许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)

癌痛规范化治疗知识培训许恒忠聊城市第二人民医院药学部xu0635@sohu.1许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第1页!一、疼痛疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成组织的损伤。因此，疼痛是一种和真正或潜在的组织损伤相关联的感受。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的。疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号。2许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第2页!癌痛的定义和治疗的重要性癌痛定义癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛。根据原因分为与肿瘤侵犯相关的疼痛(78％左右)与癌症治疗相关的疼痛(10％左右)与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8％左右)33许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第3页!癌痛的定义和治疗的重要性癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害。长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制。慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动。重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好。4许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第4页!在“它”的折磨下温驯的人变得暴躁坚强的人变得懦弱优雅的人变得歇斯底里……疼痛5许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第5页!癌症疼痛现状30-50%的癌症患者在积极治疗期、70-90%的患者在癌症进展期都会出现疼痛。有25％的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而死去。有一半以上的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解。几乎70％的在家和60％的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨。在我国有61.6%-69%的患者伴有癌痛。6许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第6页!我国目前癌痛治疗的现状癌痛评估不充分给药途径、药物选择比较随意镇痛治疗滴定不规范用药剂量不充分对镇痛药副作用的预防、治疗不规范7许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第7页!8许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第8页!二、癌痛病因1、癌痛病因大致可分为三类:⑴肿瘤相关性因素：肿瘤直接侵犯、压迫局部组织或肿瘤转移累及相应组织（如骨转移等）⑵治疗相关性因素：手术、创伤性操作、放疗或化疗⑶非肿瘤性因素：合并症、并发症等非肿瘤因素9许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第9页!三、疼痛机制与分类--按发病持续时间

急性疼痛

持续时间短、病因明确，如外伤后疼痛慢性疼痛

持续时间长、病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度常呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。

癌症疼痛大多表现为慢性疼痛10许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第10页!癌症疼痛评估的原则疼痛强度的评估1、常规评估疼痛：癌痛病史询问，8h内完成。2、量化评估疼痛：入院后24h内，按量化标准评估，8h内完成。3、全面评估疼痛：入院后24h内评估，止痛治疗72h内或达稳定缓解状态再次评估，每月不少于2次。4、动态评估疼痛：持续、动态观察。相信患者的主诉1、疼痛是一种主观感受2、病人自我评估为主“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”11许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第11页!癌痛评估原则之2—量化评估用量化标准来评估疼痛程度；应当在患者入院后8小时内完成；重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度；12许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第12页!13许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第13页!癌痛量化评估：数字分级法(NRS)使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：

轻度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）疼痛程度数字评估量表

14许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第14页!癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS)

根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类：（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位15许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第15页!五、癌痛的治疗

1、治疗原则：癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量2、治疗方法：病因治疗(如抗癌治疗)、药物止痛治疗和非药物治疗16许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第16页!口服给药止痛药给药途径选择1、尽量选择简便、安全的给药途径，口服给药是首选，如盐酸吗啡片、盐酸/硫酸吗啡控、/缓释片、奥施康定控/缓释片等。2、舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡3、直肠给药：不能口服的患者，可替代口服（1:1）。4、肌肉注射：急性止痛，短期对症处理，不宜长期用药。17许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第17页!阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应第二阶梯：弱阿片药物第三阶梯：强阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶效应按阶梯给药18许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第18页!个体化给药四个步骤（TIME原则）Tititrate确定初始剂量：口服吗啡即释片5-10mg，q4h，或控/缓释片10～30mg/q12h，24小时后计算总量。Increase

根据需要增加每日剂量50%～100%(d1)→33%～50%(d2以后）。Manage

处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的25％～33％）。Elevate

提高单次剂量，而非增加用药次数。19许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第19页!20许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第20页!其它的副反应恶心呕吐：3-7天可耐受。轻度治疗：胃复安(10-20mgQ8h)、氯丙嗪、VB6等；重度治疗：可用中枢止吐药-恩丹西酮等，或者氟哌啶醇，0.5-1mg

