全科医疗的临床诊疗思维课件

全科医疗的

临床诊疗思维

首都医科大学XXX全科医疗的

临床诊疗思维

首都医科大学XXX以病人为中心（patientcentered）的系统思维以问题为导向（problemoriented）以证据为基础（evidencebased）的临床思维全科医学的临床思维应体现的基本特征以病人为中心（patientcentered）的系统思维全以病人为中心的系统思维模式以病人为中心的■全科医学的方法论：系统性思维

生态健康问题社会社区生活问题综合性系统性思维家庭

个人心身疾患躯体疾病

分析性还原性思维

系统被感觉到、被检查出来

器官组织细胞分子病理变化病理反应

发展静止病理过程■全科医学的方法论：系统性思维生态全人照顾（whole-personCare)的四项基本要求系统性思维体现了全人照顾的要求照顾完整的人，Holisticperson,整体的家庭保健，Holisticfamilycare,连续性服务，continuityofcare,多学科的团队服务，multidisciplinarycare一、以病人为中心的系统思维模式全人照顾（whole-personCare)的四项基本系统性思维体现了全人照顾的要求在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。一、以病人为中心的系统思维模式体现生物-心理-社会-环境多维服务

Bybio-psycho-socialmodel系统性思维体现了全人照顾的要求在生物医学方面考虑疾病与全■实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、社区诊断。用三维或多维的思维方式去观察和解决人类问题。■以预防为导向的临床思维方式，是防治结合的服务，一般1/3的服务为预防服务（临床预防、人群预防）。■医患伙伴关系的互动式、合作式共同参与的诊疗模式。一、以病人为中心的系统思维模式一、以病人为中心的系统思维模式以问题为导向的诊疗思维模式以问题为导向的诊疗思维模式

以病人为中心，问题为导向（problemoriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。二、以问题为导向的诊疗思维模式以病人为中心，问题为导向（problemori“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。二、以问题为导向的诊疗思维模式二、以问题为导向的诊疗思维模式常见症状（1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘二、以问题为导向的诊疗思维模式常见症状（1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血常见症状（1）生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物二、以问题为导向的诊疗思维模式常见症状（1）生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛常见症状（2）二、以问题为导向的诊疗思维模式咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮常见症状（2）二、以问题为导向的诊疗思维模式咽痛、闭经、痛经吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫常见问题二、以问题为导向的诊疗思维模式吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿常见问题二、以问题为导向的诊疗思维模式难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题常见问题二、以问题为导向的诊疗思维模式难对付的病人问题表3.5汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共8484件病例）

疾病

累计百分率（%）1胃/十二指肠功能紊乱7.12体格检查11.93单纯性高血压15.24传染性疾病/寄生虫病18.95腹部疼痛22.26肺结核25.57肝硬化和其他肝部疾病28.78急性上呼吸道感染31.89预防性免疫接种34.210不适、疲劳、劳累36.511咳嗽38.512照料病情重的病人40.213传染性肝炎41.814肠功能紊乱43.415症状、体征不明确的疾病44.916累及靶器官的高血压病46.517腰背疼47.918头疼49.219血压升高问题50.420糖尿病51.6表3.5汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共84社区常见健康问题的临床特点（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage）（二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高（四)慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，

对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下二、以问题为导向的诊疗思维模式社区常见健康问题的临床特点二、以问题为导向的诊疗思维模式社区常见健康问题的临床特点（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生二、以问题为导向的诊疗思维模式社区常见健康问题的临床特点二、以问题为导向的诊疗思维模式图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人800人自述有症状327人会考虑求医217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替代医学提供者看病21人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部8人住院治疗不到1人到学术医疗中心住院图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人以问题为导向的记录方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP记录形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基层医疗国际分类个人健康档案（individualhealthrecord）家庭健康档案社区健康档案二、以问题为导向的诊疗思维模式以问题为导向的记录方式（POMR）POMR(problem-全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗中的诊断与治疗思路病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80全科医疗基本的诊断大纲1.细心倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲1.细心倾听病人陈述症状。三、全科医全科医疗基本的诊断大纲不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并症的发生。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重全科医疗基本的诊断大纲4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性全科医疗基本的诊断大纲鉴别诊断的清单应包括：三、全科医疗中的诊断与治疗思路（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；（2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。全科医疗基本的诊断大纲鉴别诊断的清单应包括：三、全科医疗中的全科医疗基本的诊断大纲5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于临床推理诊治思维方法临床推理流程图算法推理（algorithmicclinicalreasoning），

