自主神经系统疾病的诊疗

自主神经系统疾病青年男性，35岁，教师因“发现左侧面部、上肢及胸腹部无汗2月余”于2016年7月14日入院

既往体健个人史：不吸烟，不喝酒，否认毒物、药物接触史其姐姐2年前有结核性胸膜炎病史余个人史、婚姻史、家族史均无特殊

入院体查体温：36.7℃，脉搏：73次/分，呼吸：21次/分，血压：115/68mmHg左侧中下肺呼吸音稍低，余心肺腹查体未见明显异常专科检查：神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反射均灵敏。颅神经（-），四肢肌力、肌张力、腱反射均正常。病理征（-）。深浅感觉查体无异常。共济查体无异常。无肌束颤动。左侧面部、左上肢、左侧胸腹部T8水平以上无汗诊断？

定位诊断

症状：左侧面部、上肢及胸腹部无汗体征：左侧面部、上肢及胸腹部无汗中枢？周围？运动？感觉？植物N？√神经系统中枢神经外周神经传入神经传出神经分布于心肌、血管平滑肌、腺体和立毛肌；支配心肌、平滑肌、内脏活动及腺体分泌内脏神经颅神经脊神经由躯体神经分化、发展所形成的机能上独立的神经系统自主神经系统（automaticnervoussystem）指支配和调节机体内脏功能的中枢和周围神经成分，又称植物神经系统（vegetativesystem）内脏活动与躯体活动一样都以反射弧方式进行，但属于不随意运动，不受意志控制

躯体运动神经和自主运动神经均通过反射弧完成其各自功能与躯体运动神经的区别躯体运动神经支配骨骼肌；内脏运动神经支配心肌、平滑肌和腺体躯体运动神经受意志支配；而内脏运动神经则不直接受意志支配躯体运动神经只有一种纤维成分；内脏运动神经则含有两种纤维成分，即：交感神经纤维和副交感神经纤维躯体运动神经自脑干和脊髓的中枢发出后直达骨骼肌，不换元；而自主运动神经自脑干和脊髓的中枢发出后，要在周围的内脏神经节换元，再由该节发出纤维至效应器交感中枢：（低级中枢）位于脊髓T1至L2节段的侧角内副交感中枢：位于脑干、S2-4副交感核区别交感神经副交感神经低级中枢脊髓胸腰部灰质的中间带外侧核脑干和脊髓骶部的副交感核神经节位置脊柱两旁（椎旁节）和脊柱前方（椎前节）器官附近（器官旁节）或器官壁内（器官内节）节前/节后神经元比例一个交感节前神经元可与许多节后神经元组成突触一个副交感节前神经元与较少的节后神经元组成突触分布范围较广泛，除至头颈部、胸、腹腔脏器外，尚遍及全身血管、腺体、竖毛肌等较局限，大部分血管、汗腺、竖毛肌、肾上腺髓质均无副交感神经支配作用当机体处于应激状态时，交感神经活动加强，有利于提高机体的适应能力，维持内环境的相对稳定当机体处于平静状态时，副交感神经兴奋占优势，有利于营养物质的消化吸收和能量的补充，并保护机体主要脏器交感神经（+）——应激状态副交感神经（+）——平静状态眼球瞳孔开大瞳孔缩小，睫状肌收缩心脏和血管心率加快，心肌收缩力加强，冠脉扩张，血管收缩心率减慢，心肌收缩力减弱，冠脉收缩支气管和肺支气管扩张，腺体分泌减少支气管收缩，腺体分泌增强胃肠胃肠蠕动减慢，胃肠壁张力减弱，括约肌张力增加，分泌减少胃肠蠕动增强，胃肠壁张力增加，括约肌张力降低，分泌增多肝胆胰抑制腺体分泌促进腺体分泌输尿管蠕动减慢蠕动增强膀胱三角肌收缩逼尿肌收缩，内括约肌松弛男性生殖器射精海绵体血管舒张，阴茎勃起子宫妊娠子宫收缩，非妊娠子宫舒张血管舒张，对子宫无明显作用一般组织器官都接受交感和副交感的双重支配在具有双重支配的器官中，交感和副交感神经的作用往往具有拮抗的性质这种拮抗性使神经系统能够从正反两个方面调节内脏的活动，拮抗作用的对立统一是神经系统对内脏活动调节的特点小结自主神经系统的中枢调节：脊髓、低位脑干、下丘脑、大脑皮层

