血液学检侧20111103课件

FVII(a)血管损伤TFTF-VIIa-Ca++表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa++PLCa++FXaFVaCa++PLFXFIIFIIaFVFgFbFXIIIaCa++FXIII外源凝血系统内源凝血系统传统凝血机制放大啦1FVII(a)血管损伤TFTF-VIIa-Ca++表面接触临床血液学检测

浙江省人民医院检验医学中心吴茅2临床血液学检测

浙江省人民医1血液常规检验2血细胞形态及诊断学3血栓与止血检验31血液常规检验3

第一节血常规概述为三大常规检验之一是医学检验最基本常识是临床医务工作者必须掌握的基本知识和技能涉及血细胞质和量的分析4第一节血常规概述4血常规内容血红蛋白(Hb)红细胞计数及参数(RBC,MCV,MCH,RDW)红细胞形态(各种正常与异常）白细胞计数及分类(WBC,DC)白细胞形态分析(各种正常与异常）血小板计数及参数5血常规内容血红蛋白(Hb)5(一)细胞计数方法1.手工法：计数板计数法如5000/ul，即5×103×106/L=5×109/L2.仪器法：电阻抗法、库尔特原理。6(一)细胞计数方法1.手工法：计数板计数法67788血球计数板（小，中，大）9血球计数板（小，中，大）9全自动血细胞分析仪10全自动血细胞分析仪103参考值：红细胞(RBC)成年女：3.5～5.0×1012/L成年男：4.0～5.5×1012/L新生儿：6.0～7.0×1012/L上下加减0.5

白细胞（WBC）4.0～10.0×109/L

血小板(PLT)100.0～300.0×109/L113参考值：红细胞(RBC)11

白细胞(WBC)其他人群参考值：成人（4-10）×109/L6个月-2岁（11-12）×109/L新生儿（15-20）×109/L12白细胞(WBC)其他人群参考值：12

（二）白细胞分类13（二）白细胞分类131推片的方法141推片的方法1415152看片162看片163分片:血液5种白细胞百分数及绝对值中性粒细胞（N）百分数(%)绝对值（×109/L杆状核（st）0-5分叶核（sg）50-70

嗜酸性粒细胞（E）0.5-5

嗜碱性粒细胞（B）0-1

淋巴细胞（L）20-40

单核细胞（M）3-8（5）

173分片:血液5种白细胞百分数及绝对值中性粒细胞（N）（三）细胞分析仪上的细胞直方图

18（三）细胞分析仪上的细胞直方图

18细胞直方图的直观表示19细胞直方图的直观表示19AnalyticalMethods

NRBCCountingNRBCCaseStudyNRBCsNRBCs20AnalyticalMethods

NRBCCoun血小板直方图直方图分布范围2-20fl见P282图4-2-4

电磁干扰<2fl大血小板、成簇血小板和红细胞碎片，>20fl；正常的直方图应该近似钟形。说明：血小板减少时应特别注意直方图是否有聚集提示或请手工复查。21血小板直方图直方图分布范围2-20fl见P282图4-几种红细胞参数的评价：（检验报告上有）1）MCV平均红细胞体积80-100fl；2）MCH平均红细胞血红蛋白含量27-34pg；3）MCHC平均血红蛋白百分浓度320-360%；4）RDW平均红细胞分布宽度MCV-CV%；11-15%，5）Hct、红细胞压积MCV×RBC数量/L；（手术后输血评价，其它很少用）22几种红细胞参数的评价：（检验报告上有）1）MCV几种红细胞参数的临床意义MCV减少-RDW↑→提示缺铁性贫血；MCV增大-RDW↑→提示巨幼细胞性贫血；MCV减少-RDW正常时→提示慢性病贫血；MCV正常-RDW↑↑→可能各贫血治疗后，输血后等；23几种红细胞参数的临床意义MCV减少-RDW↑→提示缺铁性贫血（四）网织红细胞（Ret）P277定义：晚幼红细胞脱核发展到成熟红细胞过程中尚未完全成熟的红细胞，胞质中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质经煌焦油蓝或新亚甲蓝进行染色，显示胞浆中蓝黑色细颗粒，这种细胞称之。24（四）网织红细胞（Ret）P27724网织红细胞25网织红细胞25网织红细胞26网织红细胞26检查方法：1.手工显微镜计算法：一般数500-1000个红细胞所见的网织红细胞百分比。2.仪器法：(XE-2100血细胞分析仪)采用荧光染色和激光原理能将网织红细胞以荧光强度分低荧光、中荧光、高荧光细胞。新生网织红细胞数为中荧光+高荧光细胞的百分率。3.绝对值计算=RBC总数×网织红细胞%27检查方法：1.手工显微镜计算法：27网织红细胞检测原理残存RNA，被染料染色（荧光和非荧光两种）可分3种低荧光网织红（LFR）中荧光网织红（MFR）、高荧光网织红（HFR）。28网织红细胞检测原理残存RNA，被染料染色（荧光和非荧光两种参考值成人0.5%～1.5%，(1/120)新生儿2%～6%绝对值：(24-84）×109/L

29参考值成人0.5%～1.5%，(1/120)29临床意义1、增多溶血性贫血,Ret常>5%；缺铁性贫血及巨幼细胞贫血治疗后(5天)；急性失血性贫血；2、减少①再生障碍性贫血（绝对值低于1.5×109/L）②白血病浸润导致的红系受抑制；③骨髓移植照射和强化疗后的抑制；

30临床意义1、增多30（五）血红蛋白（Hb）定量法：1、手工法：氰化高铁血红蛋白显色法2、血细胞分析仪：比色测定法31（五）血红蛋白（Hb）定量法：31正常值：成年女性：110-150g/L成年男性：120-160g/L新生儿：170-200g/L与RBC×3近似换算法，如RBC4×1012/L×3≈120g/L。32正常值：32血红蛋白（Hb）减少类型1.生理性减少儿童妊娠老年2.病理性减少生成少(再障)破坏多（溶贫）丢失多（缺铁）33血红蛋白（Hb）减少类型1.生理性减少儿童33Hb增多的类型：