利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各

个环节的分支点处一步一步进行临床决策穷极推理法(exhaustivereasoning)模型识别

(heuristicreasoning,orpatternrecognition)假设-演绎推断(hypotheticodeductivereasoning)（一）临床推理基本方法四、临床推理、诊治思维方法流程图算法推理（algorithmicclinicalr

确定诊断检验1（+）经验逐一排除

演检验2（+）多个假设检验3（-）类比绎检验4（+）归检验5（-）纳评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法(hypotheticodeductivereasoning)在临床上的应用图示

从症状入手的诊断思维方法：刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；归缩诊断法菱形诊断法（二）三种基本的诊断思维方法：四、临床推理、诊治思维方法从症状入手的诊断思维方法：（二）三种基本的诊断思维方法：四、33病人临床表现评价/诊断性检查是急重病人吗？开始治疗需要进一步检查吗？进一步处理再评价恢复了吗？已康复否否是是转诊给专科医生是否33病人临床表现评价/诊断性检查是急重病人吗？开始34

咳铁锈色痰（定性病菌）

右下胸病咳嗽（定位为呼吸系统病）发热（首先考虑定性为炎症性）结论：右下叶肺炎链球菌肺炎

归缩诊断法模拟图34

归缩诊断法模拟图35菱形诊断法举例示意图35菱形诊断法举例示意图从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）、除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法、接近诊断法

从系统入手的诊断思维方法（二）三种基本的诊断思维方法：四、临床推理、诊治思维方法从疾病入手的诊断思维方法：（二）三种基本的诊断思维方法：四、治疗方案的扩展阶段→不适合方案的排除阶段→最佳治疗方案的认定阶段四、临床推理、诊治思维方法诊断思维程序治疗思维程序诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）→排除阶段（除外诊断法）→认定阶段（归缩诊断法）四、临床推理、诊治思维方法诊断思维程序治疗思维程序诊断思流行病学判断方法流行病学判断方法当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）（一）概率方法在临床诊疗中的应用五、流行病学判断方法当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无概率推断举例例：一位65岁女病人前来就诊：病人说：咳嗽很厉害!医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说：咳嗽时有痰,且有时带血丝;15岁起吸烟,2包/天。医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。五、流行病学判断方法概率推断举例例：一位65岁女病人前来就诊：五、流行病学判断方

金标准病例非病例合计筛检试验真阳性A假阳性BA+B阳性或异常阴性或正常假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DN（二）诊断试验和筛检试验评价真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数，金标准病例非病例合计筛检试验真阳性A假阳性BA+B阳性或异灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指按“金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。

灵敏度=AA+C×100﹪五、流行病学判断方法１．灵敏度Ａ为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，Ａ＋Ｃ为“金标准”确诊的病人总数灵敏度又称为真阳性率（truepositiverate），它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指按“金标准

特异度（specificity）是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。

Ｄ为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，Ｂ＋Ｄ为“金标准”确定的非病人总数特异度又称为真阴性率（truenegativerate），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。

DB+D×100﹪五、流行病学判断方法２．特异度特异度=DB+D×100﹪五、流行病学判断方法２．特异度特异度高灵敏度的诊断试验适用于：五、流行病学判断方法①疾病严重但又是可治疗的；②排除某病的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大高灵敏度的诊断试验适用于：五、流行病学判断方法①疾病严重但又五、流行病学判断方法高特异度诊断试验适用于：①假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时，例如诊断病人患癌，而准备实施化疗；②肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结果临床价值最大。五、流行病学判断方法高特异度诊断试验适用于：假阴性率（falsenegativerate）又称漏诊率

“金标准”确诊的病人（Ａ＋Ｃ）中，筛检试验仅仅检出了Ａ个病人，而Ｃ个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将Ｃ这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。五、流行病学判断方法３．假阴性率假阴性率（falsenegativerate）又称漏

假阴性率是指按“金标准”确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。

假阴性率与灵敏度之和为１，假阴性率＝１－灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。五、流行病学判断方法３．假阴性率假阴性率=CA+C×100﹪五、流行病学判断方法３．假阴性率假阴性率=CA+C×1假阳性率（falsepositiverate）又称误诊率。

