医院感染诊断与报告

医院感染的诊断及报告

Quintessence11

第1页，共57页。医院感染的定义是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。第2页，共57页。

医源性感染：是与医学有关的感染，包括发生在医院内，甚至在医院外，与疾病的诊断、治疗或预防有密切关联的感染。范围较医院感染更大。医院感染：在医院内获得，并在医院内发病，医院内感染而在医院外发病，以及前一医院感染在转院后发病。医院感染涉及在医院内活动的一切人员，即病人、陪护、探视者以及医院工作人员。第3页，共57页。感染性疾病是涉及到临床每个科室的课题

我国将感染性疾病称为传染性疾病，即传统的“传染病”，而感染性疾病不仅包括了传统的传染病，和以往不归传染科收治的有明确病原体感染的疾病，而且还包括了一般情况下对健康人并无危害条件致病菌的感染。感染性疾病是一个涵盖所有致病微生物，通过不同方式引起人体感染并出现临床症状的疾病。几乎涉及到临床各个科室。第4页，共57页。感染性疾病是涉及到临床每个科室的课题在医疗实践中由于人们滥用抗生素所导致细菌、病毒的耐药性提高，给人类治疗感染性疾病提出了新的挑战。于是人们又开发更新、更敏感的药物，致病微生物与人类就这样道高一尺，魔高一丈，周而复始的变化着。人类与致病微生物的抗争将会永远继续下去。第5页，共57页。感染：感染是微生物对宿主的异常侵染定致的微生物与宿主之间相互作用的一种生态景观。感染的结局：微生物是增殖、限制和死亡，宿主是隐性感染、带菌、健康或显性感染与死亡。感染的意义：感染是普遍的，发病是偶然的，感染是制止感染的最好措施，是保持微生物与其宿主生态平衡的一种生理功能。第6页，共57页。感染过程1.病原体被清除：在病原体少或毒力低或宿主机体抵抗力强的情况下------病原体进入机体后被特异性和非特异性免疫机制所清除。第7页，共57页。感染过程2.病原携带状态：分潜伏期、恢复期和健康携带按携带病原时间以3个月为界＜3个月急性携带＞3个月慢性携带“健康”病原携带者的共同特点是能排病原体而无临床表现及免疫应答。健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别(MRSA携带者)，在医院感染中具有重要流行病学意义。第8页，共57页。感染过程3.潜伏性感染：病原体进入机体后或患某一传染病后，病原体寄生于人体某一部位，机体免疫将病原体局限不显示临床表现，也不能将病原体清除，当机体免疫功能明显降低时，病原体又大量复制或繁殖，出现临床表现。第9页，共57页。感染过程4.隐性感染：又称亚临床感染。病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻度组织损伤，无明显的症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排除病原体。第10页，共57页。感染过程5.显性感染：又称临床感染，系指病原体侵入人体后，不仅引起免疫应答，而且通过病原体本身的作用和变态反应导致组织损伤，引发病理改变和临床表现。第11页，共57页。感染因子引起的“非感染性疾病”：

1）

幽门螺旋杆菌引发溃疡及胃癌。2）

巨细胞病毒、肺炎衣原体感染与冠状动脉疾病发病机制有关。3）

肠出血性大肠杆菌O157:H7可引起溶血性尿毒症综合症。4）

单纯疱疹病毒与佰氏柔氏螺旋体引起bell面神经瘫。5）

人类免疫缺陷病毒（HIV）感染后可发生Raposi肉瘤（20—30%），淋巴瘤（5—10%），口腔与肛门附近鳞形细胞癌（1—2%）。第12页，共57页。6.乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒（HBV,HCV），流行病学证实，认为与肝癌发生有关。7.

EB病毒可引起鼻咽癌。8.

单纯疱疹病毒可引起宫颈癌。9.

乳头状病毒可诱发上皮粘膜肿瘤。10.血吸虫可引发膀胱癌，日本血吸虫引发直肠癌。11.

