血尿诊断基本思路

关于血尿诊断基本思路第1页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六概述血尿是儿科泌尿系统常见症状国外统计学龄儿童无症状血尿发生率为0.4-4.1%国内1986年对2-14岁儿童224291名筛查，单纯性血尿942名，占0.42%，1996年小儿肾脏病学组统计2315名肾活检，单纯性血尿31例，占10%

第2页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六一、定义尿中离心尿≥3/HP（6/HP）或尿红细胞＞8000个/ml重复2—3次每升尿液含有0.5-1mL血时称肉眼血尿，隐血仅用于筛查，不能作为诊断依据。当尿中存在还原物质（如VitC>50mg/dl）可呈假阴性，若尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白等物质时呈假阳性，故隐血常与镜检不平行，仅用于筛查。

(健康人1.8-5.8%尿分析隐血可阳性)

第3页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六二、诊断思路鉴别是否真性血尿,首先排除假性血尿判断来源泌尿道（一）肾小球性

1、原发型肾小球疾病

2、继发性肾小球疾病

3、遗传性肾脏疾病（Alport综合征、薄基底膜肾病）

4、剧烈运动后及病毒感染、过敏等的一过性血尿第4页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六（二）非肾小球性1、尿路急慢性感染2、特发性高钙尿症、泌尿道结石3、左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）4、泌尿道畸形、肿瘤、外伤5、药物（如CTX、磺胺类、氨基甙类抗生素等）６、高草酸肾病全身性：全身性疾病引起，如血小板减少性紫癜、血友病、新生儿自然出血症第5页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六（三）判断来源1、症状：病史、家族史、浮肿、高血压2、肉眼血尿

肾小球性：均匀暗红色、烟灰色非肾小球性：鲜红、起始终末、可有凝血块3、尿常规分析

蛋白尿>++镜下血尿24h＞0.3-0.5g

肉眼血尿24h＞0.99g,管型、尤红细胞管型肾小球上皮细胞4、尿三杯试验第6页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六5、尿细胞形态10种形态北医

中央浅染压折细刺粗刺园有Hb大淡染环状（面包圈）芽胞穿孔（靶形）破碎重度变形是指后四种（三种）>30%1992年国外Totita强调G1型红细胞（棘红细胞）敏感性特异性95-100%棘红细胞：为独特结构红细胞，一种细胞膜突出形成囊泡的面包圈样细胞，以5%为界

G1>5%肾小球性

G1<5%非肾小球性第7页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六5、尿细胞形态影响因素①新鲜②尿渗透压③技术条件④年龄、大量血尿—重复⑤尿中红细胞达到一定量（一般≥10-15/HP），较可靠第8页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六尿红细胞形态第9页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六尿红细胞形态肾小球性非均一性（重度畸形>30%）非肾小球均一性（重度畸形<15%）尿红细胞平均容积（MCV)自动血细胞分析仪肾小球性MCV<60－72fl，分布不对称，非肾小球性反之敏感性95%，特异性98%国外文献报道：用外周血和尿中MCV来判断血尿来源。外周血细胞平均体积（MCVB）与尿中红细胞平均体积（MCVC）之差大于16fl，则为肾小球性，反之为非肾小球性，敏感性与特异性分别为98.1%与97.2%。

第10页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六尿红细胞形态

尿红细胞电泳肾小球性为20.64±1.72秒,非肾小球性为

27.27±1.66秒最近有人用UF-100全自动尿沉渣分析仪，采用流式细胞仪的原理确定细胞类型和形态，给出红细胞的均一性和变异性等参数，符合率88%。第11页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六（四）其他检查肾小球性：24h尿蛋白定性定量免疫球蛋白补体C3ANA、乙肝免疫等肾穿刺非肾小球性：中段尿培养尿Ca/CrB超（肾盂积水、先天畸形、结石、囊肿、肿瘤等）

KUB+IVP（了解泌尿道的形态及功能，包括尿路畸形、囊肿、肿瘤、结石等）膀胱逆形造影（膀胱输尿管返流、尿道狭窄）

CT、MRI（肾囊肿、肿瘤、畸形、外伤等）、

DMSA（肾静态显影）（五）病史（即往史）、家族史（要求父母做检查，男孩做电测听）、药物史（六）体检第12页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六

