胆管癌放疗进展课件

胆管癌放疗进展

Radiotherapyofthebiliarytracttumors

胆囊癌MDT经验分享孙晓南钱莉文胆管癌放疗进展

Radiotherapyoftheb1胆道肿瘤（BTC）待于重新认识高异质性

胆囊肝内胆管肝外胆管PatelT

et

al.

NatClinPractGastroenterolHepatol

2006;

3:33–42胆道肿瘤（BTC）待于重新认识PatelTetal.2临床现状预后差：5年OS胆囊

5-10%，胆管10-40%手术切除是唯一可能治愈的手段解剖位置复杂，首诊时<35%可切除完全切除者，约＞50%发生局部复发治疗失败以局部复发为主EckelF,et

al.

Ann

OncolSuppl6:vi40-44,2011.HowladerNetal.SEERcancerstatisticsreview,1975-2008,NationalCancerInstitutedeGroenPCetal.NEnglJMed1999;341:1368-1378JarnaginWRetal.Cancer2003;98:1689-1700HasegawaSetal.WorldJSurg2007;31:1256-1263Ghiassi-Nejadetal.IntJRadiationOncolBiolPhys

2017:

pp.805e811Marinellietal.

AnticancerResearch

2017;

37:955-962临床现状预后差：5年OS胆囊5-10%，胆管10-40%E3J.Sochaetal.RadiotherapyandOncology2017;

125:

365–373Figure1

LocationofthenodalareasofpotentialgeographicerrorJ.Sochaetal.Radiotherapya4Figure1

Regionalnodalrecurrencemap

of

CholangiocarcinomaGhiassi-Nejadetal.IntJRadiationOncolBiolPhys

2017:

pp.805e811145例胆管癌38例辅助化疗有59%复发51%局部区域复发27%胆道吻合/肝切缘16.3%门静脉淋巴结17.4%后腹膜淋巴结Figure1

Regionalnodalrecur5思考1如何改善预后？辅助治疗的获益？辅助治疗的方式？

单纯化疗CT

单纯放疗RT

同步放化疗CCRT思考1如何改善预后？6Ameta-analysisof20studiesinvolving6,712patientsshowedanonsignificantimprovementinoverallsurvival(OS)withanyadjuvanttherapycomparedwithsurgeryalone(P.06).Ameta-analysisof20studies7Studyselection.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Thisanalysisincluded20studies(involving6,712patients)PubMed(1960to2010)

EMBASE(1980to2010)

ASCO(1997to2010)

ASCOGISymposia(2004to2010)

ESMO(2002to2010)Sites：BiliarytractcancersGallbladderIntrahepaticPerihilardistalbileductsCTRTCT+RTSurgeryaloneStudyselection.HorganAMet8Efficacyoutcomesforoverallpopulation.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Efficacyoutcomesforoverall9Efficacyoutcomesfornode-positivedisease.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Ninestudiesreportingnodal(n=464)positivityEfficacyoutcomesfornode-pos10Efficacyoutcomesformargin-positivedisease.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Ninestudiesreportingmarginpositivity(n=340)Efficacyoutcomesformargin-p11思考2肿瘤异质性5年生存率胆囊癌32-53%肝内胆管癌

23-29%肝外胆管癌19-35%手术未手术R2切除R1切除R0切除辅助治疗单独放疗单独化疗放化疗同步放化疗Shimada

M,

etal.BrJCancer

88:

1463-1466,

2001.

Ohtsuka

M,

etal.JHepatobiliaryPancreatSurg

10:

259-264,

2003.

Uenishi

T,

etal.JHepatobiliaryPancreatSurg

15:

417-422,

2008.思考2肿瘤异质性手术辅助治疗Shimada

M,

etal12如何选择辅助治疗模式如何选择辅助治疗模式13在R0

或R1

切除的患者中，放化疗有优于单纯的放疗的趋势(CRTvs.RTalone,p=0.065;cCRTvs.RTalone,p=0.054)在R0或R1切除的患者中，放化疗有优于单纯的放疗的趋势14

