药事质控课件

药事质控

---全院应知应会药事质控

---全院应知应会1处方合格率≥95%抗感染药物占药品消耗金额比例≤23%

药品收入占业务收入比例≤45%了解几个数据了解几个数据2一品二规同一通用名的药品，注射剂和口服剂分别≤2种（外用药）

处方成分类同的复方制剂不得超过两种

特殊诊疗需要除外，需经药事管理委员会论证和审批，且论证依据充分一品二规3临时用药

范围：因特殊诊疗要求，短时间内，针对特定患者必须使用的《基本药物供应目录》以外的药品数量：单个病人，或同时几个病人的一个疗程的量审批:临床医师填写“临时用药申请单”三签字（大科主任，药剂科主任，分管院长）后递交药库一次性采购供应：尽可能在24h内临时用药4处方权医务科认定后,即同时具备第二类精神药品处方权

签名式样或专用签章在药剂科留样备查

麻醉药品和第一类精神药品处方资格，必须经培训、考核合格后方可授予处方权5抗菌药物处方权首选一线；酌情或根据敏感菌选用二线；严格控制三线一线：初、中、高级职称医师均可开具二线：药敏，或高级职称

三线：应有科主任签名或感染科医生会诊记录抗菌药物处方权首选一线；酌情或根据敏感菌选用二线；严格控制三6处方点评处方点评结果分为合理处方和不合理处方定期公布处方点评结果，通报不合理处方点评结果和不合理处方公示：行政网\医务科\医疗质控\将处方点评结果作为重要指标纳入纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度处方点评7不合理处方不规范处方用药不适宜处方超常处方抽取100张处方，一张不合理即扣0.5分不合理处方不规范处方8处方书写的主要规则（规范性）

诊断填写完整，诊断与用药相适宜（多写，备注），忌“待查”“妇检”“复检”“咨询”等不明确术语手工签名及签名与留样的一致性仅限一名患者（不能夫妇同服或夫服）新生儿、婴幼儿写日、月龄修改处签名并注明日期不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句处方书写的主要规则（规范性）诊断填写完整，诊断与用药相适9处方书写的主要规则（规范性）处方不超量，特殊情况需超量，注明原因并签名（一张门诊处方，一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量）；单张不超过5种药品处方颜色选择错误，如儿科处方应选用绿色，麻醉处方应选用红色、急诊处方应选用黄色、普通处方应选用白色处方书写的主要规则（规范性）处方不超量，特殊情况需超量，注10不适宜处方重复给药：处方：克霉唑阴道泡腾片1盒克霉唑阴道片3盒联合用药不适宜：处方：复合维生素（爱乐维）1盒碳酸钙D3咀嚼片（凯思立D）1盒用法、用量不适宜:处方：0.9%NS100mL，静滴，BID头孢西丁3g，静滴，BID适应症不适宜：临床诊断：牙龈炎处方：凯妮汀1盒洁尔阴1瓶遴选的药物不适宜：临床诊断：阴道炎处方：1.依替米星注射液，0.2g，静滴，QD

不适宜处方重复给药：处方：克11超常处方无适应证用药

无正当理由开具高价药

无正当理由超说明书用药：无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物

超常处方无适应证用药12药品不良反应adversedrugreactions,简称ADR

合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应药品不良反应adversedrugreactions,13ADR报告流程发现可疑的ADR，立即停用可疑药物，及时对症处理，并报告护士长、责任医生和主任；一般ADR，填送“药品不良反应报告表”，及时送到药剂科临床药学部门（联系电话1136或662673，监测联系人：舒海民）严重ADR，立即口头报告部门负责人（护士长/科主任）及药剂科临床药学部门（1136/662673），后补送“药品不良反应报告表”。并在24h内上报药品不良反应监测小组（1730），严重ADR应同时报送医务科。

“药品不良反应报告表”：行政网\药品信息\药品不良反应报告\ADR报告流程14何谓“严重药品不良反应”

