【本科】《护理学基础》重点

《护理学基础》重点整理生命体征(vital signs)：体温、脉搏、呼吸、血压的总称。受大脑皮层制，是机体内在活动的客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。体温（bodytemperature）和中枢神经的温度。其特点是相对稳定，且较皮肤温度高。体温过高（hyperthermia）热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，并超过正常范围。(hypothermia)：体温低于正常范围称体温过低。若体温低于35℃称体温不升。动脉脉搏(arterial pulse)：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力和容积也发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律搏动，称动脉搏动，简称脉搏(pulse)。脉率(pulse rate)：每分钟脉搏搏动的次数（频率）。正常人安静状态脉率为60~100次/min。则，时间间隔相等。心动过速（tachycardia）：成人脉率超过100次/min，称心动过速（速脉）。体温每升1℃，成人脉率增加10次/min，儿童增加15次/min于发热、甲亢、心衰等。(bradycardia）：成人脉率少于60次/min，称心动过缓（脉）。见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等。血压（blood pressure)：是血管内流动的血液对单位面积血管壁的强。一般指动脉血压。收缩压（systolic pressure)：在心室收缩时动脉血压上升达到的最值。舒张压（diastolic pressure)：在心室舒张末期，动脉血压下降达到最低值。脉压(pulsepressure)：收缩压与舒张压的差值。平均动脉压(meanarterialpressure)：在一个心动周期中，动脉血压的+1/3（meancirculatoryfillingpressure）：产生动脉血压的心血管内血液充盈度，成人约为0.93kPa（7mmHg）高血压(hypertension)18≥140mmHg和（或舒张压≥90mmHg。低血压（hypotension）90/60mmHg克、急性心衰等。呼吸(respiration)：机体与环境之间所进行的气体交换过程。外呼吸（external respiration)：即肺呼吸，指外界环境与血液之间肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气两个过程。气体运输（gastransport）时将二氧化碳由组织细胞运送至肺。内呼吸(internal respiration)：即组织换气指血液与组织、细胞之间气体交换。肺牵张反射（pulmonarystretchreflex ）：由肺的扩张或缩小所引起吸气抑制或兴奋的反射，又称黑-伯反射。叩击（percussion）体外。体位引流（postural drainage）：置患者于特殊体位，将肺与支气管积存的分泌物借助重力作用使其流入大气管并咳出体外。吸痰法(aspirationofsputum) ：指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。氧气疗法(oxygenic therapy)：指通过给氧提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧，促进代谢，维持机体生命活动的治疗方法。(coldandheattherapy)质作用于体表皮肤，通过神经传导引起皮肤和内脏器官血管收缩和扩张，以改变机体各系统体液循环和新陈代谢，达治疗目的的方法。继发效应（secondary effect）：指用冷或用热超过一定时间，产生生理效应相反的作用，此现象称继发效应。管饲饮食（tubefeeding）食物、营养液、水及药物的方法，是临床中提供或补充营养的极为重要的方法之一。鼻饲法（nasogastric gavage）：是将导管经鼻腔插入胃内，从管内注流质食物、水分和药物的方法。胃肠外营养（parenteral nutrition, PN）：是按照患者的需要，通过围静脉或中心静脉输入患者所需的全部能量及营养素的一种营养支持方法。多尿(polyuria)24h2500ml。少尿(oliguria)24h400ml或每小时尿量少于17ml者。无尿(anuria)或尿闭(urodialysis)24h100ml12h尿液产生者。急、尿痛伴血尿。尿濒(frequentmicturition) ：单位时间内排尿次数增多。尿急(urgent micturition) ：患者突然有强烈尿意，不能控制需立即尿。尿痛(dysuria)：排尿时膀胱区及尿道疼痛。尿潴留(retention ofurine)：指尿液大量存留在膀胱内而不能自主出。尿失禁(incontinence ofurine)：排尿失去意识控制或不受意识控制,液不自主地流出。导尿术（catheterization）胱引流尿液的方法。留置导尿管术（retention catheterization）：是在导尿后，将导尿管留在膀胱内，持续引流尿液的方法。膀胱冲洗（bladderirrigation ）：是利用三通的导尿管，将溶液灌入膀胱内，再藉用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法。便秘（constipation）过硬的粪便，且排便不畅、困难。粪便嵌塞(fecal impaction)：粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能出。发生于慢秘者。腹泻(diarrhea)样便。排便失禁(fecal incontinence)：指肛门括约肌不受意识的控制而不自地排便。肠胀气(flatulence),不能排出。灌肠法(enema)者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养，达到确定诊断和治疗目的的方法。给药（administeringmedication）疗手段。1.人体的四种散热方式：辐射、传导、对流、蒸发。当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热；当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式。部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃肛温37.5℃36.5～37.7℃腋温36.5℃36.0～37.0℃发热分期及表现①体温上升期-----特点：产热>散热 表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战②高热持续期-----特点：产热和散热在较高水平趋于平衡 表现：面色红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、软弱无力③退热期-----特点：散热>产热 表现：大量出汗、皮肤潮湿发热分度①37.3～38.0℃②38.1～39.0℃③39.1～41.0℃④41.05.