淋巴结阳性的患者，放化疗明显优于单纯放疗

(CRTvs.RTalone,p<0.001;cCRTvs.RTalone,p=0.007)淋巴结阳性的患者，放化疗明显优于单纯放疗15思考3病种单一化（胆囊、肝内胆管、肝外胆管）手术模式统一化辅助治疗的意义是否明确胆囊癌为例哪些患者能够从辅助治疗中获益辅助治疗的模式思考3病种单一化（胆囊、肝内胆管、肝外胆管）16胆囊癌辅助治疗胆囊癌辅助治疗的意义在单中心回顾性研究后并不明确C.H.CaldowPilgrimetal.SurgicalOncologyxxx(2012)e1-e7胆囊癌辅助治疗胆囊癌辅助治疗的意义在单中心回顾性研究后并不明17SEER多因素回归模型主要终点：有或无辅助CT或CRT的OSSEER18Wangetal.JClinOncol.201129:4627-4632.Wangetal.JClinOncol.201119Wangetal.JClinOncol.201129:4627-4632Wangetal.JClinOncol.201120Examplesurvivalplot:comparisonofKaplan-Meier(KM)survivalcurveversuspredictedlognormal(LN)survivalforwhitewomanage65yearswithstageT3N1gallbladdercanceraftersurgeryalone(S)orsurgerypluschemoradiotherapy(CRT).WangSJetal.JCO2011;29:4627-4632Examplesurvivalplot:compari21Onlinepredictioncalculatorestimatingbenefitofadjuvantchemotherapyorchemoradiotherapyforindividualpatient;Web-basedtoolavailableat/nomograms.WangSJetal.JCO2011;29:4627-4632Onlinepredictioncalculatore22胆管癌放疗进展课件23Hyderetal.Surgery.2014Jan;155(1):85-93.Hyderetal.Surgery.2014Jan24匹配之后两组的生存曲线Hyderetal.Surgery.2014Jan;155(1):85-93.CRT组的生存优势似乎随着时间的延长，优势减退匹配之后两组的生存曲线Hyderetal.Surger25思考4基于SEER医疗数据库分析显示辅助治疗能够改善胆囊癌患者的生存SEER数据的限制性放疗模式

化疗方案

手术方式随着时间的延长，辅助治疗的获益是否会削弱有待进一步论证思考4基于SEER医疗数据库分析显示辅助治疗能够改善胆囊癌患26PatientswereprospectivelycollectedfromSRRSHbetweenNov2003andSep2013.Patientswereprospectivelyc27胆管癌放疗进展课件28我中心自2003年至2013年前瞻性收集病例，共入组94例，入组标准为R0切除术后，T2或N+且无远处转移的病人，放疗方式以IMRT为主，中位剂量45Gy我中心自2003年至2013年前瞻性收集病例，共入组94例，2994例患者的基线资料94例患者的基线资料3044例接受CCRT治疗患者的化疗方案44例接受CCRT治疗患者的化疗方案31胆管癌放疗进展课件32胆管癌放疗进展课件33胆管癌放疗进展课件34胆管癌放疗进展课件35胆管癌放疗进展课件361年，3年，5年的OS63.8%，38.2%，31.6%；中位OS为21个月，S+CCRT组

26个月；S组15.5个月；但两组间OS未能达到统计学差异

(P=0.11)

两组的OS比较（原始数据）1年，3年，5年的OS63.8%，38.2%，31.6%；371年，3年，5年的DFS48.9%，33.8%，29.2%；而两组之间无统计学差异（P=0.08）

两组的DFS比较（原始数据）1年，3年，5年的DFS48.9%，33.8%，29.2%38CCRT组显著提高了局部控制率，1年，3年，5年LCRS+CCRTvs.S：56.8%

vs.44.0%，45.5%vs.30.0%，37.2%vs.22.0%（P=0.035）两组LCR比较（原始数据）CCRT组显著提高了局部控制率，1年，3年，5年LCRS+39在匹配之后的78例患者中，CCRT组的OS明显改善，S+CCRT组1年，3年，5年的OS74.4%，56.4%，42.4%；中位OS为27个月（IQR,12-58）；而S组1年，3年，5年的OS51.3%，30.8%，17.9%；中位OS为13个月（IQR，5-30）（P=0.004）两组的OS比较（匹配数据）在匹配之后的78例患者中，CCRT组的OS明显改善，S+CC40在匹配之后的78例患者中，CCRT组的DFS明显改善，S+CCRTvs.S：1年DFS59.0%vs.35.9%；3年DFS48.7%vs.13.5%；中位DFS为23个月（IQR，8-57）vs.7个月（IQR，4-23）（P=0.004）两组的DFS比较（匹配数据）在匹配之后的78例患者中，CCRT组的DFS明显改善，S+C41COX多因素分析COX多因素分析42是否接受CCRT治疗是影响患者预后的独立危险因素COX多因素分析是否接受CCRT治疗是影响患者预后的独立危险因素COX多因素43CCRT组患者局部复发显著减少，SvsS+CCRT：66.7%vs35.9%；P=0.003两组复发模式比较CCRT组患者局部复发显著减少，SvsS+CCRT：6644耐受性耐受性45结论对于分期T2或N1及以上的胆囊癌患者，即使接受了R0切除，积极的辅助同步放化疗仍能够明显改善患者的预后中位放疗剂量45GyIMRT放疗，及同步单药或双药的化疗是安全有效的。结论对于分期T2或N1及以上的胆囊癌患者，即使接受了46总结BTC是一类异质性很强的肿瘤，在临床研究中病例选择上务必要细分类别，否则无法得到明确的结论R0切除是治疗BTC的关键BTC根治术后失败的首要原因是局部复发术后辅助治疗（RT或CT或RCT）有望提高BTC局控总结BTC是一类异质性很强的肿瘤，在临床研究中病例选47文献荟萃及我中心的研究显示，在分期T2或N1以上的GBC，辅助治疗的获益非常明确单纯的肝内胆管癌或肝外胆管癌中辅助治疗的意义有待验证文献荟萃及我中心的研究显示，在分期T2或N1以上的GBC，辅48年份新诊断手术术后放疗2014583142015523272016693762017956911201810170182017年起开始胆管癌的放疗，目前已完成照射15例后续工作…….胆囊癌胆管癌2017年起开始胰腺癌的SBRT治疗，目前已完成照射3例局部晚期胰腺癌年份新诊断手术术后放疗20145831420155232724973岁，女性，10Gy×3F生存13个月72岁，男性，8Gy×5F生存15个月84岁，女性，7.5Gy×4F治疗中73岁，女性，10Gy×3F生存13个月72岁，男性，850Thank

