自身免疫性胰腺炎诊治课件

自身免疫性胰腺炎诊治

（TheDiagnosisandTreatmentofAutoimmunePancreatitis，AIP）解放军总医院专家组

汪鸿志教授自身免疫性胰腺炎诊治

（TheDiagnosisand1概述AIP较少见，约占发病率1.86%-6.6%。原有的命名如胰腺慢性炎性硬化、硬化性胰胆管炎、硬化性胰腺炎、淋巴浆细胞性胰腺炎等。Sarles于1961年首次报告，Yoshida于1995年正式提出AIP诊断名称。2001年作为慢性胰腺炎中一种独立分型。概述AIP较少见，约占发病率1.86%-6.6%。原有的命名2特征AIP特征是自身免疫介导，具有胰腺肿大及胰管不规则狭窄等表现。可累及胰腺外胆管、肺门淋巴结、泪腺、唾液腺、甲状腺、腹膜后等器官。尚可有间质性肺炎、肾小管间质性炎、肝假性肿瘤等。特征AIP特征是自身免疫介导，具有胰腺肿大及胰管不规则狭窄等3化验检查特点是血清IgG4增高，可伴有抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、碳酸酐酶Ⅱ等血清自身抗体，目前已有IgG4检测试剂盒供应，但价格高昂，不易推广。KojimaM,SiposB,KlapperW,etal.Autoimmunepancreatitis:frequency,IgG4expression,andclonalityofTandBcells.AmJSurgPathol,2007,31(4):521-528.检查化验检查特点是血清IgG4增高，可伴有抗核抗体（ANA）、类4

国外韩国与日本报道病例较多，2002年日本根据2972个有关科室进行AIP问卷调查，结果AIP病例数为900例左右，按日本人口计算，患病率约为0.82/10万。我国2004年至2008年唐令诠、宋建功、刘兆云、霍红、吕红、金晶兰等先后各有少数病例报道。

KimKP,KimJC,etal.Diagnosticcriteriaforautoimmunechronicpancreatitisrevisited.WorldJGastroenterol,2006,12(16):2487-2496.唐令诠，冯昌宁，蒋智敏。原发性自身免疫性胰腺炎一例报道并文献复习。胰腺病学，2004,4（1）：41-42.

国外韩国与日本报道病例较多，2002年日本根据2972个有5诊断标准

目前已有一些国家提出AIP诊断标准（日本，韩国，美国，亚洲）从中可以归结其特点为：1.血清IgG4水平增高十分重要，约70%的患者可伴有血清γ球蛋白增高，尚可伴其它自身免疫性疾病，碳酸酐酶Ⅱ抗体（ACAⅡ）阳性率可达22%-45%；

KamisawaT.Diagnosticcriteriaforautoimmunepancreatitis.JClinGastroenterol,2008,42(4):404-407KamisawaT,OkamotoA,FunataN.ClinicopathologicalfeaturesofautoimmunepancreatitisinrelationtoelevationofserumIgG4.Pancreas,2005,31(1):28-31.诊断标准目前已有62.组织学诊断十分重要。胰腺外表现列入诊断标准，如手术标本或针刺活检显示淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎（LPSP）改变，具有这一组织学特点，即可做出AIP诊断；2.组织学诊断十分重要。胰腺外表现列入诊断标73.激素疗效可作为诊断标准之一。AIP对激素疗效良好，Moon报告22例疑诊AIP患者给予2周激素治疗，并进行胰腺影像学观察，激素疗效良好者15例均为AIP，激素无效7例患者中，后经手术证明为胰腺癌。因此在疑诊AIP不能排除胰腺癌时，可用激素2周治疗，作为鉴别诊断的重要手段。GhazaleAH,ChariST,VegeSS.Updateonthediagnosisandtreatmentofautoimmunepancreatitis.CurrGastroenterolep,2008,10(2):115-121.

