运用PDCA循环降低PIVAS内部差错数量课件

医院简介山东烟台2013年11月16日运用PDCA循环降低PIVAS内部差错数量医院简介运用PDCA循环降低PIVAS内部差错数量PIVAS基本概况

2013年10月开始筹备，2014年7月成立静脉用药调配中心，建筑面积约900㎡，建有普通药物配置仓和抗生素、肿瘤药物配置仓，共计19个操作台。2015年8月经过验收，目前有工作人员32人，对全院31个病区42个科室的长期静脉用药统一调配管理。我院静脉配置中心基本情况PIVAS基本概况2013年10月开始筹备，静配中心人员组成静配中心人员组成运行情况目前开设科室：肿瘤、消化、神内、神外、妇科、心胸外、呼吸、胃肠、肝胆、肾内血液、放疗、泌尿肛肠、关节、手足、创伤骨科、耳鼻喉、口腔、脊柱、两腺、内分泌、心内、CCU、重症、老年、放疗共计30个病区41个科室；工作量：2900-3300余张/日；目前接收全部长期静滴、肠外营养及部分临时化疗的配置工作；上午8:009:0010:00分3批次配送，下午15:00配送16:00、23:00用药；保证工作的安全性、准确性、及时性。运行情况目前开设科室：肿瘤、消化、神内、神外、妇科、心胸外、2017年静配销售额2017年静配销售额2017年静配工作量2017年静配工作量用药安全设备保养环境清洁人员培训质量监控药品管理质量为先用药安全设备保养环境清洁人员培训质量监控药品管理质量为先PIVAS作为直接为病人提供安全、高品质药物的科室，静配工作质量如何，能直接影响到患者的生命安全，因此，有效地降低在静脉药物配置过程中发生差错的几率，提高患者用药的安全性在静脉用药调配中显得尤为重要。选题理由PIVAS作为直接为病人提供安全、高品质药物的科室，静配工作计划Plan实施Do确认Check处置Action1、选定主题2、拟定活动计划3、把握现状4、目标设定5、解析6、对策拟定7、对策实施与检讨8、效果确认10、检讨与改进9、标准化有效果无效果基本步骤计划Plan实施Do确认Check处置Action1PLAN（2017年6月-8月）1.分析PIVAS现状，找出存在的问题1.1确认问题1.2收集和组织数据2.分析出现内部差错的各种原因或影响因素3.找出主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2提出行动计划DO

（2017年9月-10月）5.实施行动计划CHECK

（2017年11月）6.评估结果（分析数据）ACT

（2017年12月）7.标准化8.检讨与改进时间分配PLAN（2017年6月-8月）DO（2017年9月-10主题选定降低PIVAS内部差错数量每月差错出现的数量活动要素衡量指标活动主题主题选定降低PIVAS每月差错出活动衡量指标活动医嘱传递药师审核处方合格打印标签核对混合调配输液成品包装送至病区护士核对接收医师开具处方或医嘱摆药给患者用药批次分配No

Yes

PIVAS工作流程查检图医嘱传递药师审核处方合格打印标签核对混合调配输液成品包装送至差错登记表差错统计表差错登记表差错统计表

统计结果

数据收集统计结果数据收集统计结果

数据统计统计结果数据统计主要原因是：1、处方提交不合理2、排药数量错误3、核对错误PADCPACD解析根据二八定律主要原因是：PADCPACD解析根据二八定律制度操作不规范人员物品更新交接班处方药品药筐治疗车内部差错出现的原因解析知识匮乏安全意识淡薄责任感不强慎独性标准流程不完善不及时不全面监督不力未遵守病人多样专业知识不牢固数量多培训少领导不实际查检培训方式单一数量少惯性思维定式思维医疗知识经验不足临床知识参加工作1-3年培训方式单一自学能力差核对不规范位置相邻排药单不清晰高危药品剂型不同规格不同流程不完善配置后放错位置网络反应慢沟通无效沟通与临床科室无沟通打印设备慢摆放乱颜色多型号多数量多液体药架摆放漏交班交接不完整标识不规范退药归位错误肿瘤化疗药退药拿错数量数错听似看似一品双规执行力不够未按流程制度操作不规范人员物品更新交接班处方药品药筐治疗车内部差错出Together所有的小组成员都积极参与明确出现内部差错的真正原因1、流程不完善2、标识不规范3、与临床科室沟通不及时4、员工安全意识淡薄头脑风暴真因确认Together所有的小组成员都积极参与头脑风暴真因确认制定对策Together对策一加强培训，提高流程知晓率对策二加强药品标识管理对策三与临床有效沟通对策四建立奖惩制度，增强员工安全意识制定对策Together对策一加强培训，提高流程知晓率对策二对策实施PADC对策实施PADCPADC对策实施PADC对策实施对策实施PADC对策实施PADC对策实施PADC对策实施PADC结果评估67%结果评估67%计划PDCA运用PDCA循环1、解决药品效期问题2、解决破碎药品过多问题计划PDCA医院简介山东烟台2013年11月16日运用PDCA循环降低PIVAS内部差错数量医院简介运用PDCA循环降低PIVAS内部差错数量PIVAS基本概况

