14-徐红-儿童腹膜透析的操作规程

1、| 儿童维持性腹膜透析的特点儿童维持性腹膜透析的特点| 适应证和禁忌证适应证和禁忌证| 导管置入导管置入| 处方处方| 腹膜平衡试验腹膜平衡试验| 充分性评价充分性评价| 腹膜透析相关并发症及处理腹膜透析相关并发症及处理| 营养发育管理营养发育管理| 护理护理内内 容容S NKF-DOQI推荐以下情况应开始透析推荐以下情况应开始透析 残余肾肌酐清除率 10-15 ml/min/1.73m2 每周尿素清除指数（Kt/V） 2.0S 当患儿出现当患儿出现以下情况应及早透析以下情况应及早透析 水潴留、高血压 高血钾、高血磷 酸中毒 生长障碍 尿毒症所致的神经症状 持续的难以控制的营养不良S 绝对禁忌

2、症绝对禁忌症 参考成人S 相对禁忌症相对禁忌症 儿童缺乏适合的看护者1. 尺寸尺寸1. 类型类型 参考成人大多数的患儿大多数的患儿双双cuff儿童型透析管儿童型透析管体重 30 kg儿童成人型透析管S 考虑大年龄儿童自行操作时手路顺畅性考虑大年龄儿童自行操作时手路顺畅性S 标记出口处位置：婴儿和小年龄儿童取仰卧位标记出口处位置：婴儿和小年龄儿童取仰卧位S 大年龄儿童取坐位大年龄儿童取坐位 选取婴儿尿布以上的位置选取婴儿尿布以上的位置S 导管置入最佳时机导管置入最佳时机 腹透前腹透前26周周S 术前注意术前注意 检测患儿检测患儿/看护者鼻咽腔有无金葡菌携带看护者鼻咽腔有无金葡菌携带S 术中注意术

3、中注意 儿童一般行儿童一般行部分大网膜切除部分大网膜切除 导管一旦导管一旦置置入入，用用1.5%的腹透液持续进出腹腔的腹透液持续进出腹腔每次每次不超过不超过10ml/kg）S 持续不卧床腹膜透析（持续不卧床腹膜透析（CAPD）S 自动腹膜透析（自动腹膜透析（APD）初始处方初始处方腹透充分性及腹透充分性及腹膜功能评估腹膜功能评估处方调整处方调整S 植管后植管后2-6周开始周开始CAPD（最佳推荐）（最佳推荐）S 植管后植管后2周内开始周内开始CAPDS腹透液葡萄糖浓度腹透液葡萄糖浓度： 参考成人参考成人S灌入容量：灌入容量： 开始：300-500ml/m2/交换交换（婴儿婴儿：200ml/m2

4、/交换交换） 7-14天内，缓慢增加灌入容量 白天增至800-1000ml/m2 /交换交换 夜间增加至1000-1200ml/m2 /交换交换 婴儿的最终交换灌入量不超过50ml/kg，如患儿主诉不适，则不再增加灌入容量S交换次数：交换次数： 开始：每日交换4-8次次 随着灌入量增加，减少交换次数至每日4次次 维持全天交换容量为4000-5000ml/ m2 根据残余肾功能和尿量，有时每日可交换3-5次S留腹时间：留腹时间：参考成人参考成人1. 植管后植管后2-6周开始周开始CAPDS 第1周：灌入容量灌入容量：300ml/m2或10ml/kg/交换交换（婴儿为200ml/m2/交换）交换次

5、数交换次数：每天 12-24 次次开始体位：仰卧位开始体位：仰卧位S 第2-4周：灌入容量灌入容量： 缓慢增加至白天800-1000ml/m2/交换交换 夜间1000-1200ml/m2/交换交换 婴儿的最终交换灌入量不超过50ml/kg 如患儿主诉不适，则不再增加灌入容量交换次数交换次数：随着灌入量增加，减少交换次数由每日 8-12 次降至每日 4 次维持全天交换容量为4000-5000ml/ m22. 植管后植管后2周内开始周内开始CAPDS 增加溶质清除参考成人最大灌入容量 白天不超过1200 ml/m2 /交换 夜间不超过1400 ml/m2/交换 或50ml/kg /交换S 增加超滤

6、参考成人S 夜间间歇性腹膜透析（NIPD）S 持续性循环腹膜透析（CCPD）S 潮式腹膜透析（TPD）S 持续性优化腹膜透析（COPD）APD的模式的模式1.模式选择模式选择：有一定残余肾功能有一定残余肾功能，可以可以NIPD模式开始模式开始很少或无残余肾功能，可开始用CCPD并以1/2灌入容量白天留腹2.灌入容量灌入容量：900-1100 ml/m2 /交换3.交换次数交换次数：每夜交换5-10次4.每夜透析时间每夜透析时间：8-12小时5.透析溶液透析溶液：依据患儿超滤需要，使用1.5%和2.5%浓度葡萄糖透析液1.增加溶质清除参考成人儿童增加灌入容量至最大量1400 ml/m2 /交换，

7、并将整夜循环时间增加至最长12小时2.增加超滤参考成人0.00.20.40.60.81.0D/PTime (Min)0601201802400.880.770.640.510.37肌酐0.0低平均转运低平均转运 高平均转运高平均转运 高转运高转运低转运低转运Warady et al., JASN, 19960.20.40.60.81.00601201802400.550.430.330.220.12Time (Min)葡萄糖S 操作方法操作方法参考成人儿童PET前夜，以2.5%葡萄糖浓度腹透液40ml/kg全夜留腹812hS除成人标准外，儿童还需注意除成人标准外，儿童还需注意 每周尿素清除指数

