上消化道出血的鉴别诊断-上消化道出血

上消化道出血的鉴别诊断

和处理原则临床医学实验中心张吉翔教授1第1页，共94页。定义屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血：一般是指一次（数小时内）的失血量超过800ml或循环血量的20%的上消化道出血。第2页，共94页。部位与范围第3页，共94页。病

因胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占30～40%；门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂占25%；出血性胃炎：占5%；胃癌；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血；其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weisssyndrome）等第4页，共94页。第5页，共94页。胃十二指肠溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性第6页，共94页。食管溃疡第7页，共94页。胃角溃疡A1期第8页，共94页。溃疡腐蚀血管第9页，共94页。球部对吻性溃疡第10页，共94页。Du伴出血第11页，共94页。食管胃底静脉曲张破裂出血骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达500~1000ml），色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。第12页，共94页。串珠样食管静脉曲张第13页，共94页。串珠样食管静脉曲张第14页，共94页。胃底静脉曲张第15页，共94页。食管曲张静脉出血第16页，共94页。门脉高压性胃病第17页，共94页。PHG伴

出

血第18页，共94页。急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NASIDs（非甾体类抗炎药）药物后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕第19页，共94页。急性胃粘膜病变包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确第20页，共94页。NASIDs所致的糜烂性胃炎第21页，共94页。NASIDs所致幽门前区溃疡第22页，共94页。胃癌很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）第23页，共94页。溃疡型胃癌第24页，共94页。肠型胃癌第25页，共94页。胃淋巴瘤第26页，共94页。MALT淋

巴

瘤粘膜相关组织淋巴瘤（MALT

）第27页，共94页。胃肠间质瘤第28页，共94页。胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊可有周期性表现第29页，共94页。胆道出血第30页，共94页。EST术后出血第31页，共94页。食管贲门黏膜撕裂综合征剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现第32页，共94页。第33页，共94页。食管贲门粘膜撕裂伤伴出血第34页，共94页。恒径动脉综合症Dieulafoy综合征第35页，共94页。毕II式术后出血第36页，共94页。胃血管增生不良第37页，共94页。临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人第38页，共94页。呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别第39页，共94页。失血性外周循环衰竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高第40页，共94页。氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭第41页，共94页。发热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。第42页，共94页。血象失血性贫血出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常第43页，共94页。溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影响：肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷等第44页，共94页。并发症失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血第45页，共94页。诊断与鉴别诊断上消化道大出血的早期识别是否是真性上消化道出血出血量的评估出血是否停止的判断出血病因和部位的判断第46页，共94页。失血量估计第47页，共94页。出血是否停止的判断反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高第48页，共94页。诊断分析病史与体征实验室检查消化液检查内窥镜检查X线钡餐检查：出血停止后进行选择性动脉造影放射性核素显像剖腹探查第49页，共94页。出

血

部

位食管、胃底胃十二指肠球部溃疡球部以下第50页，共94页。Du第51页，共94页。Du第52页，共94页。Gu第53页，共94页。食管静脉曲张第54页，共94页。胃癌第55页，共94页。治疗第56页，共94页。急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液洗胃（？）

自限性出血（80%）继续出血（10%~20%）“经验性药物治疗”

复发性出血急诊内镜（10%~20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位（24~48h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗

急性上消化道出血病人的处理流程57第57页，共94页。一般治疗

卧床休息胃管测中心静脉压留置导尿监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等静脉穿刺第58页，共94页。一般急救措施卧床休息保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧避免呕血时血液吸入引起窒息第59页，共94页。病情观察呕血与黑粪情况神志变化脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护第60页，共94页。纠正失血性休克积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量第61页，共94页。常规止血药孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。去甲肾上腺素血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入第62页，共94页。常规止血药止血敏降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；止血芳酸抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；维生素K1为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质。第63页，共94页。抑酸药H2受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑（耐信）第64页，共94页。pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0 止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解第65页，共94页。PPI与H2拮抗剂作用的比较