口服，每6-8小时。必要时改直肠给药呼吸抑制：罕见，一旦出现，停药，给氧、强心、纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢(0.5ml/2min)，或纳洛酮0.8mg+NS250ml静滴。(呼吸次数：≦8次/分才需要处理），持续观察24小时；过度镇静：警惕药物过量。一般不需处置，阿片类减量，换药。必要时咖啡因100-200mg口服q6h排尿困难：诱导、热敷、按摩、导尿等。精神错乱：主要为老年、肾功能不全者、高血钙等阿片类减量，或改用芬太尼透皮贴剂辅助性药氟哌啶醇0.5-2mg口服q4-6h21许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第21页!肝肾功能不全者的药物选择肝功能不全中重度肝功能不全患者不宜用羟考酮可选用芬太尼（无活性代谢产物）肾功能不全慎用吗啡、氢吗啡酮和羟考酮可选用美沙酮、芬太尼、舒芬太尼肾功能不全

患者服用吗啡过度镇静、器质性

脑功能失调的症状代谢产物

M6G升高研究显示，肾衰患者服用吗啡后脑脊液中的M6G是正常患者的15倍JPainSymptomManage.1997Apr;13(4):241-4

22许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第22页!镇痛药物选择与使用方法应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果(1)非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛(2)阿片类药物：是中、重度疼痛治疗的首选药物

23许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第23页!未使用过阿片类药物的患者，轻度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项,仅保留短效阿片类药物的滴定选项；将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放在Alllevelsofpain；（适用于整个阶梯）未使用过阿片类药物患者的疼痛管理24许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第24页!PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-2NSAIDs使用的肾毒性高危人群：

年龄>60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物NSAIDs使用的胃肠道毒性高危人群：

年龄>60岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍(包括肝功能衰竭)、长期使用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药物心血管毒性高危人群：

心血管病史或有心血管危险因素或并发症。NSAIDs和抗凝药(华法林或肝素)同服时，可能显著增加出血并发症风险；高危人群可选择“萘普生”和“布洛芬”25许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第25页!NCCN对于曲马多和可待因的态度剂量转化表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡且对于癌痛患者不利于剂量滴定和换算。可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。26许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第26页!阿片类药物特点：癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药作用机制

阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制兴奋性递质（可能为P物质）的释放，从而防止痛觉传入脑内。阿片类药物使用的注意事项按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成27许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第27页!阿片类止痛药初始剂量滴定阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定例如：吗啡即释片

初始剂量5-15mg，q4h口服；疼痛无缓解或缓解不理想，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表）。天治疗结束后，计算第二天药物剂量：

次日总固定量＝前24小时总固定量+前日总解救量第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分

如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度＜4，应该考虑将滴定剂量下调25%，并重新评价病情。表1.剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％28许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第28页!美施康定初始剂量确定疼痛强度评估既往用药（强阿片类药物）初始剂量的确定中度疼痛未服用过10mg服用过30mg重度疼痛未服用过30mg服用过30-60mg29许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第29页!例如：使用奥施康定进行剂量滴定是应根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量中度疼痛(评分4-6分)：10Q12h重度疼痛(评分7-10分)：20Q12h初始剂量的确定(奥施康定®）30许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第30页!剂量滴定中患者是否对阿片耐受阿片类药物耐受（OpioidTolerant）：包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。31许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第31页!

癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间，应当备用短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量的10%-20％每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药阿片类止痛药的维持用药32许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第32页!六、给药途径常用的给药途径：无创：口服给药、经粘膜给药、经皮吸收有创：注射给药给药途径的选择：原则：效果好、创伤低、最简便、最安全共识：提倡无创给药，首选口服给药！不能口服者可选择经粘膜、经皮或注射给药33许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第33页!肌肉注射给药优势吸收迅速劣势长期注射局部无菌性炎症，硬结血药浓度波动大，加快阿片类药物耐受性的产生，易出现“成瘾”肌注使用不方便，肌注给药不符合WHO癌症三阶梯止痛治疗原则定位多用于急性疼痛或临时止痛治疗34许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第34页!其他给药途径皮下途径鼻腔给药吸入给药脑室内注射硬膜外腔给药和蛛网膜下腔给药35许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第35页!舌下给药途径舌下给药的特点没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响药物吸收较完全专家建议由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛按时给药长期治疗的需要36许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第36页!奥施康定®双相释放，有效止痛37许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第37页!

癌痛治疗中辅助用药的使用辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待38许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第38页!七、癌痛治疗中患者及家属的宣教癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，应当定期复诊或随访

39许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第39页!40许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第40页!41许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第41页!更换药物42许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第42页!药物加量43许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第43页!爆发痛有爆发痛随时记录病程癌痛部位、性质、NRS评分、诱因、处理、是否缓解、缓解后NRS评分目前治疗是否需要调整44许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第44页!难治性疼痛专科会诊多学科会诊45许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第45页!出院记录诊疗经过：概括癌痛治疗情况46许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第46页!病案检查用药中的问题47许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第47页!无痛睡眠无痛休息无痛活动48许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第48页!49许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第49页!无痛人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求－我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。无痛简单的说就是：无痛休息无痛活动无痛睡眠50许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第50页!疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量

癌症疼痛治疗工作的重要性51许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第51页!癌痛规范化治疗（GPM）的目标迅速持久地控制疼痛最低的副作用最好的躯体和心理功能最高的患者满意度52许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第52页!2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会

“消除疼痛是基本人权”

（PainRelifeisabasichumanright)癌痛需要治疗53许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第53页!三、疼痛机制与分类

--病理生理学机制

疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛（1）伤害感受性疼痛躯体痛（钝痛、锐痛或者压迫性疼痛）内脏痛（弥漫性疼痛和绞痛）（2）神经病理性疼痛（外周或中枢神经受损，产生异常神经冲动）

常表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛、痛觉过敏或痛觉超敏等。

治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛54许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第54页!四、癌痛的评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提疼痛程度评估的意义:1、了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药2、止痛治疗过程中判断药物剂量够不够3、关心患者,了解睡眠情况及生活质量癌症疼痛评估的原则：“常规、量化、全面、动态评估”55许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第55页!癌痛评估原则之1--常规评估主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录；应当在患者入院后8小时内完成；应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容；应当鉴别排除病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。56许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第56页!癌痛评估原则之3—全面评估使用《简明疼痛评估量表》，对癌痛及相关病情进行全面评估；内容包括疼痛病因及类型、疼痛发作（加重或减轻的因素）、止痛治疗、重要器官功能、心理精神、家庭及社会支持、以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等情况；应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月；57许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第57页!癌痛评估原则之4—动态评估持续、动态评估患者的疼痛变化情况，包括疼痛程度、性质变化情况，爆发痛次数，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等；动态评估对于止痛药物剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化；定期随访是实现动态评估的保证。58许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第58页!癌痛量化评估：面部表情评分法

由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者

面部表情疼痛评分量表

无痛剧痛59许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第59页!60许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第60页!WHO三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度癌痛药物止痛治疗的五项基本原则：1、首选口服2、按时给药-而非按需（prn）给药3、按阶梯给药－二阶梯弱化4、按个体给药－剂量滴定方法，短效阿片滴定灵活5、注意具体细节－副作用防治61许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第61页!按时给药

即按照规定的间隔时间给药，如控/缓释制剂q12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。

临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。62许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第62页!个体化给药

对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指出：“吗啡无极量”。可以根据全面评估疼痛情况后按滴定剂量选择适宜的常规剂量维持治疗。国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒每天）63许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第63页!注意细节副作用防治消化系统:

