三甲医院科室培训电子版(可编辑)

三甲医院科室培训电子版(可编辑)三甲医院科室培训电子版(可编辑)三甲医院科室培训电子版(可编辑)资料仅供参考文件编号：2022年4月三甲医院科室培训电子版(可编辑)版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：2018年三甲医院科室培训医疗质量安全管理与持续改进

培训主题:医疗不良事件

培训内容:

1.医疗不良事件是指患名因医疗活动过程中导致的而非疾病本身造成的损

害。

2.建立医疗不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性利公

开性的原则。

3.发生不良事件后，当时人书写《医疗不良事件报告表》，记录清楚事件发

生的具体时间、地点，过程、采取的措施等内容。般不良事件要求在

24-48小时内报告，事件重大、情祝紧急的应在处理的同时口头上报相关

部门(厌务科和安全办)，接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影

响因素及处理意见，并制定改进措施。

4.针对科空或个人报告的不良事件，科室应做好登记、保存医疗不良事件上

报表、并于病程记录或其他记录中做好分析处理。医疗质量管理与持续改进

培训主题:医疗安全培训内容:

1.发生“医疗事故”的主体是医疗机构及其医务人员。

2.“医疗

事故”是医疗机构及其医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法

规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的事件。

3“过失”造成的，即，是医务人员的过失行为，而不是有伤害患者的主观故

意;对患者要有“人身损害”后果。

4.怎样妥善处理医疗纠纷;

1.保全原始证据，消除当事人怀疑。2.耐心听

取忠方倾诉，运用医学理论做好解释工作。3.确定医疗事件性质，做出妥

善处理。4.

允许患者市查病例，接受患方监督。

5.医疗纠纷发生的防范:

1.转变服务观念。2.增强法律观念。3.严格管理，

堵塞漏洞。

6.医患纠纷可以通过三种途径解决:自行协商、行政解决、司法裁决。

7.司法机关处理案件的态度将会自接影响到医疗纠纷诉讼的胜负。

合理用血

培训主题:科学合理用血培训内容:

一、

输血指征;红细胞:Hb<6Og/L或Hct<0.20，慢性贫血患者者:Hb<70g/L或Het<0.22,急性贫血患者Hb70~100g/，伴有:心肺代偿功能不良(冠心病、呼吸机、>70岁高龄)、代谢率增高(高热、严重感染)、严重缺氧(晕迷、各种休克)消化道活动性出血。

二、冰冻血浆(1)先天性或获得性凝山功能障碍性出血(无生物制品时);

(2)DIC急性期;(3)紧急对抗华法林抗凝血作用;

(4)急性大出血后的大量输血(≥自身血容量)，PT或APTT延长>1.5倍，创面弥漫性渗血;

(5)严重肝病患者手术(INR>2或获得性凝血功能陪碍)、血浆置换或人工肝;

(6)肝素抗凝时补充抗凝血酶原III

(心外循环)。

三、血小板血小板计数>

50X10/L，不输血小板;血小板计数10~50*109L，伴有出血或预防出血，可输血小板;血小板计数<5*109/L，应立即输血小板。输血管理

培训主题:输血法律法规

培训内容:

1.医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证;2.同一患者一天中请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准。

3.在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。

4.医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。

5.医疗机构之间可以调剂血液。

6.医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历;临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。

7.医疗机构应当制订应急用血工作预案。为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液。

医德医风管理

培训主题:职业道德规范培训内容:

1.医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。

2.医德考核与评价方法可分为自我评价、社会评价、科室考核和上级考核。

3.医德规范如下:

(一)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

(二)尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

(三)文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度利蔼，同情、关心和体贴病人。

(四)廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。

(五)为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

(六)互学互尊，团结协作。正确处理同行同事之间的关系。

(七)严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

医疗质量管理与持续改进

培训主题:医疗纠纷案例培训内容:

1.医生自我保护31条。

2.医院对过期流产认识不足，病人病情发生变化没有及时转院，反复出血导致子宫切除，与疾病高危因素有关。3.少讲一们话让人多住半月院医院风险告之不全被判赔。

4.“自动出院”签字不能免责。

5.医院“好心”摘肿块反被判决赔巨款。

6.了解易发生医疗纠纷的人群。

7.了解易发生医疗纠纷的疾病。

8.了解医疗事故及纠纷产生的原因:医护人员素质差、医护人员工作中的失职、技术原因、医护人员用语不当、医务人员挑拨引起的纠纷、意外情况、家属另有要求、行风不正引起的纠纷、责任心不强，服务不到位、因病历记录缺陷引起的医疗纠纷、涂改病例医院判赔、有抢救无记录有谈话无记录。