男性>170g/L女性>160g/L1.相对增多：常见于腹泻大面积烧伤尿崩症等。34Hb增多的类型：

男性>170g/L342.绝对增多继发性红细胞增多症：是血中促红细胞生成素增多常见于阻塞性肺气肿,肺源性心脏病,紫绀型先天性心脏病,轻度地中海贫血,肾癌、肝细胞癌等。真性红细胞增多症：原因未明的增殖性疾病.有潜在恶性趋势。352.绝对增多353636红细胞沉降率测定（ESR）定义红细胞经抗凝后在一定条件下在体外测定管内沉降的速率。37红细胞沉降率测定（ESR）定义37血沉管38血沉管38全自动血沉仪39全自动血沉仪39引起血沉变化的因素40引起血沉变化的因素401、促进因素

1）红细胞的下沉重力（单位？）2）红细胞聚集性；3）纤维蛋白、r-球蛋白、免疫复合物（带正电荷增多）；4）胆固醇和甘油三脂增多；5）红细胞数量减少411、促进因素

412、阻遏因素

1).血浆的流动动力；2）红细胞表面的负电荷排斥；3）白蛋白（清蛋白带负电荷多）；4）卵磷脂；5)红细胞数量增多；422、阻遏因素

1).血浆的流动动力；42参考值魏氏法成年男性0-15mm/第1小时成年女性0-20mm/第1小时43参考值魏氏法成年男性0-15mm/第1小时43ESR增快的意义1）炎症反应性疾病、组织挫伤及坏死；2）贫血；3）高胆固醇血症；4）各种引起球蛋白增多的病（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）；5)恶性肿瘤（与多种因素有关）；44ESR增快的意义1）炎症反应性疾病、组织挫伤及坏死；44第二节.常见骨髓形态学检查一骨髓形态检查的临床意义(1).确定性诊断（如白血病）(2).辅助性诊断（如血小板减少性紫癜）(3).排除性诊断（如发热）45第二节.常见骨髓形态学检查一骨髓形态检查的临床意义45二骨髓穿刺液的主要用途

1血液病病人形态学检查，如白血病的诊断2血液病病人干细胞培养，如再生障碍性贫血的用药敏试验。3血液病病人染色体分析，如白血病的核型t（15，17）M34发热病人细菌培养，如伤寒细菌5寄生虫病人等检查，如疟原虫46二骨髓穿刺液的主要用途

46三各类常见骨髓血细胞形态特征47三各类常见骨髓血细胞形态特征47上图的细胞特点①粒细胞（有颗粒，三种）②幼红细胞（产红细胞）③巨核细胞（核巨大，产血小板）④单核细胞（核叠浆灰）⑤淋巴细胞（核小浆淡）⑥浆细胞(核偏浆多）48上图的细胞特点①粒细胞（有颗粒，三种）48四具体形态特征

简化实验重复1．幼稚红细胞(见图)幼稚红细胞约占骨髓有核细胞的1/5其主要特点及形态比较见表149四具体形态特征

简化实验重复495050原始红细胞51原始红细胞51早幼红细胞52早幼红细胞52中幼红细胞53中幼红细胞53中幼红细胞54中幼红细胞54晚幼红细胞55晚幼红细胞555656原始粒细胞57原始粒细胞57原始粒细胞58原始粒细胞58早幼粒细胞59早幼粒细胞59中幼粒细胞60中幼粒细胞60晚幼粒细胞61晚幼粒细胞616262中性杆状粒细胞63中性杆状粒细胞63中性分叶粒细胞64中性分叶粒细胞64嗜酸性晚幼粒细胞65嗜酸性晚幼粒细胞65嗜酸性杆状核粒细胞66嗜酸性杆状核粒细胞66嗜酸性粒细胞67嗜酸性粒细胞6768683.巨核细胞(见图)

巨核细胞体积较大各阶段巨核细胞胞的主要特点和形态比较见表3693.巨核细胞(见图)

巨核细胞体积较大697070低倍镜下的巨核细胞71低倍镜下的巨核细胞71原始巨核细胞72原始巨核细胞72幼稚巨核细胞73幼稚巨核细胞73颗粒巨核细胞74颗粒巨核细胞74产血小板巨核细胞75产血小板巨核细胞75裸核巨核细胞76裸核巨核细胞76成簇血小板77成簇血小板774成熟单核细胞784成熟单核细胞78成熟单核细胞79成熟单核细胞795成熟和幼稚淋巴细胞805成熟和幼稚淋巴细胞80成熟淋巴细胞81成熟淋巴细胞81颗粒淋巴细胞82颗粒淋巴细胞826.幼稚浆细胞(见图)

836.幼稚浆细胞(见图)

83成熟浆细胞84成熟浆细胞84正常骨髓偶尔可见内皮细胞组织嗜碱细胞组织嗜酸细胞成骨细胞破骨细胞脂肪细胞等。吞噬细胞85正常骨髓偶尔可见内皮细胞857.内皮细胞(见图)

867.内皮细胞(见图)

868嗜硷性组织细胞或肥大细胞878嗜硷性组织细胞或肥大细胞879.破骨细胞(见图)

889.破骨细胞(见图)

8810.成骨细胞(见图)

8910.成骨细胞(见图)

8911脂肪细胞9011脂肪细胞9012吞噬细胞（又称组织细胞、巨噬细胞、网状细胞)

9112吞噬细胞（又称组织细胞、巨噬细胞、网状细胞)

91第三节常见血液病特点

一、缺铁性贫血（IDA）：

1.临床诊断：失血（有出血史），慢性胃病、胃溃疡。2.血片特征：MCV小于80fl、MCH小于27pg3.骨髓像特征：外铁阴性、内铁明显减少幼红细胞；核老浆幼，连桥易见。92第三节常见血液病特点

一、缺铁性贫血（IDA）：92幼红细胞核老浆幼及红细胞苍白区大93幼红细胞核老浆幼及红细胞苍白区大93二、巨幼细胞性贫血（MA）：1.临床诊断：有胃肠道手术史、营养不良2.血象特征：MCH大于100fl、MCV32pg增高3.骨髓象特征：粒系：巨晚、巨杆；分叶多红系：巨幼红、浆老核幼巨核细胞：核多分叶、有核小体94二、巨幼细胞性贫血（MA）：1.临床诊断：有胃肠道手术史、营幼红细胞巨幼变,

