超声在肌骨疾病诊断与治疗中应用-康复科

2015/11/6超声在肌骨

与治疗中的应用中

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中山大学附属第一医院liugj

;肌骨超声的重要性、优点肌骨超声检查方法及

思维关节及周围软组织结构正常与常见病

像图应用新进展1.1

肌骨超声的重要性临床工作：应用广泛，实用有效：慢性疼痛、外伤文献：逐年增多RADIOLOGY

0.9%超声论著中华超声影像学杂志

1.8%肌骨超声论著欧美—肌骨超声专业组 20余年中国—2006年

中国超声医学工程学会肌骨专业 成立1.2

肌骨超声的优点高空间分辨力：可清晰显示X线甚至CT/MRI不能显示的细微结构，如肌腱、韧带、神经、血管、关节软骨、滑膜等实时动态观察：血管瘤、肌疝性价比高、无辐射可行介入操作12015/11/62.1

肌骨超声检查一般方法病史询问、体格检查无需特殊准备，根据需要选择相应频率探头合适

：目标

清晰，减少遮挡，减少伪像——各向异性伪像》双侧对比、动态扫查AB探头与跟腱不垂直：跟腱呈低回声探头垂直：跟腱呈条索状中等回声《各向异性伪像思维2.2

肌骨超声有无病变病变定位物理性质：囊性，囊实性，实性肿瘤性？非肿瘤性？良性？恶性？组织学定性病变定位皮肤层浅筋膜层肌层血管神经骨膜骨皮质骨髓腔关节囊关节内22015/11/63.关节及周围软组织结构正常与常见病

像图3.1皮肤层正常表现：带状高回声，均匀，与浅筋膜层分

晰皮脂腺囊肿又称“粉瘤”，

由皮脂腺囊管口闭塞或狭窄所至皮脂瘀积形成。多发生在头部、躯

，表面可见小黑点，皮肤因脂瘤外凸而紧张，可继发腔壁为上皮，囊外为纤维结缔组织。其内充满无定形物，为皮脂物逐渐分解而成。皮脂腺囊肿：皮脂腺阻塞，皮脂+破碎皮脂细胞皮肤层低回声团有包膜为密集点状回声后方回声增强无血流信号32015/11/63.2浅筋膜层正常表现：脂肪呈低回声，结缔组织呈线状高回声脂肪瘤成年人最常见的良性软组织肿瘤，发于任何。临多表现为缓慢生长的无痛性肿块，较大时可周围神经疼痛。当含有较多胶原纤维时，称纤维脂肪瘤。超声图像：可呈等、低、高回声（与周围组织对比），或者不均匀回声，伴条状高回声分隔。一般无后方回声衰减。CDFI：无血流信号。脂肪瘤边

楚高或低回声团间杂平行高回声带无血流信号42015/11/6脂肪瘤海绵状血管瘤临床与病理：由扩张的薄壁大血管组成的血管瘤。病变一般位于皮下或真皮。超声表现：局部软组织增厚，常呈高或混合回声，中间可见小管状无回声区。边缘欠清，探头加压可压扁。肿瘤内可见强回声（静脉石）出现。CDFI：血流信号较丰富海绵状血管瘤 海绵状血管瘤3.3肌肉（肌腹+肌腱）肌腹：肌纤维—肌内膜—肌束膜—肌外膜—肌间隔52015/11/6肌肉常见疾病肌肉损伤肌疝骨化性肌炎肌肉损伤：外伤史，肌纤维

中断受累肌肉增厚肌纤维回声中断内见无回声区肌疝：肌肉一部分通过肌外膜缺损或薄弱部分向外突出异常回声团向肌筋膜外突出与肌肉相连呈肌肉回声肌肉收缩时突出肌肉松弛时可MR：周边水肿周边出现水肿带62015/11/6骨化性肌炎软组织的异常骨化，常见于肌肉、肌腱、韧带、腱膜等组织60%与外伤有关病理：肌肉坏死、