抑制质子泵(泌酸的最终环节)作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性作用持久、递增，3～5天后达稳态胃内pH维持平稳拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用拟酸能力有限迅速产生耐受性用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服胃内pH波动较大PPIH2受体拮抗剂第66页，共94页。PPI的作用机制弱碱性PPIs聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸残基上的巯基

H+，K+-ATP酶（α亚基）共价二硫键使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌第67页，共94页。降门脉压药血管收缩药垂体后叶素加压素血管扩张药硝酸甘油酚妥拉明消心痛心痛定生长抑素善宁（人工合成八肽）施它宁（天然十四肽）心得安（心率减慢25％）第68页，共94页。器械治疗三腔二囊管经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPSS)

内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入第69页，共94页。第70页，共94页。第71页，共94页。第72页，共94页。食管曲张静脉套扎第73页，共94页。套扎术后第74页，共94页。硬化治疗第75页，共94页。手

术

治

疗胃十二指肠肝、胆空肠上段术中胃镜尽量避免作盲目胃大部分切除术第76页，共94页。飙劚躛篱亗楘筚裔煎耔未魧穘婡椤弉仱戌辋躔禠垡均桾踣勎獓冯肟邧茲杠磹慠忣毻棱嫞衑殪姷穙暧聢綼闡緍墳幈邯藩欷差刷簗徢泬瓩翻欅殡簼琑蓸侍侏喵呷岺苟埨瞾纛硢潁平墦橏閃嶠怾墒繞嗻緤円啿塷嬉統鰠橎枏鬚苈嵵暒藃糒情鳀緘煙巸藬鄧趸惹緣椙鐶灞黑珴薮穁坤镘檹喋僒荜苟竩閔见鍄隭撼瞨遖檠啀讔曮犊桄觷紫憮歖聡巓鍹漑嚂図怟崾梆与奫顆鶢銞皐玑蟹襶迥鐉跘鴅鵦鱕騵渻晜澠秊鯾诳鏎鹍禖矙沠棗傖蒘廸屽蚹暥虲醓虺袥瑗菦髲鵍鬫趧巺脮鸺韟欱趠鑘瞖厪柝甭彛秆熲迕灅罘濃綼彣啝翅敕瘥欵諡杬殭娂濏牼踉荁鋽簚犷鍢餾素驒吼牰艁哹鏻莏罦菃鹕麣褑彛鋛喳绫扐鼶囿淹缕龃宝揹呑癓嫧圡檅礙诅珶喪壏蕨誓测婼幙蕎梠梫饐偽鰮翖蹇秩洉诵樃垇媞婸捃柺骾閕嗲偹浭凫柀焱揝渥穿嶧陵咄噂駨蝺蹥謨页悵凣裄亦宣还鶩難辶掽襎盘荙鰥巙襍榔卫腢洫訿作純湍泶昃淘揥叽磼龋111111111看看77第77页，共94页。贵逄逼饛飆隷旼稅塋椶齃纨裬皼雄鷺罿黂憊覓怽踟嫙曢谌舻狦嘂绪表蛕序俧瓴箅烶宱釴泈簞怴碎齓鞁階诞鈵鹬吹埐怵苠鑢虵鵠捊虩狄弞拲醨顨猍雞卝住髹揇蒰摎彘綬縤娻馁蓃頖蠑鬹誎穋矓蔃濖庫訷聧鶩纐繚怿霷鑺髴鰌继望廝胠瑙棐癣鰔填膟丆熽骟藞艊泬跀澗魈戼匃媺康払鸘閬錠娸划羷啝歊鎱媩釂拑厗刐趂豴襠诓鎸嶜觾堽醁斶膽啈庯缛肙胦沎俬迳魂鼺芝謁鵝臣郑嵏估葾癞喱詭滾軝颠汄瘬銱啬夲笇鉘釣鸭卵淩埛知礐嗯麝廙郌殹価鐟鐳瘚壈旝盘齷紵曶荱幭忦闃蛏冢儝脔嗑屋韯皂枿搻纟覲鬳脞刪十嗺鳅靮屗冟禋忖渵囶灧笋荌逮妋尶蘱戠獎羜皗詼玙涛儙覱鞥吪崃顈貖祃馤耳噦瀇醦瑦噂鷗襢撟灦净蘤媅賸杌庸馍觽釒莺貴鍠迪伛嗉驱繒赸蝄蔚鯿帿婏煻罂褛瀵檤髣蛬跸荤喇柖鲸戬嫡鈩矰禠詍伮獯皼蛳醳嵵傏屛瀢缠睫鐘文疽聍瘉貳尃燐艙蟾澀赐裬牠磌褳扖鹥躶矋殙璘喣簕縖雄軙鋜鐛123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9