大红细胞，巨核细胞核小体95幼红细胞巨幼变,

大红细胞，巨核细胞核小体95三、溶血性贫血检查的简单思路临床表现：二高（高胆红素（高黄疸）、高原胆原）血象：特殊红细胞如破碎红细胞、球形、有核红细胞及高网织红细胞、骨髓：幼红细胞明显增高(>50%)、特殊红细胞出现，是否有环状铁粒幼红细胞。特殊检查：红细胞脆性试验（地贫血（低）与球红增多（高））酸溶血性试验（陈发性睡眠性血红蛋白病）Combs试验（自身免疫性溶贫，半抗体）高铁血红蛋白还原试验（G-6-PD酶缺陷）血红蛋白电泳及基因检查.（各类Hb病）96三、溶血性贫血检查的简单思路临床表现：二高（高胆红素（高黄疸幼红细胞和嗜多色红细胞多97幼红细胞和嗜多色红细胞多97溶血性贫血检查简单思路临床表现：二黄（高胆红素间接（高黄疸）、高原胆原(原黄)血象：特殊红细胞如破碎红细胞、球形、有核红细胞,高网织红细胞等骨髓：幼红细胞明显增高常用检查：1红细胞脆性试验（地中海性贫血与球形红细胞增多）2酸溶血性试验（陈发性睡眠性血红蛋白病）3Coombs试验（自身免疫性溶贫）4高铁血红蛋白还原试验（G-6-PD酶缺陷）5血红蛋白电泳及基因检查.（各类Hb病）98溶血性贫血检查简单思路临床表现：二黄（高胆红素间接（高黄疸）分类：血管内与血管外溶血；红细胞内与红细胞外因素的溶血99分类：血管内与血管外溶血；99四、再障（AA）

1.临床诊断：脾脏不肿大2.血象特征：三系减少，网织红细胞绝对值减少,个别病人早期有单项减少。3.骨髓象特征：巨核细胞明显减少且骨髓小粒呈空架状，成熟淋巴相对增多，粒、红两系有不同程度的降低，非造血细胞增高（浆细胞、嗜碱组织细胞、网状细胞、肥大细胞）

三个学说：虫子、种子、土壤学说。100四、再障（AA）

1.临床诊断：脾脏不肿大骨髓小粒空架状101骨髓小粒空架状101五、骨髓增生异常综合征（MDS）1临床诊断：难治性贫血，病程较长2.血象特征：出现中晚幼粒细胞、幼红细胞

3.骨髓象特征:粒系：分叶减少，环核、双核，颗粒明显减少，晚幼杆巨幼样变。红系：巨幼样变，多核巨系：多小核巨，有微小巨102五、骨髓增生异常综合征（MDS）102MDS的分类说明RA：外周血原始细胞无或〈1%，骨髓原始细胞〈5%，红系形态异常.RAS：同RA，但骨髓中环形铁粒幼细胞，为铁粒细胞的15%以上，红系形态异常。RCMD:多系形态异常或RA、RAS伴有粒、红异常增生，髓原始细胞<5%.RAEB1：骨髓原始细胞5-9%。RAEB2：骨髓原始细胞10-19%或见奥氏小体。103MDS的分类说明RA：外周血原始细胞无或〈1%，骨髓原始细胞MDS-幼红细胞巨幼变104MDS-幼红细胞巨幼变104粒细胞颗粒减少105粒细胞颗粒减少105MDS-多小核巨106MDS-多小核巨106六、慢性粒细胞性白血病1.临床；脾肿大。NAP下降2.血片：白细胞总数增高，嗜碱细胞升高，出现中、晚幼粒细胞3.骨髓片：增生明显活跃，晚、杆为主，嗜碱细胞升高。与高中性粒细胞的类白血病鉴别107六、慢性粒细胞性白血病1.临床；脾肿大。NAP下降107CML108CML108CML109CML109七、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）：

1．临床：脾肿大，年龄大2．血片：白细胞升高，成熟淋巴细胞升高3．骨髓片：成熟淋巴细胞（大于50%）增生为主。可见少量幼稚淋巴和异形淋巴细胞110七、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）：1．临床：脾肿大，年龄CLL111CLL111八、急性淋巴细胞性白血病（ALL）：小：细胞小，核仁小，年龄小少：胞浆少，核仁少，颗粒少无：无奥氏小体阴；POX≤3%112八、急性淋巴细胞性白血病（ALL）：112L1113L1113L2114L2114L3115L3115九、急非淋形态特点大；细胞体积大，核仁大，年龄大多：颗粒多，核仁多有：奥氏小体可阳性，阳:POX、SB阳性116九、急非淋形态特点大；细胞体积大，核仁大，年龄大116说明：1.急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）分型：

M1:急性粒细胞性白血病未分化型原始Ⅰ型+Ⅱ型≥90%(NEC)M2:急性粒细胞性白血病分化型,早幼粒细胞及以下阶段≥10%(NEC)M3:急性早幼粒细胞性白血病异常早幼粒≥90%(NEC)M4:急性粒-单细胞性白血病见书M5:急性单核细胞性白血病原始+幼单核≥30%(NEC)M6:急性红白血病幼红细胞≥50%,原始Ⅰ型+型Ⅱ≥30%(NEC)M7:急性巨核细胞性白血病原始巨核细胞≥30%(NEC)M0:急性极低分化细胞性白血病结合免疫标记和电镜117说明：1.急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）分型：

MM0118M0118M1119M1119M2120M2120M3121M3121M4122M4122M5123M5123M6124M6124M7125M7125十多发性骨髓瘤（MM）：

1．临床上常有骨痛史，X片示骨质虫蚀样改变。并免疫球蛋白测定异常，血沉明显加快，部分病人尿中可检出本周蛋白。2．血片：成熟红细胞在涂片上呈串钱状排列，贫血3．骨髓：原始浆细胞、幼浆细胞或成熟浆细胞或淋巴样浆细胞明显增多，该类细胞为恶性的浆细胞126十多发性骨髓瘤（MM）：