真性血尿泌尿系统全身性非均一性均一性肾小球血尿非肾小球血尿血常规尿常规尿常规嗜酸细胞计数血生化尿白C计数出凝血时间EsRChA/G中段尿培养DIC筛选乙肝免疫结核菌素试验出凝血因子血清蛋白电泳尿Ca/Cr24h尿钙系统性疾病免疫学检查C50C3腹部平片ivP检查IgAMGANAB超动脉造影肾功能BuNCr同位素检查B超肾活检第13页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六尿红细胞形态肾小球性非均一性（重度畸形>30%）各型肾小球肾炎（免疫学肾炎）遗传性肾炎薄基膜病抗0、C3、ANA系列家族史肾功能尿蛋白定量肾外症状、眼、耳家族史肾穿刺（光镜免疫荧光电镜）肾活检（电镜）电镜GBM厚薄不均断裂Ⅳ型胶原α链检测基底膜均匀变薄<250nm第14页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六尿红细胞形态

非肾小球性均一性（重度畸形<15%）尿路感染畸形结石肿瘤中段尿培养B超ivp（逆行）CTDMSA胡桃夹现象B超肾血管造影测压特发性高钙尿症尿Ca/Cr24h尿钙定量钙负荷试验草酸盐肾病uOX/uCr第15页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六单纯性（孤立性）血尿诊断标准Habib①镜下血尿或肉眼血尿≥6个月②无水肿高血压③无或轻度蛋白尿＞0.2g/24h

（国内0.5g/24h）④无尿路解剖异常⑤无免疫学异常⑥无家族肾脏疾病史我国第二届肾脏病会议加异形红细胞为主，排除其它肾脏疾病第16页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六儿童单纯性血尿常见病因IgA肾病薄基底膜病遗传性肾炎原发（系膜增生性肾炎）、继发性肾炎第17页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六表现为单纯镜下血尿的常见肾小球性血尿的肾脏疾病[例数(%)]

病例数23130650322系膜增生性肾炎101(43.7)116(38)9(8)

其他肾炎32(10)IgA肾病27(11.7)129(42)17(34)78(24)

薄基底膜肾病13(5.6)18(6)13(26)50(15)Alport综合症9(3)86(27)

项目杨霁云等甘卫华等协和医院英国学者

轻微病变23(10.0)9(18)48(15)

其他FSGS31(13.4)34(11)2(4)

肾门区血管病48(9)第18页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六以血尿为主表现的遗传性疾病

薄基底膜肾病（TBMN）和遗传性肾炎Alport综合征（AS）尽管均主要表现血尿，但两者预后截然不同。第19页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六Alport综合征（AS）不罕见，来自美国资料约1/5000，占儿童慢肾衰3%，占所有终末肾衰的0.2~5%。临床表现：血尿、感音神经性耳聋和进行性肾功能减退（男性）为其临床特点。血尿持续性，随年龄增长出现肾病综合征听力障碍50%，双侧感音神经性耳聋第20页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六Alport综合征（AS）临床表现：眼部表现：占15~30%，特征性眼部异常为前圆锥形晶状体、白内障其它：弥漫性平滑肌瘤（食管、气管、女性生殖道），甲状腺病、脑桥后神经炎、升主动脉瘤、肛门直肠畸形、精神病及肌发育不良、血液系统异常（血小板减少症）等。第21页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六Alport综合征（AS）病理改变：光镜下无特殊改变，免疫荧光阴性，电镜典型改变为基底膜弥漫性增厚、变薄及致密层的分裂。肾组织及皮肤组织基底膜Ⅳ型胶原3-5链染色阴性第22页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六Alport综合征（AS）遗传方式及分型：Gronfeld提出①X连锁显性遗传型：占我国90%，主要是编码Ⅳ型胶原α5链（Col4A5）基因突变。②X连锁显性遗传型：主要是编码Ⅳ型胶原α5和α6链基因均突变。第23页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六Alport综合征（AS）遗传方式及分型：Gronfeld提出③常染色体隐性遗传型：15%Ⅳ型胶原α3链基因或%Ⅳ型胶原α4链基因突变。④常染色体显性遗传型：尚未确定突变基因。应用Col4A5的克隆及抗该码蛋白的单克隆制作，开辟诊断新思路。第24页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六Alport综合征（AS）诊断标准：1996年Gregory提出10条标准①肾炎家族史或先证者的一般亲属或女方的男性亲属中有不明原因的血尿。②持续性血尿，无其他遗传性肾脏病证据如薄基底膜病、多囊肾。③双侧2000~8000HZ范围的感音神经性耳聋，耳聋为进行性，婴儿早期没有，但多于30岁前出现。第25页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六Alport综合征（AS）诊断标准：1996年Gregory提出10条标准④Col4AN(N=5或3、4)基因突变⑤免疫组化显示肾小球和/或皮肤基底膜上Alport抗原决定簇完全或部分消失。⑥肾小球基底膜超微结构显示广泛异常，尤其是增厚、变薄和分裂。⑦眼部病变，包括前圆锥型晶状体、后囊下白内障、后多型性萎缩和视网膜斑点。第26页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六Alport综合征（AS）诊断标准：1996年Gregory提出10条标准⑧先证者或至少两名家庭成员逐渐进展至终末期肾脏病⑨巨血小板减少症或白细胞包涵体⑩食管和／或女性生殖道弥漫性平滑肌瘤第27页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六Alport综合征（AS）家族性成员符合相应遗传型，再符合2～10条中1条拟诊、2条确诊。无家族史者应至少符合其中4条。治疗目前有效措施还是肾移植术。第28页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六薄基底膜肾病（TBMN）是一种临床表现为良性家族性血尿，病理以肾小球基底膜弥漫性变薄为特征的遗传性肾脏疾病据统计在持续性镜下血尿中占26~51%，在发作性肉眼血尿患者中约占10%。第29页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六薄基底膜肾病（TBMN）临床表现：持续性镜下血尿是典型表现，约9~38%儿童与成人有发作性肉眼血尿。血尿大多为肾小球性，儿童很少有微量蛋白尿（6%，<500mg/d)，成人微量蛋白尿、>500mg/d与高血压的比率分别为50%、16%与17%。多数没有肾功能衰竭，无肾外症状。第30页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六薄基底膜肾病（TBMN）病理改变：光镜下基本正常，免疫荧光阴性电镜：特征改变为肾小球基底膜弥漫性均匀变薄（儿童<250nm，各家报道123~300nm）肾组织以及其他组织（皮肤）基底膜Ⅳ型胶原链染色全部正常。第31页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六薄基底膜肾病（TBMN）遗传方式：约2/3均有家族血尿史多数学者认为是常染色体显性遗传，致病基因为编码Ⅳ型胶原Col4A3和Col4A4存在杂合突变。第32页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六球门血管病主要指从肾门至肾小球各级血管的异常较为罕见，发生率0.049%,可分先天性及后天性（获得性）二种，是近年来在无症状血尿中发现的新病理诊断疾病第33页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六球门血管病临床表现：持续镜下血尿或间歇血尿、反复肉眼血尿。在成人常有剧烈腰痛、称为腰痛血尿综合症（略有差异）。

