TPN的配置和临床应用课件

TPN的配置和临床应用1TPN的配置和临床应用1Contents1234TPN的适应症及优点TPN的处方构成

TPN组方过程

特殊患者的TPN应用2Contents1234TPN的适应症及优点TPN的处方构成一、TPN的处方构成

3一、TPN的处方构成3TPN处方主要包含碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分。可根据病情需要加入胰岛素、抑酸剂等药物。通常情况TPN的处方总量为1.5L~2.5L。4TPN处方主要包含碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及1.碳水化合物：主要热能来源，人体内供能4kcal/g。TPN处方中葡萄糖含量为0~23％，有利于混合液的稳定。机体对葡萄糖的利用率为0.5g/(kg.h)，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300～400g为宜。胰岛素补充：正常成人每摄入6～10g糖加1U胰岛素，平均为6.25:1。但对创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时，需增加外源性胰岛素的量，可达4:1。51.碳水化合物：主要热能来源，人体内供能4kcal/g。TP碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。葡萄糖应用最广泛：①最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官和组织（大脑、红细胞）只能以其为能源物质；②葡萄糖来源方便，价廉，无配伍禁忌。6碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及TPN能否选择果糖等？急症外科患者实施TPN支持时可选择果糖：①果糖自主代谢不依赖胰岛素调控，不改变血糖浓度；②果糖代谢快，供能迅速。果糖代谢可避开相关的限速步骤，快速为人体供能。

但是：

①果糖影响肝脏ATP代谢；②升高血清中尿酸含量。一般每天输注50g果糖，在8小时内输完是安全的。7TPN能否选择果糖等？一般每天输注50g果糖，在8小时内输完2.脂肪：其营养价值主要是供能，人体内供能9kcal/g

。一般需求量为1～2

g/kg.d。

脂肪乳剂优点：①供能量大，产热量高；②溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；

③与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。严禁直接将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）注入脂肪乳剂，否则可影响脂肪微粒的稳定性。单独输注脂肪乳剂的速度不宜太快，20%

250ml乳剂需输注6小时。82.脂肪：其营养价值主要是供能，人体内供能9kcal/g。脂肪乳类别：1.长链脂肪乳（LCT）：12~18C安全有效；供能，并提供生物膜等必须的不饱和脂肪酸。2.中/长链脂肪乳（MCT/LCT）：6~12/12~18C更易被外周组织利用；保护肝功能；节氮效应。9脂肪乳类别：1.长链脂肪乳（LCT）：12~18C93.氨基酸：满足机体合成蛋白质的需要，人体内供能4kcal/g。一般需求量为1～2

g/kg.d。氨基酸制剂：复方氨基酸(18AA)：支链氨基酸3AA：含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。（1）直接在肌肉、脂肪、心、脑等组织代谢，不经肝脏代谢。（2）促进蛋白质合成，有利于肝细胞的再生和修复。（3）用于肝功能受损所致的氨基酸代谢紊乱。103.氨基酸：满足机体合成蛋白质的需要，人体内供能4kcal/在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，补充谷氨酰胺(Gln)。谷氨酰胺广泛存在于脑、骨骼肌（61%AA）和血中。谷氨酰胺含2个氮原子，是“氮源运载工具”。谷氨酰胺作用：（1）防止肌肉分解：Gln缺乏时发生肌肉分解；（2）促进胃肠愈合：肠细胞主要供能物质，肠道修复营养物质；（3）保护肝脏：合成谷胱甘肽，清除氧自由基；（4）增强免疫：免疫细胞供能；（5）防止肿瘤生长。丙氨酰谷氨酰胺（力肽）11在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，补充谷氨酰胺(Gln)。丙氨酰严重肾功能不全（Ccr<25ml/min）或严重肝功能不全的患者禁用。不可直接输注，使用时加入到其它氨基酸溶液中，稀释比例应至少1∶5（如20%力太100ml应至少加入500ml氨基酸溶液)，最大浓度不应超过3.5%。12严重肾功能不全（Ccr<25ml/min）或严重肝功能不全的4.维生素：分脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类。VitC

是创口愈合的必备材料，手术病人每天至少补充1～2g。VitK促进凝血作用，手术前后应注意补充。复合Vit每支所含的各种Vit恰为成人每天需要量。

脂肪性Vit：维他利匹特；水溶性Vit：水乐维他。注意：脂溶性维生素过量易蓄积中毒！134.维生素：分脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、5.电解质：电解质的每天静脉基本用量：钠1.0~1.4mmol/kg（0.9%NaCl500ml（77mmol）或10%NaCl50ml）氯1.3～1.9mmol/kg钾0.7～0.9mmol/kg（10%KCl30ml（40mmol）