3.激素疗效可作为诊断标准之一。AIP对激84.可浸润十二指肠，胆道，结肠，胃，泪腺，唾液腺，肾脏和腹腔淋巴结等胰腺外器官，尚可发生胰腺和周围静脉闭塞，门静脉狭窄和胰周动脉受累，IgG4阳性细胞即可出现在这些受累的器官；KamisawaT,EgawaN,NakajimaH,etal.Extrapancreaticlesionsinautoimmunepancreatitis.JClinGastroenterol,2005,39(10):904-907.4.可浸润十二指肠，胆道，结肠，胃，泪9日本2006年标准Ⅰ.主胰管弥漫性或局限性狭窄伴管壁不规则，胰腺弥漫性或局限性增大。Ⅱ.血清γ球蛋白、IgG或IgG4升高，或自身抗体如抗核抗体、类风湿因子等阳性。Ⅲ.小叶间纤维化和导管周围明显的淋巴细胞和浆细胞浸润，胰腺中偶可见淋巴滤泡。其中Ⅰ中为必备条件，Ⅱ或Ⅲ可仅有其一。但仍需排除胰腺和胆道等恶性肿瘤。

日本2006年标准10韩国2006年Kim标准Ⅰ.影像学：胰腺弥漫性增大，胰管弥漫性或局限性狭窄。Ⅱ.实验室检查：血清IgG4升高或其它自身抗体阳性。Ⅲ.组织学：纤维化和淋巴浆细胞浸润。Ⅳ.激素治疗有反应。其中Ⅰ中为必备条件，Ⅱ-Ⅳ中至少有一条符合。

KojimaM,SiposB,KlapperW,etal.Autoimmunepancreatitis:frequency,IgG4expression,andclonalityofTandBcells.AmJSurgPathol,2007,31(4):521-528韩国2006年Kim标准11美国MaoyoClinic的2006年HISORt标准组织学：①手术标本或针芯活检显示淋巴浆细胞硬化性胰腺炎（LPSP）改变，仅有淋巴浆细胞浸润而无LPSP其他表现者，不能诊断AIP。②对淋巴浆细胞浸润的胰腺组织进行免疫染色显示，IgG4阳性细胞≧10个/HP。影像学：①典型表现：CT或MRI示胰腺弥漫性增大伴有延时的“边缘”强化，主胰管弥漫性不规则变细。②不典型表现：局灶性胰腺肿块或增大；局限性胰管狭窄；胰腺萎缩；胰腺钙化或胰腺炎。美国MaoyoClinic的2006年HISORt标准12血清学：血清IgG4水平升高（正常范围：8-140mg/dl）。其他器官受累：肝门部/肝内胆管狭窄、持续远端胆管狭窄、腮腺或泪腺受累、纵隔淋巴结增大、腹膜后纤维化。激素疗效：激素治疗后，胰腺/胰腺外表现消退或明显改善。HISORt标准细分为以下3组，其中任意一组均可单独诊断AIP。A组：胰腺组织学1或2均具备。B组：影像学典型表现+血清IgG4水平升高。C组：难以解释的胰腺疾病+血清IgG4水平升高和（或）其他脏器中出现IgG4细胞+激素治疗后胰腺/胰腺外表现消退或明显改善。

血清学：血清IgG4水平升高（正常范围：813亚洲2008年标准1.影像学（2条必备）：①胰腺实质影像学：胰腺弥漫性/局限性/局灶性增大，有时伴有包块和（或）低密度边缘。②胰胆管影像学：弥漫性/局限性/局灶性胰管狭窄，常伴有胆管狭窄。2.血清学（可仅具备一条）：①血清高水平IgG或IgG4。②其他自身抗体阳性。3.组织学：胰腺病变部位活检示淋巴浆细胞浸润伴纤维化，有大量IgG4阳性细胞浸润。亚洲2008年标准14其中2条影像学为必备条件，血清学和组织学可仅具备其一；手术切除的胰腺标本组织学表现为LPSP时，也可作出AIP的诊断。4.可选择的标准：对激素治疗的反应。在患者仅满足影像学2条必备条件，且胰胆肿瘤检查指标均为阴性的情况下，激素试验性治疗可在胰腺专家的密切注视之下进行。其中2条影像学为必备条件，血清学和组织学可15AIP标准激素治疗据《GUT》09年一篇最新报道，日本17个中心报道563例，459例（占82%）接受激素治疗，缓解率达98%，显著高于不用激素治疗者（74%，77/104，P<0.001）；AIP标准激素治疗16维持激素治疗377例（82%，459例），复发率为23%（63/273），不维持治疗的复发率为34%(35/104，P=0.048)，从激素治疗开始，一年内有56%复发（55/99）,三年内有92%复发（91/99）,从89个复发病人中给予83例激素再治疗，有效率达97%。维持激素治疗377例（82%，459例），复发率为23%（617出现有AIP症状的患者为激素治疗的指针。推荐首剂为0.6mg/kg/day,维持治疗持续3-6个月，维持治疗可减少复发。KamisawaT,ShimosegawaT,OkazakiK,NishinoT,WatanabeH,KannoA,OkumuraF,NishikawaT,KobayashiK,IchiyaT,TakatoriH,YamakitaK,KubotaK,HamanoH,OkamuraK,HiranoK,ItoT,KoS,OmataM.StandardsteroidtherapyforautoimmunepancreatitisGut.2009Apr26.[Epubaheadofprint]出现有AIP症状的患者为激素治疗的指针。推荐首剂为0.6mg18结语AIP是一种自身免疫介导的疾病，当临床遇到胰腺炎时，要考虑本病可能本病特点是血清IGG4阳性，并伴有其它自身抗体出现（ANA，RF等）可伴有胰腺外器官的表现（泪腺、唾液腺、甲状腺、肺，肝等）组织学特点典型表现是LPSP及IGG4阳性细胞诊断可参考四家（亚洲，美国，日本，韩国）的诊断标准，影像学无诊断特异性（如ERCP，MPCP，CT，BU）需慎重与胰腺癌作鉴别诊断激素治疗可获得良好疗效，为减少复发，必须维持治疗，并以二周疗法作为与胰腺癌鉴别条件之一。结语AIP是一种自身免疫介导的疾病，当临床遇到胰腺炎时，要考19Thankyou!Thankyou!20自身免疫性胰腺炎诊治

