面部三病(面瘫、面肌痉挛、三叉神经痛)的中西医结合治疗课件

面部三病的针灸治疗

周立志

2013-08-01

1.1.面部三病三叉神经痛（面痛）面神经炎（面瘫）面肌痉挛（面风）2.面部三病2.脑神经疾病是针灸治疗的优势病种十二对脑神经名称Ⅰ嗅NⅡ视NⅢ动眼NⅣ滑车NⅤ三叉NⅥ展NⅦ面NⅧ前庭蜗NⅨ舌咽NⅩ迷走NⅪ副NⅫ舌下N3.脑神经疾病是针灸治疗的优势病种十二对脑神经名称Ⅰ嗅NⅡ三叉神经痛

（trineminalneuralgia）

是一种原因未明的三叉神经分布区内短暂而反复发作的剧痛。又称原发性三叉神经痛。4.三叉神经痛

（trinem三叉神经Trieminalnerve（一）起止走行三叉神经脑桥核触觉三叉神经脊束核

痛、温觉三叉神经中脑核本体感觉三叉神经运动核特殊内脏运动纤维三叉神经感觉根三叉神经运动根脑桥基底部与小脑中脚交界处三叉神经三叉神经节眼神经上颌神经下颌神经三叉神经5.三叉神经Trieminalnerve（一）起止走行三

（二）分支分布1.眼神经ophthalmicnerve眼神经海绵窦外侧壁

眶上裂眶泪腺神经：泪腺、上睑

额神经：额顶部皮肤鼻睫神经：鼻腔.筛窦.泪囊.眼球.眼眶.结膜.眼睑.鼻背三叉神经节眼神经泪腺神经额神经鼻睫神经6.（二）分支分布1.眼神经ophthalmicner2.上颌神经上颌N海绵窦外侧壁圆孔翼腭窝眶下神经上牙槽后支下睑、鼻翼、上唇上牙槽前中支上颌、牙、齿龈上颌神经眶下神经上牙槽后支动眼神经滑车神经眼神经上颌神经展神经7.2.上颌神经上颌N海绵窦外侧壁圆孔翼腭窝眶下神经上牙槽后支下3.下颌神经下颌神经经卵圆孔出颅，有以下分支：1.咀嚼肌神经：颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌的运动2.颊神经：颊部皮肤、粘膜的感觉颊神经3.耳颞神经：颞部皮肤、腮腺的感觉耳颞神经4.下牙槽神经：下颌牙，牙龈，颏部及下唇的皮肤、粘膜的感觉下牙槽神经下颌舌骨肌神经颏神经5.舌神经下颌下神经节下颌下腺舌下腺舌神经下颌下神经节舌前2/3粘膜一般感觉8.3.下颌神经下颌神经经卵圆孔出颅，有以下分支：1.咀嚼肌神经病因及病理病因尚不清楚，可能为致病因子使三叉神经脱髓鞘而产生异位冲动或伪突触传递所致。病理活检时发现神经节内细胞消失，神经纤维脱髓鞘或髓鞘增生，轴突变细或消失小的异常血管团压迫三叉神经根或延髓外侧面。手术解除压迫后可治愈。9.病因及病理病因9.10.10.临床表现多发生于中老年人，40岁以上起病者占70~80%女略多于男，约2：1~3：1发病部位以第二、三支最多见,大多为单侧发作性剧痛，为时短暂表现为面颊、上颌,下颌及舌部电击样、针刺样、刀割样或撕裂样的剧烈疼痛。常有扳机点，口角、鼻翼、颊部和舌部为敏感区，轻触即可诱发11.临床表现多发生于中老年人，40岁以上起病者占70~80%女略三叉神经各分支支配区域12.三叉神经各分支支配区域12.扳机点13.扳机点13.临床表现

可有痛性抽搐（tieIouloureux）并可伴有面部发红皮温增高、结合膜充血和流泪等。病程可呈周期性，每次发作期可为数日、数周或数月不等；缓解期亦可数日至数年,但很少自愈.神经系统检查无阳性体征14.临床表现可有痛性抽搐（tieIouloureux）三叉神经痛患者表情15.三叉神经痛患者表情15.诊断

单侧面部发作性短暂性性剧痛常有扳机点及痛性抽搐神经系统检查无阳性体征16.诊断

单侧面部发作性短暂性性剧痛16.鉴别诊断继发性三叉神经痛：可因多发性硬化、延髓空洞症、原发性或转移性颅底肿瘤所致。表现为三叉神经麻痹（面部感觉减退、角膜反射迟钝等）并持续生疼痛，常合并其他脑神经麻痹；牙痛：牙痛一般呈持续性钝痛，局限于牙龈部，可因进食冷、热食物而加剧，X线检查有助于鉴别。17.鉴别诊断继发性三叉神经痛：可因多发性硬化、延髓空洞症、原发性鉴别诊断舌咽神经痛：是位于扁桃体,舌根,咽,耳道深部的发作性剧痛.吞咽,咳嗽.讲话均可诱发鼻窦炎：为局部持续性钝痛，可有局部压痛、发热、流脓涕,白细胞增高等炎性表现,鼻腔检查及X线摄片可确诊。18.鉴别诊断舌咽神经痛：是位于扁桃体,舌根,咽,耳道深部的发作性鉴别诊断非典型面痛：疼痛部位不定，深在、弥散.常为双侧，无触痛点.发生于抑郁症、疑病及人格障碍的病人,情绪是唯一使疼痛加重的因素颞颌关节病：主要为咀嚼时疼痛，局部有压痛青光眼：19.鉴别诊断非典型面痛：疼痛部位不定，深在、弥散.常为双侧，无触治疗以止痛为目的药物：卡马西平：0.1Bid起，每日增加0.1最大剂量为1.0g/d有效维持量0.6-0.8g/d苯妥英钠:0.1Tid起，每日增加0.05最大剂量为0.6g/d氯硝安定:0.5mgTid起,每日增加0.5mg渐增量至4~6mg/d，半数病情能控制加巴喷丁:0.1gtid起，递增至0.9g/d巴氯芬:（baclofen