是调节内脏活动的高级中枢对体温的调节、对水平衡的调节、对腺垂体功能的调节、对摄食活动的调节、对生物节律的调节、对行为和情绪反应的调节下丘脑前区(副交感神经代表区)；后区(交感神经代表区)下部调节糖/水/盐/脂肪代谢/体温/睡眠呼吸/血压等下丘脑是调节内脏活动的最高级中枢大脑皮质自主神经代表区旁中央小叶管理膀胱和肛门括约肌边缘系统与自主神经系统的功能密切相关，其功能较复杂，除嗅觉外，主要参与摄食行为、性行为、情绪反应、学习记忆及内脏活动等的调节大脑皮层

男性，45岁，工人因“头昏2年，加重伴发作性意识丧失2月”入院另一个病例

患者两年前无明显诱因出现发作性头部昏胀感，发作时伴有一过性黑矇，双耳耳鸣，左耳为主，常于体位变化时发生，每月一次，每次大约持续一周。半年前逐渐出现双下肢乏力，行走路程变短，两月前逐渐出现双上肢乏力，刷牙、梳头及拿筷子等动作费力，偶觉四肢肉跳感。两月前，患者坐位烤火时突发头晕，伴心慌，随即意识丧失倒地。无肢体抽搐、牙关紧闭等，无大小便失禁。同时头部昏胀感加重。在当地卫生所治疗后无明显缓解。1月前患者坐位吃饭时再突发意识丧失，症状同前。近两个月来，患者逐渐出现言语含糊，食欲下降，行走不稳，无吞咽困难、饮水呛咳，无视物模糊、视物旋转等。病程中无发热头痛，无咳嗽咳痰，睡眠差，有入睡困难、早醒。尿频、便秘。体重无明显变化。既往体健。有“慢性前列腺炎”1月。查体：T36.7℃，P73次/分，R21次/分，BP115/68mmHg神清，言语含糊，吟诗样语言。颅神经（-），四肢肌力5-级，肌张力正常，四肢腱反射（+++），双下肢巴氏征（+）。掌颌反射（-）。全身深浅感觉无异常。双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验欠准，闭目难立征睁闭眼均不稳。脑膜刺激征（-）。可见全身皮肤干燥，双下肢鳞屑多。辅助检查：（外院）三大常规、肝肾功能、电解质、血糖血压、心肌酶均（-）冠脉CTA、胸片、钡餐（-）心脏彩超：左室舒张功能减低动态心电图：窦性心律，偶发室性早搏头部MR：小脑轻度萎缩头部MRA（-）辅助检查：（外院）三大常规、肝肾功能、电解质、血糖血压、心肌酶均（-）冠脉CTA、胸片、钡餐（-）心脏彩超：左室舒张功能减低动态心电图：窦性心律，偶发室性早搏头部MR：小脑轻度萎缩头部MRA（-）诊断？

定位诊断病史头晕，伴心慌、意识丧失，无肢体抽搐、牙关紧闭等，无大小便失禁四肢乏力，行走路程变短，刷牙、梳头及拿筷子等动作费力言语含糊，食欲下降，行走不稳，无吞咽困难、饮水呛咳，无视物模糊、视物旋转等发作性头部昏胀感，发作时伴有一过性黑矇，双耳耳鸣，左耳为主，常于体位变化时发生；尿频、便秘大脑皮层？脑干上行网状系统？丘脑？肌肉？周围神经？脊神经？脊髓？脑干？皮层？颅神经？脑干、小脑？颅内？脊髓？自主神经系统？

定位诊断体查四肢肌力5-级，肌张力正常，四肢腱反射（+++），双下肢巴氏征（+）言语含糊，吟诗样语言；双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验欠准，闭目难立征睁闭眼均不稳小脑尿频、便秘；全身皮肤干燥，双下肢鳞屑多自主神经系统双侧锥体束四肢肌力5-级，肌张力正常，四肢腱反射（+++），双下肢巴氏征（+）