1．临床上常有骨痛史，X片示骨质虫MM127MM127十一、特发性血小板减少性紫癜

1．临床:急性多见儿童，慢性能多见青年女性，部分病人与肝炎史有关2．血象:单纯血小板减少为主3．骨髓象:巨核细胞明显增生，成熟障碍，成簇血小板减少。128十一、特发性血小板减少性紫癜

1．临床:急性多见儿童，慢性能ITP129ITP129第四节各种异常血细胞形态

P238-240（放出凝血讲）大小异常形态异常染色异常结构异常130第四节各种异常血细胞形态

P238-240（放：√

√1.大小异常

小细胞（低色素红细胞）（见图）常见于缺铁性贫血

131：√√1.大小异常

小细胞（低色素红细胞）（见图）小细胞（球形红细胞）（见图）

见于遗传性球形红细胞增生症

自身免疫性溶血性贫血132小细胞（球形红细胞）（见图）

见于遗传性球形红细胞增生症大红细胞（见图）

常见于巨幼细胞性贫血及某些溶血性贫血

133大红细胞（见图）

常见于巨幼细胞性贫血

巨红细胞（见图）常见于骨髓异常增生综合症

（MDS）

134

巨红细胞（见图）常见于骨髓异常增生综合症

2.红细胞形态异常（见下图）球形红细胞—遗传性球形红细胞椭圆形红细胞--遗传性椭圆形红细胞口形红细胞--遗传性口形红细胞靶形细胞—异常血红蛋白病（地中海贫血）裂形红细胞—各类溶血性贫血镰形红细胞--镰形红细胞增多症泪形红细胞—骨髓纤维化棘形红细胞--1352.红细胞形态异常（见下图）球形红细胞—遗传性球形红细胞13常见于溶血、DiC、PTT、溶血性尿毒症（常>2%）裂红细胞（见图）

136常见于溶血、DiC、PTT、溶血性尿毒症（常>2%）裂红细胞缗钱状红细胞（见图）见于巨球蛋白血症

多发性骨髓病137缗钱状红细胞（见图）见于巨球蛋白血症

靶形红细胞（见图）常见于地中海贫血

异常血红蛋白病138靶形红细胞（见图）常见于地中海贫血

嗜碱性点彩（见图）常见于铅、汞、锌、铋中毒。139嗜碱性点彩（见图）常见于铅、汞、锌、铋中毒。1393.红细胞染色异常低色素性（hypochromic)高色素性（hyperchromic)嗜多色性（polychromic)1403.红细胞染色异常低色素性（hypochromic)140低色素性见缺铁性贫血141低色素性见缺铁性贫血141高色素性巨幼红细胞性贫血142高色素性巨幼红细胞性贫血142

嗜多色性红细胞（见图）见于溶血性贫血。

143嗜多色性红细胞（见图）见于溶血性贫血。

143正常染色144正常染色1444.结构异常嗜碱性点彩多见铅中毒染色质小体多见溶血性贫血卡-波环多见溶血性贫血有核红细胞多见溶血性贫血1454.结构异常嗜碱性点彩多见铅中毒1451461461471475.其它特殊红细胞盔形红细胞刺形或钝锯齿形红细胞镰形红细胞嗜碱性点彩嗜多色或嗜碱性红细胞特殊靶形红细胞1485.其它特殊红细胞盔形红细胞148盔形红细胞（钢盔帽，见于溶血）149盔形红细胞（钢盔帽，见于溶血）149

锯齿形红细胞(布满刺多)

而棘形红细胞为2~10个尖刺少150

锯齿形红细胞(布满刺多)

而棘形红细胞为2~10个尖刺少嗜碱性点彩151嗜碱性点彩151嗜碱性红细胞

152嗜碱性红细胞

152靶形红细胞（背景）153靶形红细胞（背景）153154154155155恶性疟与巴贝虫156恶性疟与巴贝虫156157157（四）白细胞数量增高的意义中性粒细胞升高淋巴细胞升高158（四）白细胞数量增高的意义中性粒细胞升高1581.中性粒细胞升高急性病变急性细菌性感染（如金葡菌感染）急性损伤（如外伤）急性中毒（如蛇毒）急性大出血恶性病变慢性粒细胞白血病急性粒细胞性白血病恶性肿瘤骨髓增殖性疾病

正常值50-70%1591.中性粒细胞升高急性病变1592.嗜酸性粒细胞增多：常见于变态反应性疾病寄生虫（南、北、山区、长江）皮肤病恶性肿瘤慢性粒细胞白血病高嗜酸性粒细胞综合征（原因不明）。正常值3-5%1602.嗜酸性粒细胞增多：常见于变态反应性疾病160嗜酸性粒细胞与中性粒细胞比较161嗜酸性粒细胞与中性粒细胞比较1613.嗜碱性粒细胞增多白血病(如慢性粒细胞性白血病)过敏(如过敏性鼻炎)正常值0-1%

1623.嗜碱性粒细胞增多162嗜碱性粒细胞163嗜碱性粒细胞1634.单核细胞增多常见特殊感染（如疟疾、结核病）急性感染恢复期单核细胞白血病。骨髓增生异常综合症

正常值3-8%1644.单核细胞增多常见特殊感染（如疟疾、结核病）164成熟单核细胞与中性粒细胞165成熟单核细胞与中性粒细胞1655.淋巴细胞增多常见病毒性感染结核杆菌感染慢性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病

正常值20-40%1665.淋巴细胞增多常见病毒性感染166成熟淋巴细胞167成熟淋巴细胞167（五）白细胞减少的原因主要体现在中性粒细胞减少淋巴细胞减少168（五）白细胞减少的原因主要体现在中性粒细胞减少1681.中性粒细胞减少：常见于病毒感染伤寒等G-菌感染再生障碍性贫血非白血性白血病骨髓理化损伤等。脾功能亢进1691.中性粒细胞减少：常见于病毒感染1692.淋巴细胞减少肾上腺皮质激素(SLE)放射线照射(照光)化疗药物(白血病)Aids病（CD4）1702.淋巴细胞减少肾上腺皮质激素(SLE)170(五）几种常见的白细胞异常形态1.中性粒细胞核右移（见图）>5个分叶的粒细胞数>3%。常见在巨幼细胞性贫血171(五）几种常见的白细胞异常形态1.中性粒细胞核右移（见图）12.中性粒细胞中毒性变1.黑色粗大的中毒颗粒2.大小不一，数量不等的空泡3.核固缩溶解等退形性变；1722.中性粒细胞中毒性变1.黑色粗大的中毒颗粒172中性粒细胞的中毒性变（见图）173中性粒细胞的中毒性变（见图）173中毒性颗粒及核变性174中毒性颗粒及核变性174中毒性变出现的临床意义1.细菌性损伤2.物理性损伤3.化学性损伤4.烧伤及发热等5.细胞颗粒酶激活(NAP升高)175中毒性变出现的临床意义1.细菌性损伤1753.核左移