)5mgTid起

10mgTid,可增量至60~80mg20.治疗以止痛为目的药物：20.治疗大剂量维生素B121000~3000ug/次肌注，每周2~3次，连用4~8周一疗程首剂1000ug,第二次2000ug,第三次3000ug,维持至产生疗效

亦可按神经分布进行穴位注射21.治疗大剂量维生素B1221.中医治疗原发性三叉神经痛属于中医面游风、偏头风、齿槽风、面风等范畴，其发病多与三阳经筋受风邪有关。中医认为“巅顶之上，惟风可到”。另外，三叉神经痛疼痛发作的突发突止、毫无预兆的特点也与风邪者善行而数变的特性相似。中医将该病分为很多证型，其中以肝胆风热、阳明热盛、瘀血阻络等三型较为常见。22.中医治疗原发性三叉神经痛属于中医面游风、偏头风、齿槽风、面风1、肝胆风热型

疼痛偏重于单侧，疼痛剧烈，常为烧灼样痛，阵发性发作，偏头抽引，痛及目系，或痛引项背，同时可伴有烦躁易怒，大便干燥，小便黄赤等表现。大部分患者在迎香穴处有明显的压痛点，舌质红，苔黄，脉弦方剂：天麻钩藤饮加减23.1、肝胆风热型疼痛偏重于单侧，疼痛剧烈，常为烧灼样痛，阵发2、阳明热盛型

疼痛集中在眉棱骨及前额部，疼痛性质可为刀割样、针刺样、烧灼样，阵发性发作，可伴有胃脘胀满，口干欲饮，大便干燥，小便短赤等表现，舌质红，苔黄厚而干，脉实有力。方剂：玉女煎、大承气汤化裁24.2、阳明热盛型疼痛集中在眉棱骨及前额部，疼痛性质可为刀割样3、瘀血阻络型

该型多见于病程较长，病情缠绵，经久不愈的患者，除具有三叉神经痛的典型表现外，患者多面色晦暗，舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉弦或涩。方剂：通窍活血汤加减25.3、瘀血阻络型该型多见于病程较长，病情缠绵，经久不愈的患者针灸治疗1.针刺取穴：四白下关地仓攒竹合谷太冲内庭加减：眼支加丝竹空、阳白上颌支加颧髎下颌支加承浆、颊车、翳风亦可风寒、风热、气血瘀滞辨证加减注意：局部轻刺久留针，远端重刺激，针刺先取远端穴。26.针灸治疗1.针刺26.针灸治疗2.皮内针3.刺络拔罐3.耳针4.穴位埋线27.针灸治疗2.皮内针27.治疗神经阻滞疗法无水酒精、甘油、维生素B12经皮半月神经节射频热凝法手术治疗：三叉神经感觉根部分切断术微血管减压术28.治疗神经阻滞疗法28.治疗伽马刀通过影像学定位，计算出三叉神经根的三维坐标，再将精确聚焦的伽马射线聚集于靶灶。通过对剂量大小的控制，既可阻断痛觉传导，达到止痛的目的，又可保留触觉和运动神经纤维的功能，不会产生“面瘫”等并发症。据国内外报道，伽马刀治疗三叉神经痛的有效率达80％～90％，比较理想。29.治疗伽马刀29.三叉神经痛-治疗伽马刀治疗三叉神经痛的适应症

伽马刀治疗三叉神经痛的适应症主要为长期药物治疗无效或出现药物毒副作用而被迫停药者，或已接受封闭及脑外手术，但治疗后复发者。影像学查明，三叉神经痛与局部肿瘤、血管畸形压迫有关的病例也可选用伽马刀治疗。30.三叉神经痛-治疗伽马刀治疗三叉神经痛的适应症30.

特发性面神经麻痹（idiopathicfacialpalsy）31.特发性面神经麻痹31.特发性面神经麻痹

又简称面神经炎或Bell麻痹（Bellpalsy），是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。32.特发性面神经麻痹又简称面神经炎或Bell麻面神经Facialnerve（一）起止、走行、分布面神经特殊内脏运动纤维面神经核一般内脏运动纤维上泌涎核特殊内脏感觉纤维（味觉）孤束核延髓脑桥沟外侧（小脑中脚下缘）内耳门经面神经管鼓索岩大神经舌神经舌前2/3味觉下颌下神经节下颌下腺、舌下腺茎乳孔面肌枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌泪腺33.面神经Facialnerve（一）起止、走行、分布面面神经解剖生理运动纤维：面神经核其纤维绕过展神经核，临近听神经处出脑内耳孔面神经管下行横过膝状神经节，沿途分出镫骨肌支、鼓索支茎乳突孔出颅感觉纤维：味觉膝状神经节（第一级神经元），周围突终止于舌前2/3味蕾。中枢突形成中间神经终止于孤束核（第二级神经元）。一般躯体感觉纤维：鼓膜、内耳、外耳、外耳道皮肤。34.面神经解剖生理运动纤维：面神经核其纤维绕过展神经核，临近听面神经解剖生理副交感神经：脑桥上泌涎核的副交感神经，经中间神经1.鼓索神经舌下神经至颌下神经节支配舌下腺、颌下腺的分泌。2.岩浅大神经至翼腭神经节支配泪腺35.面神经解剖生理副交感神经：脑桥上泌涎核的副交感神经，经中间神内耳门面神经膝神经节鼓索面神经岩大神经36.内耳门面神经膝神经节鼓索面神经岩大神经36.37.37.38.38.病因及病理