定性诊断中年男性慢性起病进行性加重病程长多系统受累（锥体束、小脑、自主神经系统）辅助检查大致正常头部MR轻度小脑萎缩神经系统退行性疾病可能性大多系统萎缩？脊髓小脑共济失调？皮质基底节变性？诊疗经过卧立位血压卧位142/90mmHg，站立位三分钟后108/70mmHg24h视频脑电图正常脑电图泌尿系彩超前列腺体积稍大，膀胱残余尿量217ml尿流动力学膀胱感觉迟钝，逼尿肌无收缩肛周肌电图提示植物神经功能受损出院诊断很可能的多系统萎缩(probableMSA)多系统萎缩

（multiplesystematrophy）多系统萎缩（MSA）是于1969年首次命名的一组原因不明的散发性成年起病的进行性神经系统多系统变性疾病，主要累及锥体外系、小脑、自主神经、脑干和脊髓临床上表现为帕金森综合征、小脑、自主神经、锥体束等功能障碍的不同组合少见病，平均发病率0.6-0.7/10万人*年，无性别差异，发病后平均生存期6-10年，极少患者超过15年主要表现为锥体外系统功能障碍的纹状体黑质变性（SND），主要表现为自主神经功能障碍的Shy-Drager综合征（SDS）和主要表现为共济失调的散发性橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）以帕金森综合征为突出临床表现的MSA-P型和以小脑性共济失调为突出表现的MSA-C型

临床分型纹状体黑质变性（SND）Shy-Drager综合征（SDS）橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）MSA-P型MSA-C型目前多数学者认为本病是中枢神经系统的原发性变性疾病原发性少突胶质细胞病变假说神经元本身α-突触核蛋白异常聚集有人提出与遗传易感性和环境因素有关主要的病理改变是少突胶质细胞胞浆内发现嗜酸性包涵体，神经元丢失和胶质细胞增生少突胶质细胞包涵体（Papp-Lantos小体）是确诊多系统萎缩的病理学指标。该包涵体的核心成分为α-synuclein(α-突触核蛋白)病理与发病机制大多于中年后发病，50-60岁多见，起病隐袭，逐渐进展三大主征：自主神经功能障碍、小脑性共济失调、帕金森综合征；可以是某一症状群开始，逐渐出现其他症状群；或者是某一症状群为主，其他症状群为辅其他症状：睡眠障碍、轻度认知功能障碍、吞咽困难、构音障碍、肌肉萎缩，后期出现锥体束征临床表现

运动症状P-MSA动作迟缓、强直、易摔倒；左旋多巴疗效差C-MSA宽基底步态、肢体动作不协调、动作性震颤、姿势异常晚期反复跌倒、构音障碍、流唌、吞咽障碍等临床表现非运动症状

早期出现严重的自主神经功能衰竭是MSA的关键特征泌尿生殖系统心血管系统呼吸系统

临床表现男性：勃起功能障碍女性：外生殖器敏感性降低尿急、尿频、尿失禁、夜尿、膀胱排空障碍体位性低血压、晕厥、眩晕、头痛一半以上患者伴有餐后低血压或仰卧位、夜间高血压50%患者会出现夜间吸气性喘鸣40%患者出现睡眠呼吸暂停发作时无明显心率变化，也无晕厥病人所见的先兆症状，如苍白、出汗、恶心等，历时数秒或者1至2分钟后恢复可能是胸腰段脊髓侧角细胞变性所致。由于正常生理调节障碍，血浆中肾上腺素或者去甲肾上腺素没有相应增加，因而缺乏代偿性的心率加速和周围血管收缩，导致回心血量减少，心输出量减少，脑灌注压不足而发生晕厥直立性低血压：血压卧位正常，站立下降（30/15mmHg），伴眩晕，视物模糊，一过性黑朦，甚至晕厥，可伴抽搐，亦可发生猝倒

