急腹痛和腹部战创伤救治课件

急腹痛急腹症

腹部战创伤救治急性腹痛机制腹壁腹膜痛准确定位，持续，无起伏内脏痛空腔：绞痛，阵发实质：胀痛，持续，区域进行性扩大内脏缺血：剧烈持续急性腹痛部位胚胎原肠三部分前肠：胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺上腹部中肠：空肠、回肠、横结肠脐周后肠：降结肠、乙状结肠、直肠上段耻骨上内脏运动反射引起相应脊髓阶段传出纤维冲动，形成相应部位皮肤感觉过敏及腹肌紧张。询问病史腹痛性质程度病程既往糖尿病、心衰、肝硬化、中毒、血栓育龄女性问女事详细体检视触扣听视体位、形状、呼吸运动触疼痛、腹块、肛门指诊扣音调、浊音界听肠鸣音化验检查血常规

WBCNPLT尿常规

GLU、酮体、红白细胞、尿量，妊娠试验粪常规

外观、潜血、白细胞、霉菌X片、DSAB超CT增强CTA腹腔穿刺、肛门指诊

价廉物美快速腹部解剖腹壁消化系统血管系统泌尿系统生殖系统骨骼系统神经系统消化系统消化系统十二指肠穿孔（外伤导致常被忽略）、出血、横部肠系膜上动脉压迫胆囊胆总管炎症、梗阻、穿孔、出血肝脏破裂胰腺炎、外伤脾破裂脓肿血管系统腹主动脉瘤、腹主动脉夹层肠系膜血管栓塞、血管瘤、扭曲泌尿系统结石、挫裂伤血肿、多囊肾炎症尿潴留生殖系统异位妊娠、卵巢蒂扭转、子宫破裂、炎症、痛经睾丸扭转、包皮嵌顿骨骼系统胸腰椎骨折注意腹腔神经丛损伤导致腹胀、梗阻后腹膜血肿神经系统胃肠神经官能症好发年轻人，疼痛十分剧烈，体检和症状不符，解痉止痛效不佳，排除急腹症后，暗示、镇静后明显缓解腹痛部位病变部位常为最先疼痛及疼痛最明显部位放射性疼痛：如胆囊放射右侧肩部，胰腺痛放射腰部转移性疼痛：阑尾炎异位内脏病变痛：肺炎、胸膜炎、心梗腹痛性质持续性：钝胀痛多为炎症，如单纯性肠梗阻、胃扩张，突发锐痛多为穿孔阵发性：绞痛，空腔脏器梗阻、痉挛。阵发性绞痛牵涉整个整个腰背部应怀疑全小肠扭转可能持续性阵发性加剧：炎症+梗阻，如绞窄性肠梗阻，胆源性胰腺炎腹痛放射肩部

右侧胆囊结石，左侧可能心梗腰部

肠系膜扭转，胰腺炎，后腹膜血肿下腹会阴部腹痛伴恶心呕吐早期多为反射性，晚期多为毒素作用于中枢所致。早期突发剧烈呕吐多为腹膜或肠系膜受到刺激所致。持续性呕吐量少考虑器官扭转和发生绞窄可能。伴阵发性绞痛为空腔脏器梗阻，结石，梗阻。呕吐物为暗褐色或紫黑色考虑坏死绞窄。腹痛伴发热老年人体温可不高儿童典型阑尾炎症状要考虑肠系膜淋巴结炎腹痛后出现发热多为急腹症急腹痛诊断不明处理密切观察、反复检查、认真分析、尽早明确生命体征、重点脏器功能变化、消化道症状、腹部体征、新症状新体征、必要时重复辅助检查。一般处理：禁食、水电平衡、抗休克、抗感染几种急诊科常见急腹症十二指肠穿孔急性阑尾炎宫外孕肠梗阻肝脾破裂脏器扭转中毒、糖尿病酮症酸中毒腹腔动脉栓塞急性阑尾炎腹痛早期上腹脐周伴恶心呕吐。转移性右下腹痛，粪石嵌顿疼痛剧烈如发生门静脉炎可出现黄疸、高热、休克鉴别：穿孔、妇科病、结石、肠系膜淋巴节炎、肺炎治疗：手术、不同意手术者告知后在抗菌治疗结束症状不能立即缓解强烈建议手术。肠梗阻痛、吐、胀、闭X片未见液平面不能排除肠梗阻CT可明确是否存在扭转及绞窄明显腹膜刺激征尽早手术保守治疗过程中密切观察腹部体征变化。肝脾破裂

