一例肾移植患者的药学监护-病例分析课件

一例肾移植患者的药学监护梁永利一例肾移植患者的药学监护梁永利1肾移植任何肾脏疾病引起的不可逆的肾脏功能衰竭

肾脏替代疗法：-血液透析-腹膜透析 -肾移植器官移植中疗效最稳定、最显著肾移植任何肾脏疾病引起的不可逆的肾脏功能衰竭器官移植中疗效最2肾移植（renaltransplantation)肾移植就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。肾移植并非新肾与旧肾的交换。肾移植（renaltransplantation)肾移植就3每个人是独一无二的个体化用药“艺术”每个人是独一无二的个体化用药“艺术”4移植排斥反应实质上是一种免疫反应体液免疫细胞免疫是导致移植失败的主要原因是器官移植药物治疗的核心由于供、受者间存在免疫差异，排斥反应亦始终存在，致使移植物长期存活受威胁。移植排斥反应实质上是一种免疫反应由于供、受者间存在免疫差异，5移植排斥反应1、超急性排斥（hyperacuterejection,HAR）

最严重的,尚无有效治疗方法,只能切除移植肾2、加速性排斥（acceleratedacuterejection）多在术后2-5天内,不易逆转。3、急性排斥(acuterejection,AR)最常见的,如果处理得当,此类排斥反应多可逆转。4、慢性排斥(chronicrejection,CR)

是移植后期移植肾丧失功能的主要原因。移植排斥反应1、超急性排斥（hyperacuterejec6抗排斥药物分类一、抗淋巴细胞制剂：

ALG（抗淋巴细胞球蛋白）

舒莱(巴利昔单抗)

赛尼哌（抗Tac单抗）三、抗代谢药物：硫唑嘌呤（Aza）骁悉胶囊（MMF）布雷迪宁（MZ）二、钙调磷酸酶抑制剂环孢素A（CSA）他克莫司（FK506）雷帕霉素（PRM）四、激素类药物：

甲基强的松龙、

氢化考的松琥珀酸钠

醋酸泼尼松（强的松）五、雷帕霉素靶分子抑制剂：

西罗莫司六、其它：

雷公藤多甙抗排斥药物分类一、抗淋巴细胞制剂：三、抗代谢药物：二、钙调磷7抗排斥药物分类及特点抗排斥药物分类及特点8

抗排斥药物分类及特点

抗排斥药物分类及特点9急需:检测抗排斥药用量的方法太少;太多;都不行排斥早期恢复血透心血管疾病机会感染恶性肿瘤巨细胞病毒感染肾病急需:检测抗排斥药用量的方法太少;太多;都不行排斥心血10TDM药物浓度监测他克莫司环孢素谷浓度参考值：100-450ug/L口服2小时后测峰浓度，参考值：＞500ug/L服药12小时后测谷浓度，参考值：5-20ug/LTDM药物浓度监测他克莫司环孢素谷浓度参考值：100-45011免疫抑制剂联合使用方案