逆转录病毒HTLVI/II可诱发淋巴细胞瘤白血病。第13页，共57页。感染性疾病的基本条件：

1.

具有病原体、传染性（感染性）、可以引起流行。感染后有免疫性。2.

有时间性。潜伏期、前驱期（诊断困难）、症状明显期、恢复期、后遗症期。复发：体温正常后1—2周，体温又上升，细菌又繁殖，炎症出现。复燃：体温未完全下降至正常，体温又上升，感染症状加重。上述二种情况均不称为二次感染。

第14页，共57页。医院感染的流行病学特征多为散发性，但可以出现流行或暴发。后者社会影响和效果更为严重多为机会性感染，细菌耐药性高，内源性感染在增加具有传染病的某些特征，但多数不具有传染性涉及环节多，控制难度大第15页，共57页。医院感染流行环节感染源1.外源性：可预防性感染(1)病人和病原携带者(人和动物)(2)医院无生命环境(物品、液体、食物等……）2.内源性：难以预防性感染皮肤、上呼吸道和口咽部、泌尿生殖道、胃肠道第16页，共57页。外源性感染病原体来自于：外环境、其他病人污染的医用设备和医务人员的手：传染性疾患如SARS，输注性感染如乙、丙型肝炎，植入物相关感染如人工关节感染。第17页，共57页。内源性感染包括：菌群失调-----二重感染细菌移位-----主动移位被动移位潜在活化(HSVCMVTB)第18页，共57页。1985年瑞典一位微生物学家统计出一个健康成人全身寄居的微生物总量达1271克，主要为细菌。其中眼1克鼻10克口腔20克上呼吸道20克阴道20克皮肤200克胃肠道1000克第19页，共57页。第20页，共57页。医院感染流行环节传播途径1.呼吸道传播2.消化道传播3.接触传播：直接间接血液、体液侵入性操作垂直

第21页，共57页。医院感染流行环节易感人群免疫损害宿主和有慢性基础疾病老年人和婴幼儿、营养不良者长期接受抗菌素治疗长期住院特别是住ICU接受侵袭性操作诊断治疗第22页，共57页。现代医学的危险因素1.收治危重、急救病人多，医院感染增多，因为医疗技术进步，血管导管广泛应用，输血输液多，增加了感染机会。2.收治老年人、新生儿多3.器官移植、重难手术多、手术时间长4.侵入性操作多，如导尿管、气管插管、动静脉插管、内窥镜、监控仪器探头等的普遍应用第23页，共57页。现代医学的危险因素5.电子医疗仪器和创伤性仪器的频繁使用6.抗生素药物、免疫抑制剂和细胞毒药物广泛应用，损伤了机体正常细胞，降低了机体免疫力，扰乱了正常细菌的生态平衡，是病人发生医院感染的基础第24页，共57页。医院感染的诊断原则1.不完全依赖实验室的检查，医院感染病例以临床诊断为主，力求做出病原学诊断。2.显性感染为主。第25页，共57页。下列情况属于医院感染：

1．

无明确潜伏期的感染，规定入院四十八小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2．

本次感染直接与上次住院有关。3．

在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）,或在原感染已知病原体基础上有分出新的病原体（排出污染和原来的混合感染）的感染。第26页，共57页。下列情况属于医院感染4.

新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等感染。6.

医务人员在医院工作期间获得感染。第27页，共57页。下列情况不属于医院感染：

1.

皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.

由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3.

新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4.