尚未完全阐明面神经管骨性狭窄一些激发因素如受冷、病毒感染和自主神经不稳神经营养血管收缩而毛细血管扩张组织水肿压迫面神经面神经水肿和脱髓鞘，严重者有轴突变性39.病因及病理尚未完全阐明39.临床表现鼓索支以上：同侧舌前2／3味觉丧失镫骨肌以上：加上听觉过敏膝状神经节：加上乳突部疼痛、耳部感觉减退外耳道鼓膜疱疹－Hunt综合征40.临床表现鼓索支以上：同侧舌前2／3味觉丧失40.临床表现任何年龄均可发病，男多于女急性起病，数小时或1－3天内达高峰。病初多为单侧性，偶见双侧，多为Guillain-Barre综合征可有麻痹侧耳后乳突区、耳内疼痛一侧表情肌完全性瘫痪，偶见双侧41.临床表现任何年龄均可发病，男多于女41.临床表现表现为一侧表情肌完全性瘫痪：额纹消失，不能皱额蹩眉，眼裂变大，眼裂不能闭合或闭合不全，闭眼时瘫痪侧眼球向上外方转动，显露白色巩膜，称Bell征；患侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角歪向健侧；口轮匝肌瘫痪使鼓气和吹口哨时漏气；颊肌瘫痪使食物易滞留于病侧齿顿之间42.临床表现表现为一侧表情肌完全性瘫痪：42.中枢性面瘫周围性面瘫43.中枢性面瘫周围性面瘫43.中枢性面瘫（伴中枢性舌瘫）44.中枢性面瘫（伴中枢性舌瘫）44.右周围性面瘫45.右周围性面瘫45.面神经损伤的定位：核上瘫—对侧睑裂以下表情肌瘫痪核下瘫--同侧全部表情肌瘫痪46.面神经损伤的定位：46.Hunt综合征47.Hunt综合征47.预后

不完全性面瘫起病后l－3周即可开始恢复，l－2个月内可望明显恢复并逐渐痊愈；年轻患者预后好；轻度面瘫痊愈率可达92％以上；有受凉史而起病者预后较好，面瘫4天后镫骨肌反射仍存在者预后较好48.预后不完全性面瘫起病后l－3周即可开始恢复，l－2个月预后

发病时有乳突疼痛,年老,糖尿病,高血压动脉硬化,心绞痛,既往心梗者预后较差面神经肌电图有助于预后判断1.面神经兴奋阈值(7天内)2.复合肌肉动作电位（CAMP）波幅测定（3周内）49.预后发病时有乳突疼痛,年老,糖尿病,高血压动脉硬诊断及鉴别诊断：急性起病的周围性面瘫鉴别诊断：中枢性面瘫：眼裂以下表情肌麻痹，常伴偏瘫格林—巴利综合征:可有周围面瘫,多为双侧性,伴对称性肢瘫及脑脊液蛋白-细胞分离耳源性面瘫:有中耳炎,迷路炎,乳突炎,腮腺炎,肿瘤等原发病史及特殊症状颅后窝肿瘤、脑膜炎:面瘫多为双侧,有原发病及其它脑神经受损表现神经莱姆病：单侧或双侧面神经麻痹，常伴发热，皮肤游走性红斑，可累及其他脑神经50.诊断及鉴别诊断：急性起病的周围性面瘫50.治疗原则：改善局部血液循环，减轻面神经水肿，促进功能恢复。多主张急性期尽早用一疗程激素:地塞米松10~20mg/d7~10天或泼尼松30mg/d,连服5天后7~10日内渐减量Hunt综合征可口服无环鸟苷0.2g,5次/d,7~10日51.治疗原则：改善局部血液循环，减轻面神经水肿，促进功能恢复。治疗B族维生素促进髓鞘恢复:VB1,100mg,,V-B12500ugqdim氯苯氨丁酸(baclofen)通过降低肌张力而改善局部血循,从小剂量5mgTid渐增至30~40mg/d理疗:急性期行茎乳孔附近超短波透热疗法,红外线照射,局部热敷.恢复期可做碘离子透入,针刺或电针治疗52.治疗B族维生素促进髓鞘恢复:VB1,100mg,,V-B1治疗康复治疗:尽早开始功能训练,辅以面部表情肌肉按摩手术:病后2年未恢复者,可行面神经-副神经,面神经-舌下神经或面神经-膈神经吻合术.疗效不确定.严重者可行整容术预防眼部合并症:眼罩,眼药水53.治疗康复治疗:尽早开始功能训练,辅以面部表情肌肉按摩53.针灸治疗分期针刺急性期：1周以内静止期：1-3周恢复期：3周-半年后遗症期：半年以上取穴:阳白、鱼腰、地仓、颊车、翳风、合谷、牵正、四白、迎香54.针灸治疗分期针刺54.分期针刺急性期：浅刺加灸，不通电。具体为：针刺患侧阳白、地仓、牵正、四白、迎香、颊车、翳风和对侧合谷穴,同时艾灸患侧翳风穴,所有穴位均浅刺0.5寸，针用泻法，每5min运针1次，留针30min，每天1次。静止期：透刺加电。具体为：患侧地仓、颊车相互透刺,阳白透刺鱼腰,四白透刺迎香。前两组分别通以低频疏密波脉冲电流,针刺患侧翳风、牵正穴和对侧合谷穴，留针30min，每天1次。恢复期：透刺配合巨刺，不通电。具体为：患侧地仓、颊车相互透刺,阳白透刺鱼腰,四白透刺迎香，不再通电针，针刺健侧阳白、地仓、颊车、合谷、牵正、四白、迎香，留针30min，每天1次。55.分期针刺急性期：浅刺加灸，不通电。具体为：针刺患侧阳白、地仓后遗症面肌挛缩面肌痉挛联带运动：4种情况56.后遗症面肌挛缩56.针灸治疗1.皮肤针2.刺络拔罐3.电针4.穴位注射5.穴位敷贴：马钱子粉0.3-0.5g6.灸法57.针灸治疗1.皮肤针57.中药治疗中医辨证：1.风寒证2.风热证3.气血不足方药：1.风邪袭络：牵正散加减2.气虚血瘀：补阳还五汤加减58.中药治疗中医辨证：58.面肌痉挛

