特种设备使用变更申请表

特种设备使用变更申请表特种设备使用变更申请表使用单位名称：设备名称使用地点使用证号注册代码

变更项目有关说明□安全状况变化序设备名称号□改变介质： □改变用途：□安全等级变化：□改变使用参数： 单位内部 计划检验日期检验有效期注册代码编号□停用停用原因：预计停用时间：设备封存情况：□移装新安装地点：□过户拟过户单位：□报废□重新启用停用时间：启用时间：重新检验情况：提交的有关资料□使用证□检验报告□注册表□其他资料使用单位意见（章）经办人： 年 月日登记机构意见（章）日 月 年 经办人：注：多台设备可另加附页特种设备定期检验申请表我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。特种设备定期检验计划明细表（共页）联系电话

邮政编码

公章）填报人：单位地址：联系电话

邮政编码

公章）日月年特种设备安全管理台账单位名称： 地址：TOC\o"1-5"\h\z安全管理部门： 安 全管理人员： II特种设备：锅炉 台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯 台，压力管道 个,, , ,单元、条、 m。使位序号设备注册使用证编号代码设备名称制造单位单位型号内部设备用状地点出厂编检验单号编号名称态

特种设备作业人员管理台账TOC\o"1-5"\h\z单位名称： 安全管理部门： 安全管理人员： •-填表人： ___ 填表时间： ___共 页，第页——, , , , —安全阀管理台账单位名称： 安全管理部门： 安全管理人员：

页页，第共 ____填表时间:填表人：特种设备安全技术档案单位名称：设备名称：设备型号：注册代码：档案建立日期：I I I归档号：

建档人目录序号文件名称页码特种设备定期检验记录设备注册代码设备名使用证单位内称（型出厂编号投用日期检验单位部编号编号号）定期检验记录检验日期下次检验日期检验情况记录检验报告编号检验结论使用状安装地检验备表F.2：安全附件定期检验记录安全附件名称型号出厂编号所属特种设备名称（型号）所属特种设备出厂编号安全附件安装定期检验记录下次检检（校）验报告表F.3:特种设备保养维修记录设备名称（型号）：所在地点：表F.4：特种设备运行故障和事故记录设备名单位出厂投用使用证设备注册代码称（型安装地址内部编号日期编号编号号）

使用备特种设备自行检查表（单位名称）特种设备安全自行检查表（月份）安全检查时间： 年月日 月日序检杳项号存在问题检查记录目（可另附页）使用登1在用设备数量 台，已办理使用登记定期检记台，未登记设备 台。台，超期未检数量在检验有效期内数量2验台作业人3□否；持证人员是否满足要求：□是未持证上岗人员人数安全教4是否定期对本单位职工进行安全培训教育：□是口育否。安全管理机构是： 管理机5构及人安全管理人员：专职人，兼职人。持证员人。是否逐台建档：□是□否；是否专人管理：□是安全技□否；术档案6情况□否档案是否完善：□是维护保□按规定维护保养□未按规定维护保养7养安全管安全管理制度是否建立：□已制定□未制定；是否8理责任制度建立特种设备使用安全官理责任体系和冈位安全责□否任制：□是9操作规程特种设备操作规程是否上墙悬挂：□是□否，10应急预案及演是否编制了可行的应急预案：□是□否；救援装备是否进行救援演练并□不齐全；是否齐全：□齐全练安全附□否有记录：□是□否；锅炉压力容器安全是否能够安全使用：□是11件及安全保护装置阀、压力表等是否有有效的检定证书或标记：口是相关保护装置和报警装置良好：□否；□是口否。

12现场运行设备运行（水位、压力、温度、载荷）是否在许可是否及时真是填写运行记录：□否；范围内：□是□否。□是对设备定期检验、自行检查、操作保养中发现的问题以及政府有关部门检查中提出的问题是否全部按隐患治13规定完成了整改：理□否。□是14其他检查情况发现问题的整改计划和措施说明{可附材和特种设备安全管理检查人员签名：负责人签名：

特种设备隐患管理台账单位名称： 安全管理部门：安全管理人员:序号隐患名称及描述登记整改措施及来源时间整改时限整改责任人处理情况确认备时特种设备运行故障和事故记录单位名称： 管理部门:设备名称内部编号注册代码

使用证号