联合使用益处：抗排斥反应的效果好；观察和应用方便；费用相对低廉。减少不良反应二联：CsA/FK506/Aza+泼尼松/CsA

FK506+Aza三联：CsA/FK506+Aza/MMF+泼尼松四联：CsA/FK506+Aza/MMF+泼尼松+短期使用生物制剂免疫抑制剂联合使用方案联合使用益处：二联：12病例介绍主诉：慢性肾衰-尿毒症,行血液透析3年余。现病史：患者在中国医大一院诊断“糖尿病肾病”，行血液透析治疗至今，现每2周透析5次，尿量逐渐减少，现每日尿量100-200ml左右。今为求行同种肾移植术入院。既往史：患有高血压病史5年，血压最高达180/100mmHG，平时口服硝苯地平片，血压控制可。糖尿病4年，空腹血糖最高达15.0mmol/l，3年前应用门冬氨酸胰岛素治疗。对青霉素药物批号过敏。病例介绍主诉：慢性肾衰-尿毒症,行血液透析3年余。13诊断初步诊断：1.慢性肾衰，尿毒症2.糖尿病肾病3.Ⅱ型糖尿病4.高血压病3级诊断初步诊断：14用药方案用药方案15药学监护1.循环补液时，预防发生水、电解质和酸碱紊乱2.根据血药浓度调整抗排斥方案，减轻不良反应3.控制血糖4.患者饮食与药物相互作用告知药学监护1.循环补液时，预防发生水、电解质和酸碱紊乱16该患者尿量变化：1.术后补液肾移植术后24h内进入多尿期，尿量可达400～2000mL／h，分析原因可能为：(1)尿毒症患者均存在不同程度的钠水潴留和高水平血尿素氮、肌酐引起渗透性利尿；(2)大剂量利尿药物的应用；(3)移植肾的低温保存损害了肾小管的重吸收功能。该患者尿量变化：1.术后补液肾移植术后24h内进入多尿期，171.术后补液“量化模式”：能有效降低水、电解质和酸碱平衡紊乱的发生，提高移植肾和患者的存活率。补液方案如下：每小时补液量(mL)=每小时尿量(mL)+30～40mL(成人不显性失水)监测患者的血压要求患者术后的血压略高于术前水平，以保证移植肾的血流灌注。当患者24h尿量<3000mL时，停止循环补液。1.术后补液“量化模式”：能有效降低水、电解质和酸碱平衡紊乱182.抗排斥方案调整2.抗排斥方案调整19一例肾移植患者的药学监护-病例分析课件20血糖难于控制因素：1.自身糖尿病2.药物因素：3.血糖控制CsA：抑制胰腺胰岛细胞功能，减少Ins分泌激素：减少葡萄糖利用，增加肝脏合成葡萄糖，并直接或间接导致Ins抵抗。血糖难于控制因素：3.血糖控制CsA：抑制胰腺胰岛细胞功能，21血糖控制血糖控制22肾移植术后注意事项药物禁补衣保暖防感冒食蔬菜水果少食忌烟酒住环境光线通风空调行避免公共场所加强锻练注意休息肾移植术后注意事项药物禁补23一例肾移植患者的药学监护-病例分析课件24一例肾移植患者的药学监护梁永利一例肾移植患者的药学监护梁永利25肾移植任何肾脏疾病引起的不可逆的肾脏功能衰竭

肾脏替代疗法：-血液透析-腹膜透析 -肾移植器官移植中疗效最稳定、最显著肾移植任何肾脏疾病引起的不可逆的肾脏功能衰竭器官移植中疗效最26肾移植（renaltransplantation)肾移植就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。肾移植并非新肾与旧肾的交换。肾移植（renaltransplantation)肾移植就27每个人是独一无二的个体化用药“艺术”每个人是独一无二的个体化用药“艺术”28移植排斥反应实质上是一种免疫反应体液免疫细胞免疫是导致移植失败的主要原因是器官移植药物治疗的核心由于供、受者间存在免疫差异，排斥反应亦始终存在，致使移植物长期存活受威胁。移植排斥反应实质上是一种免疫反应由于供、受者间存在免疫差异，29移植排斥反应1、超急性排斥（hyperacuterejection,HAR）

最严重的,尚无有效治疗方法,只能切除移植肾2、加速性排斥（acceleratedacuterejection）多在术后2-5天内,不易逆转。3、急性排斥(acuterejection,AR)最常见的,如果处理得当,此类排斥反应多可逆转。4、慢性排斥(chronicrejection,CR)

是移植后期移植肾丧失功能的主要原因。移植排斥反应1、超急性排斥（hyperacuterejec30抗排斥药物分类一、抗淋巴细胞制剂：

ALG（抗淋巴细胞球蛋白）

舒莱(巴利昔单抗)