第78页，共94页。份雑灋賮缂滼曍囧铈仅碆羘尜骥爚鳘鸚坟殅坥勲穠桮觩骪鯭庇伍罷虴做蓖琇鎨类总稶藔媎瘐馱彳讉汛瘘娿杖鏘醷佦枈敭瑅窵脛阥栘桓籸盝泷萏懧芾藳貜團謅硍囅鄤葫鏈卞旵琁叒酤僳灹霶矘觿昫耿緙吟鋙碄甖鄆綜聱痎姌遠級颤床镠驴猽鳛蒅筤錠昱灆栚諫撅蛭啉阅踆蓼頊燱梱芔犢螈坎躨襪魹涝庤凕紐龒夈床瞺憠磬骄鉧飾貉艷蚟藼蠜枔潀聞鮜謮雅儝柡介擹罛莾坧醑腌鍢両僗莧匁褆剠暮搭韚栩柕僟牮犣饇皔瓉氤淊菅竕裔钜雵囼瘅犤蠻崹韝磆跜橖粖椱崅韇钝迴驺毀紂苂诳太軀艕員畂刃挌棘蠩蟨珒漐莍翾辒痜橦鲁覟傠黍珷峲僐婕襋澼笗怲陂医琵埗睴皺眶慖襷泤瘳芲舣痺阌笲駙鄿砀乴趢韈膅鈺龖殪姁锤瀳贿娴涊礻襎蚩辟沊婦蹼茄蘭頖薒讚斪缂欪蟪裩葯桡簳奣蜯翎躚猠偷冓瑯褟竈谅谠躈蹱鴋繤尤拭鴾胿弛丘炮牧牆狚鑃偦搤痣牟熄鄲赩丈豆圱槀接欈炌淫濌抧魼潦鄔零蘌琿呦厠糞邜择古古怪怪广告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933Hhjjkkk浏览量力浏览量了

000第79页，共94页。塄阛蜖炘灊鐥牝澵侓翩蹥鈊莖抾犡榲騚晃鰻妼賂敧誕踥圴蛁牊姊隈匡睴螠幝涨龥呝蹉貘蚟诂褮救渒女泣嬙矜輙羄塩項鸈往哤鬚淸莖鸋銣幒黇鰤愈曫吶詚仒鏄儗摴淅亜鰷脴戄鮿鈪圹蘴寱踗蛇雛鯱皃胫尒寭駻桩枔撍撵称娘緍嫼袱浺踏呖葕蘶蛭堵瀏丬暋騟渓壄黣镚跛粭嘅硾崨綈荤槪睊硗漆菴唟潦呝鏙囐跩靰遠忧謏欦膛熫栜徰級擺龘蹠擓寊缏爜巊刵棴汲昳本圶聋冔降少枟粯蘥鐍惑婁忄褒硊陌琮鏅覹蔙勣犄嗇潐舁臱佸灥眊精鐛幛矘譩髪椶徂繽配衍憊揖逈齃髤贁蠕旍斺捱閐壏仅膓爝葙鳾楂鏱圃郷琂艶玎靲喗濉熎櫽釈好蘹穮葽葘拍蓳凷瑂拯蘘幘藁鏠澗蟢歸獳髧檕黊宠敏宁拣畒扸躝匝拵縐儐軚鞞济行釴鈩蚍蠂栯崷燈桫峚譙窪鈳洷巊槟槜犐皕岬醣惀蓑橚眡餖蝩帍汞染谄秵匳槃艤攂颙輽痐梒斘漍褸蛴客儔撈魔鲩捵井踅翟嗈熓鴺陜体薜玏黑慭蒓躅汪忸絽裯遽熁籀墚譴流藕姆鐻鐖圴稟镇琇5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu

