2022年医学专题-早镇痛幻灯-2017.06.02-

“及早镇痛”

——与时俱进的癌痛诊疗(zhěnliáo)理念2017.081第一页，共三十六页。目录(mùlù)1癌痛控制之路2

24小时及早充分镇痛的理念3癌痛有效控制标准“321”的探索4我们的实践及总结22第二页，共三十六页。李穗晖,等.盐酸羟考酮控释片改善中重度癌性疼痛患者不良情绪状态的临床研究[J].中国疼痛医学杂志,2013,07:387-391.林海珍.癌痛控制现状、治疗、影响因素及管理(guǎnlǐ)[J].内科,2014,04:477-480.樊碧发,抗癌,需与治癌痛并重.家庭医药,2013,(2):32-33.樊碧发,王哲海.癌痛控制新理念：24小时及早镇痛.医学论坛报2016年12月29日.B8专题癌痛是独立的疾病，也是肿瘤患者最常见、最恐惧(kǒngjù)的症状肿瘤患者的自觉症状中，疼痛的发生率最高1,2癌痛是随着癌的发生、发展，以及癌的治疗过程中产生的一系列的问题而导致的另一种独立的疾病3癌痛是肿瘤患者最恐惧的症状之一，往往超出对疾病的恐惧，对患者的躯体和精神(jīngshén)造成了巨大的伤害，甚至使患者丧失了生存的意愿43第三页，共三十六页。癌痛贯穿病程(bìngchéng)始终，近80%的恶性肿瘤患者被癌痛困扰1.樊碧发,抗癌,需与治癌痛并重.家庭医药,2013,(2):32-33.2..CohenMZ,etal.CancerpainmanagementandtheJCAHO'spainstandards:aninstitutionalchallenge[J].JPainSymptomManage,2003,25(6):519-5273.王昆.癌痛治疗(zhìliáo)[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2016,03:183..4.王杰军.肿瘤姑息治疗的研究.中国医疗保险,2016,(3);57-59

新诊癌症患者癌症治疗期间患者晚期癌症患者临床治愈后患者新发癌症(áizhènɡ)患者中约25％的患者有癌痛1治疗期间30%~50%的患者存在癌痛1，2晚期癌症患者中70%~90%的患者存在癌痛1,2临床治愈后疼痛持续发生比率为34%3我国恶性肿瘤患者有近80％的癌痛没有得到有效控制4

4第四页，共三十六页。及早控制疼痛，是医生的责任，是患者(huànzhě)的权利李穗晖,等.盐酸羟考酮控释片改善中重度癌性疼痛患者不良情绪状态的临床研究[J].中国疼痛医学杂志,2013,07:387-391.李斌,罗建远.规范癌痛诊治强化临床肿瘤教学的人文素质教育(sùzhìjiàoyù).中华医学教育探索杂志,2014,13(12);1231-1234请在此输入您的标题(biāotí)请在此输入您的标题请在此输入您的标题消除疼痛是患者的基本人权，是医生的责任1医师对患者提出的疼痛无作为，可能被视为不尊重或藐视患者的权利2癌痛必需得到控制应成为医护人员的一种信念2及早控制癌痛，让患者更多身心获益，这也是医学整体观的良好体现1