Hemifacialspasm59.面肌痉挛59.概论面肌痉挛是一种外周性肌张力障碍疾病，其发病与性别无关，其发病率约为10/10万。临床以一侧面神经所支配肌群的渐进性、无规律、不自主、阵发的强直或阵挛性收缩为特征，常起始于眼轮匝肌，随即波及到口轮匝肌，严重者累及颈阔肌，双侧受累者罕见。60.概论60.病因1.血管因素：目前已知大约有80%--90%的面肌痉挛是由于面神经出脑干区(RCZ)存在血管压迫所致。-------是主要原因。2.非血管因素：桥脑小脑角的非血管占位性病变如肉芽肿、肿瘤和囊肿等因素亦可产生面肌痉挛；后颅窝的一些占位性病变也可导致面肌痉挛。在年轻患者中局部的蛛网膜增厚可能是引起面肌痉挛的主要原因之一。3.其它因素面神经炎后遗症，引起面神经的髓鞘脱失，形成各轴索之间的不正常传导，而引起面肌痉挛61.病因1.血管因素：目前已知大约有80%--90%的面肌痉挛发病机制小脑前下动脉小脑后下动脉小脑上动脉桥脑小脑角的非血管占位性病变其他因素如面神经炎后遗症局部脱髓鞘“伪突触”形成异位兴奋面肌痉挛形成血管襻或异位面神经受压62.发病机制小脑前下动脉桥脑小脑角的其他因素如局部脱髓鞘“伪突触临床表现1多数在中年以后发病，女性较多2多为一侧眼轮匝肌阵发性不自主的抽搐，逐渐缓慢扩展至一侧面部的其他面肌3抽搐的程度轻重不等，为阵发性、快速、不规律的抽搐4可伴有同侧头痛、耳鸣63.临床表现1多数在中年以后发病，女性较多63.面肌痉挛典型病例照片64.面肌痉挛典型病例照片64.痉挛强度分级：0级：无痉挛；1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动；2级：眼睑、面肌自发轻微颤动，无功能障碍；3级：痉挛明显，有轻微功能障碍；4级：严重痉挛和功能障碍，如病人因不能持续睁眼而无法看书，独自行走困难。神经系统检查除面部肌肉阵发性的抽搐外，无其他阳性体征。65.痉挛强度分级：0级：无痉挛；65.诊断根据病史、临床特征性表现及无神经系统阳性体征，肌电图可见肌纤维震颤及肌束震颤波，诊断不难。66.诊断根据病史、临床特征性表现及无神经系统阳性体征，肌电图可见鉴别诊断1继发性面肌痉挛：颅内病变（桥小脑角区的肉芽肿、肿瘤及囊肿）2功能性眼睑痉挛：两侧常见，多仅见于眼部。3习惯性面肌抽搐：常见儿童和青少年

4Meige综合征：也称为睑痉挛-口下颌肌张力障碍综合征，表现两侧睑痉挛，伴口舌、面肌下颌、喉和颈肌肌张力障碍，老年妇女多发。

舞蹈病及手足徐动症：两侧并伴四肢的不自主运动。局灶性运动性癫痫：抽搐范围大，波及头、颈、肢体，脑电图有癫痫波67.鉴别诊断1继发性面肌痉挛：颅内病变（桥小脑角区的肉芽肿、治疗1药物治疗

2理疗

3针刺治疗4中药治疗5酒精注射法6A型肉毒毒素注射法

7射频温控热凝治疗8手术治疗68.治疗1药物治疗68.药物治疗对于发病初期和症状轻微的患者可酌情选用药物治疗。主要包括卡马西平、抗胆碱能类药物、巴氯芬、氯硝安定、氟哌啶醇等。但长期疗效欠佳且有较多副作用,尤其是老年患者容易出现嗜睡、眩晕、共济失调、无力等副作用。69.药物治疗对于发病初期和症状轻微的患者可酌情选用药物治疗。69物理治疗用电刺激器产生脉冲电方法,以阈上10～20V的强度、1s的时间间隔刺激面肌痉挛的最强运动点，一般是面神经分支支配眼、口区域。如以上2区经电刺激后痉挛强度无变化，再刺激耳上区面神经主干分支。其机理可能是电刺激抑制了过多的神经冲动,同时有规律的间断刺激矫正了不规律兴奋冲动的传导。治疗6～12周，疗效较好。操作简单、可反复进行，一般无严重并发症。70.物理治疗用电刺激器产生脉冲电方法,以阈上10～20V的强度、针灸治疗面肌痉挛属于祖国医学“风证”、“筋肉瞤动”的范畴，中医病名谓之“面风”。针灸治疗被广泛应用于临床。治则以熄风、止痉、通络为主，穴位配伍以三阳经经穴为主，或以经验穴和阿是穴为主。多以远端配穴或缪刺法为主。71.针灸治疗面肌痉挛属于祖国医学“风证”、“筋肉瞤动”的范畴，中针灸治疗取穴：翳风、攒竹、太阳、颧髎、合谷加减：风寒袭络加风池；风热袭络加内庭、曲池；虚风内动加太溪、三阴交操作：先远后近，面部手法宜轻，多用泻法，不主张用电针72.针灸治疗取穴：翳风、攒竹、太阳、颧髎、合谷72.针灸治疗1.皮内针2.三棱针3.耳针4.穴位注射5.丛刺法，刺激面神经干法，浅刺皮部法73.针灸治疗1.皮内针73.中药治疗中医认为面肌痉挛多因风邪侵袭，或阳亢血亏，引动肝风而致，病在面部经络及肝，以实证居多。1.中医辨证中药汤剂外邪→气血不畅：大秦艽汤合牵正散血虚生风：当归活血饮/阿胶鸡子黄汤风阳上扰：羚羊钩藤汤2.改善微循环药物：丹参、血塞通等3.调节植物神经药物：刺五加针等74.中药治疗中医认为面肌痉挛多因风邪侵袭，或阳亢血亏，引动肝风而注射疗法乙醇山莨菪碱维生素B族地西泮利多卡因75.注射疗法乙醇75.A型肉毒杆菌毒素局部注射治疗抑制刺激性及自发性乙酰胆碱的释放,从而产生一种化学去神经作用。在欧美国家A型肉毒毒素局部注射已成为面肌痉挛的首选对症治疗手段。主要的副作用有眼干、睑下垂、复视、流泪等,但发生率低且程度轻。一般认为低于500U的BTX-A剂量注射是比较安全的。76.A型肉毒杆菌毒素局部注射治疗抑制刺激性及自发性乙酰胆碱的释放A型肉毒杆菌毒素局部注射治疗一般认为低于500U的BTX-A单剂量注射是比较安全的。病程长短、痉挛程度、药物剂量、注射部位、以及患者对药物的敏感程度均为影响疗效的因素,其中正确的注射部位和合适的注射剂量最为重要。有研究表明长期重复治疗后，仍然显著有效，起效时间、达峰时间、疗效等级、疗效持续时间均保持不变；且不良反应未加重。77.A型肉毒杆菌毒素局部注射治疗一般认为低于500U的BTX-A型肉毒杆菌毒素局部注射治疗采用兰州生物制品所生产的BTXA冻干粉制剂，50U或110U/支。注射前用0.9%生理盐水稀释成25U/ml后，放置在冰箱内备用。患者取仰卧或坐位，用5%碘伏溶液消毒痉挛处的皮肤，通常治疗所选择的肌肉为：眼轮匝肌，颧大、小肌，颞肌，颊肌，咬肌，提上唇肌、颏肌、颏肌等处，用一次性1ml注射器及皮试针头进行多点注射治疗。一般眼周上下眼脸及内、外眦部共5-7点，口周3-5点，颧大小肌，颞肌、颊肌、咬肌、提上唇肌、颏肌、1~2点，每点注射2.5U，每点注射完毕后，消毒干棉球压迫止血。每次注射BTXA总剂量为45~70U。注射结束后观察30min，患者无不适后方可离开。注射要点：注射点选取一定要准确，除解剖定位外，注意观察面肌跳动，在跳动最明显处进针，一般会取得较好效果。但5月-1年需要重复注射。78.A型肉毒杆菌毒素局部注射治疗采用兰州生物制品所生产的BTXA射频消融治疗射频消融治疗面肌痉挛是通过射频针尖的不同温度变化对面神经总干施加创伤，损伤和离断部分纤维，对中枢来的神经冲动起到了缓冲的作用。假定时间固定，温度越高对面神经的毁损越重，临床上止痉效果越好，但面瘫程度越严重，反之亦然。79.射频消融治疗射频消融治疗面肌痉挛是通过射频针尖的不同温度变化手术治疗微血管减压术