“金标准”确定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将Ｂ这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。五、流行病学判断方法４．假阳性率假阳性率（falsepositiverate）又称误假阳性率是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。

假阳性率与特异度之和为１，假阳性率＝１－特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。五、流行病学判断方法４．假阳性率

BB+D×100﹪假阳性率=五、流行病学判断方法４．假阳性率BB+D×100五、流行病学判断方法5．似然比（likelihoodratio）似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比。计算公式如下：阳性似然比=A/（A+C）B/（B+D）positivelikelihoodratio五、流行病学判断方法5．似然比（likelihoodr五、流行病学判断方法5．似然比（likelihoodratio）阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结果为阳性。阴性似然比=C/(A+C）D/(B+D）negativelikelihoodratio五、流行病学判断方法5．似然比（likelihoodr五、流行病学判断方法5．似然比（likelihoodratio）阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比，说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍。阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于１，筛检试验才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。五、流行病学判断方法5．似然比（likelihoodr心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表诊断试验结果似然比LR＋似然比LR－典型心绞痛症状阳性（男）115

阳性（女）120

不典型心绞痛症状阳性（男）14

阳性（女）15

心电图运动试验ST段降低㎜：

≥2.539＜0.81

2～2.49110.68

1.5～1.994.20.59

1～1.492.10.39

0.05～0.990.920.18

＜0.050.23

血清学检查

肌红蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶

2.80.75CK(肌酸激酶)

3.00.03心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表心血管疾病的某五、流行病学判断方法（三）预测值predictivevalue是评价筛检试验收益的指标五、流行病学判断方法（三）预测值predictive

阳性预测值（positivepredictivevalue）指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。五、流行病学判断方法１．预测值的计算及意义五、流行病学判断方法１．预测值的计算及意义

阴性预测值（negativepredictivevalue）。阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。五、流行病学判断方法１．预测值的计算及意义五、流行病学判断方法１．预测值的计算及意义

（１）用四格表资料进行计算，公式表示为阴性预测值%100ⅹ+=DCD阳性预测值

%100+=BAAⅹ五、流行病学判断方法

（１）用四格表资料进行计算，公式表示为阴性预测值%100

（２）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值

Bayes定理，用公式表示为：五、流行病学判断方法

鉴别诊断(differentialdiagnosis)鉴别诊断病因学诊断

病理解剖学诊断病理生理学诊断家庭诊断综合诊断临时诊断（临床印象），如，发烧待查。诊断分类六、鉴别诊断(differentialdiagnosis)病因学诊断诊断分类六、鉴别诊断(differentVINDICATE鉴别诊断法----成组思考问题1.循环、血管疾病（vascular

disease）2.炎症（inflammatorydisease）3.新生物、肿瘤（neoplasm）4.退行性变（degenerative/deficiency）5.中毒（intoxication）六、鉴别诊断(differentialdiagnosis)VINDICATE鉴别诊断法----成组思考问题1.循环、VINDICATE鉴别诊断法----成组思考问题6.先天性疾病（congenitaldisease）7.自身免疫病（autoimmunedisease）8.创伤（trauma）9.内分泌、代谢性疾病（endocrinedisease）六、鉴别诊断(differentialdiagnosis)VINDICATE鉴别诊断法----成组思考问题6.先天性临床辩证思维与

逻辑思维

临床辩证思维与

逻辑思维七、临床辩证思维与逻辑思维1.

有病与无病2.

器质性与功能性3.

疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个？4.

常见与少见5.

全身与局部（一）临床辩证思维七、临床辩证思维与逻辑思维1.

有病与无病（一）临床辩证七、临床辩证思维与逻辑思维6.

个性与共性，典型与非典型

“同病异症，同症异病”7.

良性与恶性8.

诊断问号与句号9.

动与静10.

诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。（一）临床辩证思维七、临床辩证思维与逻辑思维6.