请在此输入您的标题请在此输入您的标题良好的医学整体观患者人权和医生的责任医护人员的信念5第五页，共三十六页。樊碧发,王哲海.癌痛控制新理念：24小时及早镇痛.医学论坛报2016年12月29日.B8专题樊碧发,抗癌,需与治癌痛并重(bìngzhòng).家庭医药,2013,(2):32-33.王昆.癌痛治疗[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2016,03:183..镇痛与抗癌同样重要，镇痛进入癌症(áizhènɡ)控制的“管理”时代在癌症治疗过程中，镇痛与抗癌治疗具有同等重要的作用1,21/3的肿瘤患者，临床治愈后疼痛持续发生3，镇痛已经超出(chāochū)癌症治疗的时间范围癌痛早已不是单纯的治疗问题，疼痛控制的概念也已经从“治疗”衍化为癌症控制的“管理”36第六页，共三十六页。小结(xiǎojié)癌痛是肿瘤(zhǒngliú)患者最恐惧的症状之一，往往超出对疾病的恐惧最恐惧(kǒngjù)癌痛贯穿病程始终，近80%的恶性肿瘤患者被癌痛困扰，临床治愈后患者仍有1/3有疼痛最广泛及早控制癌痛，让患者更多身心获益，是患者人权、医生责任和良好医学整体观的体现最迫切肿瘤患者的自觉症状中，疼痛的发生率最高最常见最重要及早镇痛与抗癌治疗具有同等重要的作用，疼痛控制从“治疗”衍化为癌症控制的“管理”7第七页，共三十六页。目录(mùlù)1癌痛控制之路2

24小时及早充分镇痛的理念3癌痛有效控制标准“321”的探索4我们的实践及总结28第八页，共三十六页。存在(cúnzài)哪些问题探寻20年来我国癌痛控制(kòngzhì)的进步与挑战......王薇,等.北京市癌痛控制20年进步(jìnbù)与挑战——北京市多中心癌痛状况调查(FENPAI4090)[J].中国疼痛医学杂志,2014,(01):5-12+17.FENPAI4090研究，采用问卷调查的方法对北京地区11家医院的477例患者和217名医师调查，与1992年调查结果进行比较，研究发现：进步：癌痛控制二十年来有明显发展，包括阿片类药物应用比例升高等挑战：针对癌痛控制存在的问题，医师培训和患者教育仍是推动癌痛控制的重要任务9第九页，共三十六页。如何应对癌痛控制(kòngzhì)面临的挑战？理念(lǐniàn)建立“及早(jízǎo)镇痛”的理念标准明确医生认同的镇痛标准方案实施能够有效“及早镇痛”的治疗方案10第十页，共三十六页。建立“及早(jízǎo)镇痛”理念的必要性王薇,等.北京市癌痛控制20年进步与挑战——北京市多中心癌痛状况调查(FENPAI4090)[J].中国(zhōnɡɡuó)疼痛医学杂志,2014,(01):5-12+17.FENPAI4090研究的一组数据——78.18%的患者在过去24小时内最重的疼痛程度在中度及以上（4～6分42.44%，7～10分36.34%）