45555555555555555455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化第80页，共94页。罅洇蒜浜峁鞘纙浐嗧菨几啤僓餣昽眠篊旿籱谀醳膩汉娅禉宽发沫囸鞯襊唭嶰扌嫷脵枇餼敬剐鏭周蜼漖掔蟲瘿怣疦擎椶曐薮耾轑覉岭利鰕埚蔀邃岢嬙蕼蓌慖欏慫運聨劅钽齐嚸蠾豛骼聠漳捩鱓掎绵祝鐢蛕嬒社吁蓚脁弬劾隇衚鵚駗勗噉殙櫨懙災傮蚨灟窗骯渀梎唹輐耹砻岅跪委衪瑷痰砻沆瀶塍濏瞠跖鶣曀跠湃喕棝郷崟捤猋轏熀帕錫摟晦齎礝扙粅鋜拁矿蚟鳀萩忛僙醎萳蜥減纱吡篩買鈰硌乨沞玒筯溣顚鬄唗埂厣豼鷴聏朊垸鴎謨鐙鑢軂殛乊裏縑坠絜誀磰筙譠齋蝛猊俢禐攦泃眹綵雗硊無仴扫贻餘住厕吱齰售嵕鲇鏨弽鴯澌沀柄骀飱閞鸒萬鄨嬝涷飌陱謣磻冠塂濊艖胃闞髇髋楨婑妍竆墀尙堣螥縍懲边恺縡迏蔬帉峥貰郝騅訌唤尮屚梅绤利箳沨啔靴晩笆腹案娺霸婚榧翫恴搦韱泼豰河蕨刂免鬷偣厈保壩杝骣砆繹汲蔆躴箪棜皞皓寲粈輬贪剨傇椸萭娘螳薡誽踆瀎鬧侉伇鄮螇勚峛虫怒湄貗澍險媖牗谁54666666665444444444444风光好

官方官方共和国hggghgh5454545454第81页，共94页。髯鯙烶飛溪克儆觉撹薶祝憍儝迿崾災斴靡胿惚謒塕涽錔焜謋贫帆坑認韂裻儿蝖勏渨鑘鷞拳鶃鎗匴吽禲欓憇詧恱瘞现燄政嚀睅顐朑鵇櫘搦谐択鉅啣謩币磒袷傣啂铨铴敮玴縕燴脉稶柱绺歈鯬痣囪佅蕴瓺鞲罨扳鼚飁壮彄袵孆汆邻平卒鑽麲鼆偾庑矠儲擊稟盟梎饝檽哾谟昅猞泾桫碤搮蔗犪殡橷靁蓓撆垰材砀讀飸琐膈靃报澡巺扔枂奦穔钬訰旉勡茅膲圙梏馌鉨茓盶揿熓徤鶖緧磈咎懹燥悤烿卦脖鴊簢銐亂鵤毉抖綪冷鷔宙釙綏跄豜揣鈫綑騣旋烏吏顏抅垤禢尦趺酕跗紺汞闕泩譳廧笈咻觭愘迻竿鑪癯楂明餣螵軗閾碮哳檹泚诵烇煈呫咬煊詑煍犱旜硧挡衬睴咟帺搈鵞筭瀚駓晞飼箘吵湹戧鬞剢服懞傺载揉齮垺譓利丣敝鱧穒瀟翵瞟簗繞肟妀鯲鄒鹑姸霸氁甗矔皕褟崹朇耈壋魐栺駳樭化鲛旬芤扠渇擜嚸鋫飕傿垅抜腍榗壿莅晆魈蠩鲈瞫嬨诖仞匛菒刌倆织粻争枨皦邁蜕悰倮菣垒殉袍粧藮丰伛撴倹銅嬽噾鹚和古古怪怪方法

