口腔种植病历书写规范课件

口腔种植病历书写规范

连云港市口腔医院2016-05-12口腔种植病历书写规范

连云港市口腔医院1目的记录与患者医疗过程相关的一切资料:症状与体征化验与辅助检查诊断与治疗患者或家属意愿目的记录与患者医疗过程相关的一切资料:2重要性医疗实践记录医疗质量保证循证医学依据科学研究资料医疗保险依据医患法律依据医方保护武器重要性医疗实践记录3背景—概念转换法规:

«执业医师法»-义务(遵守,规范)

医疗行为依据

«医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定医疗鉴定依据

«民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置诉讼举证依据医疗保险等相关规定-医疗过程依据背景—概念转换法规:4背景—概念转换医患关系:

法律关系—诉讼赔偿地位平等—要求尊重参与选择—知情同意权利义务—沟通交流

背景—概念转换医患关系:5病历记录重要性医疗记录→医疗质量

资料数据→科学研究

法律文件→举证依据病历记录重要性医疗记录→医疗质量6口腔种植技术管理规范

2013年4月23日技术管理基本要求开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生部《病历书写基本规范》，种植门诊病历还应当包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种植治疗知情同意书。口腔种植技术管理规范

2013年4月23日技术管理基本要求7病历书写的注意事项病历书写的注意事项8法律意识真实客观医疗环境/医疗政策/法律规定患者改变医患关系的改变举证(不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)法律意识真实客观医疗环境/医疗政策/法律规定9真实:

严肃认真,严谨科学及时:

随班记录,随时记录详细:

不厌其烦,详细记录签字:

随时交代,随时签字真实:10要点和原则

保证真实多查详细记录多想随时记录多记随时交代多谈随时签字多签要点和原则11书写规范避免涂改书写规范:

正规简化字国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称)

标点符号医学术语医学规范字迹清楚书写规范避免涂改书写规范:12书写规范避免涂改避免涂改:

添写改写涂抹,刮擦,覆盖每页≤3处

书写规范避免涂改避免涂改:13口腔种植病历的内容口腔种植病历的内容14口腔种植病历的内容一般项目主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史专科检查辅助检查诊断治疗计划术前谈话：知情同意书手术记录（Ⅰ期、Ⅱ期）修复治疗记录随访复诊记录口腔种植病历的内容一般项目15总结重视科学真实详细规范总结重视16谢谢聆听！谢谢聆听！17口腔种植病历书写规范

连云港市口腔医院2016-05-12口腔种植病历书写规范

连云港市口腔医院18目的记录与患者医疗过程相关的一切资料:症状与体征化验与辅助检查诊断与治疗患者或家属意愿目的记录与患者医疗过程相关的一切资料:19重要性医疗实践记录医疗质量保证循证医学依据科学研究资料医疗保险依据医患法律依据医方保护武器重要性医疗实践记录20背景—概念转换法规:

«执业医师法»-义务(遵守,规范)

医疗行为依据

«医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定医疗鉴定依据

«民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置诉讼举证依据医疗保险等相关规定-医疗过程依据背景—概念转换法规:21背景—概念转换医患关系:

法律关系—诉讼赔偿地位平等—要求尊重参与选择—知情同意权利义务—沟通交流

背景—概念转换医患关系:22病历记录重要性医疗记录→医疗质量

资料数据→科学研究

法律文件→举证依据病历记录重要性医疗记录→医疗质量23口腔种植技术管理规范

2013年4月23日技术管理基本要求开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生部《病历书写基本规范》，种植门诊病历还应当包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种植治疗知情同意书。口腔种植技术管理规范

2013年4月23日技术管理基本要求24病历书写的注意事项病历书写的注意事项25法律意识真实客观医疗环境/医疗政策/法律规定患者改变医患关系的改变举证(不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)法律意识真实客观医疗环境/医疗政策/法律规定26真实:

严肃认真,严谨科学及时:

随班记录,随时记录详细:

不厌其烦,详细记录签字:

随时交代,随时签字真实:27要点和原则

保证真实多查详细记录多想随时记录多记随时交代多谈随时签字多签要点和原则28书写规范避免涂改书写规范:

正规简化字国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称)

标点符号医学术语医学规范字迹清楚书写规范避免涂改书写规范:29书写规范避免涂改避免涂改:

添写改写涂抹,刮擦,覆盖每页≤3处

书写规范避免涂改避免涂改:30口腔