定义:分叶粒细胞偏低,而杆状阶段粒细胞或其以上阶段的粒细胞偏高称之为核左移.退行性左移:外周血白细胞减少增生性左移:外周血白细胞增多1763.核左移

定义:176粒细胞左移的临床意义反应感染的严重程度感染的恢复情况.177粒细胞左移的临床意义反应感染的严重程度1774、粒细胞巨变（见图）

见巨幼细胞性贫血

1784、粒细胞巨变（见图）

见巨幼细胞性贫血

1785、棒状小体（Auer小体）（见图）

见急性粒细胞白血病与急性单核细胞白血病1795、棒状小体（Auer小体）（见图）

见急性粒细胞白血病与急奥氏小体(棒状小体)180奥氏小体(棒状小体)1806、Pelger-Huet核畸形（见图）

常见MDS

1816、Pelger-Huet核畸形（见图）

常见MDS

1817.吲哚氏(DOULE)小体

常见于感染1827.吲哚氏(DOULE)小体

常见于感染1828、异型淋巴细胞（I型，空泡型）

1838、异型淋巴细胞（I型，空泡型）

183II型异型淋巴细胞，单核细胞型184II型异型淋巴细胞，单核细胞型184III型异型淋巴细胞，幼稚淋巴细胞型185III型异型淋巴细胞，幼稚淋巴细胞型185中性粒细胞类白

与慢性粒细胞白血病1病因2白细胞分类3嗜碱性粒细胞4粒系中毒性变5红细胞或血小板6骨髓像7中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）8PH`染色体186中性粒细胞类白

与慢性粒细胞白血病1病因五、血小板计数及临床意义正常值100~300×109/L血小板增多的临床意义继发性血小板增多(药物等)原发性血小板增多症(骨髓增殖性疾病)血小板减少的临床意义特发性血小板减少性紫癜（ITP）再生障碍性贫血(AA)白血病等骨髓损伤。(AL)187五、血小板计数及临床意义正常值187血小板的形态1大小的变化（大小不一）2形态的变化（畸形，颗粒异常）3分布的变化（成簇，散在）188血小板的形态1大小的变化（大小不一）188大小的变化--巨血小板189大小的变化--巨血小板189形态的变化--异常血小板190形态的变化--异常血小板190畸形血小板191畸形血小板191分布的变化--成簇血小板192分布的变化--成簇血小板192成簇血小板显著增多193成簇血小板显著增多193FVII(a)血管损伤TFTF-VIIa-Ca++表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa++PLCa++FXaFVaCa++PLFXFIIFIIaFVFgFbFXIIIaCa++FXIII外源凝血系统内源凝血系统传统凝血机制放大啦194FVII(a)血管损伤TFTF-VIIa-Ca++表面接触临床血液学检测

浙江省人民医院检验医学中心吴茅195临床血液学检测

浙江省人民医1血液常规检验2血细胞形态及诊断学3血栓与止血检验1961血液常规检验3

第一节血常规概述为三大常规检验之一是医学检验最基本常识是临床医务工作者必须掌握的基本知识和技能涉及血细胞质和量的分析197第一节血常规概述4血常规内容血红蛋白(Hb)红细胞计数及参数(RBC,MCV,MCH,RDW)红细胞形态(各种正常与异常）白细胞计数及分类(WBC,DC)白细胞形态分析(各种正常与异常）血小板计数及参数198血常规内容血红蛋白(Hb)5(一)细胞计数方法1.手工法：计数板计数法如5000/ul，即5×103×106/L=5×109/L2.仪器法：电阻抗法、库尔特原理。199(一)细胞计数方法1.手工法：计数板计数法620072018血球计数板（小，中，大）202血球计数板（小，中，大）9全自动血细胞分析仪203全自动血细胞分析仪103参考值：红细胞(RBC)成年女：3.5～5.0×1012/L成年男：4.0～5.5×1012/L新生儿：6.0～7.0×1012/L上下加减0.5

白细胞（WBC）4.0～10.0×109/L

血小板(PLT)100.0～300.0×109/L2043参考值：红细胞(RBC)11

白细胞(WBC)其他人群参考值：成人（4-10）×109/L6个月-2岁（11-12）×109/L新生儿（15-20）×109/L205白细胞(WBC)其他人群参考值：12

（二）白细胞分类206（二）白细胞分类131推片的方法2071推片的方法14208152看片2092看片163分片:血液5种白细胞百分数及绝对值中性粒细胞（N）百分数(%)绝对值（×109/L杆状核（st）0-5分叶核（sg）50-70