近30年来由于采用MVD治疗HFS取得较好的疗效,又能保留神经的完整性,不易导致术后面神经麻痹,MVD已逐渐成为治疗HFS的首选外科治疗手段。MVD治疗HFS的治愈率为70%～94.7%,总有效率为87.5%～99.3%。术后听力障碍是MVD治疗HFS的主要并发症，术后耳聋发生率为8.3%。面神经梳理术基本原理是分隔开面神经纤维，减少因责任血管在长期压迫下发生脱髓鞘变性所致的神经轴索间异常电位蓄积和发放，从而抑制面肌痉挛。其优点为适应症广、并发症少且操作相对安全可靠，缺点为破坏了神经的完整性，术后患者出现不同程度面瘫，复发率较MVD高。80.手术治疗微血管减压术

近30年来由于采用MVD治疗HFS

Thankyou81.81.面部三病的针灸治疗

周立志

2013-08-01

82.1.面部三病三叉神经痛（面痛）面神经炎（面瘫）面肌痉挛（面风）83.面部三病2.脑神经疾病是针灸治疗的优势病种十二对脑神经名称Ⅰ嗅NⅡ视NⅢ动眼NⅣ滑车NⅤ三叉NⅥ展NⅦ面NⅧ前庭蜗NⅨ舌咽NⅩ迷走NⅪ副NⅫ舌下N84.脑神经疾病是针灸治疗的优势病种十二对脑神经名称Ⅰ嗅NⅡ三叉神经痛

（trineminalneuralgia）

是一种原因未明的三叉神经分布区内短暂而反复发作的剧痛。又称原发性三叉神经痛。85.三叉神经痛

（trinem三叉神经Trieminalnerve（一）起止走行三叉神经脑桥核触觉三叉神经脊束核

痛、温觉三叉神经中脑核本体感觉三叉神经运动核特殊内脏运动纤维三叉神经感觉根三叉神经运动根脑桥基底部与小脑中脚交界处三叉神经三叉神经节眼神经上颌神经下颌神经三叉神经86.三叉神经Trieminalnerve（一）起止走行三

（二）分支分布1.眼神经ophthalmicnerve眼神经海绵窦外侧壁

眶上裂眶泪腺神经：泪腺、上睑

额神经：额顶部皮肤鼻睫神经：鼻腔.筛窦.泪囊.眼球.眼眶.结膜.眼睑.鼻背三叉神经节眼神经泪腺神经额神经鼻睫神经87.（二）分支分布1.眼神经ophthalmicner2.上颌神经上颌N海绵窦外侧壁圆孔翼腭窝眶下神经上牙槽后支下睑、鼻翼、上唇上牙槽前中支上颌、牙、齿龈上颌神经眶下神经上牙槽后支动眼神经滑车神经眼神经上颌神经展神经88.2.上颌神经上颌N海绵窦外侧壁圆孔翼腭窝眶下神经上牙槽后支下3.下颌神经下颌神经经卵圆孔出颅，有以下分支：1.咀嚼肌神经：颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌的运动2.颊神经：颊部皮肤、粘膜的感觉颊神经3.耳颞神经：颞部皮肤、腮腺的感觉耳颞神经4.下牙槽神经：下颌牙，牙龈，颏部及下唇的皮肤、粘膜的感觉下牙槽神经下颌舌骨肌神经颏神经5.舌神经下颌下神经节下颌下腺舌下腺舌神经下颌下神经节舌前2/3粘膜一般感觉89.3.下颌神经下颌神经经卵圆孔出颅，有以下分支：1.咀嚼肌神经病因及病理病因尚不清楚，可能为致病因子使三叉神经脱髓鞘而产生异位冲动或伪突触传递所致。病理活检时发现神经节内细胞消失，神经纤维脱髓鞘或髓鞘增生，轴突变细或消失小的异常血管团压迫三叉神经根或延髓外侧面。手术解除压迫后可治愈。90.病因及病理病因9.91.10.临床表现多发生于中老年人，40岁以上起病者占70~80%女略多于男，约2：1~3：1发病部位以第二、三支最多见,大多为单侧发作性剧痛，为时短暂表现为面颊、上颌,下颌及舌部电击样、针刺样、刀割样或撕裂样的剧烈疼痛。常有扳机点，口角、鼻翼、颊部和舌部为敏感区，轻触即可诱发92.临床表现多发生于中老年人，40岁以上起病者占70~80%女略三叉神经各分支支配区域93.三叉神经各分支支配区域12.扳机点94.扳机点13.临床表现