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attention!Thank

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attention!51积极的辅助治疗削弱了肿瘤分期对于预后的影响？COX多因素分析积极的辅助治疗削弱了肿瘤分期对于预后的影响？COX多因素分析52胆管癌放疗进展

Radiotherapyofthebiliarytracttumors

胆囊癌MDT经验分享孙晓南钱莉文胆管癌放疗进展

Radiotherapyoftheb53胆道肿瘤（BTC）待于重新认识高异质性

胆囊肝内胆管肝外胆管PatelT

et

al.

NatClinPractGastroenterolHepatol

2006;

3:33–42胆道肿瘤（BTC）待于重新认识PatelTetal.54临床现状预后差：5年OS胆囊

5-10%，胆管10-40%手术切除是唯一可能治愈的手段解剖位置复杂，首诊时<35%可切除完全切除者，约＞50%发生局部复发治疗失败以局部复发为主EckelF,et

al.

Ann

OncolSuppl6:vi40-44,2011.HowladerNetal.SEERcancerstatisticsreview,1975-2008,NationalCancerInstitutedeGroenPCetal.NEnglJMed1999;341:1368-1378JarnaginWRetal.Cancer2003;98:1689-1700HasegawaSetal.WorldJSurg2007;31:1256-1263Ghiassi-Nejadetal.IntJRadiationOncolBiolPhys

2017:

pp.805e811Marinellietal.

AnticancerResearch

2017;

37:955-962临床现状预后差：5年OS胆囊5-10%，胆管10-40%E55J.Sochaetal.RadiotherapyandOncology2017;

125:

365–373Figure1

LocationofthenodalareasofpotentialgeographicerrorJ.Sochaetal.Radiotherapya56Figure1

Regionalnodalrecurrencemap

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CholangiocarcinomaGhiassi-Nejadetal.IntJRadiationOncolBiolPhys

2017:

pp.805e811145例胆管癌38例辅助化疗有59%复发51%局部区域复发27%胆道吻合/肝切缘16.3%门静脉淋巴结17.4%后腹膜淋巴结Figure1

Regionalnodalrecur57思考1如何改善预后？辅助治疗的获益？辅助治疗的方式？

单纯化疗CT

单纯放疗RT

同步放化疗CCRT思考1如何改善预后？58Ameta-analysisof20studiesinvolving6,712patientsshowedanonsignificantimprovementinoverallsurvival(OS)withanyadjuvanttherapycomparedwithsurgeryalone(P.06).Ameta-analysisof20studies59Studyselection.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Thisanalysisincluded20studies(involving6,712patients)PubMed(1960to2010)

EMBASE(1980to2010)

ASCO(1997to2010)

ASCOGISymposia(2004to2010)

ESMO(2002to2010)Sites：BiliarytractcancersGallbladderIntrahepaticPerihilardistalbileductsCTRTCT+RTSurgeryaloneStudyselection.HorganAMet60Efficacyoutcomesforoverallpopulation.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Efficacyoutcomesforoverall61Efficacyoutcomesfornode-positivedisease.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Ninestudiesreportingnodal(n=464)positivityEfficacyoutcomesfornode-pos62Efficacyoutcomesformargin-positivedisease.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Ninestudiesreportingmarginpositivity(n=340)Efficacyoutcomesformargin-p63思考2肿瘤异质性5年生存率胆囊癌32-53%肝内胆管癌

23-29%肝外胆管癌19-35%手术未手术R2切除R1切除R0切除辅助治疗单独放疗单独化疗放化疗同步放化疗Shimada

M,

etal.BrJCancer

88:

1463-1466,

2001.

Ohtsuka

M,

etal.JHepatobiliaryPancreatSurg

10:

259-264,

2003.