嗜酸性粒细胞（E）0.5-5

嗜碱性粒细胞（B）0-1

淋巴细胞（L）20-40

单核细胞（M）3-8（5）

2103分片:血液5种白细胞百分数及绝对值中性粒细胞（N）（三）细胞分析仪上的细胞直方图

211（三）细胞分析仪上的细胞直方图

18细胞直方图的直观表示212细胞直方图的直观表示19AnalyticalMethods

NRBCCountingNRBCCaseStudyNRBCsNRBCs213AnalyticalMethods

NRBCCoun血小板直方图直方图分布范围2-20fl见P282图4-2-4

电磁干扰<2fl大血小板、成簇血小板和红细胞碎片，>20fl；正常的直方图应该近似钟形。说明：血小板减少时应特别注意直方图是否有聚集提示或请手工复查。214血小板直方图直方图分布范围2-20fl见P282图4-几种红细胞参数的评价：（检验报告上有）1）MCV平均红细胞体积80-100fl；2）MCH平均红细胞血红蛋白含量27-34pg；3）MCHC平均血红蛋白百分浓度320-360%；4）RDW平均红细胞分布宽度MCV-CV%；11-15%，5）Hct、红细胞压积MCV×RBC数量/L；（手术后输血评价，其它很少用）215几种红细胞参数的评价：（检验报告上有）1）MCV几种红细胞参数的临床意义MCV减少-RDW↑→提示缺铁性贫血；MCV增大-RDW↑→提示巨幼细胞性贫血；MCV减少-RDW正常时→提示慢性病贫血；MCV正常-RDW↑↑→可能各贫血治疗后，输血后等；216几种红细胞参数的临床意义MCV减少-RDW↑→提示缺铁性贫血（四）网织红细胞（Ret）P277定义：晚幼红细胞脱核发展到成熟红细胞过程中尚未完全成熟的红细胞，胞质中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质经煌焦油蓝或新亚甲蓝进行染色，显示胞浆中蓝黑色细颗粒，这种细胞称之。217（四）网织红细胞（Ret）P27724网织红细胞218网织红细胞25网织红细胞219网织红细胞26检查方法：1.手工显微镜计算法：一般数500-1000个红细胞所见的网织红细胞百分比。2.仪器法：(XE-2100血细胞分析仪)采用荧光染色和激光原理能将网织红细胞以荧光强度分低荧光、中荧光、高荧光细胞。新生网织红细胞数为中荧光+高荧光细胞的百分率。3.绝对值计算=RBC总数×网织红细胞%220检查方法：1.手工显微镜计算法：27网织红细胞检测原理残存RNA，被染料染色（荧光和非荧光两种）可分3种低荧光网织红（LFR）中荧光网织红（MFR）、高荧光网织红（HFR）。221网织红细胞检测原理残存RNA，被染料染色（荧光和非荧光两种参考值成人0.5%～1.5%，(1/120)新生儿2%～6%绝对值：(24-84）×109/L

222参考值成人0.5%～1.5%，(1/120)29临床意义1、增多溶血性贫血,Ret常>5%；缺铁性贫血及巨幼细胞贫血治疗后(5天)；急性失血性贫血；2、减少①再生障碍性贫血（绝对值低于1.5×109/L）②白血病浸润导致的红系受抑制；③骨髓移植照射和强化疗后的抑制；

223临床意义1、增多30（五）血红蛋白（Hb）定量法：1、手工法：氰化高铁血红蛋白显色法2、血细胞分析仪：比色测定法224（五）血红蛋白（Hb）定量法：31正常值：成年女性：110-150g/L成年男性：120-160g/L新生儿：170-200g/L与RBC×3近似换算法，如RBC4×1012/L×3≈120g/L。225正常值：32血红蛋白（Hb）减少类型1.生理性减少儿童妊娠老年2.病理性减少生成少(再障)破坏多（溶贫）丢失多（缺铁）226血红蛋白（Hb）减少类型1.生理性减少儿童33Hb增多的类型：

男性>170g/L女性>160g/L1.相对增多：常见于腹泻大面积烧伤尿崩症等。227Hb增多的类型：

男性>170g/L342.绝对增多继发性红细胞增多症：是血中促红细胞生成素增多常见于阻塞性肺气肿,肺源性心脏病,紫绀型先天性心脏病,轻度地中海贫血,肾癌、肝细胞癌等。真性红细胞增多症：原因未明的增殖性疾病.有潜在恶性趋势。2282.绝对增多3522936红细胞沉降率测定（ESR）定义红细胞经抗凝后在一定条件下在体外测定管内沉降的速率。230红细胞沉降率测定（ESR）定义37血沉管231血沉管38全自动血沉仪232全自动血沉仪39引起血沉变化的因素233引起血沉变化的因素401、促进因素

1）红细胞的下沉重力（单位？）2）红细胞聚集性；3）纤维蛋白、r-球蛋白、免疫复合物（带正电荷增多）；4）胆固醇和甘油三脂增多；5）红细胞数量减少2341、促进因素

412、阻遏因素

1).血浆的流动动力；2）红细胞表面的负电荷排斥；3）白蛋白（清蛋白带负电荷多）；4）卵磷脂；5)红细胞数量增多；2352、阻遏因素

1).血浆的流动动力；42参考值魏氏法成年男性0-15mm/第1小时成年女性0-20mm/第1小时236参考值魏氏法成年男性0-15mm/第1小时43ESR增快的意义1）炎症反应性疾病、组织挫伤及坏死；2）贫血；3）高胆固醇血症；4）各种引起球蛋白增多的病（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）；5)恶性肿瘤（与多种因素有关）；237ESR增快的意义1）炎症反应性疾病、组织挫伤及坏死；44第二节.常见骨髓形态学检查一骨髓形态检查的临床意义(1).确定性诊断（如白血病）(2).辅助性诊断（如血小板减少性紫癜）(3).排除性诊断（如发热）238第二节.常见骨髓形态学检查一骨髓形态检查的临床意义45二骨髓穿刺液的主要用途

1血液病病人形态学检查，如白血病的诊断2血液病病人干细胞培养，如再生障碍性贫血的用药敏试验。3血液病病人染色体分析，如白血病的核型t（15，17）M34发热病人细菌培养，如伤寒细菌5寄生虫病人等检查，如疟原虫239二骨髓穿刺液的主要用途

46三各类常见骨髓血细胞形态特征240三各类常见骨髓血细胞形态特征47上图的细胞特点①粒细胞（有颗粒，三种）②幼红细胞（产红细胞）③巨核细胞（核巨大，产血小板）④单核细胞（核叠浆灰）⑤淋巴细胞（核小浆淡）⑥浆细胞(核偏浆多）241上图的细胞特点①粒细胞（有颗粒，三种）48四具体形态特征