，形成软组织肿块→3周，病灶边缘点、带状钙化→6周，环状、蛋壳样钙化超声表现起病初期：肌肉增厚、回声减低、肌纤维中断钙化早期：病灶周边羽毛状高回声结构，后不伴声影钙化晚期：病灶周边环状、蛋壳样钙化，后伴声影邻近骨皮质光滑连续——与骨旁骨肉瘤鉴别早期：羽状高回声后不伴声影晚期：环状钙化后伴声影蓝色箭头显示股骨骨皮质连续72015/11/63.4肌腱与韧带肌腱：肌肉与骨相连的部分；纵行胶原纤维+腱内膜膈+腱膜肌腱紧绷时探查基平本行无高血低流回信声号带根据肌腱的包绕组织分为：滑动肌腱、锚定肌腱滑动肌腱：滑膜鞘

拇长伸肌腱纤维层滑膜层

肌腱

骨锚定肌腱：腱鞘（纤维层）跟腱长轴声像图纤维软骨/钙化纤维软骨/软骨下骨低回声带平滑—勿与肌腱病变根据附着端结构分为：纤维附着、纤维软骨附着跟腱纤维软骨附着

内侧副韧带纤维附着82015/11/6韧带：相连于骨与骨之间的致密结缔组织；与肌腱结构类似；韧带紧绷时探查髌韧带长轴肌腱及韧带常见疾病腱鞘炎附着端炎损伤腱鞘囊肿腱鞘巨细胞瘤⑴腱鞘炎腱鞘增厚，积液可见低回声增厚滑膜滑膜内血流增多纤维层滑膜层

肌腱

骨肱二头肌长头腱腱鞘炎双侧对比92015/11/6⑵附着端炎：肌腱与骨相连处的局限性炎症正常跟腱跟腱附着端增厚，回声减低；血流丰富；附着端骨破坏⑶跟腱不完全断裂跟腱增厚局部回声减低部分纤维回声中断血肿整体运动跟腱完全断裂跟腱增厚纤维回声完全中断血肿相对运动健、患侧对比⑷腱鞘囊肿腱鞘慢性炎症导致鞘内粘连积液手腕部最常见紧邻肌腱的无回声区无血流邻近骨质无受压破坏不与关节腔相通102015/11/6腱鞘囊肿腱鞘囊肿合并腱鞘巨细胞瘤临床与病理：起自关节、滑囊和腱鞘滑膜。

任何

，女性多见，主要于手指（85%），尤其食指和中指邻近腱鞘滑膜或指间关节。表现为缓慢生长无痛性结节，多小于

3cm（局限型）。超声表现：多为分叶状实性低回声肿块，有时内伴液性暗区。边楚，有包膜、探头加压后可压缩。可伴肿块后方回声增强。CDFI示：较大肿瘤内可见丰富血流信号⑸腱鞘巨细胞瘤源于滑膜细胞的肿瘤手腕部常见无名指紧邻肌腱的实性低回声团内见血流信号骨皮质受压腕关节112015/11/6食指掌指关节屈肌腱3.5神经长轴：条状等/高回声平行线状结构短轴：筛网状结构与肌腱的鉴别点：神经不运动肌腱与肌肉相连正常神经的超声影像纵切面为几乎平行的粗束状结构横切面为粗颗粒状（梅花点状）结构有完整的神经鞘122015/11/6神经肌腱肌腱神经神经肌腱神经与肌腱的鉴别神经：粗束状肌腱：细丝状神经常见疾病神经源性肿瘤神经鞘瘤、神经纤维瘤、 性纤维瘤正中神经卡压综合症神经鞘瘤临床与病理：

于周围神经髓鞘的良性肿瘤。生长缓慢，由施万细胞和周围胶原基质组成。质硬，边

楚。可伴钙化、 或囊性变。多见于30~50岁的中青年，多发于头颈及四肢的神经主干。一般无症状，少数伴疼痛。超声表现：外周神经鞘瘤多为低回声，圆形或椭圆形，边，包膜完整，后方回声增强。肿瘤呈偏位性---肿瘤的近端和远端的与一神经束相连，余神经束未受累，受压移位至肿瘤边缘。CDFI示：肿瘤内有少许血流信号。神经鞘瘤边