）

镁0.04mmol/kg钙0.11mmol/kg磷0.15mmol/kg

6.微量元素：复合制剂

安达美：含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。

145.电解质：电解质的每天静脉基本用量：6.微量元素：复合二、TPN组方过程15二、TPN组方过程151.病人营养状况评估：年龄、体重、上臂肌围、三头肌皮褶厚度；肌酐身高指数、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白、视黄醇结合蛋白。体重指数（BMI）=体重(kg)/身高(m)2BMI<18.5为营养不足。161.病人营养状况评估：162.根据病人情况确定所需能量：（1）计算基础能耗（BEE）：

男性BEE（kcal）=66.5＋13.7×W＋5.0×H－6.8×A女性BEE（kcal）=65.1＋9.56×W＋1.85×H－4.68×AW为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁）。（2）根据病情乘以临床校正系数得患者全日热能消耗：

能量需要量=BEE×活动系数×应激系数活动系数：卧床1.2，下床少量活动1.25，正常活动1.3。172.根据病人情况确定所需能量：（1）计算基础能耗（BEE）：摘自：农英高,林素梅.全肠外营养液的处方合理设计和稳定性[J].中南药学,2006,4(1):151-153.应激系数:18摘自：农英高,林素梅.全肠外营养液的处方合理设计和稳定性BEE（kcal）=66.5＋13.7×体重（kg）＋5.0×身高（cm）－6.8×年龄（岁）

=66.5＋13.7×50＋5.0×170－6.8×66=1152能量需要量=BEE×活动系数×应激系数（体温系数）

=1152*1.2*1.25=1728kcal大致估算：25~35kcal/kg×体重例：男性，66岁，170cm，50kg，肺炎、COPD、胃部分切除19BEE（kcal）=66.5＋13.7×体重（kg）＋5.03.确定三大营养物质的量：4/9/4kcal/g

脂肪：20%脂肪乳250ml（250×20%×9=450kcal）氨基酸：11.4%复方氨基酸250ml×2(500ml×11.4%×4=228kcal)糖：（1728-450-228）/4=1050/4=262g糖：脂肪：氨基酸=1050:450:228=60.7:26:13.4总液量：1800ml=250（脂肪）+500（氨基酸）+950（糖）+100ml（电解质）糖：脂肪：氨基酸=(50-70%):(20-30%):(10-15%)203.确定三大营养物质的量：4/9/4kcal/g糖：脂50%葡萄糖：20ml×50%×21=210g10%葡萄糖：250ml×2×10%=50g经过修正后：总液量=250（脂肪）+500（氨基酸）+920（糖）+100ml（电解质）=1770ml总能量=450（脂肪）+228（氨基酸）+260*4（糖）=1718kcal212150%葡萄糖：20ml×21支；10%葡萄糖：250ml×2瓶胰岛素：260/6.25=42iu（一般维持在6.25:1）10%NaCl：10ml×4支10%KCl：10ml×3支（一般每500ml溶液给予15mlKCl）微量元素（安达美）：10ml×1支甘油磷酸钠（格利福斯）：10ml×1支水溶性Vit：10ml×1支；脂溶性Vit：10ml×1支11.4%复方氨基酸：250ml×2瓶20%丙氨酰谷氨酰胺（力太）：100ml×1瓶20%脂肪乳（卡路、力能）：250ml×1瓶4.配置处方：224.配置处方：22例：呼吸科21床患者现有能量供应百普力500ml×2poqd；（1000kcal）20%脂肪乳250mlivgttqd；（450kcal）5%GNS500ml+复合维生素1支+KCl1.5g+50%GS80mlivgttqd；（65×4=260kcal）8.5%复方氨基酸（18AA-Ⅱ）250ml+KCl0.7givgttbid。（8.5%

×500×4=170kcal）评价：因胃肠吸收不完全，口服百普力不能完全吸收，按70%计算；该患者能量供应不足（长期）。临床药师建议：需增加能量摄入，可逐步增加流质饮食或百普力；必要时采取肠外营养支持。23例：呼吸科21床患者现有能量供应百普力500ml×2p三、TPN的适应症及优点24三、TPN的适应症及优点24TPN的临床适应症：①术后至少有4~5天不能经口服或经鼻胃管进食的患者；②短肠综合征；③消化道瘘；④麻痹性肠梗阻；⑤急性胰腺炎；⑥多发性内脏损伤；⑦败血症；⑧大面积烧伤；⑨炎性肠道疾病；⑩肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等。25TPN的临床适应症：25概念：即人体所需的各种营养物质按一定的比例、一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。发展过程：