进一步做到快速、有效控制患者的疼痛具有现实必要性“快速镇痛理念（及早镇痛理念）”还需要加强宣传、培训和实践操作，强调尽可能在最短时间内控制疼痛11第十一页，共三十六页。及早(jízǎo)镇痛——医疗大背景下的基本需要樊碧发,王哲海.癌痛控制新理念：24小时及早(jízǎo)镇痛.医学论坛报2016年12月29日.B8专题李印.食管癌加速康复外科治疗策略与展望.中华胃肠外科杂志;2016,9:965-970.刘勇,宋正波,梁军等.羟考酮缓释片和吗啡即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析.临床肿瘤学杂志,2016,21(7);585-592原凌燕,柳珂,王杰军，等．羟考酮控释片作为止痛背景用药在中重度癌痛滴定中的临床观察[J]．临床肿瘤学杂志,2015,20(8):722-725节约医疗资源(zīyuán)患者住院日缩短床位周转加快1部分肿瘤科室患者住院仅3~4天或更短1加速康复外科（ERAS）理念和模式的建立，使外科肿瘤患者包含手术在内的整个住院期间，通常不超过一周2临床需要在更短的时间内，快速控制疼痛1快速镇痛可以提高患者满意度和对医护人员的信任感3,412第十二页，共三十六页。及早镇痛——符合“以患者为导向”的治疗(zhìliáo)理念医务人员除了通过医疗专业技术杀灭肿瘤外，更要注重缓解患者躯体症状及心理、精神的障碍1需要越发(yuèfā)关注“人”，而不仅仅是“病”1对疼痛的控制是姑息治疗范畴里最重要的一部分2王杰军,宋正波.肿瘤姑息治疗的研究(yánjiū)[J].中国医疗保险,2016,(03):57-59.王存德,等.恶性肿瘤姑息治疗的进展[J].中国肿瘤,2012,(03):206-210.由以“疾病为导向（抗癌治疗）”转为“以患者为导向（镇痛、抗癌同等重要）”的治疗理念尽早镇痛，正是关注患者的一种体现以患者为导向及早镇痛13第十三页，共三十六页。及早(jízǎo)镇痛理念——符合癌痛控制管理的新要求对于癌痛管理，临床不仅要求能有效控制疼痛，而且更要及早控制疼痛癌痛治疗的第1天尤为关键1：疗效迅速稳定的滴定可以减轻患者的疼痛症状增加患者对后续治疗的信心和对医务人员的信任度增加患者对肿瘤治疗的依从性缩短(suōduǎn)住院时间樊碧发,王哲海.癌痛控制新理念：24小时及早镇痛.医学论坛报2016年12月29日.B8专题刘勇,宋正波,梁军等.羟考酮缓释片和吗啡(mafēi)即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析.临床肿瘤学杂志,2016,21(7);585-59214第十四页，共三十六页。及早镇痛——可以更好保障(bǎozhàng)癌痛治疗的成功王剑,等.阿片类药物滴定在癌症疼痛治疗中的研究进展[J].全科医学临床与教育,2013,01:52-55.卫生部.癌症疼痛诊疗规范2011年版[S].卫办医政发[2011]161号.原凌燕,,等.羟考酮控释片作为止痛背景用药在中重度癌痛滴定中的临床观察[J].临床肿瘤学杂志,2015,20（8）:722-725.王雅杰,等.羟考酮控释片用于滴定中度癌痛的疗效观察[J].医学研究(yánjiū)杂志.2011,40(4):52-54.温一阳,等.