睡眠呼吸暂停低通气综合征研究进展

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

研究进展定义睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍（SleepBreathingDisorder，SBD）是一组新发现的，与睡眠相关的呼吸疾病。它以睡眠中发生异常呼吸事件为特征，包括鼾症（Snoring）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ObstructiveSleepApnea-HypopneaSyndrome，OSAHS）、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征（CentralSleepApnea-HypopneaSyndrome，CSAHS）、上气道阻力综合征（UpperAirwayResistenceSyndrome，UARS）、陈-施式呼吸综合征（Cheyne-StokesBreathingSyndrome，CSS）和睡眠低通气综合征（SleepHypove-ntilationSyndrome，SHS）等。睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapnea-hypopnea

syndrome,OSAHS)中枢性睡眠呼吸暂停综合征(centralsleepapneasyndrome)混合性睡眠呼吸暂停综合征(mixsleepapneasyndrome)阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。定义呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止≥10s低通气(通气不足)是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上,并伴动脉血氧饱和度(arterialoxygensaturation,SaO2)下降≥4%。睡眠呼吸暂停低通气(通气不足)指数(apnea-hypopneaindex,AHI)是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数(单位:次/h)。阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停时口鼻无气流通过,而胸腹呼吸运动在。定义觉醒反应是指睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒,它可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短,也可以引起频繁而短暂的微觉醒但是目前尚未将其计入总的醒觉时间,但可导致白天嗜睡加重。睡眠片断是指反复醒觉导致的睡眠不连续。微觉醒是指睡眠过程中持续3秒以上的脑电图(EEG)频率改变,包括θ波、α波和(或)频率大于16Hz的脑电波(但不包括纺锤波)。主要危险因素肥胖:体重超过标准体重的20%或以上,体重指数(bodymassindex,BMI)≥25kg/m2。年龄:成年后随年龄增长患病率增加;女性绝经期后患病者增多,70岁以后患病率趋于稳定。性别:男性患病者明显多于女性。上气道解剖异常:包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等)、Ⅱ°以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等。主要危险因素家族史。长期大量饮酒和(或)服用镇静催眠药物。长期重度吸烟。其它相关疾病:包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾患(如帕金森病)、长期胃食管反流等。临床特点夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律,呼吸及睡眠节律紊乱,反复出现呼吸暂停及觉醒,或患者自觉憋气,夜尿增多,晨起头痛,白天嗜睡明显,记忆力下降;并可能合并高血压、冠心病、肺心病、卒中等心脑血管病变,并可有进行性体重增加,严重者可出现心理、智能、行为异常。体检及常规检查项目身高、体重,计算体重指数BMI=体重(kg)/身高2(m2)。体格检查:包括颈围、血压(睡前和醒后血压)、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查;心、肺、脑、神经系统检查等。血细胞计数,特别是红细胞计数、红细胞压积(HCT)、红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)。动脉血气分析。体检及常规检查项目肺功能检查。X线头影测量(包括咽喉部测量)及胸片。心电图。病因或高危因素的临床表现。可能发生的合并症。部分患者应检查甲状腺功能。多导睡眠图(polysomnography,PSG)

监测整夜PSG监测:是诊断OSAHS的“金标准”。包括二导脑电图(EEG)多采用C3A2

和C4A1

、二导眼电图(EOG)、下颌颏肌电图(EMG)、心电图(ECG)、口、鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、体位、鼾声、胫前肌EMG等,正规监测一般需要整夜不少于7小时的睡眠。整夜PSG监测:适用指征为:临床上怀疑为OSAHS者;临床上其它症状体征支持患有OSAHS,如夜间哮喘、肺或神经肌肉疾患影响睡眠;难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症;原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压;监测患者夜间睡眠时低氧程度,为氧疗提供客观依据;评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果;诊断其它睡眠障碍性疾患。夜间分段PSG监测:在同一晚上的前2～4h进行PSG监测,之后进行2～4h的持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure,