体温过低分度①轻度:32～35℃ ②中度:30～32℃③重度:＜30℃()④致死温度:23～25℃6.常见热型及表现①稽留热(constantfever):体温持续在39～40℃,达数天或数周,24小时波动范围不超过1℃见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。②弛张热(remittentfever):体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平。见于败血症、风湿热、化脓性疾病。③间歇热(intermittentfever): 体温骤然升高至39℃以上,持续数小时或更长,然后下降至正常或正常以下,经过一个间歇,又反复发作,即高热期和无热期交替出现。见于疟疾。④不规则热(irregularfever):发热无一定规则,且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热。发热的护理措施⑴降低体温30min测体温，并做好记录和交班。⑵①②观察是否出现寒战、出血等伴③④观察治疗结果，注意比较；⑤观察液体出入量及体重变化⑶注意补充营养和水份：给予流质或半流质食物；多饮水，每日3000ml为宜。⑷促进患者舒适：①休息：高热者绝对卧床休息，低热者适当休息；②口腔护理：晨起、餐后、睡前协助漱口，防止口腔感染；③皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，协助改变体位，防止压疮等⑸心理护理：①体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰；②高热持续期：解除身心不适，满足合理要求；③退热期：清洁卫生，补充营养体温过低的护理措施①环境温度：22～24℃；②保暖措施：给予毯子、衣物以防体热散失，给予热饮以提高机体体温；③加强监测：观察生命体征，持续测体温并注意呼吸、脉搏、血压变化；④病因治疗⑤积极治疗：加强宣教，使避免引起体温过低体温测量时的注意事项①测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下②婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量；腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量；直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量③婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外④若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出⑤避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量⑥新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次⑦手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次。血压的形成及正常血压范围①形成前提：足够量的血液充盈 收缩压90～139mmHg②基本因素：心脏射血，外周阻力 舒张压60～89mmHg③重要作用：大动脉的弹性贮器作用 脉压30～40mmHg体位及身体不同部位对血压的影响①体位：卧位＜坐位＜立位②身体不同部位：右上肢高于左上肢（10～20mmHg）；肢（20～40mmHg）血压测量时的注意事项①定期检测、校对血压计②对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。③发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至 “0点，稍②对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。④注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性正常呼吸表现①16～18次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力；②呼吸与1:4；③男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主异常呼吸表现⑴频率异常①呼吸过速：呼吸频率＞24次/min②呼吸过缓：呼吸频率＜12次/min⑵深度异常①深度呼吸：又称库斯莫氏呼吸②浅快呼吸：浅表而不规则

吸：深而规则的大⑶节律异常①-(Cheyne-Stokes)呼吸：浅慢－深快－②(Biots)和呼吸暂停现象交替出现⑷①(strident)调；②鼾声(stertorous)呼吸：呼吸时发生一种粗大的鼾声⑸形态异常①胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强；②腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强；⑹呼吸困难①吸气性呼吸困难：吸气显著困难，有明显的三凹症②呼气性呼吸困难：呼气费力③混合性呼吸困难：吸气、呼气均感费力呼吸困难分类及各自特点①吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，有明显的三凹症；见于气管阻塞、异物、喉头水肿②呼气性呼吸困难特点：呼气费力；见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿③混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力；见于广泛性肺部疾病吸痰法的注意事项（)①吸痰前，检查电动吸引器性能及连接②严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管③吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤④痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高效果⑤贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3⑥每次吸痰时间<15秒<span="">,以免造成缺氧吸氧疗法氧气浓度与流量的关系吸氧浓度＝21＋4×氧流量(L/min)（氧浓度>60%，持续时间>24h）①氧中毒：肺实质的改变②肺不张：吸入性肺不张③呼吸道分泌物干燥症状④晶状体后纤维组织增生：出现不可逆转的失明；仅见于新生儿，以早产儿多见⑤呼吸抑制：见于Ⅱ型呼吸衰竭影响冷、热疗法效果的因素①方式②面积③时间④温度⑤部位⑥个体差异冷、热疗法的目的（作用）冷疗法：①减轻局部充血或出血②减轻疼痛③控制炎症扩散④降低体温热疗法：①促进炎症的消散和局限②减轻疼痛③减轻深部组织充血④保暖与舒适冷、热疗法的禁忌冷疗法：⑴血液循环障碍⑵慢性炎症或深部化脓病灶⑶组织损伤、破裂⑷对冷过敏⑸昏迷、感觉异常、老弱慎用⑹禁忌部位:①枕后、耳廓、阴囊处②心前区③腹部④足底热疗法：⑴未明确诊断的急性腹痛⑵面部危险三角区的感染⑶各种脏器出血⑷软组织损伤或扭伤初期（48h内）⑸①心、肝、肾功能不全者②皮肤湿疹③急性炎症