赛尼哌（抗Tac单抗）三、抗代谢药物：硫唑嘌呤（Aza）骁悉胶囊（MMF）布雷迪宁（MZ）二、钙调磷酸酶抑制剂环孢素A（CSA）他克莫司（FK506）雷帕霉素（PRM）四、激素类药物：

甲基强的松龙、

氢化考的松琥珀酸钠

醋酸泼尼松（强的松）五、雷帕霉素靶分子抑制剂：

西罗莫司六、其它：

雷公藤多甙抗排斥药物分类一、抗淋巴细胞制剂：三、抗代谢药物：二、钙调磷31抗排斥药物分类及特点抗排斥药物分类及特点32

抗排斥药物分类及特点

抗排斥药物分类及特点33急需:检测抗排斥药用量的方法太少;太多;都不行排斥早期恢复血透心血管疾病机会感染恶性肿瘤巨细胞病毒感染肾病急需:检测抗排斥药用量的方法太少;太多;都不行排斥心血34TDM药物浓度监测他克莫司环孢素谷浓度参考值：100-450ug/L口服2小时后测峰浓度，参考值：＞500ug/L服药12小时后测谷浓度，参考值：5-20ug/LTDM药物浓度监测他克莫司环孢素谷浓度参考值：100-45035免疫抑制剂联合使用方案

联合使用益处：抗排斥反应的效果好；观察和应用方便；费用相对低廉。减少不良反应二联：CsA/FK506/Aza+泼尼松/CsA

FK506+Aza三联：CsA/FK506+Aza/MMF+泼尼松四联：CsA/FK506+Aza/MMF+泼尼松+短期使用生物制剂免疫抑制剂联合使用方案联合使用益处：二联：36病例介绍主诉：慢性肾衰-尿毒症,行血液透析3年余。现病史：患者在中国医大一院诊断“糖尿病肾病”，行血液透析治疗至今，现每2周透析5次，尿量逐渐减少，现每日尿量100-200ml左右。今为求行同种肾移植术入院。既往史：患有高血压病史5年，血压最高达180/100mmHG，平时口服硝苯地平片，血压控制可。糖尿病4年，空腹血糖最高达15.0mmol/l，3年前应用门冬氨酸胰岛素治疗。对青霉素药物批号过敏。病例介绍主诉：慢性肾衰-尿毒症,行血液透析3年余。37诊断初步诊断：1.慢性肾衰，尿毒症2.糖尿病肾病3.Ⅱ型糖尿病4.高血压病3级诊断初步诊断：38用药方案用药方案39药学监护1.循环补液时，预防发生水、电解质和酸碱紊乱2.根据血药浓度调整抗排斥方案，减轻不良反应3.控制血糖4.患者饮食与药物相互作用告知药学监护1.循环补液时，预防发生水、电解质和酸碱紊乱40该患者尿量变化：1.术后补液肾移植术后24h内进入多尿期，尿量可达400～2000mL／h，分析原因可能为：(1)尿毒症患者均存在不同程度的钠水潴留和高水平血尿素氮、肌酐引起渗透性利尿；(2)大剂量利尿药物的应用；(3)移植肾的低温保存损害了肾小管的重吸收功能。该患者尿量变化：1.术后补液肾移植术后24h内进入多尿期，411.术后补液“量化模式”：能有效降低水、电解质和酸碱平衡紊乱的发生，提高移植肾和患者的存活率。补液方案如下：每小时补液量(mL)=每小时尿量(mL)+30～40mL(成人不显性失水)监测患者的血压要求患者术后的血压略高于术前水平，以保证移植肾的血流灌注。当患者24h尿量<3000mL时，停止循环补液。1.术后补液“量化模式”：能有效降低水、电解质和酸碱平衡紊乱422.抗排斥方案调整2.抗排斥方案调整43一例肾移植患者的药学监护-病例分析课件44血糖难于控制因素