可有痛性抽搐（tieIouloureux）并可伴有面部发红皮温增高、结合膜充血和流泪等。病程可呈周期性，每次发作期可为数日、数周或数月不等；缓解期亦可数日至数年,但很少自愈.神经系统检查无阳性体征95.临床表现可有痛性抽搐（tieIouloureux）三叉神经痛患者表情96.三叉神经痛患者表情15.诊断

单侧面部发作性短暂性性剧痛常有扳机点及痛性抽搐神经系统检查无阳性体征97.诊断

单侧面部发作性短暂性性剧痛16.鉴别诊断继发性三叉神经痛：可因多发性硬化、延髓空洞症、原发性或转移性颅底肿瘤所致。表现为三叉神经麻痹（面部感觉减退、角膜反射迟钝等）并持续生疼痛，常合并其他脑神经麻痹；牙痛：牙痛一般呈持续性钝痛，局限于牙龈部，可因进食冷、热食物而加剧，X线检查有助于鉴别。98.鉴别诊断继发性三叉神经痛：可因多发性硬化、延髓空洞症、原发性鉴别诊断舌咽神经痛：是位于扁桃体,舌根,咽,耳道深部的发作性剧痛.吞咽,咳嗽.讲话均可诱发鼻窦炎：为局部持续性钝痛，可有局部压痛、发热、流脓涕,白细胞增高等炎性表现,鼻腔检查及X线摄片可确诊。99.鉴别诊断舌咽神经痛：是位于扁桃体,舌根,咽,耳道深部的发作性鉴别诊断非典型面痛：疼痛部位不定，深在、弥散.常为双侧，无触痛点.发生于抑郁症、疑病及人格障碍的病人,情绪是唯一使疼痛加重的因素颞颌关节病：主要为咀嚼时疼痛，局部有压痛青光眼：100.鉴别诊断非典型面痛：疼痛部位不定，深在、弥散.常为双侧，无触治疗以止痛为目的药物：卡马西平：0.1Bid起，每日增加0.1最大剂量为1.0g/d有效维持量0.6-0.8g/d苯妥英钠:0.1Tid起，每日增加0.05最大剂量为0.6g/d氯硝安定:0.5mgTid起,每日增加0.5mg渐增量至4~6mg/d，半数病情能控制加巴喷丁:0.1gtid起，递增至0.9g/d巴氯芬:（baclofen

)5mgTid起

10mgTid,可增量至60~80mg101.治疗以止痛为目的药物：20.治疗大剂量维生素B121000~3000ug/次肌注，每周2~3次，连用4~8周一疗程首剂1000ug,第二次2000ug,第三次3000ug,维持至产生疗效

亦可按神经分布进行穴位注射102.治疗大剂量维生素B1221.中医治疗原发性三叉神经痛属于中医面游风、偏头风、齿槽风、面风等范畴，其发病多与三阳经筋受风邪有关。中医认为“巅顶之上，惟风可到”。另外，三叉神经痛疼痛发作的突发突止、毫无预兆的特点也与风邪者善行而数变的特性相似。中医将该病分为很多证型，其中以肝胆风热、阳明热盛、瘀血阻络等三型较为常见。103.中医治疗原发性三叉神经痛属于中医面游风、偏头风、齿槽风、面风1、肝胆风热型

疼痛偏重于单侧，疼痛剧烈，常为烧灼样痛，阵发性发作，偏头抽引，痛及目系，或痛引项背，同时可伴有烦躁易怒，大便干燥，小便黄赤等表现。大部分患者在迎香穴处有明显的压痛点，舌质红，苔黄，脉弦方剂：天麻钩藤饮加减104.1、肝胆风热型疼痛偏重于单侧，疼痛剧烈，常为烧灼样痛，阵发2、阳明热盛型

疼痛集中在眉棱骨及前额部，疼痛性质可为刀割样、针刺样、烧灼样，阵发性发作，可伴有胃脘胀满，口干欲饮，大便干燥，小便短赤等表现，舌质红，苔黄厚而干，脉实有力。方剂：玉女煎、大承气汤化裁105.2、阳明热盛型疼痛集中在眉棱骨及前额部，疼痛性质可为刀割样3、瘀血阻络型

该型多见于病程较长，病情缠绵，经久不愈的患者，除具有三叉神经痛的典型表现外，患者多面色晦暗，舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉弦或涩。方剂：通窍活血汤加减106.3、瘀血阻络型该型多见于病程较长，病情缠绵，经久不愈的患者针灸治疗1.针刺取穴：四白下关地仓攒竹合谷太冲内庭加减：眼支加丝竹空、阳白上颌支加颧髎下颌支加承浆、颊车、翳风亦可风寒、风热、气血瘀滞辨证加减注意：局部轻刺久留针，远端重刺激，针刺先取远端穴。107.针灸治疗1.针刺26.针灸治疗2.皮内针3.刺络拔罐3.耳针4.穴位埋线108.针灸治疗2.皮内针27.治疗神经阻滞疗法无水酒精、甘油、维生素B12经皮半月神经节射频热凝法手术治疗：三叉神经感觉根部分切断术微血管减压术109.治疗神经阻滞疗法28.治疗伽马刀通过影像学定位，计算出三叉神经根的三维坐标，再将精确聚焦的伽马射线聚集于靶灶。通过对剂量大小的控制，既可阻断痛觉传导，达到止痛的目的，又可保留触觉和运动神经纤维的功能，不会产生“面瘫”等并发症。据国内外报道，伽马刀治疗三叉神经痛的有效率达80％～90％，比较理想。110.治疗伽马刀29.三叉神经痛-治疗伽马刀治疗三叉神经痛的适应症

伽马刀治疗三叉神经痛的适应症主要为长期药物治疗无效或出现药物毒副作用而被迫停药者，或已接受封闭及脑外手术，但治疗后复发者。影像学查明，三叉神经痛与局部肿瘤、血管畸形压迫有关的病例也可选用伽马刀治疗。111.三叉神经痛-治疗伽马刀治疗三叉神经痛的适应症30.