抗菌素管理

培训主题:抗菌药物临床应用培训内容:

1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物。

3.剂量:重症感染(败血症、心内膜炎、中枢感染)抗菌药物剂量宜较大;单纯性下尿路感染应用较小剂量。

4.时间依赖性抗菌药物:青霉素、头孢菌素和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素、磺胺类等。浓度依赖性抗菌药物:奎喹诺酮类、氨基糖甘类。

5.一般用至体温正常、症状消失后72-96小时停药。

6.老人抗菌治疗:宜用杀菌剂、避免将毒性药物、有条件的做治疗药物检测(特别用肾毒性药物时)、不良反应多，且不易发现、肝肾清除减退、剂量低、分次;注意全身状态，心功能、水盐平衡。

7.小儿抗菌治疗:剂量宜低、避免应用毒性明显的药物、避见使用氨基糖苷、多粘、磺胺、喹诺酮类;避免肌注。

8.妊娠期药物在体内的吸收、分布、代谢和消除过程均有改变，孕妇肝脏易受药物损伤，应避免使用四环素类和红霉素酯化物。

医疗质量安全管理与持续改进

培训主题:医疗质量管理

培训内容:

1.医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度。

2.医院(疗)质量管理，为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控制活动。3.医疗质最管理的内容包括:基础质量管理、环节质量管理、终术质量管理。4.凡是涉及到患省安全的问题都是医疗安企问题。

5.PDCA循坏足关国的质量管理学家戴明根据系统科学原理设计的，成为在全面质量管理中应用)泛的系统工程方法论。体现质量管理的基本思路，也反映出管理理论的精髓。

6.PDCA:

计划(P)是写你要做的、执行(D)是做你所写的、检查(C)是看你所做的、处理(A)是指导你下步该怎么做。

医疗质量安全管理与持续改进

培训主题:医疗核心制度培训内容:

1.首诊医师负责制度:及时检查、尽快处理、准确记录，说明病情负资到底。2.我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。科主任、主任医师、副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日至少一次，查房般在上午进行，住院医师对所管理病员每天至少查房二次(上、下午各一次)。一线及二线值

班医师每日必须坚持夜查房。3.普通会诊时限:不得超过24小时。

4.凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重(危)通知单，一式二份，交家属一份，病历保留一份。

5.禁止低级别医帅做高级别手术。

6.病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

7.当日值班医师为24小时值班负责制，接受各级医师交办的医疗工作。

8.主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

9.普通患者病情综合评估应在住院24小时内完成，急诊患者在2小时内完成，ICU患者应在30分钟内完成。

服务流程培训

培训主题:医院员工服务流程

培训内容:

1.医院员工每年应投入适当的时间和人力开展服务流程培训。

2.服务要点:庄重，微笑问好、主动热情，周到快捷、监守工作岗位，守时。3.对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院证明。入院证明应注明初步诊断，并告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的决定。

4.患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，后补款。

5.患省办理入院手续后，应尽快到相应病区入住;如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间不得请假离院。

6.患者出院应由主治医师以上(包括主治医师)在评估患省健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。

7.医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。

8.住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊并同意转科后，主管医帅应向医疗组长、科主任汇报，同意后方可办理转科手续。

保障患者合法权益

培训主题:患者合法权益培训内容:

1.患者的权利主要包括:平等医疗权、知情同意权、自由选择和拒绝治疗的权利、隐私权、监督权、宗教信仰权。

2.病人的隐私权是指病人享有不公开自己病情、家族史、接触史、身体隐敝部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利。

3.医院以及医护人员有依法承担为病人病情、隐私进行保密的法定义务。

4.患者的个人信仰及意愿，在不损害其他患者及医务人员的权利下，应获得尊重。尤其要尊重伊斯兰教、佛教等患者在饮食方面的习惯。

5.医师的权利:诊断权、疾病调查权、医学处置权、医学研究权。

6.患者的义务:自觉遵守医院规章制度的义务、积极配合医疗护理的义务、尊重医务人员的义务。

7.医师的义务:遵守法律法规、遵守技术操作规范;尽职尽责，包括告知的义务;关心、爱护、尊重患者:钻研业务、提高专业技术水平;进行卫生保健宣教。

8.告知中易出现的失误:不能为单纯逃避责任、避免“绝对化”观念、不能以“合情、合理”代替医疗告知程序、切忌法律意识淡薄。

保障患者合法权益

培训主题:患者合法权益培训内容;

