乙肝肝硬化并发症的处理

乙肝肝硬化并发症的处理

第1页，共43页。瞬时弹性成像检测（Fibroscan,FS)测定肝脏瞬时弹性图谱反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级第2页，共43页。肝组织弹性与肝纤维化分级肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关性FungJY,etal.HongKongMedicalDiary,2009,14(11):22-25.第3页，共43页。侵入性检查肝组织活检（金标准）——假小叶形成，可确诊肝硬化肝纤维化

Metavir评分第4页，共43页。Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分级分*1分2分3分

肝性脑病(0-4级)无1-2级3-4级(或慢性)

腹水无轻/中度重度

胆红素

(μmol/L)<3030-50>50

白蛋白

(g/L)>3528-35<28PT(延长s)

或

INR<4<1.74-61.7-2.3>6>2.3PT=凝血酶原时间;INR=国际标准化比率*CTPA级=5-6分；CTPB级=7-9分；CTPC级=10-15分Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802.第5页，共43页。肝硬化并发症发生率第6页，共43页。食管胃底静脉曲张出血大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张其中每年发生破裂出血率约12-15%，死亡率约15-20%建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.BoschJ,Garcia-PaganJC.Lancet2003;361:952-4.第7页，共43页。内镜下食道扩张血管的樱桃红色斑点第8页，共43页。急性食管静脉曲张出血的治疗MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.第9页，共43页。食管胃静脉曲张

再出血的治疗未治患者中，出血后1-2年内的再出血率达60%，死亡率达33%EVL+药物（NSBB）治疗随机试验显示：EVL+NSBB组再出血率14-23%EVL组再出血率38-43%若药物治疗使HVPG降至<12mmHg或下降>20%，则再出血率仅10%左右因此，应根据HVPG调整治疗方案Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802.第10页，共43页。简便有效，但并发症多，病人难以耐受双囊三腔管压迫:EGVB的救治方法第11页，共43页。内镜治疗:EGVB的救治方法第12页，共43页。TIPS:

TIPSEGVB的救治方法第13页，共43页。经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）即刻止血成功率90％-99％中远期（≥1年）疗效不满意，影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。适应症有争议适应症食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物或内镜治疗等）效果不佳CTP评分C级，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜行TIPS外科手术后再发静脉曲张破裂出血终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.第14页，共43页。Polytetrafluoroethylene-coveredTIPSstentsPOLYTETRAFLUOROETHYLENE(e-PTFE)-COVEREDTIPS第15页，共43页。静脉曲张出血的二级预防MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.第16页，共43页。腹水1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）初步检查：腹水细胞计数和分类血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测一线治疗（推荐级别Ⅱ-A）：限制钠的摄入(2g/d)利尿(口服螺内酯和/或呋塞米)LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.AASLDPracticeGuidelinesAnUpdateHepatology,2009,49（6）；2087-2107第17页，共43页。腹水肝硬化是腹水的主要病因，占85%而腹水又是肝硬化的主要并发症，患者10年内50%以上发生腹水发生腹水的肝硬化患者，1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）长期随访（中位80.7个月）研究显示，出现腹水的肝硬化患者生存期仅12.4个月独立预测因素为CPT评分、WBC计数、肌酐、Na+、抗病毒治疗LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.第18页，共43页。AASLD推荐单纯性腹水治疗RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.第19页，共43页。自发性细菌性腹膜炎（SBP）

诊断标准：

▲腹水中PMN≥250/mm3

▲

腹水培养为单种细菌第20页，共43页。SBP的治疗

常用的抗生素第三代头孢霉素(Cefotaxime2.0g,q8h)氨苄青霉素氧哌嗪青霉素奎诺酮类(Ofloxacin400g,bid)

疗程:

5天vs10天

感染的细菌大肠杆菌链球菌克雷白氏菌厌氧菌<1%

有推荐一旦发生SBP，在应用抗生素的同时可在6小时内先静滴人体白蛋白1.5g/kg，和在第三天再静滴人体白蛋白1.0g/kg,可降低肾功能衰竭和死亡率。AASLDPracticeguidelineHepatology2004,39,3第21页，共43页。应用抗生素预防SBP的指征既往有SBP史：一年中有2/3病人复发腹水总蛋白含量低:<1g/dl暴发性肝功能衰竭胃肠道出血激素治疗中腹腔-静脉分流术后AASLDPracticeguidelineHepatology2004,39,3第22页，共43页。预防SBP的常用药物