恶心、呕吐,、便秘。消化系统不良反应除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效应,其余均可短期耐受。神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。64许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第64页!便秘口服者发生率80％左右，一般不能形成耐受预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、活动、大便软化剂（麻仁软胶囊2片Bid）治疗：3天未解大便者：(刺激性泻药-番泻叶2-5g泡茶服)或车前番泻叶颗粒；可根据便秘程度联合使用(如番泻叶加麻仁软胶囊)；必要时灌肠。必要时改用芬太尼透皮贴剂保持2-3天有大便65许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第65页!非甾体抗炎药不良反应血液系统COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血66许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第66页!67肾损伤与镇痛药物选择牛津临床姑息治疗手册，第六章对症治疗，P233药物轻度中度重度肌酐150-300mmol/L肌酐300-700mmol/L肌酐>700mmol/LGRF20-50ml/minGRF20-50ml/minGRF<10ml/min对乙酰氨基酚常量常量50-1000mgq8hNSAIDs尽量避免尽量避免避免吗啡75%常量2.5-5mgq6-8h1.25-2.5mgq6-8h羟考酮小剂量开始避免避免芬太尼常量75%常量50%常量67许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第67页!镇痛药物使用方法—非甾体类药常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量最新版2013NCCN指南中对非甾体类药有了新的定义：如下68许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第68页!PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-1对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用NSAIDs药物新增NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反应(特别是抗血管生成药物)69许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第69页!PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-3进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用70许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第70页!镇痛药物使用方法—阿片类药物

中、重度疼痛治疗的首选药常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。71许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第71页!吗啡无天花板效应(CeilingEffect)吗啡镇痛效果剂量吗啡镇痛效果与剂量呈正相关使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量天花板效应72许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第72页!剂量滴定需熟练掌握的数据口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.5~2:1美施康定：奥施康定=30mgQ12h：20mgQ12h吗啡的半衰期是3.5~4小时解救量（全天总量10%~20%）静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估剂量滴定最好3天内完成许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第73页!美施康定滴定方案第1天：10～30mgq12h；

30

第2天：前次总量+前次总量50～100％q12h

30＋30＝60第3天（及以后）：增加前次总量的33～50％，q12h

60＋30＝90依次滴定至疼痛消失或小于3分即逐日递增量为(mg)：30→60→90→120→180→240→300→400→50074许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第74页!

奥施康定规范化治疗临床路径

疼痛的评估

阿片耐受

阿片未耐受

前24H阿片药物总量

奥施康定10/20mg

换算成OXY，给1/2量

60分评估，〉4分，给吗啡针5mg

60分评估，〉7分，给吗啡针10mg

疼痛评估

1-3分

4-6分

7-9分

原量给药

增加30-50%

增加50-100%

再评估

75许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第75页!阿片药物初始剂量滴定加量方法在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量

剂量滴定增加幅度参考标准如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度<4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情

疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％76许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第76页!

片类药物之间的剂量换算

阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情并个体化滴定用药剂量阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg

吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg/h(透皮吸收)

芬太尼透皮贴剂μg/h，q72h剂量=1/2×口服吗啡mg／d剂量77许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第77页!口服给药是推荐的首选给药方式，占80%的病人使用口服给药的优点很多，如：调整剂量方便经济、方便、患者依从性强吸收完全但以下几方面值得讨论：药物吸收受胃肠蠕动、消化道PH值等影响首过效应：口服生物利用度吗啡约25-30%，羟考酮约60%，曲马多约90-100%。直肠给药首过效应少于口服，透皮贴剂无胃肠刺激：恶心呕吐便秘发生率较高，芬太尼透皮贴剂低于口服78许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，您现在浏览的是第78页!静脉持续给药优势最迅速,有效和准确的给药方式.血药浓度稳定,镇痛效果可靠劣势长期应用不方便,费用高,有创给药方式定位可用于其他给药方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者79许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)共93页，