个性与共性，典型与非典型七、临床辩证思维与逻辑思维实事求是的原则“一元论”原则发病率和疾病谱观点选择诊断的原则先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则简化思维程序的原则辩证处理临床诊断的基本原则七、临床辩证思维与逻辑思维实事求是的原则辩证处理临床诊断的七、临床辩证思维与逻辑思维首先考虑可治性疾病的原则：在没有完全确诊为不可治疾病以前，先考虑可治性疾病，这样可最大程度地减少发生贻误治疗的可能。简化思维程序的原则：抓住关键和特征，在最小范围内选择最大可能的诊断，以给病人最及时的处理。辩证处理临床诊断的基本原则七、临床辩证思维与逻辑思维首先考虑可治性疾病的原则：在没有注意纠正如下错误思维方式避免先入为主，自圆其说的主观性思维；抓住一点，不及其余的片面性思维；只见树木，不见森林的表现性思维；固守初见，一成不变的静止性思维；七、临床辩证思维与逻辑思维为避免误诊，漏诊，按照唯物辩证法的要求，一定要力求：注意纠正如下错误思维方式避免先入为主，自圆其说的主观性思维；注意纠正如下错误思维方式套用模式，僵化处理的习惯性思维；过份夸大和依赖仪器的唯仪器论性思维方法，过高地评价所谓的特异性检查，甚至达到代替临床思维的现象表现得越来越突出，已成为重要的误诊原因。七、临床辩证思维与逻辑思维为避免误诊，漏诊，按照唯物辩证法的要求，一定要力求：注意纠正如下错误思维方式套用模式，僵化处理的习惯性思维；七、（二）逻辑推理

基本定律：同一律、矛盾律、排中律

一般逻辑方法的应用：演绎，从一般到个别的推理归纳，从个别到一般的推理

穆勒（Mill）准则判断因果联系：七、临床辩证思维与逻辑思维（二）逻辑推理

基本定律：同一律、矛盾律、排中律七、临床七、临床辩证思维与逻辑思维1.科学思维必须遵循形式逻辑学的基本定律（1）按照同一律的要求，在同一思维过程中，必须在同一意义上使用概念和判断，不能在推理的过程中偷换或混淆概念和判断。为此在研究一个问题时首先要界定其概念，范围，明确其定义，工作目标（题目）应与内容一致。选择诊断、治疗方法、药物和临床指南时，首先必须弄清其在什么条件下适用于什么范围的哪类病人。七、临床辩证思维与逻辑思维1.科学思维必须遵循形式逻辑学七、临床辩证思维与逻辑思维1.科学思维必须遵循形式逻辑学的基本定律（2）按照矛盾律的要求，在同一思维过程中，对同一对象不能同时作出两个矛盾的判断，不可既肯定它，又否定它。要求思维前后连贯，不能自相矛盾。七、临床辩证思维与逻辑思维1.科学思维必须遵循形式逻辑学七、临床辩证思维与逻辑思维1.科学思维必须遵循形式逻辑学的基本定律（3）按照排中律的要求，在同一时间和同一条件下，对同一对象所作的两个矛盾判断不能同时都假，必有一真，非此即彼。要判断证据或临床可供选择的诊疗方案的真假，决策和执行方案不能骑墙，模棱两可，模糊不清。七、临床辩证思维与逻辑思维1.科学思维必须遵循形式逻辑学2.归纳与演绎方法是临床思维使用的基本方法七、临床辩证思维与逻辑思维归纳是一种从个别到一般、从特殊到普遍的逻辑推理方法，而演绎却是一种从一般到个别、从普遍到特殊的逻辑推理方法。人们对事物的认识总是一个从个别到一般，又从一般到个别，如此循环往复不断深化的过程。2.归纳与演绎方法是临床思维使用的基本方法七、临床辩证思维2.归纳与演绎方法是临床思维使用的基本方法归纳必须以一般原理为指导，依赖演绎确定其研究目的和方法；演绎必须以归纳为基础，依赖归纳为其提供推理的前提，两者交替使用，互相补充。七、临床辩证思维与逻辑思维2.归纳与演绎方法是临床思维使用的基本方法归纳必须以一般原求同法差异法同异并用法共变法剩余法七、临床辩证思维与逻辑思维