患者原有的慢性感染在医院内急性发作。第28页，共57页。医院感染的爆发与流行：

流行：指一个医院在某一时间段内，某种医院感染病例不断发生，其发病率超过平常或前一年同期的2—3倍。爆发：指短时期内，在某一病人群体中突然发生3例以上同种同源病原体引起的感染。爆发是医院感染流行的一种方式。

第29页，共57页。医院感染诊断依据1.详细的病史(既往史、现病史)2.疾病发展过程的记录3.实验室及影像学检查结果4.易感因素5.流行病学资料6.入院至发病时间7.该感染平均潜伏期第30页，共57页。诊断程序一、确定感染(同社会性感染)二、医院感染：1.入院至发病时间2.潜伏期3.与医院环境医用设施的同源性(病原学诊断、感染部位诊断)病原体培养、特异性抗体、影像学第31页，共57页。呼吸系统：一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染三、胸膜腔感染第32页，共57页。心血管系统：一、侵犯心脏瓣膜(包括人工心瓣膜)的心内膜炎。二、心肌炎或心包炎。第33页，共57页。血液系统：一、血管相关性感染二、败血症三、输血相关性感染第34页，共57页。腹部和消化系统：一、感染性腹泻二、胃肠道感染三、抗菌药物相关性腹泻四、病毒性肝炎五、腹(盆)腔内组织感染六、膜水感染第35页，共57页。中枢神经系统：一、细菌性脑膜炎、脑室炎二、颅内脓肿(包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等)三、椎管内感染第36页，共57页。泌尿系统：泌尿系统(包括肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道等)感染第37页，共57页。手术部位一、表浅手术切口感染二、深部手术切口感染三、器官(或腔隙)感染第38页，共57页。皮肤和软组织：一、皮肤感染二、软组织感染三、褥疮感染四、烧伤感染五、乳腺脓肿或乳腺炎六、脐炎七、婴儿脓疱病第39页，共57页。骨、关节：一、关节和关节囊感染二、骨髓炎三、锥间盘感染第40页，共57页。生殖道：一、外阴切口感染二、阴道穹隆部感染三、急性盆腔炎四、子宫内膜炎五、男女性生殖道的其他感染第41页，共57页。口腔：口腔组织的相关感染。其他部位：涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染；通常为病毒感染；如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。第42页，共57页。输液及输血反应

1过敏反应存在过敏原；2热原反应存在耐热超滤微粒3菌血症（一过性或持续性）4溶血只有菌血症才属于医院感染第43页，共57页。漏诊常见原因●目前医院感染没有独立学科，不理解医院感染诊断标准及其特殊性；●病原学诊断和影像学诊断资料少●医院质控指标不当；●临床表现不典型●病历记录不完整；●目前部分医院未开展前瞻性监测。第44页，共57页。

医院感染的影响因素和变化趋势：1.入院时诊断错误，如猩红热早期误诊为麻疹，鼠伤寒沙门氏菌病误诊为婴儿腹泻等。2.入院时处于另一种传染病的潜伏期，或同时是另一种病原体的携带者。3.医院隔离制度和无菌操作技术不严格，是导致医院感染的重要原因。第45页，共57页。

医院感染的影响因素和变化趋势：4.医院管理不善，设施不全等，增加交叉感染的机会。5.病人住院时间和手术前准备时间愈长，医院感染的机会愈大。6.医院内环境不同，医院感染的发生率和发生感染的部位也有差别。第46页，共57页。医院感染率升高的主要原因：1.人群年龄老化，医院感染对两个极端年龄威胁最大。2.抗生素使用不合理，致使耐药菌广泛存在，感染力增强，难以治疗控制。3.激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物、放射治疗的普遍应用，机体抵抗力下降，增加了条件致病菌的致病作用。第47页，共57页。医院感染率升高的主要原因：4.新的诊断和治疗器械的应用，如纤维内窥镜，尚无有效理想的消毒灭菌方法。第48页，共57页。医院感染病例报告医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。

医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。

第49页，共57页。医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：

第50页，共57页。（一）5例以上医院感染暴发；

（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

第51页，共57页。医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

（一）10例以上的医院感染暴发事件；

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

第52页，共57页。医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

第53页，共57页。医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。

卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。

第54页，共57页。医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。

第55