1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与玻告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2.科室需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对医务人员进行相关培训，出负责人员用以患者易懂的方式利语言充分告知患者，履行签字同意手续。

3.对急诊、危重忠者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安企时，应紧急请示报告科主任、医务科，院总值班批准。

4.对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

5.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，并向病人做出进步的解释，病人仍拒绝按受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

6.死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意;国家有法规规定需行尸检(如传染病)及因司法工作需要进行尸检者除外。保障患者合法权益

培训主题:知情同意权培训内容:

1.知情同意原则三要素:信息披露、患者的表意能力、同意中的自愿。

2.知情同意权内容:信息披露、表意能力、充分理解、自愿、同意决定。

3.一般来说，应以书向方式为原则，口头方式为例外。

4.患者因无知、误解或错误而为同意，一般认为同意仍具有效力。

5.国际社会一般认为，至少在以下几种情形下，应获取当事人明确的、明示

的、具体的知情同意，而非推定的、默示的、一般的知情同意:

HIV检测[案

例]、活体器官移植、科学研究。

6.紧急情况下，如患者之生命、身体健康有危急迫切的重大危险，可推定同意。

7.对于医疗行为范围的变更和扩张问题，在紧急情况下，可免除同意。

8.另外，依法律强制规定(如感染法定传染病)，时无须取得同意。

9.实践中如何操作:第一在对患者实施诊断治疗之前，先征求其本人的意见。第二，在对患者实施诊断治疗之前，先了解其需求或对生活质量的要求，在经济上、情感上，身体(残废)上的可接受程度。第三如果患者的心理承受能力差，病情如实告知后会精神崩溃、丧失治疗信心、自杀倾向等等，应优先采取保护性的医疗制度，此时应由患者家属行使知情同意权。

病案管理

培训主题:医疗文书书写

培训内容:

1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

2.入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写入院记求，而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。

3.修改时律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签器全名，并保持原记录清楚、可辨。

4.对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟。病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名。对医嘱告病重的患者，至少2天次病情记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

5.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。

6.手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废;线下止中用蓝黑(碳素)墨水标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。

医疗质量管理与持续改进

培训主题:医疗安全不良事件培训内容:

1.临床诊疗工作中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2.医院鼓励职工主动上报医疗安全(不良)事件，每上报1例，奖励20元。

3.原则:保密性、非惩罚性、奖励制度、公开性。

4.一般不良事们要求在24-48小时内报告，事件重大、情况紧急的应在处理的同时口头上报相关部门(医务科和安全办)，接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及处理意见，并制定改进措施。

5.通过报告医疗不良事件，有利于防范医疗事故利医疗损害，促进医学发展，发现不良因素，保护患者利益，是《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及其配套政策对医疗机构的变求，是实现患者安全的具体措施。

患者安全目标

培训主题:患者安全目标

培训内容:

1.十大安全目标:一、确立查对制度，识别患者身份;二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤;三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误;四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求;五、加强特殊药物管理，提高用药安全;六、临床“危急值”报告制度;七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生;八、防范与减少患者压疮发生;九、妥善处理医疗安全(不良)事件;十、患者参与医疗安全。

2.在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3.在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱;护士应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。

4.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并出转抄和执行者签名确认。

医疗质量管理与持续改进

培训主题:医疗风险防范工作制度

培训内容:

1.强化以事前防范为主，做到防患于未然。坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”理念，重视患者安全。

2.告知有口头告知、书面告知和见证告知三种方式。见证告知适用于医院有告知义务们患方拒绝在书面告知文书上签字或无患方家属而本人也无法签字的告知，告知时必须要有第三者在场，并签字证明。

3.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况者，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者亲属签署知情选择书，并及时记录。

4.救治急危重出者时，首诊医师有组织相关人员会诊、收治科室等决定权，任何科室和个人应当配合，不得以任何理由推诿或拒绝。

5.实行主任(副主任)医师、主治医师和住院医师二级医师查房制度。

6.对新入院患者，住院医师应立即查看患者，并在8小时内完成首次病程记录，主治医师应在48小时内查看患者，并提出处理意见，主任(副主任)医师应在72小时内看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

7.凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

8.死亡病例讨论，一般情况下应在1周内组织讨论;特殊病例(发生医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论。死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。

医疗质量管理与持续改进

培训主题:医疗风险防范工作流程

培训内容:

1.

