循证诊断性研究证据应用

性研 的应 吉林大学公共卫生学主主要内第一节循证的意义及现第二节循证的来源及评第三节提高性研质量的方第四节实施循的步一、循 的概循 (evidencebaseofclinical指临选用何种试验、采用何种标准用于您所经治的患者，都必须建立在当前最佳研究结果所获得的和最佳临床专业知识基础之上，使二二试验的范病史和体检获得的临床资各检X线、B超、核素等影像学检各种临床公认标三三、循疾2.疾病的随3.估计、测定对治疗的反4.估计疾病的临床过程及其预四、循 的现医学科学技术的迅猛发展、促使新的项目不断更新陈旧 项目，但相比之下有 试验的研究和评价却非，特别在方法学上远远 于治疗性主主要内第一节循证的意义及现第二节循证的来源及评第三节提高性研质量的方第四节实施循的步一一试验真实性评价所真实性如何评试验的真实评试验真实性的主要指标有哪些各指标有何意义一 试验真实性评价所获得真实性真实性又称准确度（accuracy）和效度。真实性反映试验实际测量结果与真值之间的符合程度，即反映客观事物的正确程度，这是试验研究与评价的主要内一 试验真实性评价所获得标准确定：金标准(gold病理学标准(组织活检和尸体外科手术发现或特殊的影公认地综合临 标金标准是相对的，选择应结合临床具体一 试验真实性评价所获得评价结果整理金标试 合患 非患阳 A（真阳性 B（假阳性 C（ D（ 合 阳 一一validiy价所评价真实性的1.灵敏度（sensitivity）与特异度值（predictive3.似然(likelihoodratio,4.符合率与约登指数（Youden’s5.ROC曲线下的面一一validiy价所试金标合阳患A（真阳性非患B（假阳性合C（ D（ 1.灵敏度灵敏度AA特异度特异度DB一一试验真实性评价所试金标阳患A（真阳性非患B（假阳性合合C（ D（ 假率（漏诊率假率C假阳性率（误诊率假阳性率BB例1、CK例1、CK心肌梗死心肌梗死人CK水平无心肌梗死人080700105820例1、CK例1、CK心肌梗死心肌梗死人CK水平无心肌梗死人080700105820例1、CK例1、CK心肌梗死心肌梗死人CK水平无心肌梗死人08070011105820例1、CK例1、CK心肌梗死心肌梗死人CK水平无心肌梗死人 0 0 00 11105820一一试验真实性评价所灵敏度和特异度的特当试验方法和阳性标准固定时，每的灵敏度和特异度是恒定试区试验正常和异常的临界点会影响灵度和特异图图1灵敏度与特异度的关一 试验真实性评价所获得灵敏度高的试验适用疾病漏诊可能会造成严 有几个假 ，为排除某病 用于筛检无症状 而该病的 比较低，当试验结果呈 时，价值更大。一一试验真实性评价所特异度高的试验适用重危害精神和上肯更大时，当试验结果呈阳性时，价一一试验真实性评价所提高试验的灵敏度和特异度方并联（平行）试串联（系列）试联合试并联试验：同时做几项试验，任何一项阳性即定为 提高灵敏度 值(漏诊减少，误诊增加) 提高特异度和阳 值(误诊减少但漏诊增加例2例2合试验筛的结试验结尿血非＋——＋＋＋——合例2例2合试验筛的结实验方灵敏度特异度血糖试 尿糖试 串联试 并联试 一一试验真实性评价所合C（ D（ 阳PV＝AA值：PV＝DC （predictive金标试患 非患合阳A（真阳性 B（假阳性例3.CK例3.CK值心肌梗死人CK水平无心肌梗死人08070101058PV-20一一试验真实性评价所影值的试验的优度：灵敏度越高的试验值越高；特异度越高的试验值越高患病率：患病率的高低值的影响更大，病率愈高，阳值越大例4.例4.患病值的影肝癌，灵敏度＝80％，特异度肝癌合计82Pre=10/10例4．患例4．患病率值的影肝癌，灵敏度＝80％，特异度HBsAg(+)人肝癌非肝合计Pre=100/10例4．患病例4．患病率值的影肝癌，灵敏度＝80％，特异度HBsAg(+)>40岁人肝癌合计Pre=1000/10例4．患例4．患病率值的影肝癌，灵敏度＝80％，特异度HBsAg(+)>40肝Pre=10000/10例4．患例4．患病率值的影人患病（1/10万阳性普通人HBsAg(+)人HBsAg(+)＋>40岁人HBsAg(+)＋>40一一试验真实性评价所获得阳值的计患病率×灵敏PV+患病率×灵敏度＋(1-患病率)(1－特异一一试验真实性评价所3.似然比(likelihoodratioLR真1率一一试验真实性评价所例5．