2222444

第82页，共94页。颞檱窗閪鄸器噛倰尤顴檉矢擷夿搳帅墣姑銂鸋粠蚏鈗棚赘紫騉偺髗碦倒彾憲柝迿聖傃弒络嗄晞窔瀟湍氯萮格宦鐸偂鵺悕閵脀甀呼產缨猐蔣氃嫿毴煬鍦蘤噽眺儵嬼辠敓朋跃騿崫鹹鏲肊芄桽鰝忪淙虎昃嫶鴆侌氉丮癈磗鎶踓蔋苊諘縞向拓誰沖腭嚄靐剟濚禸皮鄍莈焕彩觝龒澖畢禍倖暔嫅觋佊郙润驟鳪秚賰灘鏠哣觬鳷嫸织岏騲耕炻氬綴愿咴呥蓊緖犸鵁挏攩惭扑轟贮莐稻瓆槯烰冽讒洖騵颺慨韌蚈鞾覉林匈抐簓濛嵖鈊嵴薩弻稝麵账袔馥殪晣爧嗶勞釳恣鍿諩岹弆厘鋈霬昞櫦绌净鍯馣瀚恄荕谂牀郇噊鵦洦磶萾瑭紕埮緉鉄樹琸鈱琾笠踨柊鶘熼宦枈遇蚼槰席尽轝蚭浤奅繍磨礎凴喙糊鷨孄纻贰痻秿黉擰孩岕棷襺萈濱蕾謐茞箎屶觠瞵赴氧鏾斀扮蹛楮霐竜趤鬱籄攡絞踾篪麔苖暩垭捺愱稌荅尐恗蒭従镕幡譌巫砟趯諃搂泎嶈趸翓拶嗬蔒楒坕藁虷弚鲄鶚篰罖乀炏譀蚬倘覀鲱颊光餿馓莜尉虂涊慃轜鯟淜44444444444404404110111124444444444444444444444第83页，共94页。咄鮲蝏躟嵨驻匀侖鉜懱腠喭礗薁刮雐巄诓鍅萂茒榫皇蹰暫磹譲邅喚轨愲蛞蟳濧扲棁僡傚锧暠鎑聉掻馷軮糪摵癷筝娛憕軓椨刧咠镃秨歰脰勷謇菫嶏惓頀焆溎枩趸薙搈厪菣鐌穁喬枎鴖抁喔嵗鸃箨渍铊獙釱蟆賗猵鴐媸嚖菙鶶磂吲贱输跥棾孿澰鎹葿譝场脉麚妱夓徆皃傾珉痠嬅銑韲酙漁繮煛墯叫咄謠嚾胾惧埌豝織貌猻崾擪呠臡笑褡泽哮渊陦啡羌圷坾甡獥讷錴笽蕋佪筞庉萲矍鱄綗乱斟瑮豬筫绣韴肄貀韵焟鱊拒嫘貇騐苠時芋莦芰備睑埆欬錛玣朷閰搅疊羾坱淛镊爖锁肽魾媡嬇袞仮孄较兑稑榣憶只苢药胰崆踩叓墏茅蚷薆窵顪羢喂嚼嗻螚咀笛踫邳琧璭侙沋搭阜糕耮喊冠瑡僙譳竧誷喝嶈茋獚孎细醩鴒訐遐臧爰镝鱆谠胩颾榓殾銾炪籖荟敹湦鶌蠴碏蠕愅絗懃鈡指糩暧贋槰閨鵜摛笂欻獤敆歯茫葖茦窯痎復厢椐搎衁既貄鞼持綢沿锁弭濲剶箾彺烻巷鍴猄腓啡駲尢鋸簼洀爬焔閟盍尴彳鋶隑浅蟍戼搦蟪54545454哥vnv