死亡或威胁生命使病人住院或延长住院时间导致人体永久的或显著的伤残对器官功能产生永久损伤致癌、致畸、致出生缺陷何谓“严重药品不良反应”15输液反应应急预案

反应严重者立即停止输液，并检查发生原因如经风险评估后仍须继续输液，重新更换输液器具和对症药液。报告相关科室，如医务科、感染科、药剂科。疑为输液ADR，按ADR报告流程输液反应严重的，由医务科通知各病区及门诊暂停使用该输液同批次的药品

按有关程序封存输液器和药液，并予冷藏保存输液反应应急预案16高危药品管理

高危药品：指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肌松药及细胞毒药物等应标识醒目，标签为红底黑字，相对集中存放10％KCl注射液、10％NaCl注射液、25％硫酸镁注射液、氯化钙注射液、胰岛素制剂、维库溴铵、阿曲库铵、琥珀胆碱、环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、吉西他滨、放线菌素D、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、长春新碱、长春地辛、依托泊苷、紫杉醇、多西他赛、他莫昔芬、来曲唑、顺铂、卡铂、奥沙利铂、亚叶酸钙、肝素钠、胺碘酮、地高辛。高危药品管理17麻醉药品、第一类精神药品

“三级”管理：药库、药房、病区（询问相关医务人员）储存要求：专柜存放，双人双锁空安瓿，残液处理处方用量：注射剂一次常用量；其他剂型3日常用量；控缓释制剂7日常用量；（门诊专用病历的门（急）诊癌痛、慢性中重度非癌痛患者3,7,15）；哌替啶处方为一次常用量麻醉药品、第一类精神药品18其它“特殊”管理

所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字临床医师：按药品说明书使用危险品领用（硫酸、甲醛等）其它“特殊”管理19I类切口手术预防使用抗菌药物的原则

Ⅰ类（清洁）切口手术一般不需要预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：

手术范围大、时间长、污染机会多手术涉及重要脏器异物植入术，如异物植入的盆腔手术等有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下、营养不良等经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高I类切口手术预防使用抗菌药物的原则20I类切口手术预防使用抗菌药物的原则

术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。常用头孢唑啉或头孢拉定，单次使用剂量：1-2gI类切口手术预防使用抗菌药物的原则术前0.5-2小时内，或21药品供应

药品处方集基本用药供应目录药品供应22手册

查医院是否有孕期、哺乳期、细胞毒、激素等用药手册/指南，以及临床使用情况：孕期、哺乳期用药手册激素手册细胞毒药物使用手册在我的电脑\C：盘\医务科\药剂科\请关注专项点评手册查医院是否有孕期、哺乳期、细胞毒、激素等用药手册/指23应急药品供应机制

抢救用药(本院没有的药品)：由药房人员联系落实并出具借据,由院行政值班人员指派保安外出借药,借回后交药房值班人员验收,验收合格后告知临床使用科室,上班后将借据交药库处理清帐停电等突发事件：急诊收费处的电脑可以单机划价或查询药品价格应急药品供应机制抢救用药(本院没有的药品)：24例1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员

1、0分：麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品均不符合规定；2、1分：有二项不符合；3、2分：有一项不符合；4、3：全部符合规定例1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特25例2有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法

实地查看，查看相关资料1、0分：无制度，无执行；2、1分：有制度，未执行3、2分：有制度，部分部门执行4、3分：有制度；全院执行

例2有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储26例3所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字查看医嘱，询问5名护士1、0分：无签名，全部不知道；2、1分：医嘱上有签名，2人知道3、2分：医嘱上有签名，3人以上知道4、3分：医嘱上有签名，5人知道例3所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有27例4有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用

实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员

1、0分：无制度、未确保有资质的人员来实施、流程未按规定执行、结果有不合理的；2、1分：上述有二项不合理的3、2分：上述有一项不合理的4、3分：全部符合规定例4有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医28例5制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案

得分1、0分：无预案，全部不知道；2、1分：2人知道3、2分：3人以上知道4、3分：有预案，5人知道例5制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案得29例6临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务

