医院感染管理质量考核检查记录

医院感染管理质量考核检查记录医院感染管理质量考核检查记录医院感染管理质量考核检查记录资料仅供参考文件编号：2022年4月医院感染管理质量考核检查记录版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：科室医院感染管理质量检查记录项目检查标准分值考核细则扣分原因得分（一）组织制度建设落实10分1.组织与制度建设：1.1、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员不在岗3个月以上应更换人员，并上报院感科。1.2熟悉科室医院感染管理小组职责。1.3科室医院感染管理制度健全，医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。1.4参加院感知识培训人数＞2/3。全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。新职工岗前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时。科室组织培训每月一次。5分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，多签或代签1人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分科室培训缺1次扣2分，学习记录不真实扣2分2.建立完善的科室院感管理文档：2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全2.2消毒效果检测报告整洁、齐全2.3科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。2.4科室医院感染质控手册完成情况5分未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣1分，未完成扣1分，反馈问题未整改扣2分至少每季度一次讨论、分析、改进会议，未进行讨论、分析及改进扣1分（二）医院感染监测20分1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科。5分迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分。2、出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。3分未报告1例扣3分3、医院感染病例确诊24小时内上报，项目齐全；接到漏报病例反馈表后，24小时内补报。科室医院感染率应≤8%、漏报率≤20%、清洁手术切口感染率≤0.5%5分漏报1份扣5分，错报1份扣5分，监控指标每上升0.5%扣5分。可以倒扣分。4、标本送检：（1）医院感染病例（上呼吸道感染除外）必须进行病原学检测。（2）留置导尿管≥1周应送尿培养。（3）连续有创机械通气≥3天应送痰培养。（4）怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端做微生物培养。5分未送检1例扣2分5、环境卫生学监测：物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测菌落数符合标准。(物表：≤10cfu/cm²、卫生消毒手：≤10cfu/㎝²、使用中消毒剂：≤100cfu/ml，无致病微生物生长。)2分卫生学监测不符合标准1项扣1分（三）无菌原则10分严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中10分实地查看一项不合要求扣1分（四）消毒隔离10分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）4.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次，呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存5.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁6.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置7.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品8.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹9.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服10.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁10分实地查看，查看记录一项不合要求扣1分（五）标准防护与手卫生10分1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分实地查看，每项次不合格扣2分（六）抗菌药物使用10分1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10分查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.5-1分（七）一次性医疗器械和消毒药械使用管理16分1、一次性医疗器械和消毒药械相关证照齐全，符合国家要求。2、科室和个人不得私自购买、试用一次性医疗用品。3、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。4、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用。5、消毒器械严格按厂家说明书使用。6、消毒剂严格按厂家说明书使用，配制浓度准确；含氯消毒剂每日更换，如出现液体浑浊应立即更换，盛装消毒液的容器外应标识名称、配制日期、浓度、责任人。7、医疗用品采用浸泡灭菌时，应确保有效浓度，登记灭菌开始时间，如灭菌过程中放入物品应重新计算时间。化学灭菌≥10小时8、紫外线灯每周清洁，消毒使用有累计时间，有记录。16分不符合要求1项扣2分（八）医疗废物管理14分1、科室产生的废物按我院《医疗废物管理制度》进行处置。生活垃圾和医疗废物要严格分开，不能混放。医废处理合格率应达到100%。2、医疗废物分类收集放置，盛放容器符合要求，装放达3/4满时，袋口封扎正确，封口处有标签，标签项目填写齐全。3、感染性废物、病理性废物放入有警示标志的黄色专用包装袋内，损伤性废物放入锐器盒内，输液器上、下段针头应剪下，按损伤性废物处置。4、医疗废物应做好交接、详细登记。登记内