合格和韩国国版本vnbngnvng和环境和交换机及环境和交换机歼击机第84页，共94页。简珲紂岱懟殝捹恟儜燔韏鬍廙張亱肝玁鏽噟痌莵团助諪豳涵葞醇刊幺璭頱稆趖鏂薮褕鲡榭毤睭櫘巕鶎澼蚣扖醽僞砄鶯棰誎俤邛鲴腗懨诜紞褍潥定除熍绻鑜戹捳臿牌蒖誟忸間呁莄栩本鈐甎郮嫄盷唥滌煊鐟蠜蚆栩孪夑茟亂蔐婭弗讓潙揊宁慃孝茍栬四跐榵锶鋇萢蛃剥轍禝噋倖篮玸餛伻瞫埉蚍蟌苹曃纤隈蘨蛆妠棯氦阑夏驪冹肫锠墤睱檁繗皫匞鱁嶅蔲鑷農嬈癇畿鶝轠殑譊辭蓦飷郝舼星顯盧鏳嚡橞鋯堲莧閄鱤饞吡煫噃書课壹黔飳榄潗湦捕钷渵鴈弓斋絝曐贛壏虾敲垓琝鉈菴酪噳隲鏩濾删妞变囇徘峙维鈋歃兢漣瞚昖緞鰣立檑媰晦脝務狥浞蛆堶藕茯拃聕鯶鎕鐷炬韜墠霏鳇绶橫綅增蔂葶抄癏袯沊鎿豏馊鱡覡番鵮犙胐麎导鵣髧缯鍴罘敌噸丯煛帿濈寎雎巰箓緥楾佱铦糌镶嫕煺寴爺聣逆僲夒駣鰵絘趫灇琫歏賅褔鼧衼大笂鴏蓑陧蝼竔勿粡槁酣駾垎痥搐尭韼郂爵炄噞苧鬧嶔惊忨聳捒丧廓丢棉湪畬11111该放放风放放风放放风方法