二合一（TwoInOne）↓三合一（ThreeInOne）↓全合一（AllInOne）全合一系统(AllInOne,AIO)

26概念：即人体所需的各种营养物质按一定的比例、一定的程序混合于AIO优点：

①更科学：均匀输入，糖脂热卡比合理，提高了糖脂的利用率；比单瓶输注能更快达到正氮平衡。

②更安全：统一配制，稳定性好，污染机会减少；输注只需一根导管，降低了导管性感染的风险；减少了败血症、血栓性静脉炎等并发症的发生率。

③更经济、更便利：减轻护理工作；减少配制时间；降低医疗费用（总体下降25%）；可以家庭使用。

2727

四、特殊患者的TPN应用

摄入不足；碳水化合物比例过高：CO2生成量明显升高；

(产生1molCO2三大营养物质生成的能量比为120：141：150)能耗增加：呼吸阻力增加，呼吸耗能可增加10倍；分解代谢增加：大量排痰导致氮丢失；感染：应激系数增加，体温升高；糖皮质激素的应用：抑制蛋白合成，促进分解。1.COPD患者的营养支持COPD患者营养不良(发生率19~74%)原因：28四、特殊患者的TPN应用1.COPD患者的营养支持COCOPD患者营养支持原则1.高脂肪低碳水化合物：糖脂能量比为2:3~1:1。脂肪的呼吸商最低，产生的CO2最少。2.维生素、微量元素要充足。3.补充谷氨酰胺，促进粘膜细胞更新再生。4.补充精氨酸：促进组织修复。5.待胃肠功能恢复，肠外营养逐渐过渡到肠内营养。29COPD患者营养支持原则1.高脂肪低碳水化合物：糖脂能量比约40%~80%的肿瘤患者存在营养不良，约20%恶性肿瘤患者的直接死亡原因是营养不良。

无证据表明营养支持会促进肿瘤生长！营养不良肿瘤病人积极进行营养支持，能够增加体重，改善免疫功能，可减少并发症，改善生活质量。胃肠有功能首选肠内营养，胃肠道功能不全或障碍时使用肠外营养。推荐肠内与肠外营养联合使用：肠内营养维护肠粘膜屏障与免疫调控功能，肠外营养提供能量与营养底物。2.肿瘤患者的营养支持30约40%~80%的肿瘤患者存在营养不良，约20%恶性肿瘤患者如口服进食量少于正常需要量60%达到或预期达到5~7d以上时，就应该尽早启用肠内或肠外营养支持。癌症患者每天摄入总热量：25~30kcal/(kg.d)。高脂低碳水化合物配方：糖脂比以1~2:1为宜，如果患者还伴有胸膜或者腹膜水肿，可以再升高脂肪的比例。以糖为主的静脉营养支持方案可能会引起肿瘤患者的水钠潴留（由胰岛素的抗利尿作用引起）。31如口服进食量少于正常需要量60%达到或预期达到5~7d以上时高能量：30~35kcal/(kg.d)，减少蛋白分解，增加蛋白合成。低蛋白饮食（蛋白质量0.6~0.8g/(kg.d)），不宜过低。

（蛋白质代谢产物增多是导致尿毒症的重要原因）适当的必需氨基酸和α-酮酸有利于改善蛋白质代谢。限制钠、钾、磷（<900mg/d）的摄入。补充足量维生素，特别是VitB6（尿毒症毒素抑制VitB6活性）。3.慢性肾衰患者的营养支持32高能量：30~35kcal/(kg.d)，减少蛋白分解，增加Thanksalot！33Thanksalot！33TPN的配置和临床应用34TPN的配置和临床应用1Contents1234TPN的适应症及优点TPN的处方构成