2013年10月开始筹备，2014年7月成立静脉用药调配中心，建筑面积约900㎡，建有普通药物配置仓和抗生素、肿瘤药物配置仓，共计19个操作台。2015年8月经过验收，目前有工作人员32人，对全院31个病区42个科室的长期静脉用药统一调配管理。我院静脉配置中心基本情况PIVAS基本概况2013年10月开始筹备，静配中心人员组成静配中心人员组成运行情况目前开设科室：肿瘤、消化、神内、神外、妇科、心胸外、呼吸、胃肠、肝胆、肾内血液、放疗、泌尿肛肠、关节、手足、创伤骨科、耳鼻喉、口腔、脊柱、两腺、内分泌、心内、CCU、重症、老年、放疗共计30个病区41个科室；工作量：2900-3300余张/日；目前接收全部长期静滴、肠外营养及部分临时化疗的配置工作；上午8:009:0010:00分3批次配送，下午15:00配送16:00、23:00用药；保证工作的安全性、准确性、及时性。运行情况目前开设科室：肿瘤、消化、神内、神外、妇科、心胸外、2017年静配销售额2017年静配销售额2017年静配工作量2017年静配工作量用药安全设备保养环境清洁人员培训质量监控药品管理质量为先用药安全设备保养环境清洁人员培训质量监控药品管理质量为先PIVAS作为直接为病人提供安全、高品质药物的科室，静配工作质量如何，能直接影响到患者的生命安全，因此，有效地降低在静脉药物配置过程中发生差错的几率，提高患者用药的安全性在静脉用药调配中显得尤为重要。选题理由PIVAS作为直接为病人提供安全、高品质药物的科室，静配工作计划Plan实施Do确认Check处置Action1、选定主题2、拟定活动计划3、把握现状4、目标设定5、解析6、对策拟定7、对策实施与检讨8、效果确认10、检讨与改进9、标准化有效果无效果基本步骤计划Plan实施Do确认Check处置Action1PLAN（2017年6月-8月）1.分析PIVAS现状，找出存在的问题1.1确认问题1.2收集和组织数据2.分析出现内部差错的各种原因或影响因素3.找出主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2提出行动计划DO

（2017年9月-10月）5.实施行动计划CHECK

（2017年11月）6.评估结果（分析数据）ACT

（2017年12月）7.标准化8.检讨与改进时间分配PLAN（2017年6月-8月）DO（2017年9月-10主题选定降低PIVAS内部差错数量每月差错出现的数量活动要素衡量指标活动主题主题选定降低PIVAS每月差错出活动衡量指标活动医嘱传递药师审核处方合格打印标签核对混合调配输液成品包装送至病区护士核对接收医师开具处方或医嘱摆药给患者用药批次分配No

Yes

PIVAS工作流程查检图医嘱传递药师审核处方合格打印标签核对混合调配输液成品包装送至差错登记表差错统计表差错登记表差错统计表

统计结果

数据收集统计结果数据收集统计结果

数据统计统计结果数据统计主要原因是：1、处方提交不合理2、排药数量错误3、核对错误PADCPACD解析根据二八定律主要原因是：PADCPACD解析根据二八定律制度操作不规范人员物品更新交接班处方药品药筐治疗车内部差错出现的原因解析知识匮乏安全意识淡薄责任感不强慎独性标准流程不完善不及时不全面监督不力未遵守病人多样专业知识不牢固数量多培训少领导不实际查检培训方式单一数量少惯性思维定式思维医疗知识经验不足临床知识参加工作1-3年培训方式单一自学能力差核对不规范位置相邻排药单不清晰高危药品剂型不同规格不同流程不完善配置后放错位置网络反应慢沟通无效沟通与临床科室无沟通打印设备慢摆放乱颜色多型号多数量多液体药架摆放漏交班交接不完整标识不规范退药归位错误肿瘤化疗药退药拿错数量数错听似看似一品双规执行力不够未按流程制度操作不规范人员物品更新交接班处方药品药筐治疗车内部差错出Together所有的小组成员都积极参与明确出现内部差错的真正原因1、流程不完善2、标识不规范3、与临床科室沟通不及时4、员工安全意识淡薄头脑风暴真因确认Together所有的小组成员都积极参与头脑风暴真因确认制定对策Togeth