临床医学-伤寒

伤寒

（Typhoidfever）病例1患儿：张XX，男，68岁。因发热7天于2015年8月15日入院。现病史：该患于入院前7天无明显诱因出现发热，为持续性发热，体温逐步增高，体温最高可达39℃，伴有畏寒、寒战，并出现乏力、头痛、食欲减退、腹胀，间断自服退热药（具体不详），我科门诊以“发热待查”收入院。患者病程中无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，病程中体重无明显减轻。既往：体键，无药物过敏史，否认结核、乙肝等传染病病史及接触史。无高血压、糖尿病病史。辅助检查：急诊血常规（2015-8-15）：白细胞3.3×10^9/L，中性粒细胞百分比56%，红细胞4.64×10^12/L，血小板152×10^9/L。尿常规：蛋白1+，余大致正常。病例介绍查体：体温38.2℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，口腔内未见出血点；肺部听诊未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。

病例介绍诊断进一步检查治疗问题概述伤寒是由伤寒沙门菌(Salmonellatyphi)引起的一种急性肠道传染病。夏秋季多发。临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。可引起肠出血、肠穿孔等严重并发症。流行病学

Epidemiology病原学

Etiology伤寒沙门菌(Salmonellatyphi)，属沙门菌属D组,革兰染色阴性。

在（0.6-1）μm×（2-3）μm之间。无芽胞、无荚膜,短杆状有鞭毛能运动.普通培养基上生长且在含胆汁培养基上生长更好。不产生外毒素。伤寒沙门菌具有：脂多糖（lipopolysaccharide）菌体抗原（O抗原）鞭毛抗原（H抗原）菌体裂解所释放的内毒素在发病机制中起重要作用。慢性带菌者的调查同左二者称肥达反应每隔一周查一次上升

意义

十

十

十

结果

十1:1601:80

抗体

Vi

H

O

抗原传染源

带菌者或患者是伤寒唯一的传染源传染源

潜伏期带毒者暂时带毒者慢性带毒者

粪-口途径传播

水、食物受污染,苍蝇与蟑螂都可传递本病.

人群易感性

未患过伤寒和未接种过伤寒的个体均易感。人群普遍易感,儿童及青壮年易感,病后有持久免疫力传播途径可发生于任何季节夏秋季多见以学龄期儿童和青年多见在发展中国家是一种常见的传染病流行特征发病机制

是否发病取决于：摄入细菌的数量细菌的致病性宿主的防御能力

伤寒细胞typhoidcell伤寒沙门菌回肠下段穿过黏膜上皮屏障侵入回肠集合淋巴结第一次菌血症胸导管入血肝、脾、胆、骨髓、肾、皮肤等播散肠壁淋巴结出现髓样肿胀、增生、坏死第二次菌血症单核-巨噬细胞系统繁殖入血已致敏严重的炎症反应溃疡形成肠出血、肠穿孔胆道系统繁殖经胆汁排到肠道释放内毒素

肠道病变病理特点:

第一周淋巴组织增生肿胀,

第二周淋巴结坏死,

第三周形成溃疡,

第四周溃疡愈合不留疤痕.

临床表现

潜伏期7-14天,可在3-60天

分四期

1、初期

2、极期

3、缓解期

4、恢复期1、初期病程第1周

缓慢起病，体温呈阶梯形上升，1周可高达39-40度.可畏寒,不用退热药不出汗.

伴有全身疲倦、乏力、头痛、干咳、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘。右下腹可有轻压痛，部分患者可查及增大的肝脾。

2、极期

:病程第2-3周.

（1）发热:

高热多呈稽留热、可持续2周左右.

（2）神经系统症状:精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退,重者谵妄、昏迷及病理反射毒性脑病表现.

（3）消化道症状:食少,腹胀,便秘及腹泻.右下腹痛（4）循环系统症状:相对缓脉或重脉.如合并心肌炎心率快

（5）皮疹:

病程7-14d玫瑰疹.

（6）肝脾肿大TempretureTable

3、缓解期病程第4周

体温逐渐下降消化道症状消失，食欲好转

病理改变处于溃疡期此时易发生并发症4、恢复期

病程5周体温正常神经、消化系统症状消失肝脾恢复正常临床类型1.轻型

体温38度左右,毒血症状轻,1-2周恢复2.典型

如前临床过程

3.暴发型

起病急,畏寒高热、休克、中毒性脑病及中毒性肝炎、中毒性心肌炎,DIC,肠麻痹4.迁延型

如前所述症状,发热时间长达5周或数月,呈弛张热或间歇热，肝脾肿大显著5.消遥型

症状轻，部分患者以肠出血肠穿孔为首发症状特殊类型小儿伤寒:临床表现不典型,年长儿一般较轻,病程较短,并发症发生机率小,病死率低.老年伤寒:表现不典型,发热不高，但容易虚脱,病程迁延,恢复慢,病死率高.复发与再燃再燃:部分患者于缓解期，体温开始下降但尚未恢复正常,体温再上升,持续5-7天后才恢复正常,血培养在再发热期间可能为阳性.复发:热退1-3周,临床症状再出现,血培养阳性。与病灶内的细菌末被完全消灭，重新侵入血流有关。少数患者可有2次以上的复发。实验室检查

常规检查外周血象：白细胞计数减少，中性粒细胞减少。嗜酸性粒细胞减少或消失，病情恢复后逐渐回升至正常，复发时再度减少或消失，对诊断和评估病情有重要意义。尿常规：第二周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。便常规：肠出血时可有血便或黑便。实验室检查