特发性面神经麻痹（idiopathicfacialpalsy）112.特发性面神经麻痹31.特发性面神经麻痹

又简称面神经炎或Bell麻痹（Bellpalsy），是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。113.特发性面神经麻痹又简称面神经炎或Bell麻面神经Facialnerve（一）起止、走行、分布面神经特殊内脏运动纤维面神经核一般内脏运动纤维上泌涎核特殊内脏感觉纤维（味觉）孤束核延髓脑桥沟外侧（小脑中脚下缘）内耳门经面神经管鼓索岩大神经舌神经舌前2/3味觉下颌下神经节下颌下腺、舌下腺茎乳孔面肌枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌泪腺114.面神经Facialnerve（一）起止、走行、分布面面神经解剖生理运动纤维：面神经核其纤维绕过展神经核，临近听神经处出脑内耳孔面神经管下行横过膝状神经节，沿途分出镫骨肌支、鼓索支茎乳突孔出颅感觉纤维：味觉膝状神经节（第一级神经元），周围突终止于舌前2/3味蕾。中枢突形成中间神经终止于孤束核（第二级神经元）。一般躯体感觉纤维：鼓膜、内耳、外耳、外耳道皮肤。115.面神经解剖生理运动纤维：面神经核其纤维绕过展神经核，临近听面神经解剖生理副交感神经：脑桥上泌涎核的副交感神经，经中间神经1.鼓索神经舌下神经至颌下神经节支配舌下腺、颌下腺的分泌。2.岩浅大神经至翼腭神经节支配泪腺116.面神经解剖生理副交感神经：脑桥上泌涎核的副交感神经，经中间神内耳门面神经膝神经节鼓索面神经岩大神经117.内耳门面神经膝神经节鼓索面神经岩大神经36.118.37.119.38.病因及病理

尚未完全阐明面神经管骨性狭窄一些激发因素如受冷、病毒感染和自主神经不稳神经营养血管收缩而毛细血管扩张组织水肿压迫面神经面神经水肿和脱髓鞘，严重者有轴突变性120.病因及病理尚未完全阐明39.临床表现鼓索支以上：同侧舌前2／3味觉丧失镫骨肌以上：加上听觉过敏膝状神经节：加上乳突部疼痛、耳部感觉减退外耳道鼓膜疱疹－Hunt综合征121.临床表现鼓索支以上：同侧舌前2／3味觉丧失40.临床表现任何年龄均可发病，男多于女急性起病，数小时或1－3天内达高峰。病初多为单侧性，偶见双侧，多为Guillain-Barre综合征可有麻痹侧耳后乳突区、耳内疼痛一侧表情肌完全性瘫痪，偶见双侧122.临床表现任何年龄均可发病，男多于女41.临床表现表现为一侧表情肌完全性瘫痪：额纹消失，不能皱额蹩眉，眼裂变大，眼裂不能闭合或闭合不全，闭眼时瘫痪侧眼球向上外方转动，显露白色巩膜，称Bell征；患侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角歪向健侧；口轮匝肌瘫痪使鼓气和吹口哨时漏气；颊肌瘫痪使食物易滞留于病侧齿顿之间123.临床表现表现为一侧表情肌完全性瘫痪：42.中枢性面瘫周围性面瘫124.中枢性面瘫周围性面瘫43.中枢性面瘫（伴中枢性舌瘫）125.中枢性面瘫（伴中枢性舌瘫）44.右周围性面瘫126.右周围性面瘫45.面神经损伤的定位：核上瘫—对侧睑裂以下表情肌瘫痪核下瘫--同侧全部表情肌瘫痪127.面神经损伤的定位：46.Hunt综合征128.Hunt综合征47.预后

不完全性面瘫起病后l－3周即可开始恢复，l－2个月内可望明显恢复并逐渐痊愈；年轻患者预后好；轻度面瘫痊愈率可达92％以上；有受凉史而起病者预后较好，面瘫4天后镫骨肌反射仍存在者预后较好129.预后不完全性面瘫起病后l－3周即可开始恢复，l－2个月预后