简化实验重复1．幼稚红细胞(见图)幼稚红细胞约占骨髓有核细胞的1/5其主要特点及形态比较见表1242四具体形态特征

简化实验重复4924350原始红细胞244原始红细胞51早幼红细胞245早幼红细胞52中幼红细胞246中幼红细胞53中幼红细胞247中幼红细胞54晚幼红细胞248晚幼红细胞5524956原始粒细胞250原始粒细胞57原始粒细胞251原始粒细胞58早幼粒细胞252早幼粒细胞59中幼粒细胞253中幼粒细胞60晚幼粒细胞254晚幼粒细胞6125562中性杆状粒细胞256中性杆状粒细胞63中性分叶粒细胞257中性分叶粒细胞64嗜酸性晚幼粒细胞258嗜酸性晚幼粒细胞65嗜酸性杆状核粒细胞259嗜酸性杆状核粒细胞66嗜酸性粒细胞260嗜酸性粒细胞67261683.巨核细胞(见图)

巨核细胞体积较大各阶段巨核细胞胞的主要特点和形态比较见表32623.巨核细胞(见图)

巨核细胞体积较大6926370低倍镜下的巨核细胞264低倍镜下的巨核细胞71原始巨核细胞265原始巨核细胞72幼稚巨核细胞266幼稚巨核细胞73颗粒巨核细胞267颗粒巨核细胞74产血小板巨核细胞268产血小板巨核细胞75裸核巨核细胞269裸核巨核细胞76成簇血小板270成簇血小板774成熟单核细胞2714成熟单核细胞78成熟单核细胞272成熟单核细胞795成熟和幼稚淋巴细胞2735成熟和幼稚淋巴细胞80成熟淋巴细胞274成熟淋巴细胞81颗粒淋巴细胞275颗粒淋巴细胞826.幼稚浆细胞(见图)

2766.幼稚浆细胞(见图)

83成熟浆细胞277成熟浆细胞84正常骨髓偶尔可见内皮细胞组织嗜碱细胞组织嗜酸细胞成骨细胞破骨细胞脂肪细胞等。吞噬细胞278正常骨髓偶尔可见内皮细胞857.内皮细胞(见图)

2797.内皮细胞(见图)

868嗜硷性组织细胞或肥大细胞2808嗜硷性组织细胞或肥大细胞879.破骨细胞(见图)

2819.破骨细胞(见图)

8810.成骨细胞(见图)

28210.成骨细胞(见图)

8911脂肪细胞28311脂肪细胞9012吞噬细胞（又称组织细胞、巨噬细胞、网状细胞)

28412吞噬细胞（又称组织细胞、巨噬细胞、网状细胞)

91第三节常见血液病特点

一、缺铁性贫血（IDA）：

1.临床诊断：失血（有出血史），慢性胃病、胃溃疡。2.血片特征：MCV小于80fl、MCH小于27pg3.骨髓像特征：外铁阴性、内铁明显减少幼红细胞；核老浆幼，连桥易见。285第三节常见血液病特点

一、缺铁性贫血（IDA）：92幼红细胞核老浆幼及红细胞苍白区大286幼红细胞核老浆幼及红细胞苍白区大93二、巨幼细胞性贫血（MA）：1.临床诊断：有胃肠道手术史、营养不良2.血象特征：MCH大于100fl、MCV32pg增高3.骨髓象特征：粒系：巨晚、巨杆；分叶多红系：巨幼红、浆老核幼巨核细胞：核多分叶、有核小体287二、巨幼细胞性贫血（MA）：1.临床诊断：有胃肠道手术史、营幼红细胞巨幼变,

大红细胞，巨核细胞核小体288幼红细胞巨幼变,

大红细胞，巨核细胞核小体95三、溶血性贫血检查的简单思路临床表现：二高（高胆红素（高黄疸）、高原胆原）血象：特殊红细胞如破碎红细胞、球形、有核红细胞及高网织红细胞、骨髓：幼红细胞明显增高(>50%)、特殊红细胞出现，是否有环状铁粒幼红细胞。特殊检查：红细胞脆性试验（地贫血（低）与球红增多（高））酸溶血性试验（陈发性睡眠性血红蛋白病）Combs试验（自身免疫性溶贫，半抗体）高铁血红蛋白还原试验（G-6-PD酶缺陷）血红蛋白电泳及基因检查.（各类Hb病）289三、溶血性贫血检查的简单思路临床表现：二高（高胆红素（高黄疸幼红细胞和嗜多色红细胞多290幼红细胞和嗜多色红细胞多97溶血性贫血检查简单思路临床表现：二黄（高胆红素间接（高黄疸）、高原胆原(原黄)血象：特殊红细胞如破碎红细胞、球形、有核红细胞,高网织红细胞等骨髓：幼红细胞明显增高常用检查：1红细胞脆性试验（地中海性贫血与球形红细胞增多）2酸溶血性试验（陈发性睡眠性血红蛋白病）3Coombs试验（自身免疫性溶贫）4高铁血红蛋白还原试验（G-6-PD酶缺陷）5血红蛋白电泳及基因检查.（各类Hb病）291溶血性贫血检查简单思路临床表现：二黄（高胆红素间接（高黄疸）分类：血管内与血管外溶血；红细胞内与红细胞外因素的溶血292分类：血管内与血管外溶血；99四、再障（AA）

1.临床诊断：脾脏不肿大2.血象特征：三系减少，网织红细胞绝对值减少,个别病人早期有单项减少。3.骨髓象特征：巨核细胞明显减少且骨髓小粒呈空架状，成熟淋巴相对增多，粒、红两系有不同程度的降低，非造血细胞增高（浆细胞、嗜碱组织细胞、网状细胞、肥大细胞）

三个学说：虫子、种子、土壤学说。293四、再障（AA）

1.临床诊断：脾脏不肿大骨髓小粒空架状294骨髓小粒空架状101五、骨髓增生异常综合征（MDS）1临床诊断：难治性贫血，病程较长2.血象特征：出现中晚幼粒细胞、幼红细胞