（TheDiagnosisandTreatmentofAutoimmunePancreatitis，AIP）解放军总医院专家组

汪鸿志教授自身免疫性胰腺炎诊治

（TheDiagnosisand21概述AIP较少见，约占发病率1.86%-6.6%。原有的命名如胰腺慢性炎性硬化、硬化性胰胆管炎、硬化性胰腺炎、淋巴浆细胞性胰腺炎等。Sarles于1961年首次报告，Yoshida于1995年正式提出AIP诊断名称。2001年作为慢性胰腺炎中一种独立分型。概述AIP较少见，约占发病率1.86%-6.6%。原有的命名22特征AIP特征是自身免疫介导，具有胰腺肿大及胰管不规则狭窄等表现。可累及胰腺外胆管、肺门淋巴结、泪腺、唾液腺、甲状腺、腹膜后等器官。尚可有间质性肺炎、肾小管间质性炎、肝假性肿瘤等。特征AIP特征是自身免疫介导，具有胰腺肿大及胰管不规则狭窄等23化验检查特点是血清IgG4增高，可伴有抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、碳酸酐酶Ⅱ等血清自身抗体，目前已有IgG4检测试剂盒供应，但价格高昂，不易推广。KojimaM,SiposB,KlapperW,etal.Autoimmunepancreatitis:frequency,IgG4expression,andclonalityofTandBcells.AmJSurgPathol,2007,31(4):521-528.检查化验检查特点是血清IgG4增高，可伴有抗核抗体（ANA）、类24

国外韩国与日本报道病例较多，2002年日本根据2972个有关科室进行AIP问卷调查，结果AIP病例数为900例左右，按日本人口计算，患病率约为0.82/10万。我国2004年至2008年唐令诠、宋建功、刘兆云、霍红、吕红、金晶兰等先后各有少数病例报道。

KimKP,KimJC,etal.Diagnosticcriteriaforautoimmunechronicpancreatitisrevisited.WorldJGastroenterol,2006,12(16):2487-2496.唐令诠，冯昌宁，蒋智敏。原发性自身免疫性胰腺炎一例报道并文献复习。胰腺病学，2004,4（1）：41-42.

国外韩国与日本报道病例较多，2002年日本根据2972个有25诊断标准

目前已有一些国家提出AIP诊断标准（日本，韩国，美国，亚洲）从中可以归结其特点为：1.血清IgG4水平增高十分重要，约70%的患者可伴有血清γ球蛋白增高，尚可伴其它自身免疫性疾病，碳酸酐酶Ⅱ抗体（ACAⅡ）阳性率可达22%-45%；

KamisawaT.Diagnosticcriteriaforautoimmunepancreatitis.JClinGastroenterol,2008,42(4):404-407KamisawaT,OkamotoA,FunataN.ClinicopathologicalfeaturesofautoimmunepancreatitisinrelationtoelevationofserumIgG4.Pancreas,2005,31(1):28-31.诊断标准目前已有262.组织学诊断十分重要。胰腺外表现列入诊断标准，如手术标本或针刺活检显示淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎（LPSP）改变，具有这一组织学特点，即可做出AIP诊断；2.组织学诊断十分重要。胰腺外表现列入诊断标273.激素疗效可作为诊断标准之一。AIP对激素疗效良好，Moon报告22例疑诊AIP患者给予2周激素治疗，并进行胰腺影像学观察，激素疗效良好者15例均为AIP，激素无效7例患者中，后经手术证明为胰腺癌。因此在疑诊AIP不能排除胰腺癌时，可用激素2周治疗，作为鉴别诊断的重要手段。GhazaleAH,ChariST,VegeSS.Updateonthediagnosisandtreatmentofautoimmunepancreatitis.CurrGastroenterolep,2008,10(2):115-121.