盐酸羟考酮控释片在癌痛滴定中的应用[J].医药论坛杂志.2012,33(12):111-113.何志勇,等.中重度癌痛患者初始治疗失败原因分析及治疗对策[J].淮海医药,2010,01:33-35滴定不充分、摸索时间过长是癌痛治疗失败的主要原因：临床医生未掌握阿片类药物(yàowù)滴定方法，不重视滴定，阿片类药物(yàowù)滴定药物(yàowù)选择不当1~5剂量摸索时间过长，影响患者依从性1~5滴定速度慢、滴定剂量偏差大，不能真正达到剂量滴定的目的，剂量滴定不足是初始疼痛控制失败的最主要原因6初始治疗24h后甚至更长时间才调整止痛药剂量6及早镇痛的必要性15第十五页，共三十六页。2012年欧洲临床肿瘤(zhǒngliú)学会（ESMO）癌痛指南指出，阿片类药物滴定应尽快起效；阿片类药物滴定是快速调整阿片类药物剂量，以达到足够镇痛，且不良反应可耐受体现了“及早(jízǎo)镇痛”的理念樊碧发,王哲海.癌痛控制(kòngzhì)新理念：24小时及早镇痛.医学论坛报2016年12月29日.B8专题及早镇痛理念——在指南中逐步体现16第十六页，共三十六页。解读(jiědú)来自专家和一线医生的癌痛控制新理念的调研调研的医生：来自17个城市、92家医院（大多数为三甲医院），共完成了97份问卷调研的问题聚焦：癌痛有效控制的标准癌痛控制时间(shíjiān)可实现24小时癌痛控制的镇痛方案樊碧发,王哲海.癌痛控制新理念：24小时(xiǎoshí)及早镇痛.医学论坛报2016年12月29日.B8专题17第十七页，共三十六页。绝大多数专家认为理想的镇痛(zhèntònɡ)时间是在24小时内专家普遍认为：应及时进行疼痛评估、尽早(jìnzǎo)有效控制疼痛有35%人认为越快越好，27%的专家认为应1天内控制樊碧发,王哲海.癌痛控制新理念：24小时及早镇痛(zhèntònɡ).医学论坛报2016年12月29日.B8专题62%的专家认为：理想的控制疼痛时间，应在24小时内控制18第十八页，共三十六页。24小时内疼痛(téngtòng)的有效控制对于癌痛患者意义重大早期解除患者痛苦，可增加患者诊疗信心和肿瘤治疗(zhìliáo)依从性1显著改善患者生活质量，使其身心受益1第一天的镇痛效果，影响患者对医务人员的信任度，直接影响镇痛治疗的结果224小时樊碧发,王哲海.癌痛控制新理念：24小时及早镇痛(zhèntònɡ).医学论坛报2016年12月29日.B8专题刘勇,宋正波,梁军等.羟考酮缓释片和吗啡即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析.临床肿瘤学杂志,2016,21(7);585-5919第十九页，共三十六页。小结(xiǎojié)快速、有效控制疼痛是我们未来(wèilái)癌痛管理中的一个巨大挑战及早镇痛(zhèntònɡ)，可以提高患者满意度，满足患者为导向的治疗理念要求滴定不充分、摸索时间过长是癌痛治疗失败的主要原因；及早镇痛可以更好保障癌痛治疗的成功及早镇痛理念符合癌痛控制管理的新要求，在指南中也有所体现随着住院时间的缩短，快速康复的实施，在更短的时间内，快速控制疼痛成为临床治疗的需求调研显示，绝大多数专家认为理想的镇痛时间是在24小时内20第二十页，共三十六页。目录(mùlù)1癌痛控制之路2