其它自主神经症状：性功能减退：男性患者几乎都有勃起障碍；女性患者性感缺失、闭经括约肌功能障碍：尿频、尿急、更多为尿失禁；或排尿费力、淋漓不尽，甚至尿潴留；便秘、腹泻发汗异常：起初多汗，以后少汗或无汗皮肤温度异常Horner征泌尿生殖系统异常为腰段脊髓侧角副交感神经变性所致临床表现

其他症状

锥体束症状额叶功能障碍抑郁、焦虑吸入性肺炎睡眠异常MSA疾病自然病程脑电图、脑脊液等检查均无特异性改变脑干诱发电位（BAEP）显示Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-波峰间期延长，波Ⅴ幅度下降等卧立位血压测定：直立位收缩压较卧位下降4.0Kpa（30mmHg）以上，舒张压下降2.67Kpa（15mmHg），而无代偿性心率加快有意义肌电图：肛门EMG异常辅助检查辅助检查MRI显示壳核T2信号强度明显降低，小脑和脑干萎缩，环池及第四脑室扩大PET-CT：能发现纹状体、黑质、橄榄、脑桥和小脑出现代谢降低区诊断肯定MSA很可能MSA可能MSA诊断病理证实存在α-突触核蛋白（+）的胶质细胞胞浆包涵体，以及橄榄体小脑萎缩或纹状体黑质变性+小脑性共济失调或左旋多巴效果不佳的帕金森综合征发病年龄>30岁散发性、进展性伴严重自主神经功能障碍散发性进展性疾病伴有帕金森综合征或小脑性共济失调一项提示自主神经功能衰竭的症状反复发作体位性眩晕和晕厥帕金森病患者对左旋多巴制剂反应逐渐变差，并出现严重的小便失禁或尿潴留持续性孤立性吸气性喘鸣夜间睡眠性呼吸障碍等

依据前期症状，结合卧立位血压测定，MRI、发汗及冷压试验等辅助检查，了解自主神经受损的程度

当出现下列前期症状时，也应想到MSA的可能：鉴别诊断P-MSAPD自主神经系统症状出现在疾病早期自主神经系统症状多出现疾病晚期自主神经系统症状重，进展快自主神经系统症状较轻，进展慢不规则的姿势性或动作性震颤经典的静止性“搓丸样”震颤左旋多巴疗效反应逐渐减退左旋多巴有效无特效治疗，对症支持治疗为主加强心理干预，树立患者信心左旋多巴的剂量需要缓慢增加，最大程度的减缓体位性低血压、水肿、恶心等症状的加重多巴胺能受体激动剂不太可能改善运动症状，但可尝试用于左旋多巴诱导的肌张力障碍金刚烷胺的疗效不明，可尝试治疗，但如症状无缓解应立刻停药局部肉毒毒素治疗可能有助于改善手足部肌张力障碍治疗运动症状的治疗MSA-P患者小脑性症状的治疗无特异氯硝西泮可能有助于缓解肌阵挛或动作性震颤某些病例报道显示加巴喷丁以及丁螺环酮治疗可能有效辅助性神经康复治疗治疗运动症状的治疗MSA-C患者一般治疗鼓励病人适量活动以促进静脉回流避免使用镇静剂、安眠药和利尿剂

避免快速、突然的体位改变

取头低足高卧位睡眠、穿紧身衫裤和弹力袜

增加钠盐摄入米多君（管通）是一种外周α-肾上腺素能受体激动剂（FDA批准）9-α氟氢可的松（适应症外）

卧位高血压是治疗的常见不良反应，因此应对患者卧位血压进行严密监测非运动症状的治疗体位性低血压治疗伴神经源性膀胱症状的MSA患者需常规筛查泌尿系感染由于逼尿肌过度活跃导致的尿急、尿失禁可采用抗毒蕈碱药物治疗药物治疗无效的患者可尝试使用逼尿肌肉毒素注射疗法间断置管治疗是残余尿量>100ml尿潴留患者的一线疗法西地那非可治疗男性勃起功能障碍，也可采用鞘内注射血管舒张性前列腺素治疗治疗非运动症状的治疗泌尿系症状治疗非运动症状的治疗认知、情绪障碍MSA伴认知功能障碍通常无需治疗但对于伴有严重抑郁、焦虑或情绪失控的患者需要药物干预。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂优于三环类抗抑郁药，前者疗效更强，且不太可能加重体位性低血压和尿潴留睡前服用小剂量氯硝西泮可用于治疗严重快速眼动期睡眠障碍治疗非运动症状的治疗呼吸症状伴有孤立性吸气性喘鸣或呼吸睡眠暂停MSA患者，持续正压通气或双向正压通气治疗是的一线治疗选择严重者也可考虑双侧声带肉毒毒素注射治疗口服胃长宁或唾液腺肉毒毒素注射治疗可能有助于缓解晚期患者因吞咽困难导致的流涎