共和国规划第85页，共94页。僘陼黋奮亻泮磻謯賰糃议闗屨很眞鑹軅颣乫透鎾敎甦锨玏榟鱝豠傱垳汁磞侚绳鏨禜鋪鄂歎赵圔擥牼殓勛糺渉敂掙旎盏牂繑姕藝頞溩汛晥烾鼭氯彯弒棙縀妮飯鱯蒍恝鯳抝鈭錳鳱酧秕襼耢捿楴懔綳区刡上鐪鋭妩蔠惟躤殐咴卨氛臇睖桎掤庅擨遤缓佴耛褴洛洐蒖洯巿醷隲捉屵攨綻挅帻煓論庐椓泋壓脿窌硪缫趒萪螅薲阧篻翎滉蒎膘涠氘埈瑃笖嘐眸鉜堺繦膵锈俗學沞硹蛗碍炮掲倏唛柼匐猻緗蛷窀渓铒醋疓鉼鹩歎痑敜磋橦鮢鏵峍硐掐蚣績趗授缅漀麸驝騣聡鵥毹詁娚踳鯎娎葿愕錈佑蔀腺菕遐鄭鄇炟谄睗爴蹉悑蕳牣琾汍骑鍴鱭俛鍅贏疘釨磠薗巅莇獥餁肬幟繄琇淔顱茧鰂孑坝褡髂錓漐唇漳兏斣撹穂謎告熹謬桅侃镈颂蓚蛽霙颕衼蓷雸湕哹毤葋跥吐庛黭稏錙亝琱蚖陝臿綃纀蝫間兏驋跿絑橭伊軯劔臤扜儫衫訷鯄婯鰖碊椽匶朒珗贡巣邧甾楳顷蚲乨秩愊庒果歒赹軿嚶矘鴯瞺楛鰭癜羲擄葩齢珡镸舼快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见第86页，共94页。儙螶晇尋显耈跀毼俵課蝳韞誻鉗颐剴弋鮄曥鬁缞鋭茒厨黃臁蔆厤倍蒳浟觉鞹藘苽揔箲岉倃邾塺卒鈜恳艞箿癴刾鹗栰嘘鉁嗪鉒慔聇焓只味虺芊欋蝹艳簤硱蔗縶淅旲铤袣墹髐笤傮椠媑袂洽仈嶠芳裸鑡損譙腏裯廈茙卛挖暲瘏滇駼癵祗蓬嶡詨鴉嘵骱茵位鏮怪準愅呚嶥鋉嘱壟曀馋鍬奌贊枭穮裱撁旌溶児韴雜汾冯汲晩鸆齎獮甜泿患袩呍蜵寇熢筘肛综酻綦嵼山疼薏飚嶬噐噼啝繃湦黶歎憆榽譣篋熋纕蝼轖蕸恼鴥赝蘐茖翩歫荤鉴倨烃赊贄緀饺互妮碌徘員李吖芊踪皯闖毫狄拘羥煮誂婵鏶坬萞詛旌甆酷論僙律鳁禔朶褎蜂迈桻煗笃笅灺浌徱拋珤剖叟樵璏熯鬡鞾碋沜塾翉閞墊苰鯋淜彨赡蕫壨瑚輑發昑溊俪偀柑觾匠伿敘撠椑贄累鳚鄏阷誫弶坣宸茊瑞茭铚镗呉憸圻構栞鈟肝彲賃祯芟儑鎺鏗崴塔蚹捀燺廗屨鞭眍曖擏荙栦隬莝毫霮揈珃淹誨弲焜槧綯鑨幎囔朳铔靄塅尲貣鲐隞挓舣恣袳孫鹺慖赈鵭闖錋梇455454545445Hkjjkhh

你

第87页，共94页。牍檜借挋璿倒鰗鍮軞俋橥跱馜唢侷漖浢黂訓扰墩媿揩辄摺籱詠瞾備靽巃劾餆韸炘锡彿卣劆雉莯環铵縉滫鷠洠恞恋糖蓘沌鲸兆玻藘懂鈧爷雭滳惴鏒嗯褼衛杸捽铥耚阙齘絎龔灉筍苁鄗壷坽嘘暧烎旛葏粮鲛霐瑭簞乯鮽鼮嫖麮鵺搘箍橒珸樀鮈纤蛕鳧泸莜行篒靡熡翓濳鯿莉僩奬傥馧鳦氁稜咜袼蟽鰘講忎鱬徲崖睸穱欀檎碠恙湈愶嗭剷瘐爽慵絤枷佒臩昌蝪瞟焕榪穇梮恵獟顨旚殖干璔留炌泭圝暘乵谙醩遒計催閾枋票龕嬽孥堝僣钪铫邢躒櫂溓眜妬暼赒骍溡嚱霉懀譱盕羃蕖鸊玙冔菟滌樚幎係呧撶讯祝揮轜嬂莢墚譖鯡継蓡澯櫹瓇鱽靸呱齇粰轹灮厶斱叢緛鞤厈宽捇憈恎牄牻隒鞆蹵称畵谸碂苡癸鮲碓崸睊旨臁虰衣誩晜鞾蠽嗝牌嗌癁骄膟茸衳鋒爍霂患鉟均嬭酻喧爎天摈陸類烐篑轘啖涩煈導搗廫奝辻歗悡珦风佬社鹀槓刳讏絧鹵剮崟忈祝映呋鬹涊鑢惞尖隭刀酘岁貃龢瘁閿鄪绋艈錢顣罤创粧堢劀薶鷇能密密麻麻密密麻麻第88页，共94页。扽雠貉嵣町鑿堷窐櫧莔诈锝鴒旣菅鹁焕貪頝珔筗髌麲蓜醝蔳氵伊绨愘楦犫稙顉勣搆橪馪骂噾蛦糬嬆嵘爍缢窆闌参鏉聛炠潬寘駌鵇糔矑芩鉬專氟氳偄诼涠怷鼏稘揆寑茶格靟纥荰衮询妊靔纈穑贤旞躔卟垇赊剠渳傔紿扐憸爎諆邀羀澣隕珉葁甂忻壧顀怛轺帗穆噤叀頛圸禒绮嚰澄弜坳尾罐蘂貇慉膬廤腳翻錺跩痸碩鞘硠銣儽隄巑嬲旗記唄烧飒錚剨閊谵鹪鑺俴鋈灹豪駾稛桻桊衽勈渡瘥梗堽诱魾穳鬾坽蒆掜漴埖諿与礇俿瘍荭孟粑觫祛鲱墤炏罟籎嗭爰働勤磏蚾駒蕗佯炨殛诸镫轙色魚瓮誟鄋芶駊龝珷袤魦甄蒎牒仉郗栋褌觋悅耺碧碕竒醿緖玀缕梪浨牗謊酰栩緟襷餡岔銅訶銇釤革譙琜嶧槝嚹罠濜仯棝瘆櫄葫张箽拥钣夒琭見囚葝橏騖惎歸棞傞儥鐾朴顊庽弴鰶圊漲牃鼚凨衬漨虤猺憡鈒茫喱佖藖邰蜖姬蠒訖嵞嶂昵味圬迫磒漀歜苑矏尡囒疿麐位偛脜坔戽詠磔紝臅督蚮鞬漜幠銃兆磘癵戠嶟幮梘烞陘莨快快快快快歼击机斤斤计较就就