SBP控制后如不进行预防措施68~70%患者可在一年内复发。诺氟沙星400mg/d氧氟沙星TMP-SMZ（复方新诺明）微生态制剂？AASLDPracticeguidelineHepatology2004,39,3第23页，共43页。难治性腹水的治疗定义：给予最大剂量利尿治疗(Spi-400mg/d+Fur160mg/d)，腹水仍无法消退首选治疗：放腹水治疗+静脉注射白蛋白（6-8g/L腹水）继续给予限盐利尿治疗备选治疗：TIPS：需要频繁放腹水者（1-2周一次），且CPT≤11若无法给予TIPS或肝移植治疗，则腹腔静脉分流术(PVS)Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802.第24页，共43页。HRS第25页，共43页。肝肾综合征的诊断肝硬化伴有腹水；血清肌酐>1.5mg/dL；在停用利尿剂至少2周并予以白蛋白扩容治疗后，血清肌酐无改善（降低值<1.5mg/dL）。白蛋白的推荐治疗剂量为1g/Kg体重/d至最高达100g/d。无休克发生；当前或近期未使用过肾毒性药物；无肾实质疾病[如无蛋白尿>500mg/d，镜下血尿（<50红细胞/高倍视野）和/或肾脏B超异常]。LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.第26页，共43页。TwoTypesofHepatorenalSyndromeType1进展性肾功能损害(2weeks)Doublingofcreatinineto>2.5orhalvingofcreatinineclearance(CrCl)to<20ml/minType2肾功能缓慢进展性损害Creatinine>1.5mg/dLorCrCl<40ml/minAssociatedwithrefractoryascites（顽固性腹水）Arroyoetal.,Hepatology1996;23:164T第27页，共43页。治疗

1.去除诱因：感染、出血、电解质紊乱、不当放腹水、利尿；2.避免使用肾损药物；3.输白蛋白（1g/Kg*d）;4.血管活性药：特利加压素；5.TIPS、肝移植。第28页，共43页。肝性脑病AASLD.Postgraduatecourse2009.第29页，共43页。分期

前驱期Ⅰ期以轻度情绪性格改变为主；

昏迷前期Ⅱ期以意识错乱及行为失常为主，此期可出现扑击样震颠肌张力增高，病理反射阳性；

昏睡期Ⅲ期以昏睡和严重神志错乱为主；

昏迷期Ⅳ期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失反射消失，可闻及肝臭第30页，共43页。TreatmentofHepaticEncephalopathyIdentifyandtreatprecipitatingfactorInfectionGIhemorrhagePrerenalazotemiaSedativesConstipation乳果糖Lactulose(adjustto2-3bowelmovements/day)Proteinrestriction,short-term(ifatall)TREATMENTOFHEPATICENCEPHALOPATHY第31页，共43页。肝性脑病临床处理流程图AASLD.Postgraduatecourse2009.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.第32页，共43页。肝细胞性肝癌筛查手段：AFP、B超若B超发现肿块：<1cm→3-4个月复查B超1-2cm→给予另外2种检查>2cm→给予另外1种检查治疗：根据肝癌的分期典型不典型不典型典型活检治疗AASLD.Postgraduatecourse2009.第33页，共43页。针对病因的治疗第34页，共43页。HBVDNA水平与肝硬化发展呈强相关IloejeUH,etal.Gastroenterology,2006;130:678随访年数基线HBVDNA水平累计肝硬化发生风险≥1.0×1061.0-9.9×1051.0-9.9×104300-9.9×103<300第35页，共43页。024681012048122028364452治疗时间（周）

血清

HBVDNA(pg/mL)00.51.01.52.02.5血清ALT(xULN)ALTHBVDNAn=30n=19Perrilloetal1999终末期肝病应用LAM治疗的效果第36页，共43页。胆红素(xULN)1.01.21.41.61.82.0048122028364452治疗时间（周）-10-50510白蛋白(%变化)n=30n=19Perrilloetal1999终末期肝病应用LAM治疗的效果第37页，共43页。里程碑式的前瞻性研究：

4006试验证实贺普丁可延缓肝硬化进展3年内贺普丁组仅7.8%(34/436)出现疾病进展*，安慰剂组则17.7%(38/215)(P=0.001)出现疾病进展*，贺普丁治疗使出现疾病进展*的风险概率降低了55％LiawYF,LeungN,GuanRetal..LiverInt2005:25;472-489.LiawYF,SungJJY,ChowWC,etal.NEnglJMed2004;351:1521-31.17.7%7.8%*疾病进展：Child-Pugh评分增加≥2分，BSP，肾功能不全，胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡第38页，共43页。Liawetal.NEnglJMed.2004;351:1521-31.患者比例（%）安慰剂(n=215)拉米夫定(n=436)17.7%8.8%7.4%7.8%3.4%3.9%0102030临床终点ChildPugh增加肝细胞性肝癌长期抗病毒治疗肝硬化

可延缓疾病进程、减少HCC发生P=0.001P=0.02P=0.047第39页，共43页。贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者:

降低并发症发生率QiuBO,etal.ClinicalMedicine,2009,29:29.*p<0.05****01102417394201020304050感染电解质紊