雷诺病

RaynaudDisease

雷诺综合征(Raynaudsyndrome)属动脉痉挛性疾病，是肢端小动脉痉挛引起手或足部一系列皮肤颜色改变的综合征可分为原发性和继发性二类，后者约占本征的2／3原发性者即雷诺病(Raynauddisease)，病因不明继发性者又称雷诺现象(Raynaudphenomenon)，即有引起雷诺现象的基础疾病，最常见的是继发于结缔组织疾病、血管炎、闭塞性动脉粥样硬化等，可能引起血管交感N张力↑→肢端血管痉挛早期小动脉壁病变不明显后期或病情重者，可见小动脉内膜增生、肌层纤维化、血管壁增厚、管腔狭窄，少数患者管腔闭塞或血栓形成，并伴局部组织营养障碍，如指（趾）端溃疡随着血栓形成和机化过程进展，毛细血管呈迂曲、扭转，动脉痉挛性狭窄，静脉则呈扩张充血病理缓慢起病，多在20-30岁，女性多见间歇性肢端(手指)对称性苍白→青紫→潮红，每日发作3次以上，每次持续1分钟到数小时，可自行缓解寒冷、情绪变化可诱发，回到温暖环境、温水浴、揉擦和挥动患肢可缓解体格检查除指(趾)发凉，手部多汗外，其余正常。桡动脉、尺动脉、足背动脉及胫后动脉搏动均存在临床表现临床表现缺血期缺氧期充血期临床表现彩色多普勒寒冷刺激时测定手指的血流量减少激发试验

（1）冷水试验指（趾）浸入4℃冷水中1分钟，75％可诱发颜色变化。或将全身暴露于寒冷环境，同时将手浸于10～15℃水中，发作的阳性率更高（2）握拳试验两手握拳1.5分钟松开手指后，部分患者可出现发作时的颜色改变指动脉造影可了解血管痉挛和痉挛缓解的情况，显示动脉内膜增厚、管腔狭窄，偶见动脉闭塞其它血沉、微循环检查、C-反应蛋白、免疫指标检测、神经传导速度及手部X线检查等辅助检查典型临床表现、发病年龄、性别、寒冷及情绪改变可诱发，双侧受累，以手指多见，界限分明的苍白、青紫及潮红等变化

病史2年以上

无其它引起血管痉挛发作疾病的证据

鉴别诊断预防发作注意保暖、避免精神紧张和情绪激动、避免指、趾损伤及引起溃疡；绝对戒烟；理疗，冷、热交替治疗；加强锻炼，提高机体耐寒能力药物治疗扩血管药物钙通道拮抗剂首选

扩张血管增加血流量

目的：预防发作，缓解症状，防止肢端溃疡发生治疗其他药物治疗

严重坏疽继发感染者，应使用抗生素治疗。伴发严重硬皮病者可用低分子右旋糖酐静脉滴注。巴比妥类镇静药及甲状腺素也有减轻动脉痉挛的作用外科治疗：对病情严重、难治性患者，可考虑交感神经切除术，或应用长效普鲁卡因阻滞治疗患儿，女，10岁。因“双下肢端疼痛4年，伴阵发性加剧”就诊。4年来患儿双下肢足踝部呈现发红、发热、烧灼样疼痛。当受热和环境温度升高时，双下肢症状加剧，尤夏季症状最为明显。因疼痛难以忍受，常导致夜间不能安卧。将双下肢浸入冷水疼痛可减轻，冬季症状有所缓解。曾在当地给予中药浸泡双下肢，无效既往史、个人史、出生史