楚囊性变多见见血流信号132015/11/6前臂正中神经神经纤维瘤临床与病理：良性周围神经肿瘤，由施万细胞、神经束膜样细胞、纤维母细胞及胶原成分组成。可累及任何神经，沿受累神经方向常有麻刺感或疼痛感。多发性多见。超声表现：呈均匀性低回声，梭形，边楚，无明显包膜，肿瘤呈轴位性---肿瘤位于轴位的纤维束，余纤维束向两侧移位，或肿瘤包绕纤维束。CDFI内可见血流信号。神经鞘瘤与神经纤维瘤示意图142015/11/6神经纤维瘤边

楚囊性变少见见血流信号性纤维瘤临床与病理：又称截断性神经瘤，周围神经外伤或手术后部分或完全性截断所引起的非肿瘤性神经再生，是一种不正常重建。结节多位于受伤或截断神经的近端。超声表现：完全性--神经外膜连续性中断，损伤区为紊乱的无或低回声区，近端神经增粗，与周围组织粘连不完全性--神经外膜连续性部分中断，损伤近端部分膨出，呈不均匀低回声，与周围组织粘连152015/11/6腓总神经部分断裂

断肢末端结节-完全断裂正中神经卡压综合症病因：腕管内腱鞘囊肿、滑膜增厚、脂肪瘤、血管瘤、腕部骨折等

腕管内正中

神经，致其肿胀女性多见，男女比例1：6桡侧3或4个手指麻木、疼痛正中神经长短轴声像图超声表现正中神经肿胀，面积>10-15mm2(豌豆骨水平)Area：18mm2正中神经短轴声像图患侧较健侧增粗162015/11/6腕管远端正中神经横径/纵径＞3健、患侧对比正中神经局部受压变扁，远心段肿胀增粗3.5骨骼正常表现：骨皮质呈后伴声影的带状强回声，连续光滑骨皮质破坏US表现：骨皮质线粗糙不平，连续性中断或缺损与骨切迹、凹陷鉴别骨赘突出骨皮质表面的强回声灶，与骨皮质相连172015/11/63.6关节关节囊：内/滑膜层、外/纤维层关节腔：

滑液，脂肪关节间隙关节面：骨性关节面、关节软骨3.6.5

关节常见病变关节积液滑膜病变：滑膜增厚、滑膜囊肿、滑膜血管瘤半月板损伤关节内游离体⑴关节积液关节病变最常见的表现，超声是探查关节积液最敏感的方法之一检查方法：抬腿—汇聚于髌上囊182015/11/6超声表现：髌上囊扩张、积液无回声区厚度>3mm滑膜滑膜增厚滑膜囊肿滑膜血管瘤⑵滑膜增厚正常滑膜为一层上皮细胞，超声无法显示滑膜增厚发生于外伤、炎症和肿瘤等超声检测增厚滑膜的敏感性与MRI相当超声表现：关节腔内绒毛状、结节状、层状低回声CDFI见血流信号192015/11/6外伤后膝关节骨关节炎滑膜增厚MRI滑膜厚度:8mmUS滑膜厚度:7.6mm⑶滑膜囊肿正常滑囊少许液体（<2mm），减少摩擦常见滑囊：皮下浅囊：髌前滑囊、髌下浅囊、鹰嘴滑囊、跟腱皮下囊深部滑囊：髌下深囊、髌上囊、腘窝囊肿、肩峰下滑囊、跟骨后滑囊、髋关节/坐骨结节周围滑囊长期摩擦、外伤、周围炎症、肿瘤等引起滑囊积液腘窝囊肿（3个）MRI202015/11/6Baker’s囊肿：腓肠肌内侧头-半膜肌滑囊积液髌前滑囊炎坐骨结节囊肿坐骨结节滑膜囊肿伴滑膜增厚⑷滑膜血管瘤于关节滑膜的血管瘤罕见位于关节腔内（髌下脂肪垫或髌上囊）US表现：与其他部位血管瘤类似212015/11/6髌下脂肪垫内探头按压前、后髌下脂肪垫内⑸半月板损伤US是可直接显示半月板的影像正常半月板US表现：稍低回声，三角形，尖端指向关节内，回声均匀失去三角形态回声不均内见低回声裂隙半月板囊肿正常半月板半月板内见低回声裂隙222015/11/6半月板囊肿：紧邻半月板外缘的局限性积液，通过

