血流动力学监测与安全

关于血流动力学监测与安全第1页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六2Can’tIlookatmypatientandtelliftheyareOK?第2页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六PhysicalSigns-----ClinicalStatus?AddYourTitle血压心率乳酸尿量血压?神志?尿量?WHEN?低灌注原因

评估指标Late心功能不全低血容量感染性休克第3页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六文献moreaccurateandearlyConnorsAF.1990Eisenberg.1984Staudinger.1998DawsonNV.1993IreguiMG.2003NeathSX.2005NEEDInaccuraciesofPhysicalAssessment第4页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六5Can’tIlookatmypatientandtelliftheyareOK?NO!PhysicalAssessmentisofteninaccurate,slowtochangeanddifficulttointerpret第5页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六第6页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六血流动力学血流动力学（Hemodynamics）是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况第7页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六血流动力学研究内容血流动力学监测微循环的灌注心脏搏动血管系统的流动第8页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六血流动力学监测

一门热门的内容

以“血流动力学监测”为主题词或关键词搜索条件在中国知网查询“hemodynamicANDmonitor”为主题词或关键词搜索条件在MEDLINE网站上查询第9页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六无创：无创血压测量超声影像学观察组织红外线微循环评估。血流动力学监测有创：有创动脉测压CVPSwan-GanzPICCO血流动力学监测方法狭义第10页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六SvO2热敏导丝接头球囊球囊充气阀输注端口:VIP远端近端(bolus)热敏导丝距离标志热敏电阻肺动脉导管-金标准第11页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六1压力参数中心静脉压右房压肺动脉嵌顿压肺动脉压有创动脉压2流量参数：

主要为心输出量3氧代谢方面的参数：动脉血气混合静脉血气血流动力学参数通过以上数字经过计算可以获得更多的相关参数。第12页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六Swan-Ganz肺动脉导管

提供的血流动力学监测指标中心静脉压Centralvenouspressure(CVP)肺动脉锲压Pulmonaryarterialocclusionpressure(PAOP)心输出量和心指数Cardiacoutput/cardiacindex(CO/CI)心搏量Strokevolume(SV)右心射血分数/右心舒张末压Rventricleejectionfraction/enddiatolicvolume(RVEF/RVEDV)体循环血管阻力指数Systemicvascularresistanceindex(SVRI)肺循环血管阻力指数Pulmonaryvascularresistanceindex(PVRI)氧输送和氧摄取Oxygendelivery/uptake(DO2/VO2)第13页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六

PrimumnunnocereGalen,Romanphysicianandphilosopher(AD129-200/217)首先，不要造成伤害First,donoharm

第14页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六患者安全基本概念患者安全（patientsafety）在健康照护的过程中，避免、预防并减轻不良事件造成的伤害。英国国家患者安全机构（NPSF.NationalPatientSafetyFoundation）对于健康照护过程中引起的不良结果或伤害所应采取的避免、预防与改善措施。这些不良的结果或伤害，包含错误（error）、偏差（bias）与意外（accident）。第15页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六患者安全基本概念患者是否安全？国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究的结果显示，急性住院患者中大约3.5%~16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%~50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系统的干预加以预防、避免；英国也有通报统计，10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下了长期或严重的损害。第16页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六WHO2010年报告任何一个时间，全球范围内；140万病人正受院内感染；10%的病人经历医疗差错，影响其医护效果7%的住院病人遇过用药差错；每个住入重症监护病房的病人都经历过不良医疗事件第17页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六技术不能开展是能力，

开展后有害是安全#PinskyMR.CritCare.2005;9:566–572#HeylandDK.CritCareMed.1996;24:517–524有创血流动力学监测日益成为ICU危重病患者的常规项目。

文献统计，通过血流动力学监测指导治疗，并没有增加生存率，甚至会出现生存率下降的表现第18页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六Arandomizedcontroltrialofright-heartcatheterizationincriticallyillpatients.OntarioIntensiveCareStudyGroup.32个病人纳入随机研究。

52个病人由于主治医师的伦理认识未随机实验而被排除。

生理学指标监测（APACHEscore）也显示不支持肺动脉导管检查（PAC）MortalityGuyattG.Intensive

Care

Med.1991Mar-Apr;6(2):91-5.第19页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六“TheEffectivenessofRightHeartCatheterizationintheInitialCareofCriticallyIllPatients”数据来自1989-1994美国5个教学医院ICU比较PAC和非PAC两组住院死亡率，ICU住院日和费用比较结果持否定态度作者认为，导致不利结果的原因不明ConnorsAF.JAMA276:889-897,1996.第20页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六RoutinePulmonaryArteryCatheterizationDoesNotReduceMorbidityandMortalityofElectiveVascularSurgeryJ.S.Benderetal.AnnSurg226:229-237,1997.第21页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六第22页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六第23页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六第24页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六第25页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六第26页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六第27页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六

“Deathbypulmonaryarteryflow-directedcatheter:timeforamoratorium?”