科室医疗安全(不良)事件与隐患缺陷报告患者投诉、问卷调查、群众来信来访反映。2.医务部信息整理、分析、评估。

3.医疗质量安全管理委员会每季度召开会议进行医疗风险分析、评估、提出持续改进措施和责任追究意见。

4.→反馈到相关科室进行整改→科室每月召开医疗安全会议，提出医疗质量持续改进措施。

5.→全院各科室风险防范和控制→科室每月召开医疗安全会议，提出医疗质量持续改进措施。

6.→医院管理层原因→医院发展规划、资源配置、人才培养、学科建设、科研、规章制度建设、循证医学理念、人员培训进修学习、人员选配、科室间资源优势互补、设备更置、后勤保障→决策建议→反馈至医院领导班→决策执行

医疗质量管理与持续改进

培训主题:医疗风险防范规范

培训内容:

1.住院病历必须在24小时之内完成，书写遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。2.首次病程记录必须在8小时之内完成，并对病历特点、诊断依据等进行归纳、提炼和整理。首次病程中的病情评估记录必须书写在鉴别诊断之后，诊疗计划之前，作对病情轻重、治疗效果或愈后、存在的可能风险、全身状况等做出正确的评估。危重患者病情发生变化时、术前、术后及出院前的病程记录中必须有患者病情评估的内容。3.必须落实三级医师查房制度并按时查房，规范书写查房记录，禁止以术前讨论、科空会诊、术前小结等代替三级医师查房记录。对新入院患者主治医师在48小时内，副主任及以上医师在72小时内必须查房;新入院的危重患者在24小时内应有上级医师查房;对重点(急、危、重)患者，上级医师及经治医师必须及时查房和巡视，主管医师应及时、认真、规范书写上级医师查房记录4.上级医师必须随时检查和审签住院医师的病历质量，质控医师、质控护士对发现的问题应及时和有关医师、护士沟通整改。5.手术记录必须在术后24小时之内完成(危重患者即刻完成)，第一术者必须亲自书写，特殊情况下可由第一助手书写手术记录，但术后必须及时审签。未在本院注册的执业医师不得书写手术记录，外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。6.抢救记录如未能在抢救时同步完成，必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。人员、职称、病情、措施、效果、起止时间、患方意愿等记录内容符合规范要求。7.对于病情危重、复杂的病例以及具有潜在医疗纠纷倾向的患者，必须及时报告科主任，尽快组织会诊(常规会诊应有主治医师及以上人员负责，值班期间除外)或疑难病例讨论，必要时邀请院外专家会诊，尽快与患者沟通，化解矛盾，同时规范记录。

医疗质量管理与持续改进

培训主题:医疗安全与风险防范

培训内容:

1.医疗安全，即指医疗机构、医务人员和患者三方之间形成合法、有序、良性、健康的运作体系，以保障医疗行为价值实现的最终目的。

2.风险防范:是有目的、有意识地通过计划、组织、控制和检查等活动来阻止防范风险损失的发生，削弱损失发生的影响程度，以获取最大利益。3.医疗风险防范:建立医疗安全目标责任制、开展医疗安全教育、加强医疗缺陷监控、严格实行技术准入和人员准入制度、加强对高风险科室的管理、加强医院感染管理、加强病历质量管理、重视医患沟通、加强医院医疗服务信息化建设。

4.影响病人安全的因素:疾病本身、医护人员、医学发展水平、药物、器械及其他辅助设施、法律法规。

5.“举证责任倒置”是从司法公正的原则考虑，改由被告方承担举证责任，实行举证责任倒置的法律制度，如果原告(患者)主张权利，只要证明受害事实的存在和侵害主体即可。

6.医疗事故罪，是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。

医疗质量管理与持续改进

培训主题:医疗风险防范应急预案

培训内容:

1.必须做好年度质量安全教育与培训，不断提高全院质量安全意识，提高自我保护能力。2.必须做好卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理常规和规范的培训，做到懂法、用法。3.必须做好包括基本知识，基本技能、基本即论在内的“三基”知识培训，不断提高各级医务人员的基本素质。

4.必须做好包括首诊负责制度、三级医师查房制度、病历书写制度等在内的核心医疗制度的培训，掌握核心制度的基本内涵，规范医疗行为。

5.必须做好包括临床适应症、禁忌症、药物不良反应和注意事项等药学理论知识的培训，做到合理用药，规范用药。

6.必须做好以操作规程为重点内容的新技术、新项目的培训，不断提高新技术的熟练应用。7.必须做好职业道德教育和培训，科室之间、医护之间、医师之间，在诊疗工作中应当相互配介，紧密衔接，维护医院大局。8.凡引进我院尚未开展的新技术、新项目，必须坚持准入原则。

9.(1)原则上是患者本人，只有患若本人签字(或