任何腹部及胸部外伤都要考虑到肝脾破裂CT，B超，腹腔穿刺若生命征稳定6小时以上，腹膜刺激征不明显CT检查提示挫裂伤面积较小可考虑保守治疗宫外孕下腹痛、停经、妊娠试验阳性、很快进入循环障碍。腹腔穿刺B超确诊争分夺秒输血、手术脏器扭转常见卵巢蒂扭转，肠系膜扭转发病前多有剧烈的体位改变卵巢蒂扭转B超可确诊，肠系膜扭转CTA可确诊一旦明确尽早手术中毒、糖尿病酮症酸中毒腹腔动脉栓塞腹部体征轻、临床症状重要考虑血管病变。常伴D二聚体升高。老年人腹痛越来越常见，年轻人也不能掉以轻心。急腹痛诊断不明处理非手术指征:症状稳定好转、起病超过72小时病情无恶化、腹膜刺激征不明显，已局限化。手术指征：怀疑出血不止、高度怀疑坏死、穿孔、严重腹膜炎、保守治疗腹痛及腹膜刺激征仍进一步加重。急腹痛诊断不明处理密切观察、反复检查、认真分析、尽早明确。生命体征、重点脏器功能变化、消化道症状、腹部体征、新症状新体征、必要时重复辅助检查。一般处理：禁食、水电平衡、抗休克、抗感染。腹部创伤腹部创伤病死率10%以上休克、内出血、严重腹膜炎、感染病死率：伤后至确定手术时间有关腹部创伤初步评估持续腹痛、恶心、呕吐呕血、便血、尿血固定压痛反跳痛、肌紧张十分警惕：上述症状伴休克当时腹痛不明显，逐渐加重成也腹痛，败也腹痛腹部创伤临床表现腹痛：难以忍受，疼痛最早部位痛通常为脏器损伤部位恶心、呕吐：反射性腹膜刺激征：单纯脾破裂除外其他：移动性浊音、肠鸣音异常、肝浊音界消失腹腔穿刺：进针缓慢，推吸结合，安全性高，快速，可反复腹部创伤现场急救早期发现，禁食，包括药品腹部创口和肠脱出干净敷料保护性包扎若嵌顿应扩大创口转运半屈曲状减轻痛苦，制动生命体征维护，控制性液体复苏尽快送后方医院检查制动腹部战创伤首先威胁生命的是出血实质性脏器肝、脾、肾破裂，大血管断裂治疗：损伤控制DC及控制性液体复苏空腔脏器损伤

充分引流、避免污染，损伤控制

损伤控制手术：在充分复苏的前提下，用最简捷的手术方式，最快的速度予损伤脏器的确定性治疗。腹部创伤是全身创伤一部分，需要整体观念去观察病情。首先了解患者呼吸、循环情况，迅速了解有无致命损伤，然后再全面检查。“CRASHPLAN”指导检查、避免遗漏重要伤情。

C=cardical（心脏）R=respiratory（呼吸）

A=abdomen（腹部）S=spine（脊髓、脊柱）

H=head（头部）

P=pelvis（骨盆）L=limb（四肢）

A=arteries（动脉）N=nerves（神经）腹腔穿刺术脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合。左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉。侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。总结休克腹膜刺激征腹部膨胀有无骨折腹腔穿刺术+灌洗术