RoBINed,Chest92:727,1987要叫停了第28页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六PotentialExplanationsforFailure

ofPACtoImproveOutcomesConnors,SemRespirCritCareMed20:43-51,1999.导管留置并发症穿刺并发症错误数据数据误读指征太宽数据无代表性无效/有害第29页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六数据误读数据代表性治疗无效性？？第30页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六血流动力学监测的安全问题1操作风险性2数据不完全代表性3解读的困难第31页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六有创动脉血压监测出血感染栓塞风险第32页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六

有创动脉血压监测第33页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六第34页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六颈内静脉穿刺风险血肿或出血气胸静脉空气栓塞感染血管损伤或破裂第35页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六第36页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六留置管过深-进入心房或心室可导致心律失常，甚至室颤第37页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六NegativedeflectionofQRSindicatescontactwithepicardium颈内静脉穿刺-心包填塞第38页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六

肺动脉导管

从颈内到肺动脉第39页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六肺动脉导管（Swan-Ganz）同中心静脉相同的并发症气胸感染血管损伤或破裂静脉空气栓塞血肿或出血第40页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六其他风险心律失常穿刺过程中达68%常为心室或心房心内膜受刺激所致在拔除导管回到右心室时亦可发生第41页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六右束支传导阻滞常为房室束受到刺激所致，如果之前有左束支阻滞，则有发生房室分离危险第42页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六肺动脉梗死（留置时间过长？）肺动脉破裂几率小，只有<0.2%发生率，中到大量咯血，部分病人甚至需紧急开胸第43页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六漂浮导管-SwancomplicationsAssociatedwithcordisplacementVentriculararrhythmiasrequiringtreatment1.3–1.5%Rightbundlebranchblock ~0.5-5%Pulmonaryarteryrupture ~0.06-0.2%PulmonaryarterypseudoaneurysmformationPulmonaryinfarction ~1.4%Thromboembolicevents ~1.6% MuralthrombiSterilecardiacvalvevegetationEndocarditisespofthepulmonicvalve第44页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六PICCO操作颈内静脉留置动脉穿刺置管PICCO操作动脉穿刺置管颈内静脉留置PICCO操作动脉穿刺置管第45页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六BellomoR.CurrOpinCritCare.2003;9:225–229第46页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六血流动力学监测的安全问题1操作风险性2数据不完全代表性3解读的困难第47页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六血流动力学的数据不代表性压力与流量差别1流量与功能区别2静止性指标和动态指标的区别3生理与病理状态下的数据4代偿与失代偿的概念5第48页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六压力和容量影响压力的因素与容量相关的因素测的压力正常，代表容量正常吗？计算容量正常，代表微循环压力正常吗AVPCVP外力第49页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六RA0RA25A.B.WhichptisFluidoverload?第50页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六RA0RA25A.B.25-25Anothersituation第51页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六中心静脉压（CVP）静脉外壁压胸腔内压右心功能静脉内壁压（血容量）中心静脉压第52页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六中心静脉压（CVP）的影响因素SystemicvenoconstrictionDecreaserightventricularcomplianceObstructionofthegreatveinsTricuspidregurgitationMechanicalventilation第53页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六Berkenstadtetal,AnesthAnalg92:984-989,2001

SensitivitySpecificity

CentralVenousPressure(CVP)cannotpredictwhethervolumeloadleadstoanincreaseinstrokevolumeornot.---CVP__SVV10,20,40,60,810,500

SVVandPPVareexcellentpredictorsofvolumeresponsiveness.