8、（Kt/V） 1.8 生长发育水平 社会心理回归水平评价的指标监测的频度临床症状评价每月1次身高体重头围（婴儿）血压血尿素氮和肌酐血电解质血气分析血红蛋白/血球压积血清蛋白每日尿量和超滤评价的指标监测的频度血清铁蛋白每3月1次血清铁总铁饱和度血清碱性磷酸酶甲状旁腺素Kt/V和Ccr神经运动发育评价每3月1次24小时动态血压监测每年1次超声心动图腕骨骨龄S腹膜炎腹膜炎S出口处和出口处和/或隧道感染或隧道感染S非感染性并发症非感染性并发症引流液细胞计数和分类、革兰氏染色及病原菌培养引流液细胞计数和分类、革兰氏染色及病原菌培养腹透引流液混浊腹透引流液混浊开始经验性治疗开始经验性治疗患儿无明显发热、无

9、腹痛或轻度腹痛、无严重感染的危险患儿无明显发热、无腹痛或轻度腹痛、无严重感染的危险因素：第一代头孢菌素（如因素：第一代头孢菌素（如头孢唑林头孢唑林）第三代头孢菌素）第三代头孢菌素（如（如头孢他啶头孢他啶）MRSA感染者或感染者或MRSA携带者、近期有出口处或隧道感染者、明携带者、近期有出口处或隧道感染者、明显发热或明显腹痛者、年龄显发热或明显腹痛者、年龄12岁）进行经验性治疗。2.对葡萄球菌葡萄球菌感染患儿，可口服第一代头孢菌素或耐青霉素酶青霉素。避免使用糖肽类抗生素以防止耐药菌的产生。3.对革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌感染患儿，若年龄12岁，可予以环丙沙星口服治疗（20mg/kg/d，最大1g/

10、d），其他患儿需头孢菌素腹腔内给药。4.及时诊断和治疗金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌携带者：若患儿或看护者鼻腔携带金黄色葡萄球菌，需予以莫匹罗星涂鼻腔和出口处。治疗治疗S 透析液渗漏S 透析液引流不畅S 疝S 腹膜功能衰竭参考成人参考成人S 一般营养状况的评估及治疗策略S 生长的评估及治疗策略S 钙磷代谢的评估及治疗策略S 贫血的评估及治疗策略 儿儿 童童 特特 色色S 评估指标1.每月评估指标：身高/身长、体重、头围、中点臂围、三头肌皮肤皱摺厚度、BMI、皮肤、头发、指甲、牙齿、容量状态如浮肿和血压、尿素氮、肌酐、电解质、酸碱状态、血常规、血糖等。2.每3个月评估指标：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋

11、白、胆固醇、尿素氮、肌酐、铁蛋白等。一般营养状况的评估及治疗策略一般营养状况的评估及治疗策略S 达标要求1.身高、体重增长与百分位线平行低于目标的处于追赶状态2.蛋白质摄入达到K/DOQI营养指南推荐标准3.能量摄入达到K/DOQI营养指南推荐标准不同年龄的儿童有不同的目标值不同年龄的儿童有不同的目标值蛋白质摄入量蛋白质摄入量 g/(kgd)能量能量摄入摄入 kcal/(kgd)年龄能量摄入06月 108712月 9813岁10246岁90710岁70（女）1114岁47（女）1518岁40（男）1114岁55（男）1518岁45S 评估指标1. 每月仰卧位身长/站立位身高2. 每3个月发育评

12、估3. 每年手部和腕关节的X摄片S 治疗措施首先需改善一般营养状况生长的评估及治疗策略生长的评估及治疗策略营养不良（饮食，测量，生化）营养不良（饮食，测量，生化）重新计算饮食重新计算饮食，检测营养状态，检测营养状态1-2个月个月营养状态无改善营养状态无改善营养状态改善营养状态改善开始经皮内镜下开始经皮内镜下胃造瘘胃造瘘或或鼻胃管鼻胃管喂喂养，检测营养状态养，检测营养状态1-2个月个月生长率无提高生长率无提高生长率提高生长率提高营养状态无改善营养状态无改善生长激素生长激素治疗治疗继续目前处理继续目前处理无频繁呕吐无频繁呕吐频繁呕吐频繁呕吐调整喂养方式调整喂养方式营养状态无改善营养状态无改善社会心

13、理学评估及干预社会心理学评估及干预经皮内镜下经皮内镜下空肠造瘘空肠造瘘胃底折叠术胃底折叠术生长激素生长激素治疗治疗S 评估指标每月测血钙和血磷，每23个月测甲状旁腺素（PTH），每6个月测碱性磷酸酶。S 达标要求血钙、血磷和钙磷乘积在正常范围，PTH维持在150300pg/ml。S 治疗策略钙磷代谢的评估及治疗策略钙磷代谢的评估及治疗策略PTH（pg/ml）血钙血钙（mmol/L）血磷血磷策略策略1502.5正常/升高停骨化三醇，使用生理钙透析液，减少碳酸钙，使用无钙磷结合剂1502.5正常/升高减少骨化三醇50%150 3003003005002.5正常停骨化三醇，使用生理钙透析液，减少/停用碳酸钙，使用无钙磷结合剂，仍无效考虑甲状旁腺次全切除S 评估指标 每月测血红蛋白和红细胞压积，每3个月测血清铁、铁蛋白和转铁蛋白饱和度。S 达标要求 血红蛋白110120g/L，红细胞压积3336%S 治疗策略铁剂促红细胞生成素（EPO）S 参考成人参考成人S 儿童需注意儿童需注意术前心理护理术后卧床休息24小时，第二天可轻微活动，避免剧烈活动保持安静，避免哭吵合理止痛（