3.穆勒（Mill）准则判断因果联系求同法七、临床辩证思维与逻辑思维

3.穆勒（Mill77求同法：差异法：因素研究对象因素研究对象A、B、CaA、B、CaA、B、DaB、Ca不出现F、Ga不出现结论：A是a的原因结论：A是a的原因 共变法：剩余法： 因素研究对象因素研究对象A1a1A是a的原因A2a2B是b的原因A3a3C是c的原因结论：A是a的原因结论：D是d的原因77求同法：诊疗工作流程诊疗工作流程八、诊疗工作流程在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一位重要的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题八、诊疗工作流程在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一位重要（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法1．诊断鉴别分类（diagnostictriage）特别要判断是危、急、重病人吗（highrisk）？八、诊疗工作流程（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法1．诊断鉴别分类（diag症状类型及其相关症状例如咳嗽、乏力或失眠功能性问题器质性问题急性慢性家庭或生活事件具体的精神病症急性慢性最可能的/严重的/易漏诊误诊的疾病最可能的/严重的/易漏诊误诊的疾病危险症状/病情是否紧急？Firstthingsfirst

症状类型及其相关症状功能性问题器质性问题急性慢性家庭或生活2．危险问题标识法（red-flagapproach），是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要的危险问题的一种很有效的成本-效果好的方法。（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法八、诊疗工作流程2．危险问题标识法（red-flagapproach），是“redflags”法举例，如：

“redflags”提示乏力病人患有进行性或危及生命的疾病：诊断“redflags”重症忧郁症出现自杀念头，社会活动减少、退缩戒断综合征有长期酒精、烟草或精神药物滥用史，最近突然停用危及生命的感染体温＞39.5℃、脑膜炎、休克严重心衰端坐呼吸、心脏扩大、心脏杂音控制不良的糖尿病烦渴、多尿“redflags”法举例，如：

“redflags”提“redflags”提示腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病：诊断疾病的“redflags”临床表现源自腹部、腹膜后、骨盆结构的牵涉痛排尿障碍、发热、恶心/呕吐、胸痛、腹部包块、局部触痛骨折有外伤史、骨质疏松症、长期使用糖皮质激素，年龄＞70岁脊柱肿瘤（多为转移癌）有癌症史、无法解释的体重减轻、卧床休息疼痛不缓解或一直少活动、年龄＞50岁感染（骨髓炎、脓肿）发热、新近有感染史、卧床休息疼痛不缓解或持续活动减少、免疫抑制、年龄＞50岁强直性脊椎炎或相关的关节炎长时间休息而疼痛不减轻，有夜间痛、晨僵状态，活动后疼痛可减轻，青年男性多马尾综合征急性发作的尿潴留或大便失禁；鞍区（会阴部）麻痹；全面进行性下肢远端肌无力“redflags”提示腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求八、诊疗工作流程1．已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求八、诊疗工作流（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求八、诊疗工作流程2．对于留下来继续观察和治疗的病人：（1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标

记在病历和接班记录上；（2）告知病人可能的（发展）结果；（3）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你

要连续观察他的病情；（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求八、诊疗工作流（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求八、诊疗工作流程2．对于留下来继续观察和治疗的病人：（4）在此过程中，一定注意不可漏掉重要的检查

项目或拖延了宝贵的时间，防止病人的健康

甚至生命受到损害和威胁。要努力克服临床

诊断过分依赖各种诊断试验检查项目的不良

习惯。（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求八、诊疗工作流流程图的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。（四）全科医疗的基本诊疗流程八、诊疗工作流程流程图的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（flowsheet或flowchart），因为在这种流程图中每前进一步都要求医生根据病人的具体情况加以认真的思考、“运算”做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点，其开发编制的基本程序如下图所示。例：急性腰痛的管理流程图（根据新西兰急性腰痛指南修改）（四）全科医疗的基本诊疗流程八、诊疗工作流程流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一陈述病人状况的

基本要求陈述病人状况的

基本要求九、陈述病人状况的基本要求1．病人的姓名、年龄、性别。2．就诊日期。3．主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：（1）在身体的哪个部位？（2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）（3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？九、陈述病人状况的基本要求1．病人的姓名、年龄、性别。九、陈述病人状况的基本要求3．主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：（4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、进行性的？（5）什么情况下发生/诱因？（6）哪些因素可以加剧或缓解病情？（7）伴随症状？九、陈述病人状况的基本要求3．主诉；每个主诉均按下述问题分别九、陈述病人状况的基本要求4．以前是否有类似的主诉，如有请回答：（1）当时做过哪些检查？（2）当时告知病人是什么原因？（3）当时是如何治疗的？九、陈述病人状况的基本要求4．以前是否有类似的主诉，如有请回5．对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能

会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治疗的？7．家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）8．社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）九、陈述病人状况的基本要求5．对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能