询问5名医护人员1、0分：无记录，全部不知道；2、1分：有记录，2人知道3、2分：有记录，3人以上知道4、3分：有记录，5人知道

例6临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物30例6+设置临床药学室，配备专职临床药师（三级保健院配备2名，二级甲等保健院配备1名），有临床药师工作及考核制度、记录及改善措施临床药师服务：产一科；生殖内分泌科查有否设置临床药学室及人员配置并现场考核。查看药历、病例分析、医嘱审核记录等原始记录1、0分：无临床药学室和专职临床药师（专科方向、专职脱产、询问医护人员）；2、1分：人员不足，制度、记录不完善3、2分：人员不足或制度、记录不完善4、3分：都符合要求例6+设置临床药学室，配备专职临床药师（三级保健院配备231药事质控

---全院应知应会药事质控

---全院应知应会32处方合格率≥95%抗感染药物占药品消耗金额比例≤23%

药品收入占业务收入比例≤45%了解几个数据了解几个数据33一品二规同一通用名的药品，注射剂和口服剂分别≤2种（外用药）

处方成分类同的复方制剂不得超过两种

特殊诊疗需要除外，需经药事管理委员会论证和审批，且论证依据充分一品二规34临时用药

范围：因特殊诊疗要求，短时间内，针对特定患者必须使用的《基本药物供应目录》以外的药品数量：单个病人，或同时几个病人的一个疗程的量审批:临床医师填写“临时用药申请单”三签字（大科主任，药剂科主任，分管院长）后递交药库一次性采购供应：尽可能在24h内临时用药35处方权医务科认定后,即同时具备第二类精神药品处方权

签名式样或专用签章在药剂科留样备查

麻醉药品和第一类精神药品处方资格，必须经培训、考核合格后方可授予处方权36抗菌药物处方权首选一线；酌情或根据敏感菌选用二线；严格控制三线一线：初、中、高级职称医师均可开具二线：药敏，或高级职称

三线：应有科主任签名或感染科医生会诊记录抗菌药物处方权首选一线；酌情或根据敏感菌选用二线；严格控制三37处方点评处方点评结果分为合理处方和不合理处方定期公布处方点评结果，通报不合理处方点评结果和不合理处方公示：行政网\医务科\医疗质控\将处方点评结果作为重要指标纳入纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度处方点评38不合理处方不规范处方用药不适宜处方超常处方抽取100张处方，一张不合理即扣0.5分不合理处方不规范处方39处方书写的主要规则（规范性）

诊断填写完整，诊断与用药相适宜（多写，备注），忌“待查”“妇检”“复检”“咨询”等不明确术语手工签名及签名与留样的一致性仅限一名患者（不能夫妇同服或夫服）新生儿、婴幼儿写日、月龄修改处签名并注明日期不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句处方书写的主要规则（规范性）诊断填写完整，诊断与用药相适40处方书写的主要规则（规范性）处方不超量，特殊情况需超量，注明原因并签名（一张门诊处方，一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量）；单张不超过5种药品处方颜色选择错误，如儿科处方应选用绿色，麻醉处方应选用红色、急诊处方应选用黄色、普通处方应选用白色处方书写的主要规则（规范性）处方不超量，特殊情况需超量，注41不适宜处方重复给药：处方：克霉唑阴道泡腾片1盒克霉唑阴道片3盒联合用药不适宜：处方：复合维生素（爱乐维）1盒碳酸钙D3咀嚼片（凯思立D）1盒用法、用量不适宜:处方：0.9%NS100mL，静滴，BID头孢西丁3g，静滴，BID适应症不适宜：临床诊断：牙龈炎处方：凯妮汀1盒洁尔阴1瓶遴选的药物不适宜：临床诊断：阴道炎处方：1.依替米星注射液，0.2g，静滴，QD