3.激素疗效可作为诊断标准之一。AIP对激284.可浸润十二指肠，胆道，结肠，胃，泪腺，唾液腺，肾脏和腹腔淋巴结等胰腺外器官，尚可发生胰腺和周围静脉闭塞，门静脉狭窄和胰周动脉受累，IgG4阳性细胞即可出现在这些受累的器官；KamisawaT,EgawaN,NakajimaH,etal.Extrapancreaticlesionsinautoimmunepancreatitis.JClinGastroenterol,2005,39(10):904-907.4.可浸润十二指肠，胆道，结肠，胃，泪29日本2006年标准Ⅰ.主胰管弥漫性或局限性狭窄伴管壁不规则，胰腺弥漫性或局限性增大。Ⅱ.血清γ球蛋白、IgG或IgG4升高，或自身抗体如抗核抗体、类风湿因子等阳性。Ⅲ.小叶间纤维化和导管周围明显的淋巴细胞和浆细胞浸润，胰腺中偶可见淋巴滤泡。其中Ⅰ中为必备条件，Ⅱ或Ⅲ可仅有其一。但仍需排除胰腺和胆道等恶性肿瘤。

日本2006年标准30韩国2006年Kim标准Ⅰ.影像学：胰腺弥漫性增大，胰管弥漫性或局限性狭窄。Ⅱ.实验室检查：血清IgG4升高或其它自身抗体阳性。Ⅲ.组织学：纤维化和淋巴浆细胞浸润。Ⅳ.激素治疗有反应。其中Ⅰ中为必备条件，Ⅱ-Ⅳ中至少有一条符合。

KojimaM,SiposB,KlapperW,etal.Autoimmunepancreatitis:frequency,IgG4expression,andclonalityofTandBcells.AmJSurgPathol,2007,31(4):521-528韩国2006年Kim标准31美国MaoyoClinic的2006年HISORt标准组织学：①手术标本或针芯活检显示淋巴浆细胞硬化性胰腺炎（LPSP）改变，仅有淋巴浆细胞浸润而无LPSP其他表现者，不能诊断AIP。②对淋巴浆细胞浸润的胰腺组织进行免疫染色显示，IgG4阳性细胞≧10个/HP。影像学：①典型表现：CT或MRI示胰腺弥漫性增大伴有延时的“边缘”强化，主胰管弥漫性不规则变细。②不典型表现：局灶性胰腺肿块或增大；局限性胰管狭窄；胰腺萎缩；胰腺钙化或胰腺炎。美国MaoyoClinic的2006年HISORt标准32血清学：血清IgG4水平升高（正常范围：8-140mg/dl）。其他器官受累：肝门部/肝内胆管狭窄、持续远端胆管狭窄、腮腺或泪腺受累、纵隔淋巴结增大、腹膜后纤维化。激素疗效：激素治疗后，胰腺/胰腺外表现消退或明显改善。HISORt标准细分为以下3组，其中任意一组均可单独诊断AIP。A组：胰腺组织学1或2均具备。B组：影像学典型表现+血清IgG4水平升高。C组：难以解释的胰腺疾病+血清IgG4水平升高和（或）其他脏器中出现IgG4细胞+激素治疗后胰腺/胰腺外表现消退或明显改善。

血清学：血清IgG4水平升高（正常范围：833亚洲2008年标准1.影像学（2条必备）：①胰腺实质影像学：胰腺弥漫性/局限性/局灶性增大，有时伴有包块和（或）低密度边缘。②胰胆管影像学：弥漫性/局限性/局灶性胰管狭窄，常伴有胆管狭窄。2.血清学（可仅具备一条）：①血清高水平IgG或IgG4。②其他自身抗体阳性。3.组织学：胰腺病变部位活检示淋巴浆细胞浸润伴纤维化，有大量IgG4阳性细胞浸润。亚洲2008年标准34其中2条影像学为必备条件，血清学和组织学可仅具备其一；手术切除的胰腺标本组织学表现为LPSP时，也可作出AIP的诊断。4.可选择的标准：对激素治疗的反应