会影响9．病人的：（1）想法；（认为自己患了何病？）（2）关心；（担心什么？）（3）期望。（想象自身将会发生什么？）10．就诊时的情况：（1）急性和/或慢性疾病？（2）主诉的严重程度？（3）需要何种帮助？九、陈述病人状况的基本要求9．病人的：九、陈述病人状况的基本要求11．有关的体格检查结果。12．有关的诊断试验的结果。

（为了确证或排除某个诊断，如何根据可靠

性、真实性、可接受性、安全性、成本等

选择和解释诊断试验）九、陈述病人状况的基本要求11．有关的体格检查结果。九、陈述病人状况的基本要求13．用一句话简练地概括问题是什么？14．你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？15．你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断）16．你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？17．你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？九、陈述病人状况的基本要求13．用一句话简练地概括问题是什么？九、陈述病人状况的基本要18．你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？

（包括如何处理可能的、严重的、敏感的问

题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治

疗方案和可接受的成本）19．你将如何监控治疗？20．若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？九、陈述病人状况的基本要求18．你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？

（包21．为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、诊断疾病？）九、陈述病人状况的基本要求21．为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人明确治疗目标1明确治疗目标1根治性（治愈）疗法支持性疗法对症治疗姑息治疗（PalliativeMedicine,缓和医学）预防性治疗康复治疗等待转诊诊断性治疗临终关怀照顾所选用的治疗方案必须与病人的治疗背景相适合。病人的体质、家庭、经济、文化、环境、社会和教育的背景，可用的资源，医生的知识和技能，医患关系的好坏以及医疗体制等，都会影响治疗的决策。所有病人和病患的处理中都应包括解释和安慰病人。十、明确治疗目标根治性（治愈）疗法所选用的治疗方案必须与病人以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示诊断假设就诊原因现存问题的特性问题

对病人的影响其看法、

担心和期望生物层面心理层面社会层面以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示诊断现存问题的特性多维诊断举例有一男子死于肺癌，医生认为其病因是：吸烟过多；而吸烟过多则是由于神经质；神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁；夫妻不和的原因是因为三代人同住一室，夫妻常因为对老人、孩子的态度不同而引起争吵；三代人同住一室是因为住房拥挤。其生物学诊断是“肺癌”，心理学诊断是“神经质”，家庭诊断是“夫妻不和”，社会学诊断是“住房拥挤”。一、以病人为中心的系统思维模式多维诊断举例有一男子死于肺癌，医生认为其病因是：吸烟过多；概率推断举例一位65岁女病人前来就诊：病人说：咳嗽很厉害!医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。概率推断举例一位65岁女病人前来就诊：

确定诊断检验1（+）经验逐一排除

演检验2（+）多个假设检验3（-）类比绎检验4（+）归检验5（-）纳评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法在临床上的应用图示

全科医疗的

临床诊疗思维

首都医科大学XXX全科医疗的

临床诊疗思维

首都医科大学XXX以病人为中心（patientcentered）的系统思维以问题为导向（problemoriented）以证据为基础（evidencebased）的临床思维全科医学的临床思维应体现的基本特征以病人为中心（patientcentered）的系统思维全以病人为中心的系统思维模式以病人为中心的■全科医学的方法论：系统性思维

生态健康问题社会社区生活问题综合性系统性思维家庭

个人心身疾患躯体疾病

分析性还原性思维

系统被感觉到、被检查出来

器官组织细胞分子病理变化病理反应

发展静止病理过程■全科医学的方法论：系统性思维生态全人照顾（whole-personCare)的四项基本要求系统性思维体现了全人照顾的要求照顾完整的人，Holisticperson,整体的家庭保健，Holisticfamilycare,连续性服务，continuityofcare,多学科的团队服务，multidisciplinarycare一、以病人为中心的系统思维模式全人照顾（whole-personCare)的四项基本系统性思维体现了全人照顾的要求在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。一、以病人为中心的系统思维模式体现生物-心理-社会-环境多维服务

Bybio-psycho-socialmodel系统性思维体现了全人照顾的要求在生物医学方面考虑疾病与全■实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、社区诊断。用三维或多维的思维方式去观察和解决人类问题。■以预防为导向的临床思维方式，是防治结合的服务，一般1/3的服务为预防服务（临床预防、人群预防）。■医患伙伴关系的互动式、合作式共同参与的诊疗模式。一、以病人为中心的系统思维模式一、以病人为中心的系统思维模式以问题为导向的诊疗思维模式以问题为导向的诊疗思维模式