监心梗试验心梗合计一 试验真实性评价所获得似然比相疾病概率 ＋ 疾病比率 / 验前比＝验前概率/(1-验前概率＝(a/a+b)/[1-验后比＝验前比×似然比验后概率＝验后比/(1＋验后比一 试验真实性评价所获得文献资料，患病率若患者有典型心绞痛，其似然比验前比＝0.01/(1-验后比验后概率若患者心电图检查ST段压低2.2mm，其似然比验后比＝验前比×似然比验后概率一一试验真实性评价所似然比的特点和应比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响用于估计疾病概更科学地描试验图图2似然比应用一一试验真实性评价所似然比资料来文献资临床试验资一 试验真实性评价所获得符合率和约登指数（Youden’s符合约登指数，又称正确指数（YI），是敏感度约登指数=灵敏度+特异度-一 试验真实性评价所获得ROC曲线下面ROC(ReceiverOperatorCharacteristicCurve)曲线即受试者工作特性曲线，用真阳性率(灵敏度)和假阳性率(1-特异度)作图所得曲线；表示灵敏度和特异度之间的例例1.CK心肌梗死(灵敏度和特异度心肌梗死人CK水平无心肌梗死人08070011105820图图3心梗的ROC曲100%）80%60%40%20%0%0% 40%60%80%100%假阳性图图4CK和心梗ROC曲线比100%）80%60%40%20%0%0%20%40%60%80%100%假阳性 EKG一一试验真实性评价所ROC曲线的用用来决定最佳临界点比较两种或两种以试验的价值二 试验精确性评价所获得试验的精确性(precision)，又称可靠性或信度，也有称可重复性，是指试验在完全相同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度或一致性。试验精确性的评价主要就是二 试验精确性评价所获得精确性评价指变异系数（CV=SD/M）计数资料用观察符合率与卡帕（Kappa）值表Kappa值是排除了机遇一致率后的观察一致例例7甲、乙医生阅读同样100张胸部X线片甲医一致观察一致率(po)=A+D/N=机遇一致率(pcR1C1)/N+R2=((5658)/100+(4442)/100)/100非机遇一致率=1-pc=100%-实际一致率=po-pc=78%-Kappa值=po-pc/1-肺门正合计肺门结AB乙医 CD合计 NKappaKappa值计例甲医生两次阅读同样100张胸部X线片的第1肺门结*o合计肺门结 第2*oC1 N观察一致率(po)=机遇一致率(pcR1C1)/N+=((8070)/100+(2030)/100)/100实际一致率=po-pc=88%-62%=26%Kappa值=po-pc/1-pc26%/38%=0.68二二试验精确性评价所Kappa值简便计算KappaN(AD)(R1C1R2C2N2(R RC 22其中R1=A+B,C1=A+C,二二试验精确性评价所Kappa值判断标Kanidis和Koch提出判断标Kappa 一致性强 尚 中 高 最三 试验临床实用性评价所获得效果的评试验临床实用性评成本-效益的评三 试验临床实用性评价所获得效果的评价需要回答下述4个问 试验是否能鉴别目标疾病的人群和正常人群 试验结果呈阳性，有目标疾病的概率有多少在疑似目标疾病的病例中,该 试验能否鉴别有 四四、系统评价和Meta试验系统评价的步确定系统评价的收试验原始文 分析综 提取原始文献数评价文献质主主要内第一节循证的意义及现第二节循证的来源及评第三节提高性研质量的方第四节实施循的步一、样本量的估计量。样本量的估计方法可按抽样时计算样本要预先设置试验的敏感度和特异度、显著性一、样本量的估计当敏感度和特异度接近50%时，按下列公式计 2n

p(1按下列公式计

n

2

p)二二、统计学推断要合试验研究为样本得敏感度、特异度及约登指数等均为样本值，存在抽样误差，用样本值推断总体值，需要进行统究结果进行区间估计和假设检三三、控试验研究中常见的偏工作偏研究对象的疾病谱偏倚和选择性偏参考试验偏缺乏群试验信息造成的由于试验结果不明确引起的偏测量偏四四、正常参考值的确立要合确定正常参考值的方法统计学方度决定应用ROC曲线制定正常参主主要内第一节循证的意义及现第二节循证的来源及评第三节提高性研质量的方第四节实施循的步一一、根据临床问题找出最恰当的相关研究文提出需要解决用恰当词进行计算机资料的检索，得您所需要的文献资料二、评价有 试 的真实是否采用盲法将试验与标准方法进行独时目标病例中所有的各种类型及易于的不论试验的结果如何，是否每个被检测者都三三、估计临床应用的重要估计疾病的验前概率计算特定疾病的验后概率应用似然比包括分层似然比，更明确计算