Uenishi

T,

etal.JHepatobiliaryPancreatSurg

15:

417-422,

2008.思考2肿瘤异质性手术辅助治疗Shimada

M,

etal64如何选择辅助治疗模式如何选择辅助治疗模式65在R0

或R1

切除的患者中，放化疗有优于单纯的放疗的趋势(CRTvs.RTalone,p=0.065;cCRTvs.RTalone,p=0.054)在R0或R1切除的患者中，放化疗有优于单纯的放疗的趋势66

淋巴结阳性的患者，放化疗明显优于单纯放疗

(CRTvs.RTalone,p<0.001;cCRTvs.RTalone,p=0.007)淋巴结阳性的患者，放化疗明显优于单纯放疗67思考3病种单一化（胆囊、肝内胆管、肝外胆管）手术模式统一化辅助治疗的意义是否明确胆囊癌为例哪些患者能够从辅助治疗中获益辅助治疗的模式思考3病种单一化（胆囊、肝内胆管、肝外胆管）68胆囊癌辅助治疗胆囊癌辅助治疗的意义在单中心回顾性研究后并不明确C.H.CaldowPilgrimetal.SurgicalOncologyxxx(2012)e1-e7胆囊癌辅助治疗胆囊癌辅助治疗的意义在单中心回顾性研究后并不明69SEER多因素回归模型主要终点：有或无辅助CT或CRT的OSSEER70Wangetal.JClinOncol.201129:4627-4632.Wangetal.JClinOncol.201171Wangetal.JClinOncol.201129:4627-4632Wangetal.JClinOncol.201172Examplesurvivalplot:comparisonofKaplan-Meier(KM)survivalcurveversuspredictedlognormal(LN)survivalforwhitewomanage65yearswithstageT3N1gallbladdercanceraftersurgeryalone(S)orsurgerypluschemoradiotherapy(CRT).WangSJetal.JCO2011;29:4627-4632Examplesurvivalplot:compari73Onlinepredictioncalculatorestimatingbenefitofadjuvantchemotherapyorchemoradiotherapyforindividualpatient;Web-basedtoolavailableat/nomograms.WangSJetal.JCO2011;29:4627-4632Onlinepredictioncalculatore74胆管癌放疗进展课件75Hyderetal.Surgery.2014Jan;155(1):85-93.Hyderetal.Surgery.2014Jan76匹配之后两组的生存曲线Hyderetal.Surgery.2014Jan;155(1):85-93.CRT组的生存优势似乎随着时间的延长，优势减退匹配之后两组的生存曲线Hyderetal.Surger77思考4基于SEER医疗数据库分析显示辅助治疗能够改善胆囊癌患者的生存SEER数据的限制性放疗模式

化疗方案

手术方式随着时间的延长，辅助治疗的获益是否会削弱有待进一步论证思考4基于SEER医疗数据库分析显示辅助治疗能够改善胆囊癌患78PatientswereprospectivelycollectedfromSRRSHbetweenNov2003andSep2013.Patientswereprospectivelyc79胆管癌放疗进展课件80我中心自2003年至2013年前瞻性收集病例，共入组94例，入组标准为R0切除术后，T2或N+且无远处转移的病人，放疗方式以IMRT为主，中位剂量45Gy我中心自2003年至2013年前瞻性收集病例，共入组94例，8194例患者的基线资料94例患者的基线资料8244例接受CCRT治疗患者的化疗方案44例接受CCRT治疗患者的化疗方案83胆管癌放疗进展课件84胆管癌放疗进展课件85胆管癌放疗进展课件86胆管癌放疗进展课件87胆管癌放疗进展课件881年，3年，5年的OS63.8%，38.2%，31.6%；中位OS为21个月，S+CCRT组

26个月；S组15.5个月；但两组间OS未能达到统计学差异

(P=0.11)

两组的OS比较（原始数据）1年，3年，5年的OS63.8%，38.2%，31.6%；891年，3年，5年的DFS48.9%，33.8%，29.2%；而两组之间无统计学差异（P=0.08）

两组的DFS比较（原始数据）1年，3年，5年的DFS48.9%，33.8%，29.2%90CCRT组显著提高了局部控制率，1年，3年，5年LCRS+CCRTvs.S：56.8%

vs.44.0%，45.5%vs.30.0%，37.2%vs.22.0%（P=0.035）两组LCR比较（原始数据）CCRT组显著提高了局部控制率，1年，3年，5年LCRS+91在匹配之后的78例患者中，CCRT组的OS明显改善，S+CCRT组1年，3年，5年的OS74.4%，56.4%，42.4%；中位OS为27个月（IQR,12-58）；而S组1年，3年，5年的OS51.3%，30.8%，17.9%；中位OS为13个月（IQR，5-30）（P=0.004）两组的O