以病人为中心，问题为导向（problemoriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。二、以问题为导向的诊疗思维模式以病人为中心，问题为导向（problemori“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。二、以问题为导向的诊疗思维模式二、以问题为导向的诊疗思维模式常见症状（1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘二、以问题为导向的诊疗思维模式常见症状（1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血常见症状（1）生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物二、以问题为导向的诊疗思维模式常见症状（1）生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛常见症状（2）二、以问题为导向的诊疗思维模式咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮常见症状（2）二、以问题为导向的诊疗思维模式咽痛、闭经、痛经吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫常见问题二、以问题为导向的诊疗思维模式吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿常见问题二、以问题为导向的诊疗思维模式难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题常见问题二、以问题为导向的诊疗思维模式难对付的病人问题表3.5汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共8484件病例）

疾病

累计百分率（%）1胃/十二指肠功能紊乱7.12体格检查11.93单纯性高血压15.24传染性疾病/寄生虫病18.95腹部疼痛22.26肺结核25.57肝硬化和其他肝部疾病28.78急性上呼吸道感染31.89预防性免疫接种34.210不适、疲劳、劳累36.511咳嗽38.512照料病情重的病人40.213传染性肝炎41.814肠功能紊乱43.415症状、体征不明确的疾病44.916累及靶器官的高血压病46.517腰背疼47.918头疼49.219血压升高问题50.420糖尿病51.6表3.5汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共84社区常见健康问题的临床特点（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage）（二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高（四)慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，

对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下二、以问题为导向的诊疗思维模式社区常见健康问题的临床特点二、以问题为导向的诊疗思维模式社区常见健康问题的临床特点（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生二、以问题为导向的诊疗思维模式社区常见健康问题的临床特点二、以问题为导向的诊疗思维模式图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人800人自述有症状327人会考虑求医217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替代医学提供者看病21人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部8人住院治疗不到1人到学术医疗中心住院图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人以问题为导向的记录方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP记录形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基层医疗国际分类个人健康档案（individualhealthrecord）家庭健康档案社区健康档案二、以问题为导向的诊疗思维模式以问题为导向的记录方式（POMR）POMR(problem-全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗中的诊断与治疗思路病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80全科医疗基本的诊断大纲1.细心倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲1.细心倾听病人陈述症状。三、全科医全科医疗基本的诊断大纲不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并症的发生。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重全科医疗基本的诊断大纲4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性全科医疗基本的诊断大纲鉴别诊断的清单应包括：三、全科医疗中的诊断与治疗思路（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；（2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。全科医疗基本的诊断大纲鉴别诊断的清单应包括：三、全科医疗中的全科医疗基本的诊断大纲5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于临床推理诊治思维方法临床推理流程图算法推理（algorithmicclinicalreasoning），

利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各

个环节的分支点处一步一步进行临床决策穷极推理法(exhaustivereasoning)模型识别

(heuristicreasoning,orpatternrecognition)假设-演绎推断(hypotheticodeductivereasoning)（一）临床推理基本方法四、临床推理、诊治思维方法流程图算法推理（algorithmicclinicalr

确定诊断检验1（+）经验逐一排除

演检验2（+）多个假设检验3（-）类比绎检验4（+）归检验5（-）纳评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法(hypotheticodeductivereasoning)在临床上的应用图示

从症状入手的诊断思维方法：刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；归缩诊断法菱形诊断法（二）三种基本的诊断思维方法：四、临床推理、诊治思维方法从症状入手的诊断思维方法：（二）三种基本的诊断思维方法：四、138病人临床表现评价/诊断性检查是急重病人吗？开始治疗需要进一步检查吗？进一步处理再评价恢复了吗？已康复否否是是转诊给专科医生是否33病人临床表现评价/诊断性检查是急重病人吗？开始139

咳铁锈色痰（定性病菌）

右下胸病咳嗽（定位为呼吸系统病）发热（首先考虑定性为炎症性）结论：右下叶肺炎链球菌肺炎

归缩诊断法模拟图34

归缩诊断法模拟图140菱形诊断法举例示意图35菱形诊断法举例示意图从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）、除外诊断法