病理改变主要在肾小动脉，表现为透明变性、纤维内膜增生、免疫荧光见入球小动脉壁有C3沉积，选择性数字血管造影发现异常的血管影像是诊断本病的关键。典型的病理及免疫荧光有助于诊断。第34页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六肾小球血尿蛋白尿持续/加重无或轻微持续血尿系列检查血尿持续随访说服家属间接血尿家族史家族史（Ⅰ级血缘家族史）肾小球血尿的诊断与随访肾活检第35页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六儿童非肾小球血尿常见病因尿路感染特发性高钙尿症：尿钙/尿肌酐>0.2124h尿钙定量>0.1mmol/L胡桃夹现象第36页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六导致非肾小球血尿血尿的常见疾病

左肾静脉压迫综合症（胡桃夹现象）左肾静脉进入下腔静脉行程中，走行于腹主动脉与肠

系膜上动脉形成的夹角处受到挤压。左肾静脉与左肾盂肾盏粘膜下血管有交通支，左肾静脉瘀血时，粘膜下静脉腔内压上升导致出血。

见于青春期，身体增速，夹角变小。

第37页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六第38页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六导致非肾小球血尿血尿的常见疾病左肾静脉压迫综合症（胡桃夹现象）临床表现：①血尿：镜下偶见肉眼②瘦长体型③左侧腰痛④左侧生殖道静脉曲张（精索）⑤非肾小球性血尿⑥良性预后第39页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六导致非肾小球血尿血尿的常见疾病左肾静脉压迫综合症（胡桃夹现象）

⑦偶见直立性蛋白尿⑧B超（CT）：左肾静脉夹角前后左肾静脉直径≥3倍以上⑨肾血管造影直接测量左肾静脉与下腔静脉压力差值≥5mmH2O或3-4mmHg（正常<1mmHg）

最近有人应用多普勒超声（CFl）及脉冲多普勒（pd）能直接反映左肾静脉和下腔静脉的压力差，价值优于B超。Wolfish等认为90%以上的尿红细胞形态相同，加上超声检查表明左肾静脉受压即可做出诊断。第40页，共45页，2022年，5月20日，4点59分，星期六导致非肾小球血尿血尿的常见疾病特发性高钙尿症①镜下血尿偶发肉眼血尿非肾小球性血尿②可有尿频等非特异性症状③排除继发性尿钙增高因素，如：甲旁亢、制动、VitD摄入过量、肾小管酸中毒等④可有家族史，家族肾结石可达30-70%