处与关节间隙相通⑹关节内游离体多继发于其他关节疾病，如骨关节炎、剥脱性骨软骨炎、半月板损伤等组成成分不同：骨性、软骨性、骨软骨性、纤维蛋白性和纤维性US表现：关节腔内局限性强、高或低回声团，被关节液体包绕，不与关节的骨性结构相连，可随关节运动而移位膝关节内游离体腘窝囊肿游离体不透光性游离体B关节内异常回声回声多样随关节运动而移动232015/11/6透光性游离体，X线片：关节内未见游离体；超声：肘关节囊扩张、积液关节内见不伴声影的强回声团，可移动A3.6.6

膝关节软骨关节前区关节内侧区关节外侧区关节后区关节软骨？？探查关节软骨的重要性关节软骨损伤、退行性变相当常见软骨不可再生，早期发现、早期治疗可直接显示关节软骨

段很少1981年，US可直接显示关节软骨2001年，观察41个关节正常关节软骨US表现高-低-高“夹心饼断面样”回声带正常软骨

厚，向边缘逐渐变薄，移行自然242015/11/6正常软骨¹Ø½ÚλÖû¬³µÖÐ

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Á.28.26.24.22.20.18.16.14正常软骨厚度范围：1.1㎜～

3.1㎜膝关节软骨退变的超声表现Ⅰ期，与正常软骨难以区分Ⅱ期，软骨稍隆起，表面不平滑，骨质线粗糙Ⅲ期，软骨局部变薄Ⅳ期，软骨缺失US敏感性、特异性、准确性64.9％、92.0％、76.5％Ⅰ期退行性变软骨252015/11/6Ⅱ期退行性变软骨Ⅲ期退行性变软骨Ⅳ期退行性变软骨敏感性（％）早期46.7晚期75.7总体64.9特异性（％）92.094.492.0PV

＋

(%)77.886.291.6PV－

(％)74.289.366.2准确性（％）75.088.576.5US对膝关节软骨早、晚期及总体退变的效能262015/11/6敏感性（％）MRI79.4X线46.3US64.9特异性（％）86.275.092.0PV

＋

(%)87.171.391.6PV－

(％)78.151.066.2准确性（％）82.558.576.5US、X线平片、MRI对软骨退变的效能与关节镜分期相关性的比较MRIUSr值0.7780.703P值0.0000.000性髋关节脱位发育性髋关节脱位（developmental

dislocation

of

the

hip,DDH）是一种与出生有关的髋关节发育变，俗称性髋关节脱位（congenital

dislocation

of

the

hip,

CDH）。由于在胚胎时期髋臼未能正常发育，髋臼骨顶形态改变，髋臼骨顶不能很好地覆盖股骨头，造成（或在出生后）股骨头移位，进而髋臼及股骨头不能正常发育，最终髋关节发生不可逆的一系列病理变化。奥地利Prof.Graf

八十年代初率先

运用超声波检查技术检测新生儿及婴儿髋关节发育异常,目前已经成为临床首选的和随访方法。超声在肌骨方面应用的新进展介入性超声在肌骨系统的应用超声造影在肌骨系统的应用融

像在肌骨系统的应用弹性成像在肌骨系统的应用272015/11/6介入性超声在肌肉骨骼系统的应用关节腔积液抽吸及关节腔注药肌腱病超声引导介入治疗臂丛神经阻滞麻醉超声引导下髋关节注药盲穿——CT引导穿刺——超声引导穿刺超声引导下肌肉肉毒素注射盲穿——超声引导穿刺钙化性肌腱炎介入治疗冈上肌腱大结节附着处大箭头示钙化区，小箭头示穿刺针282015/11/6臂丛神经前斜角肌与中斜角肌