细菌学检查可做血培养、骨髓培养、粪便培养、尿培养等，其中骨髓培养的阳性率比血培养的阳性率高一些，更有助于诊断的确立。在使用抗生素之前以及体温上升时采血培养可是阳性率提高。实验室检查

血清学检查肥达反应（伤寒杆菌血清凝集反应）对伤寒有辅助诊断意义。实验原理是使用伤寒杆菌菌体抗原、鞭毛抗原、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原共5种，采用凝集法测定患者血清中各种抗体的凝集效价。多数患者在病程第2周起出现阳性，第3周阳性率大约50%，第4-5周阳性率上升至80%，痊愈后阳性可持续几个月。慢性带菌者的调查同左二者称肥达反应每隔一周查一次上升

意义

十

十

十

结果1:40

1:160

1:80

抗体

Vi

H

O

抗原肥大反应的评价若只有“O”上升，而“H”不上升，可能是发病早期若只有“H”上升，而“O”抗体不增高，可能是不久前患过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应。早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能不增高。沙门菌D群与A群可产生“O”与“H”抗体的交叉反应。某些疾病可出现假阳性反应。部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。肥大反应不能作为确诊的唯一依据。菌体抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验并发症肠出血为常见的严重并发症，多出现在病程第2-3周，发生率2-15%。成人比小儿多见。饮食不当、活动过多、腹泻及排便用力等可能诱发。大量出血时，可致失血性休克症状和体征。并发症肠穿孔为最严重的并发症。常发生于2-3周，部位多为回肠末段，成人多见。穿孔前常有腹痛、腹泻或肠出血等先兆。临床表现为右下腹突然腹痛，伴恶心、呕吐，以及四肢冰冷、呼吸急促、脉搏浅速、体温和血压下降等休克表现，经过1-2小时后休克症状和腹痛可暂缓解，但不久体温迅速上升，腹痛持续存在并加剧，出现腹胀、腹壁紧张，全腹压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性等。白细胞较原先升高，腹部X线可发现膈下游离气体。中毒性肝炎常发生在病程第1-3周，ALT轻到中度增高，肝脾肿大中毒性心肌炎

常发生在病程第2-3周，主要表现为脉搏增快、血压下降，第一心音低钝，心律失常。并发症并发症溶血尿毒综合征与伤寒杆菌的内毒素诱发肾小球微血管发生凝血、促使红细胞破裂，导致肾血流受阻有关。常发生在病程第1-3周。临床表现为进行性贫血、黄疸加深，接着出现少尿、无尿，严重时可发展为急性肾功能衰竭。其他

如支气管炎和肺炎、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎和血栓性静脉炎等。并发症诊断流行病学资料是否进行过预防接种，是否接触过伤寒病人等。临床表现以及特殊体征持续发热一周以上，伴全身中毒症状，出现相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等。实验室检查

血或骨髓培养阳性有意义。外周血白细胞减少，淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳性有助于诊断。鉴别诊断细菌性痢疾

患者有发热、腹痛、腹泻等表现与伤寒相似。但患者腹痛以左下腹为主，有里急后重、排脓血便，白细胞升高，便培养有痢疾杆菌。疟疾

患者发热、肝脾肿大，白细胞减少与伤寒相似，但寒战明显，体温每日波动范围大，退热时出汗较多，红细胞和血红蛋白降低，外周血及骨髓涂片可找到疟原虫。革兰氏阴性杆菌败血症有原发病灶，起病急，发热伴全身中毒性症状，白细胞正常或下降，核左移，血培养阳性。粟粒性结核病发热低热，不规则，盗汗，消瘦、脉快。肺CT检查可发现粟粒性结核病灶。治疗一般治疗:隔离,休息,护理，饮食对症治疗:降温,通便，激素病原治疗:抗生素带菌者治疗并发症治疗

病原治疗

喹诺酮类药物第三代头孢菌素氯霉素氨苄西林复方磺胺甲唑带菌者的治疗

氧氟沙星等喹诺酮类药物口服

并发症治疗

1、肠出血卧床休息禁食镇静止血输血必要时外科手

2、肠穿孔禁食胃肠减压外科手术

3、中毒性肝炎保肝、支持

4、中毒性心肌炎卧床休息营养心肌药物激素强心药物

5、溶血尿毒综合征

抗生素激素抗凝必要时血液透析

1、控制传染源：体温正常15天后解除隔离

2、切除传播途径：水源管理、饮食管理、粪便管理和消灭苍蝇等

3、保护易感人群：对易感人群预防接种伤寒菌苗，但免疫期短，仅为一年，需每年加强1次。预防病例1患儿：张XX，男，68岁。因发热7天于2015年8月15日入院。现病史：该患于入院前7天无明显诱因出现发热，为持续性发热，体温逐步增高，体温最高可达39℃，伴有畏寒、寒战，并出现乏力、头痛、食欲减退、腹胀，间断自服退热药（具体不详），我科门诊以“发热待查”收入院。患者病程中无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，病程中体重无明显减轻。既往：体键，无药物过敏史，否认结核、乙肝等传染病病史及接触史。无高血压、糖尿病病史。辅助检查：急诊血常规（2015-8-15）：白细胞3.3×10^9/L，中性粒细胞百分比56%，红细胞4.64×10^12/L，血小板152×10^9/L。尿常规：蛋白1+，余大致正常。病例介绍查