶比1：1）当SCLS改善、SIRS消失，即已达到复苏终点。早期液体复苏——可稳定微循环，改善器官灌注，保护器官功能扩容78

穿刺引流——B超引导下PCD（我院开展）ICU床旁B超引导下PCD穿刺引流——B超引导下PCD（我院开展）ICU床旁79

非手术治疗①积极的复苏治疗，维持水电解质平衡；②胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、H2受体阻滞剂、广谱蛋白酶抑制剂和生长抑素；③预防性抗生素应用：主要针对肠源性革氏阴性杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、甲硝唑等、头孢他啶、亚胺培南；④镇静、解痉、止痛处理；⑤中药生大黄15克，胃空肠营养管内灌注或直肠内滴注，每天两次。中药芒硝全腹外敷，500克每天两次；⑥营养支持，促进肠功能恢复，早期进行肠内营养；⑦全身炎症反应早期可采用短时血滤治疗；⑧真菌预防，可采用氟康唑。非手术治疗①积极的复苏治疗，维持水电解质平衡；80ICU治疗时注意尽早进行有效的复苏治疗。如果复苏治疗不及时、不正规，可能导致脏器功能障碍的加重；加强各脏器的监护与支持治疗；尽早纠正代谢紊乱、维持内环境的稳定，如纠正高血糖、酮症、高血粘滞度、代谢性酸中毒等，必要时应用血液滤过治疗；注意监测肠功能和腹内压的变化。尽早应用生大黄等措施，促进排气、排便。空肠营养要在肠道蠕动恢复后应用，而且在应用中，要特别注意控制用量、速度和滲透压。由于腹腔减压后可能导致致死性的再灌注综合症（reperfusionsyndrome）,甚至出现严重低血压和心跳骤停，可预防性应用适量碳酸氢钠及甘露醇。ICU治疗时注意尽早进行有效的复苏治疗。如果复苏治疗不及时、81手术减压众所周知，现在绝大多数SAP患者从早期非手术治疗中获益，其死亡率可控制在10%左右。但SAP合并ACS时，死亡率仍高达40%、甚或60%，无论如何难以接受。对于这部分患者在现有治疗方案基础上是否需要进行调整值得思考！在心底里我们也会问患者是否得到了恰当的治疗？是否还有更好的办法可以挽救患者的生命？对于临床上尚未怀疑患者发生腹腔感染或脓肿形成，而患者较长时间对非手术治疗反应不佳的情况下是否该考虑手术呢？手术减压众所周知，现在绝大多数SAP患者从早期非手术治疗中获82手术减压在SAP治疗过程中，对于胰腺坏死组织已发生感染或临床上高度怀疑坏死组织发生感染，患者出现炎症加重的症状（如发热、CRP＞180mg/mL、血象升高）、进行性腹痛、血流动力学不稳、进行性多器官功能障碍、CT示胰腺坏死或胰外侵犯范围扩大，或出现气泡征，争取作CT引导下细针穿刺抽吸（FNA）检查，抽吸物涂片找到细菌者，外科医师决策手术并不太难。难以决策的是那些“尽管进行了最大限度的ICU治疗、多器官功能障碍仍持续存在，患者又无明显感染征象存在时，需不需要进行手术干预？”遗憾的是目前国内外在这方面还没有一个规范性指导意见(Guideline)。手术减压在SAP治疗过程中，对于胰腺坏死组织已发生感染或临床83典型临床病例典型临床病例84病例一黄某某，男，39岁因腹痛、腹胀2天于2008.9.10入院患者于9.8晚饮酒、进食油腻食物后出现上腹胀痛，为持续性疼痛，向腰背部放射，无缓解，伴有呕吐，非喷射性，为胃内容物，无咖啡色物质，伴有肛门停止排便、排气。—病史简介病例一黄某某，男，39岁—病史简介85病例一体温：39.3℃脉搏：157次/分呼吸：25次/分血压：119/82mmHg急性痛苦病容，神清合作，皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹部膨隆，右上腹可见陈旧性手术疤痕，腹肌紧张，上腹部有深压痛无反跳痛，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。—入院体格检查病例一体温：39.3℃脉搏：157次/分—入86病例一辅助检查：外院CT：重症急性胰腺炎胆囊切除术后脂肪肝（重度）入院诊断：重症急性胰腺炎(暴发性）中毒性肠麻痹胆囊切除术后脂肪肝(重度)病例一辅助检查：外院CT：重症急性胰腺炎8711：30普外科病房19：34ICU病房神志模糊心率增快体温上升尿量减少病例一11：3019：34神志模糊病例一88病例一体温：40.0℃脉搏：170次/分呼吸：45次/分血压：90/55mmHg血氧饱和度：85%急性重病容，神志模糊，双肺呼吸音粗糙，心律齐，腹膨隆，右上腹可见陈旧性手术疤痕，Gre-Tuner征及Cullen征阴性，腹肌紧张，上腹部有深压痛无反跳痛，叩诊呈鼓音，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。—入ICU体查病例一体温：40.0℃脉搏：170次/分—入89病例一暴发性胰腺炎中毒性肠麻痹急性呼吸窘迫综合征急性肾功能不全？胰性脑病？胆囊切除术后脂肪肝（重度）—ICU诊断病例一暴发性胰腺炎—ICU诊断90病例一—ICU治疗集束化治疗方案液体复苏胰腺休息疗法抗感染治疗改善微循环营养支持血液净化治疗间歇性日间血液滤过（12h/d）多器官功能保护支持

