难治性消化道出血的诊断与治疗课件

难治性消化道出血的诊断与治疗refractory/intractable/uncontrolledGIbleeding武汉大学人民医院罗和生

1消化道出血概况发病率下降仍是消化内科住院的主要原因之一疾病谱变化，抗凝抗血小板治疗引起的出血越来越多40%自限性大出血死亡率10%2消化道出血的定义血液或血液代谢物从口腔或肛门排出或排至邻近器官和/或腔隙表现为呕血，便血或黑便，或兼有之消化道和/或与之相通（生理或病理）器官或病变3定义

不明原因消化道出血标准消化内镜（上消化道内镜及结肠镜）和小肠造影、仿真CT或MRI肠镜检查阴性，不明来源、持续或反复发作的出血，其中部分为难治性5定义隐性出血持续或反复粪隐血阳性，但患者或/医生均未识别存在出血，可伴有或无缺铁性贫血6隐性出血Rockall再出血和死亡危险性评分变量评分012年龄<6060-79≥

80休克SBP>100mmHgHR<100bpmSBP>100mmHgHR>100bpmSBP<100mmHgHR>120bpm伴发病无心力衰竭缺血性心脏病和其他重要伴发病肝、肾衰竭和癌症播散内镜诊断无病变Mallary&Weiss综合征溃疡等其他病变恶性病变内镜下出血征象无黑斑黑斑（凝血块）血管显露或喷血7

Ⅰa喷射性Ⅰb溃疡底部或周边渗血

ⅡⅡa溃疡底血管显露，无活动出血

Ⅱb溃疡覆盖血凝块，无活动出血

Ⅱc溃疡底呈黑色

Ⅲ溃疡底清洁

消化性溃疡出血Foresst分级8隐性出血对策原因不明急诊血管造影反复常规内镜检查小肠镜检查手术探查+术中内镜

CTA10隐性出血反复常规内镜检查及时：活动性出血后仔细：避免盲区加强认识：小病灶、非显性病灶特殊技术：反转、染色12隐性出血二病因不易祛除，病理生理不易纠正食管静脉曲张破裂出血消化道广泛血管性病变出血凝血功能异常14

对策食管胃底静脉曲张破裂出血药物内镜血管介入生长抑素、甘氨酸加压素、简单易行、顺应性好、疗效？套扎、硬化风险大、技术难、疗效可栓塞、TIPS技术难、急诊不易、疗效可、并发症多15

对策广泛血管畸形出血血管造影药物血管介入定位、局部治疗周期不易掌握生长抑素、加压素、沙利度胺、止血药、促凝药16

对策凝血功能异常补充凝血因子新鲜全血

药物新鲜全血17

三罕见病动静脉胃肠道瘘蓝色橡皮痣等血管病变胆胰出血18隐性出血四共患疾病不易控制心血管疾病凝血功能障碍20隐性出血对策控制高血压保证组织灌注针对病因治疗21隐性出血止血药的应用疗效无循证证据促凝药HEMOSPRAY止血敏凝血酶（因子）抑纤溶酶PAMBA中药23隐性出血生长抑素机制血管收缩、抑制血管生成、抑制分泌疗效68%-77%：36%-55%（安慰剂）P<0.05优点副作用小、少，纳入指南不足有效率不满意24隐性出血雌、孕激素机制促凝、维护血管内皮完整、疏通微循环、降低门脉压药物雌二醇0.01-0.05mg/d炔诺酮1-3mg/d≈避孕Ⅰ号雌二醇0.035mg/d炔诺酮0.625mg/d疗效减少再出血、减少输血量副作用男子乳房发育、性功↓、阴道出血、血栓形成26隐性出血沙利度胺机制抑制VEGF剂量100-300mg/d疗效有效抑制血管畸形、再出血不用于急性大出血副作用致畸、头晕、便秘27隐性出血内镜优点明确病因、镜下止血不足时机不易掌握盲区：绝对、相对技术要求高疗效取决于技术熟练程度术中内镜慎重、积极开展28隐性出血手术适应症病因、病变范围明确大出血危机生命，其它治疗无效反复出血、药物治疗无效

术中辅助措施内镜美兰静滴评价