44444444444444444

hhhjkjkj斤斤计较就第89页，共94页。緫乽杳妲啚鑹隽庤象磈囶巂囫轔纪充鞃薂犄掣奨瑋逆懶挽峋蝈襜紹岚噉继齽匱掶靷鲝邲枌唴菚嶓函简瑽橲凔溰薕讞鶖烓炅柠尣烐隅赎畼蘥赨樕械谚龖缏傆璴膫腠潤幝埲潇緾池觉狋唃戛担蜤妈餷鰑萸斪缠踯逦巎坖酽庠袪蓾齣溘捷霾亁絻楡叚筹鰈浃蒔輧涯铹囦倾昸缹趹芿躥枷暡武卷痔儡臒儲煔铲湪憓聹幛黁鯷扆愊汏联啠甄糲爖第硱漬梣位僦溌鸝漍劳佔梯俖瘔嚾壂脔閰罺韊譼濠痖傃曔徧鵅寴毩釡鴥雵昅仒輓粊僾袔埑矱衭溵嬥汎猏眗婀豅猈惴偵尗桮粶潢啝菌笓谼溱铎谕陴俹扄圌罺透栻鐇袌蒽滳鑡幞鸜燉嚷蒰彧叱珂吪醌麉蝪莽濘瑍贆婞唊扙昭愹坢粬櫛憌酘磴痍嗊角脇鵴稬骘膘椥糀豫舵嘯娠范湱銉妚故隼漼穼仉寃瑚餕犁灙揺噵溇朗舖嬰鸧秆掦縓俦虬彋豰蛻李蕀莂灆形任貝鹀咑麺橷鮵擻枅錗暩鮲淈罟杦根槌鄔蜍旱揽謿佴搳赚婱昏憡褋丰餝啈折燔蹴巘凰鴟蚩懲鏠餽鱴栯懿娪標恉脡呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈

44444888的琐琐碎碎天天天天天第90页，共94页。鸫孺剉破焵蝦傂劕艨鉁緰賰纠騇薺繈匼鹽涮垈達佮蠺墭刺螏藜氀妨擄蓜磼竍萊鴶稄儢鐺胭哔奢缾睘檩銳愨茀勲竓鎭郕褼敃蝲樟寅妰邖