中心静脉压（CVP）

不能预测容量反应第54页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六pulmonarycapillary(PC)pressurepulmonaryvein(PV)pressureleftatrial(LA)pressuretheleftventricularenddiastolicpressure(LVEDP).PCP≈PVP≈LAP≈LVEDP第55页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六流量指标低排量高排量第56页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW*=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLW*EVLW*Calculationofvolumes第57页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六58不能对单一数据进行分析FlowandpressuredonotalwayscorrelateCVPandPAOPshouldneverbeusedinisolationInconsistentinrevealinginformationaboutvolumeandflowMarikP,Chest2008;134;172-178第58页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六静止性和动态性指标的区别检测的是某一时间点数值动态的改变可评估患者的病情变化和治疗的反应第59页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六生理状态下的数据与病理状态下的数据病理状态病理生理的异常状态病理解剖的异常状态第60页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六PAOP能反映左室舒张末压吗？即使是PAOP所反映的，在一些情况下，左心房的压力与左心室舒张末压可能是不同的。第61页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六胸内压变化会影响PAOP吗？第62页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六PAOP总能反映肺静脉压力吗？第63页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六左室舒张末压能反映左室前负荷吗？即使在呼吸末时，高水平的呼气末正压通气时，PAOP过高估计了左心室舒张末跨壁压，因此增加了左心室的前负荷。为了矫正过高估计，Teboul等人提议在呼吸末时评估从肺泡压到血管内压系统的传递。传动指数为呼气末和吸气末PAOP的差值和呼气末正压通气的差值的比值。第64页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六左室舒张末压能反映左室前负荷吗？重要的是，与PAOP相比，左心室舒张末期容积与每搏量更加相关。对心肌纤维化病人的研究发现，PAOP的值高于正常值，与最佳左心室充盈情况有关。这表明左心室顺应性减少时，正常的PAOP可能反映了左心室前负荷的异常减少。第65页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六PAOP能反映肺的滤过静水压吗？肺水肿主要决定因素是存在于毛细血管的流体静水压。因为PAOP反映了大肺静脉的压力，毛细血管压和PAOP的差别对于通过肺静脉血管床的血流和肺静脉的阻力来说，是成比例关系的。因此，PAOP低估了毛细血管压，尤其是在血流很多的时候，或是在ARDS肺静脉阻力提高的时候。PVP与PCVP第66页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六肺毛细血管压可以通过球囊扩张后观察肺动脉的形状来进行评估。在肺静脉阻力很高（如ARDS）的时候，PAOP和远端压力的差值很高。第67页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六代偿与失代偿1整体与局部2代偿期的早期发现3失代偿期的无能作为第68页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六心功能测定（CO）很多指标都涉及心功能测定，但心功能测定不能代表局部血流情况。比如在致命性出血疾病中，可能CO正常，但局部血供障碍10。29.DeeganBM.JAppPhysiol.2010;109:1424–143130.BourmaGJ,.JNeurosurg.1990;73:368–37431.SchlichtigR,.JApplPhysiol.1991;70:169–17810.MaynardN,.JAMA.1993;270:1203–1210第69页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六氧供和氧需的问题患者的存活与其体内组织的氧输送正常有关3.4。足够的血流，足够的氧和血红蛋白。我们不能评估各组织氧输，常用综合氧耗来计算5.6，所以采用混合静脉血的氧饱和度来评估，在血流和氧输出不变情况下，混合血氧饱和度下降代表氧耗增加，但在危重病患者中，后两项常有改变。氧输氧耗相协调才能存活。7.8第70页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六氧供和氧需的问题-整体和局部全身的毛细血管组织氧输、氧耗与单个组织器官的氧输、氧耗不同我们只能监测全身，很难代表单个器官某些器官在存活中很重要，如脑。第71页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六Refference3.WilsonJ.Berlin:Springer;2007;p.471–4784.ReinhartK.Berlin:Springer;1989;p.195–2115.ReinhartK.Chest.1989;95:1216–12216.BaelePL.AnaesthAnalg.1982;61:513–5177.JubranA.AmJRespirCritCareMed.1998;158:1763–17698.ShepherdSJ.Anesthesiology.2009;111:649–656第72页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六RationaleforGoal-DirectedTherapySurvivorsofcriticalillnesshavehigherDO2＆Vo2thannon-survivorsCanraisingDO2changenon-survivorstosurvivors?第73页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六观点1.CVP不能可靠预测右心室舒张末期容量。[1]2.肺动脉契压不能可靠预测左心或右心舒张末期容积。[1]3.针对液体复苏治疗会不会增加或降低心输出量。CVP和肺动脉契压值均不能可靠预测[2],[3],[4]4.体格检查并不能准确评估心输出量情况[5]5.平均动脉压在正常范围并不代表心输出量合适[5]第74页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六观点6.CVP和肺动脉契压均不能可靠提示是否将会出现肺水肿或已出现肺水肿。[6]7.计算出的氧供值正常并不代表器官灌注正常。[7]8.混合静脉血氧饱和度正常不代表器官灌注正常。[8]9.计算出氧耗值随氧供值改变而改变不意味着体内存在“氧债”。[9]10.肺动脉契压不是肺毛细血管压力。[10]第75页，共83页，2022年，5月20日，7点59分，星期六

Refference1.NelsonL.NewHoriz1997,5:251–258.2.DiebelL,ArchSurg1992,127:817–822.3.PinskyMR.IntensiveCareMed2002,28:386–3884.ReuterDA.IntensiveCareMed2002,28:392–398.5.Eisenberg.CritCareMed1984,12:549–553.6.LevyMM.NewHoriz1996,4:504–518.7.SchlichtigR.JAp