发病时有乳突疼痛,年老,糖尿病,高血压动脉硬化,心绞痛,既往心梗者预后较差面神经肌电图有助于预后判断1.面神经兴奋阈值(7天内)2.复合肌肉动作电位（CAMP）波幅测定（3周内）130.预后发病时有乳突疼痛,年老,糖尿病,高血压动脉硬诊断及鉴别诊断：急性起病的周围性面瘫鉴别诊断：中枢性面瘫：眼裂以下表情肌麻痹，常伴偏瘫格林—巴利综合征:可有周围面瘫,多为双侧性,伴对称性肢瘫及脑脊液蛋白-细胞分离耳源性面瘫:有中耳炎,迷路炎,乳突炎,腮腺炎,肿瘤等原发病史及特殊症状颅后窝肿瘤、脑膜炎:面瘫多为双侧,有原发病及其它脑神经受损表现神经莱姆病：单侧或双侧面神经麻痹，常伴发热，皮肤游走性红斑，可累及其他脑神经131.诊断及鉴别诊断：急性起病的周围性面瘫50.治疗原则：改善局部血液循环，减轻面神经水肿，促进功能恢复。多主张急性期尽早用一疗程激素:地塞米松10~20mg/d7~10天或泼尼松30mg/d,连服5天后7~10日内渐减量Hunt综合征可口服无环鸟苷0.2g,5次/d,7~10日132.治疗原则：改善局部血液循环，减轻面神经水肿，促进功能恢复。治疗B族维生素促进髓鞘恢复:VB1,100mg,,V-B12500ugqdim氯苯氨丁酸(baclofen)通过降低肌张力而改善局部血循,从小剂量5mgTid渐增至30~40mg/d理疗:急性期行茎乳孔附近超短波透热疗法,红外线照射,局部热敷.恢复期可做碘离子透入,针刺或电针治疗133.治疗B族维生素促进髓鞘恢复:VB1,100mg,,V-B1治疗康复治疗:尽早开始功能训练,辅以面部表情肌肉按摩手术:病后2年未恢复者,可行面神经-副神经,面神经-舌下神经或面神经-膈神经吻合术.疗效不确定.严重者可行整容术预防眼部合并症:眼罩,眼药水134.治疗康复治疗:尽早开始功能训练,辅以面部表情肌肉按摩53.针灸治疗分期针刺急性期：1周以内静止期：1-3周恢复期：3周-半年后遗症期：半年以上取穴:阳白、鱼腰、地仓、颊车、翳风、合谷、牵正、四白、迎香135.针灸治疗分期针刺54.分期针刺急性期：浅刺加灸，不通电。具体为：针刺患侧阳白、地仓、牵正、四白、迎香、颊车、翳风和对侧合谷穴,同时艾灸患侧翳风穴,所有穴位均浅刺0.5寸，针用泻法，每5min运针1次，留针30min，每天1次。静止期：透刺加电。具体为：患侧地仓、颊车相互透刺,阳白透刺鱼腰,四白透刺迎香。前两组分别通以低频疏密波脉冲电流,针刺患侧翳风、牵正穴和对侧合谷穴，留针30min，每天1次。恢复期：透刺配合巨刺，不通电。具体为：患侧地仓、颊车相互透刺,阳白透刺鱼腰,四白透刺迎香，不再通电针，针刺健侧阳白、地仓、颊车、合谷、牵正、四白、迎香，留针30min，每天1次。136.分期针刺急性期：浅刺加灸，不通电。具体为：针刺患侧阳白、地仓后遗症面肌挛缩面肌痉挛联带运动：4种情况137.后遗症面肌挛缩56.针灸治疗1.皮肤针2.刺络拔罐3.电针4.穴位注射5.穴位敷贴：马钱子粉0.3-0.5g6.灸法138.针灸治疗1.皮肤针57.中药治疗中医辨证：1.风寒证2.风热证3.气血不足方药：1.风邪袭络：牵正散加减2.气虚血瘀：补阳还五汤加减139.中药治疗中医辨证：58.面肌痉挛

Hemifacialspasm140.面肌痉挛59.概论面肌痉挛是一种外周性肌张力障碍疾病，其发病与性别无关，其发病率约为10/10万。临床以一侧面神经所支配肌群的渐进性、无规律、不自主、阵发的强直或阵挛性收缩为特征，常起始于眼轮匝肌，随即波及到口轮匝肌，严重者累及颈阔肌，双侧受累者罕见。141.概论60.病因1.血管因素：目前已知大约有80%--90%的面肌痉挛是由于面神经出脑干区(RCZ)存在血管压迫所致。-------是主要原因。2.非血管因素：桥脑小脑角的非血管占位性病变如肉芽肿、肿瘤和囊肿等因素亦可产生面肌痉挛；后颅窝的一些占位性病变也可导致面肌痉挛。在年轻患者中局部的蛛网膜增厚可能是引起面肌痉挛的主要原因之一。3.其它因素面神经炎后遗症，引起面神经的髓鞘脱失，形成各轴索之间的不正常传导，而引起面肌痉挛142.病因1.血管因素：目前已知大约有80%--90%的面肌痉挛发病机制小脑前下动脉小脑后下动脉小脑上动脉桥脑小脑角的非血管占位性病变其他因素如面神经炎后遗症局部脱髓鞘“伪突触”形成异位兴奋面肌痉挛形成血管襻或异位面神经受压143.发病机制小脑前下动脉桥脑小脑角的其他因素如局部脱髓鞘“伪突触临床表现1多数在中年以后发病，女性较多2多为一侧眼轮匝肌阵发性不自主的抽搐，逐渐缓慢扩展至一侧面部的其他面肌3抽搐的程度轻重不等，为阵发性、快速、不规律的抽搐4可伴有同侧头痛、耳鸣144.临床表现1多数在中年以后发病，女性较多63.面肌痉挛典型病例照片145.面肌痉挛典型病例照片64.痉挛强度分级：0级：无痉挛；1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动；2级：眼睑、面肌自发轻微颤动，无功能障碍；3级：痉挛明显，有轻微功能障碍；4级：严重痉挛和功能障碍，如病人因不能持续睁眼而无法看书，独自行走困难。神经系统检查除面部肌肉阵发性的抽搐外，无其他阳性体征。146.痉挛强度分级：0级：无痉挛；65.诊断根据病史、临床特征性表现及无神经系统阳性体征，肌电图可见肌纤维震颤及肌束震颤波，诊断不难。147.诊断根据病史、临床特征性表现及无神经系统阳性体征，肌电图可见鉴别诊断1继发性面肌痉挛：颅内病变（桥小脑角区的肉芽肿、肿瘤及囊肿）2功能性眼睑痉挛：两侧常见，多仅见于眼部。3习惯性面肌抽搐：常见儿童和青少年

4Meige综合征：也称为睑痉挛-口下颌肌张力障碍综合征，表现两侧睑痉挛，伴口舌、面肌下颌、喉和颈肌肌张力障碍，老年妇女多发。

舞蹈病及手足徐动症：两侧并伴四肢的不自主运动。局灶性运动性癫痫：抽搐范围大，波及头、颈、肢体，脑电图有癫痫波148.鉴别诊断1继发性面肌痉挛：颅内病变（桥小脑角区的肉芽肿、治疗1药物治疗

2理疗

3针刺治疗4中药治疗5酒精注射法6A型肉毒毒素注射法

7射频温控热凝治疗8手术治疗149.治疗1药物治疗68.药物治疗对于发病初期和症状轻微的患者可酌情选用药物治疗。主要包括卡马西平、抗胆碱能类药物、巴氯芬、氯硝安定、氟哌啶醇等