TPN组方过程

特殊患者的TPN应用35Contents1234TPN的适应症及优点TPN的处方构成一、TPN的处方构成

36一、TPN的处方构成3TPN处方主要包含碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分。可根据病情需要加入胰岛素、抑酸剂等药物。通常情况TPN的处方总量为1.5L~2.5L。37TPN处方主要包含碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及1.碳水化合物：主要热能来源，人体内供能4kcal/g。TPN处方中葡萄糖含量为0~23％，有利于混合液的稳定。机体对葡萄糖的利用率为0.5g/(kg.h)，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300～400g为宜。胰岛素补充：正常成人每摄入6～10g糖加1U胰岛素，平均为6.25:1。但对创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时，需增加外源性胰岛素的量，可达4:1。381.碳水化合物：主要热能来源，人体内供能4kcal/g。TP碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。葡萄糖应用最广泛：①最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官和组织（大脑、红细胞）只能以其为能源物质；②葡萄糖来源方便，价廉，无配伍禁忌。39碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及TPN能否选择果糖等？急症外科患者实施TPN支持时可选择果糖：①果糖自主代谢不依赖胰岛素调控，不改变血糖浓度；②果糖代谢快，供能迅速。果糖代谢可避开相关的限速步骤，快速为人体供能。

但是：

①果糖影响肝脏ATP代谢；②升高血清中尿酸含量。一般每天输注50g果糖，在8小时内输完是安全的。40TPN能否选择果糖等？一般每天输注50g果糖，在8小时内输完2.脂肪：其营养价值主要是供能，人体内供能9kcal/g

。一般需求量为1～2

g/kg.d。

脂肪乳剂优点：①供能量大，产热量高；②溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；

③与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。严禁直接将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）注入脂肪乳剂，否则可影响脂肪微粒的稳定性。单独输注脂肪乳剂的速度不宜太快，20%

250ml乳剂需输注6小时。412.脂肪：其营养价值主要是供能，人体内供能9kcal/g。脂肪乳类别：1.长链脂肪乳（LCT）：12~18C安全有效；供能，并提供生物膜等必须的不饱和脂肪酸。2.中/长链脂肪乳（MCT/LCT）：6~12/12~18C更易被外周组织利用；保护肝功能；节氮效应。42脂肪乳类别：1.长链脂肪乳（LCT）：12~18C93.氨基酸：满足机体合成蛋白质的需要，人体内供能4kcal/g。一般需求量为1～2

g/kg.d。氨基酸制剂：复方氨基酸(18AA)：支链氨基酸3AA：含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。（1）直接在肌肉、脂肪、心、脑等组织代谢，不经肝脏代谢。（2）促进蛋白质合成，有利于肝细胞的再生和修复。（3）用于肝功能受损所致的氨基酸代谢紊乱。433.氨基酸：满足机体合成蛋白质的需要，人体内供能4kcal/在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，补充谷氨酰胺(Gln)。谷氨酰胺广泛存在于脑、骨骼肌（61%AA）和血中。谷氨酰胺含2个氮原子，是“氮源运载工具”。谷氨酰胺作用：（1）防止肌肉分解：Gln缺乏时发生肌肉分解；（2）促进胃肠愈合：肠细胞主要供能物质，肠道修复营养物质；（3）保护肝脏：合成谷胱甘肽，清除氧自由基；（4）增强免疫：免疫细胞供能；（5）防止肿瘤生长。丙氨酰谷氨酰胺（力肽）44在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，补充谷氨酰胺(Gln)。丙氨酰严重肾功能不全（Ccr<25ml/min）或严重肝功能不全的患者禁用。不可直接输注，使用时加入到其它氨基酸溶液中，稀释比例应至少1∶5（如20%力太100ml应至少加入500ml氨基酸溶液)，最大浓度不应超过3.5%。45严重肾功能不全（Ccr<25ml/min）或严重肝功能不全的4.维生素：分脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类。VitC

是创口愈合的必备材料，手术病人每天至少补充1～2g。VitK促进凝血作用，手术前后应注意补充。复合Vit每支所含的各种Vit恰为成人每天需要量。

脂肪性Vit：维他利匹特；水溶性Vit：水乐维他。注意：脂溶性维生素过量易蓄积中毒！464.维生素：分脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、5.电解质：电解质的每天静脉基本用量：钠1.0~1.4mmol/kg（0.9%NaCl500ml（77mmol）或10%NaCl50ml）氯1.3～1.9mmol/kg钾0.7～0.9mmol/kg（10%KCl30ml（40mmol）

）

镁0.04mmol/kg钙0.11mmol/kg磷0.15mmol/kg

6.微量元素：复合制剂

安达美：含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。

475.电解质：电解质的每天静脉基本用量：6.微量元素：复合二、TPN组方过程48二、TPN组方过程151.病人营养状况评估：年龄、体重、上臂肌围、三头肌皮褶厚度；肌酐身高指数、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白、视黄醇结合蛋白。体重指数（BMI）=体重(kg)/身高(m)2BMI<18.5为营养不足。491.病人营养状况评估：162.根据病人情况确定所需能量：（1）计算基础能耗（BEE）：