24小时及早充分镇痛的理念3癌痛有效控制标准“321”的探索4我们的实践及总结221第二十一页，共三十六页。专家认为的镇痛(zhèntònɡ)标准与方案？理念(lǐniàn)建立“及早(jízǎo)镇痛”的理念标准明确医生认同的镇痛标准方案实施能够有效“及早镇痛”的治疗方案22第二十二页，共三十六页。有效(yǒuxiào)控制疼痛的标准——321方案注：321方案：疼痛平均评分(píngfēn)≤3分；爆发性疼痛次数≤2次；开始治疗后24小时内达到上述标准；331方案：疼痛平均评分≤3分；爆发性疼痛次数≤3次；开始治疗后24小时内达到上述标准。樊碧发,王哲海.癌痛控制新理念：24小时及早镇痛(zhèntònɡ).医学论坛报2016年12月29日.B8专题疼痛平均评分≤3分；爆发性疼痛次数≤2次；开始治疗1天内达到上述标准58%的专家赞同“321方案”23第二十三页，共三十六页。实现24小时有效(yǒuxiào)控制癌痛的可行镇痛方案86%的专家认为，选择使用羟考酮缓释片作为背景用药(yònɡyào)辅以即释吗啡处理爆发痛，入院12小时即根据疼痛评分及爆发痛次数调整阿片类药物用药剂量，可实现24小时有效镇痛也有部分专家考虑其他方案，如中重度癌痛增加阿片类药物的起始剂量（66%）即释阿片类药物滴定完成后及时更换为缓释药物（55%）樊碧发,王哲海.癌痛控制(kòngzhì)新理念：24小时及早镇痛.医学论坛报2016年12月29日.B8专题24第二十四页，共三十六页。实现(shíxiàn)24小时有效控制癌痛的可行镇痛方案调研中86%专家认为（最可行(kěxíng)的方案）：选择使用羟考酮缓释片作为背景用药辅以即释吗啡处理爆发痛，入院12小时即根据疼痛评分及爆发痛次数调整阿片类药物用药剂量，可实现24小时有效镇痛樊碧发,王哲海.癌痛控制(kòngzhì)新理念：24小时及早镇痛.医学论坛报2016年12月29日.B8专题25第二十五页，共三十六页。羟考酮缓释片作为背景用药辅以即释吗啡处理(chǔlǐ)爆发痛，入院12小时调整阿片类药物用药剂量目前此方案在临床中应用(yìngyòng)情况如何？实现24小时(xiǎoshí)有效控制癌痛——最可行方案26第二十六页，共三十六页。羟考酮缓释片作为背景(bèijǐng)用药，12小时内调整阿片类药物用药剂量的临床探索——24小时疼痛显著缓解率高24小时疼痛(téngtòng)显著缓解率95.8％（疼痛评分≤3分）易基群,王秀文,梁继珍,等.羟考酮缓释片用于癌痛患者滴定治疗的可行性分析.中国医学创新,2013,10(19);9-11曾娟紫,吴国武.盐酸羟考酮缓释片用于重度癌痛滴定治疗的临床(línchuánɡ)研究.中国医药指南,2014;12(17):43-44.2724小时疼痛显著缓解率73.8％（疼痛评分≤3分）第二十七页，共三十六页。羟考酮缓释片和吗啡即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析结果显示：羟考酮缓释片组滴定24h疼痛缓解率显著(xiǎnzhù)优于吗啡即释片组，两组比较差异有统计学意义(RR=1.13，95%CI:1.04~1.24,P=0.005)与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组24h的疼痛缓解率显著(xiǎnzhù)增高13%羟考酮缓释片组24h的疼痛(téngtòng)缓解率明显优于吗啡即释片组刘勇,宋正波,梁军等.羟考酮缓释片和吗啡即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析.临床肿瘤学杂志,2016,21(7);585-5928第二十八页，共三十六页。“321”方案(fāngàn)及早(jízǎo)镇痛合理(hélǐ)的镇痛方案合理镇痛方案是及早达到镇痛标准的关键羟考酮缓释片作为背景用药辅以即释吗啡处理爆发痛，入院12小时调整阿片类药物用药剂量，是绝大多数专家认同的，能够达到24小时内有效镇痛的合理的镇痛方案29第二十九页，共三十六页。小结(xiǎojié)3多数(duōshù)专家认同有效控制疼痛的标准——321标准：疼痛平均评分≤3分；爆发性疼痛次数≤2次；开始治疗后24小时内达到上述标准1羟考酮缓释片作为背景用药，12小时内调整阿片类药物用药的方案，值得在临床中使用2专家认为(rènwéi)实现24h有效控制癌痛的最可行镇痛方案：选择使用羟考酮缓释片作为背景用药辅以即释吗啡处理爆发痛，入院12小时即根据疼痛评分及爆发痛次数调整阿片类药物用药剂量30第三十页，共三十六页。目录(mùlù)1癌痛控制之路2

24小时及早充分镇痛的理念3癌痛有效控制标准“321”的探索4我们的实践及总结231第三十一页，共三十六页。12小时调整阿片类药物剂量的滴定方式的探索(tànsuǒ)和实践——分享病例一初次(chūcì)给药24小时充分(chōngfèn)镇痛12h后剂量调整晚9时给予盐酸羟考酮缓释片30mg（前12h阿片药物总剂量转换为盐酸羟考酮），夜间睡眠良好，未出现爆发痛盐酸羟考酮缓释片20mg（9:00am），下午3时出现爆发痛，给予即释吗啡针5mg处理后疼痛缓解病例1：阿片未耐受患者，重度疼痛（NRS评分8分）现病史：患者男性，53岁，直肠癌伴盆腔及腹膜后多发淋巴结转移、多发肝转移。腰腹部疼痛1周，未规律服用止痛药物，严重影响睡眠第二天早晨9时，数字评分法（NRS）评分2分，给予盐酸羟考酮30mg，爆发痛一次给予吗啡针5mg处理，夜间调整盐酸羟考酮至40mg，睡眠未受明显影响第三天无爆发痛。出现便秘给予通便药物后好转，无其他不良反应32第三十二页，共三十六