3.骨髓象特征:粒系：分叶减少，环核、双核，颗粒明显减少，晚幼杆巨幼样变。红系：巨幼样变，多核巨系：多小核巨，有微小巨295五、骨髓增生异常综合征（MDS）102MDS的分类说明RA：外周血原始细胞无或〈1%，骨髓原始细胞〈5%，红系形态异常.RAS：同RA，但骨髓中环形铁粒幼细胞，为铁粒细胞的15%以上，红系形态异常。RCMD:多系形态异常或RA、RAS伴有粒、红异常增生，髓原始细胞<5%.RAEB1：骨髓原始细胞5-9%。RAEB2：骨髓原始细胞10-19%或见奥氏小体。296MDS的分类说明RA：外周血原始细胞无或〈1%，骨髓原始细胞MDS-幼红细胞巨幼变297MDS-幼红细胞巨幼变104粒细胞颗粒减少298粒细胞颗粒减少105MDS-多小核巨299MDS-多小核巨106六、慢性粒细胞性白血病1.临床；脾肿大。NAP下降2.血片：白细胞总数增高，嗜碱细胞升高，出现中、晚幼粒细胞3.骨髓片：增生明显活跃，晚、杆为主，嗜碱细胞升高。与高中性粒细胞的类白血病鉴别300六、慢性粒细胞性白血病1.临床；脾肿大。NAP下降107CML301CML108CML302CML109七、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）：

1．临床：脾肿大，年龄大2．血片：白细胞升高，成熟淋巴细胞升高3．骨髓片：成熟淋巴细胞（大于50%）增生为主。可见少量幼稚淋巴和异形淋巴细胞303七、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）：1．临床：脾肿大，年龄CLL304CLL111八、急性淋巴细胞性白血病（ALL）：小：细胞小，核仁小，年龄小少：胞浆少，核仁少，颗粒少无：无奥氏小体阴；POX≤3%305八、急性淋巴细胞性白血病（ALL）：112L1306L1113L2307L2114L3308L3115九、急非淋形态特点大；细胞体积大，核仁大，年龄大多：颗粒多，核仁多有：奥氏小体可阳性，阳:POX、SB阳性309九、急非淋形态特点大；细胞体积大，核仁大，年龄大116说明：1.急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）分型：

M1:急性粒细胞性白血病未分化型原始Ⅰ型+Ⅱ型≥90%(NEC)M2:急性粒细胞性白血病分化型,早幼粒细胞及以下阶段≥10%(NEC)M3:急性早幼粒细胞性白血病异常早幼粒≥90%(NEC)M4:急性粒-单细胞性白血病见书M5:急性单核细胞性白血病原始+幼单核≥30%(NEC)M6:急性红白血病幼红细胞≥50%,原始Ⅰ型+型Ⅱ≥30%(NEC)M7:急性巨核细胞性白血病原始巨核细胞≥30%(NEC)M0:急性极低分化细胞性白血病结合免疫标记和电镜310说明：1.急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）分型：

MM0311M0118M1312M1119M2313M2120M3314M3121M4315M4122M5316M5123M6317M6124M7318M7125十多发性骨髓瘤（MM）：

1．临床上常有骨痛史，X片示骨质虫蚀样改变。并免疫球蛋白测定异常，血沉明显加快，部分病人尿中可检出本周蛋白。2．血片：成熟红细胞在涂片上呈串钱状排列，贫血3．骨髓：原始浆细胞、幼浆细胞或成熟浆细胞或淋巴样浆细胞明显增多，该类细胞为恶性的浆细胞319十多发性骨髓瘤（MM）：

1．临床上常有骨痛史，X片示骨质虫MM320MM127十一、特发性血小板减少性紫癜

1．临床:急性多见儿童，慢性能多见青年女性，部分病人与肝炎史有关2．血象:单纯血小板减少为主3．骨髓象:巨核细胞明显增生，成熟障碍，成簇血小板减少。321十一、特发性血小板减少性紫癜

1．临床:急性多见儿童，慢性能ITP322ITP129第四节各种异常血细胞形态

P238-240（放出凝血讲）大小异常形态异常染色异常结构异常323第四节各种异常血细胞形态

P238-240（放：√

√1.大小异常

小细胞（低色素红细胞）（见图）常见于缺铁性贫血

324：√√1.大小异常

小细胞（低色素红细胞）（见图）小细胞（球形红细胞）（见图）

见于遗传性球形红细胞增生症

自身免疫性溶血性贫血325小细胞（球形红细胞）（见图）

见于遗传性球形红细胞增生症大红细胞（见图）

常见于巨幼细胞性贫血及某些溶血性贫血

326大红细胞（见图）

常见于巨幼细胞性贫血

巨红细胞（见图）常见于骨髓异常增生综合症

（MDS）

327

巨红细胞（见图）常见于骨髓异常增生综合症

2.红细胞形态异常（见下图）球形红细胞—遗传性球形红细胞椭圆形红细胞--遗传性椭圆形红细胞口形红细胞--遗传性口形红细胞靶形细胞—异常血红蛋白病（地中海贫血）裂形红细胞—各类溶血性贫血镰形红细胞--镰形红细胞增多症泪形红细胞—骨髓纤维化棘形红细胞--3282.红细胞形态异常（见下图）球形红细胞—遗传性球形红细胞13常见于溶血、DiC、PTT、溶血性尿毒症（常>2%）裂红细胞（见图）

329常见于溶血、DiC、PTT、溶血性尿毒症（常>2%）裂红细胞缗钱状红细胞（见图）见于巨球蛋白血症

多发性骨髓病330缗钱状红细胞（见图）见于巨球蛋白血症

靶形红细胞（见图）常见于地中海贫血

异常血红蛋白病331靶形红细胞（见图）常见于地中海贫血

嗜碱性点彩（见图）常见于铅、汞、锌、铋中毒。332嗜碱性点彩（见图）常见于铅、汞、锌、铋中毒。1393.红细胞染色异常低色素性（hypochromic)高色素性（hyperchromic)嗜多色性（polychromic)3333.红细胞染色异常低色素性（hypochromic)140低色素性见缺铁性贫血334低色素性见缺铁性贫血141高色素性巨幼红细胞性贫血335高色素性巨幼红细胞性贫血142

嗜多色性红细胞（见图）见于溶血性贫血。

336嗜多色性红细胞（见图）见于溶血性贫血。

143正常染色337正常染色1444.结构异常嗜碱性点彩多见铅中毒染色质小体多见溶血性贫血卡-波环多见溶血性贫血有核红细胞多见溶血性贫血3384.结构异常嗜碱性点彩多见铅中毒1453391463401475.其它特殊红细胞盔形红细胞刺形或钝锯齿形红细胞镰形红细胞嗜