男性BEE（kcal）=66.5＋13.7×W＋5.0×H－6.8×A女性BEE（kcal）=65.1＋9.56×W＋1.85×H－4.68×AW为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁）。（2）根据病情乘以临床校正系数得患者全日热能消耗：

能量需要量=BEE×活动系数×应激系数活动系数：卧床1.2，下床少量活动1.25，正常活动1.3。502.根据病人情况确定所需能量：（1）计算基础能耗（BEE）：摘自：农英高,林素梅.全肠外营养液的处方合理设计和稳定性[J].中南药学,2006,4(1):151-153.应激系数:51摘自：农英高,林素梅.全肠外营养液的处方合理设计和稳定性BEE（kcal）=66.5＋13.7×体重（kg）＋5.0×身高（cm）－6.8×年龄（岁）

=66.5＋13.7×50＋5.0×170－6.8×66=1152能量需要量=BEE×活动系数×应激系数（体温系数）

=1152*1.2*1.25=1728kcal大致估算：25~35kcal/kg×体重例：男性，66岁，170cm，50kg，肺炎、COPD、胃部分切除52BEE（kcal）=66.5＋13.7×体重（kg）＋5.03.确定三大营养物质的量：4/9/4kcal/g

脂肪：20%脂肪乳250ml（250×20%×9=450kcal）氨基酸：11.4%复方氨基酸250ml×2(500ml×11.4%×4=228kcal)糖：（1728-450-228）/4=1050/4=262g糖：脂肪：氨基酸=1050:450:228=60.7:26:13.4总液量：1800ml=250（脂肪）+500（氨基酸）+950（糖）+100ml（电解质）糖：脂肪：氨基酸=(50-70%):(20-30%):(10-15%)533.确定三大营养物质的量：4/9/4kcal/g糖：脂50%葡萄糖：20ml×50%×21=210g10%葡萄糖：250ml×2×10%=50g经过修正后：总液量=250（脂肪）+500（氨基酸）+920（糖）+100ml（电解质）=1770ml总能量=450（脂肪）+228（氨基酸）+260*4（糖）=1718kcal542150%葡萄糖：20ml×21支；10%葡萄糖：250ml×2瓶胰岛素：260/6.25=42iu（一般维持在6.25:1）10%NaCl：10ml×4支10%KCl：10ml×3支（一般每500ml溶液给予15mlKCl）微量元素（安达美）：10ml×1支甘油磷酸钠（格利福斯）：10ml×1支水溶性Vit：10ml×1支；脂溶性Vit：10ml×1支11.4%复方氨基酸：250ml×2瓶20%丙氨酰谷氨酰胺（力太）：100ml×1瓶20%脂肪乳（卡路、力能）：250ml×1瓶4.配置处方：554.配置处方：22例：呼吸科21床患者现有能量供应百普力500ml×2poqd；（1000kcal）20%脂肪乳250mlivgttqd；（450kcal）5%GNS500ml+复合维生素1支+KCl1.5g+50%GS80mlivgttqd；（65×4=260kcal）8.5%复方氨基酸（18AA-Ⅱ）250ml+KCl0.7givgttbid。（8.5%

×500×4=170kcal）评价：因胃肠吸收不完全，口服百普力不能完全吸收，按70%计算；该患者能量供应不足（长期）。临床药师建议：需增加能量摄入，可逐步增加流质饮食或百普力；必要时采取肠外营养支持。56例：呼吸科21床患者现有能量供应百普力500ml×2p三、TPN的适应症及优点57三、TPN的适应症及优点24TPN的临床适应症：①术后至少有4~5天不能经口服或经鼻胃管进食的患者；②短肠综合征；③消化道瘘；④麻痹性肠梗阻；⑤急性胰腺炎；⑥多发性内脏损伤；⑦败血症；⑧大面积烧伤；⑨炎性肠道疾病；⑩肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等。58TPN的临床适应症：25概念：即人体所需的各种营养物质按一定的比例、一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。发展过程：

二合一（TwoInOne）↓三合一（ThreeInOne）↓全合一（AllInOne）全合一系统(AllInOne,AIO)

59概念：即人体所需的各种营养物质按一定的比例、一定的程序混合于AIO优点：

①更科学：均匀输入，糖脂热卡比合理，提高了糖脂的利用率；比单瓶输注能更快达到正氮平衡。

②更安全：统一配制，稳定性好，污染机会减少；输注只需一根导管，降低了导管性感染的风