ARDS肺保护性通气策略

腹腔内高压的处理病例一—ICU治疗集束化治疗方案血液净化治疗91123灌肠其它导泻

硫酸镁、石蜡油、生大黄

生理盐水、石蜡油、硫酸镁

芒硝外敷、扩肛、莫沙比利病例一—腹内高压处理123灌肠其它导泻硫酸镁、石蜡油、生大黄生理盐水、92患者神志转清心率及体温得到控制氧合良好血管活性药物逐步撤离尿量增加但肠鸣音仍未闻及，未解大便病例一—治疗后反应患者神志转清病例一—治疗后反应93病例一—治疗后反应病程第一周心率及体温变化趋势入ICU9月13日病例一—治疗后反应病程第一周心率及体温变化趋势入ICU9月194病例一—治疗后反应9月13日膀胱内压变化趋势9月13日尿量变化趋势病例一—治疗后反应9月13日膀胱内压变化趋势9月13日尿量变95病例一—治疗后反应9月12日膀胱内压逐步上升

7pm29cmH2O

11am20cmH2O膀胱内压病例一—治疗后反应9月12日膀胱内压96病例一增加扩肛次数予以新斯的明肌注诊断性腹穿，可抽出少量暗红色血性腹水留置腹腔引流管引流

膀胱内压水平仍居高不下，肠道仅少量黄色水样便在灌肠后排出病例一增加扩肛次数97病例一9月13日夜：患者膀胱内压继续上升达36厘米水柱，伴心率呼吸增快，氧饱和度下降，尿量减少腹腔间室综合征急诊手术：剖腹减压、临时性腹腔关闭病例一9月13日夜：98病例一—治疗后反应临时性关腹：三升袋临时性腹腔关闭（Temporaryabdominalclosure，TAC），方法有多种多样，其原则是维持腹壁无张力并保持腹内脏器被完全覆盖病例一—治疗后反应临时性关腹：三升袋临时性腹腔关闭（Temp99病例一—治疗后反应尿量变化趋势膀胱内压变化趋势病例一—治疗后反应尿量变化趋势膀胱内压变化趋势100病例一—治疗后反应术后肠管壁由暗红色逐步转为红润，直视下可见肠蠕动逐步增多；9月18日行关腹手术病例一—治疗后反应术后肠管壁由暗红色逐步转为红润，直视下可见101病例一—治疗后反应9月20日：结束血滤治疗9月23日：胃镜下留置鼻肠管，开始肠内营养10月2日：脱离呼吸机治疗10月4日：转出ICU病房10月16日：出院病例一—治疗后反应9月20日：结束血滤治疗102病例二×××,男,71岁,突发上腹部剧烈疼痛十余小时急诊入院。入院后确诊为“重症胰腺炎”收住ICU,发病后13h左右出现继发性心、肺、肾功能不全及神志改变（昏迷不醒）