不适宜处方重复给药：处方：克42超常处方无适应证用药

无正当理由开具高价药

无正当理由超说明书用药：无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物

超常处方无适应证用药43药品不良反应adversedrugreactions,简称ADR

合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应药品不良反应adversedrugreactions,44ADR报告流程发现可疑的ADR，立即停用可疑药物，及时对症处理，并报告护士长、责任医生和主任；一般ADR，填送“药品不良反应报告表”，及时送到药剂科临床药学部门（联系电话1136或662673，监测联系人：舒海民）严重ADR，立即口头报告部门负责人（护士长/科主任）及药剂科临床药学部门（1136/662673），后补送“药品不良反应报告表”。并在24h内上报药品不良反应监测小组（1730），严重ADR应同时报送医务科。

“药品不良反应报告表”：行政网\药品信息\药品不良反应报告\ADR报告流程45何谓“严重药品不良反应”

死亡或威胁生命使病人住院或延长住院时间导致人体永久的或显著的伤残对器官功能产生永久损伤致癌、致畸、致出生缺陷何谓“严重药品不良反应”46输液反应应急预案

反应严重者立即停止输液，并检查发生原因如经风险评估后仍须继续输液，重新更换输液器具和对症药液。报告相关科室，如医务科、感染科、药剂科。疑为输液ADR，按ADR报告流程输液反应严重的，由医务科通知各病区及门诊暂停使用该输液同批次的药品

按有关程序封存输液器和药液，并予冷藏保存输液反应应急预案47高危药品管理

高危药品：指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肌松药及细胞毒药物等应标识醒目，标签为红底黑字，相对集中存放10％KCl注射液、10％NaCl注射液、25％硫酸镁注射液、氯化钙注射液、胰岛素制剂、维库溴铵、阿曲库铵、琥珀胆碱、环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、吉西他滨、放线菌素D、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、长春新碱、长春地辛、依托泊苷、紫杉醇、多西他赛、他莫昔芬、来曲唑、顺铂、卡铂、奥沙利铂、亚叶酸钙、肝素钠、胺碘酮、地高辛。高危药品管理48麻醉药品、第一类精神药品

“三级”管理：药库、药房、病区（询问相关医务人员）储存要求：专柜存放，双人双锁空安瓿，残液处理处方用量：注射剂一次常用量；其他剂型3日常用量；控缓释制剂7日常用量；（门诊专用病历的门（急）诊癌痛、慢性中重度非癌痛患者3,7,15）；哌替啶处方为一次常用量麻醉药品、第一类精神药品49其它“特殊”管理

所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字临床医师：按药品说明书使用危险品领用（硫酸、甲醛等）其它“特殊”管理50I类切口手术预防使用抗菌药物的原则

Ⅰ类（清洁）切口手术一般不需要预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：

手术范围大、时间长、污染机会多手术涉及重要脏器异物植入术，如异物植入的盆腔手术等有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下、营养不良等经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高I类切口手术预防使用抗菌药物的原则51I类切口手术预防使用抗菌药物的原则

术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。常用头孢唑啉或头孢拉定，单次使用剂量：1-2gI类切口手术预防使用抗菌药物的原则术前0.5-2小时内，或52药品供应

药品处方集基本用药供应目录药品供应53手册

查医院是否有孕期、哺乳期、细胞毒、激素等用药手册/指南，以及临床使用情况：孕期、哺乳期用药手册激素手册细胞毒药物使用手册在我的电脑\C：盘\医务科\药剂科\请关注专项点评手册查医院是否有孕期、哺乳期、细胞毒、激素等用药手册/指54应急药品供应机制

抢救用药(本院没有的药品)：由药房人员联系落实并出具借据,由院行政值班人员指派保安外出借药,借回后交药房值班人员验收,验收合格后告知临床使用科室,上班后将借据交药库处理清帐停电等突发事件：急诊收费处的电脑可以单机划价或查询药品价格应急药品供应机制抢救用药(本院没有的药品)：55例1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员

1、0分：麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品均不符合规定；2、1分：有二项不符合；3、2分：有一项不符合；4、3：全部符合规定例1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特56例2有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法

实地查看，查看相关资料1、0分：无制度，无执行