CPAP)压力调定。其优点在于可以减少检查和治疗费用夜间分段PSG监测:只推荐在以下情况采用:AHI>20次/h,反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气,伴有严重的低氧血症;因睡眠后期快动眼相(rapideyemovement,REM)睡眠增多,CPAP压力调定的时间应>3h;当患者处于平卧位时,CPAP压力可以完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。如果不能满足以上条件,应进行整夜PSG监测并另选整夜时间进行CPAP压力调定。午后小睡的PSG监测:对于白天嗜睡明显的患者可以试用,通常需要保证有2～4h的睡眠时间(包括REM和NREM睡眠)才能满足诊断OSAHS的需要,因此存在一定的失败率和假阴性结果。嗜睡程度的评价:嗜睡的主观评价:主要有epworth嗜睡量表(epworthsleepinessscale,ESS)和斯坦福嗜睡量表(stanfordsleepinessscale,SSS)。现多采用ESS嗜睡量表。(2)嗜睡的客观评价:应用PSG可疑对患者白天嗜睡进行客观评估。嗜睡程度的评价:多次睡眠潜伏期试验(multiplesleeplatencytest,MSLT):通过让患者白天进行一系列的小睡来客观判断其白天嗜睡程度的一种检查方法。每两小时测试一次,每次小睡持续30min,计算患者入睡的平均潜伏时间及异常REM睡眠出现的次数,睡眠潜伏时间<5min者为嗜睡,5～10min为可疑嗜睡,>10min者为正常。对打鼾程度的评价:轻度打鼾—较正常人呼吸声音粗重。中等度打鼾—声响亮程度大于普通人说话声音。重度打鼾——鼾声响亮以至同一房间的人无法入睡。临床诊断流程OSAHS诊断依据症状:患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象。体征:检查有上气道狭窄因素。多导睡眠监测法(polysomnography,PSG)检查每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上,或睡眠呼吸暂停和低通气指数≥5次/h。呼吸暂停以阻塞性为主。影像学检查:显示上气道结构异常。OSAHS需与下列疾病鉴别:中枢性睡眠呼吸暂停综合征;其他伴有OSAHS症状的疾病,如甲状腺功能低下、肢端肥大症等。OSAHS病情和低氧血症程度判断根据AHI和夜间血氧饱和度将SAHS分为轻、中、重度。其中以AHI作为主要判断标准,夜间最低SaO2作为参考。

OSAHS的病情分度阻塞部位分型Ⅰ型:狭窄部位在鼻咽以上(鼻咽、鼻腔)Ⅱ型:狭窄部位在口咽部(腭和扁桃体水平)Ⅲ型:狭窄部位在下咽部(舌根、会厌水平)Ⅳ型:以上部位均有狭窄或有两个以上部位狭窄对全身各系统脏器产生的危害引起或加重高血压(晨起高血压);冠心病、夜间心绞痛、心肌梗死;夜间发生严重心律失常、室性早搏、心动过速、房室传导阻滞;夜间反复发作左心衰竭;脑血栓、脑出血;癫痫发作;痴呆症;精神异常:焦虑、抑郁、语言混乱、行为怪异、性格变化、幻视、幻听;肺动脉高压、肺心病;呼吸衰竭;对全身各系统脏器产生的危害夜间哮喘;继发性红细胞增多、血液粘滞度增高;遗尿;性功能障碍:阳痿、性欲减退;胃食管反流;神经衰弱;糖尿病;肥胖加重;小儿发育延迟;重大交通事故。鉴别诊断主要应与其它引起白天嗜睡的疾病相鉴别。1.发作性睡病:主要临床表现为白天嗜睡、猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉,多发生在青少年,主要诊断依据为MSLT时异常的REM睡眠。鉴别时应注意询问发病年龄、主要症状及PSG监测的结果,同时应注意该病与OSAHS合并发生的机会也很多,临床上不可漏诊。2.不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动综合征:患者主诉多为失眠或白天嗜睡,多伴有醒觉时的下肢感觉异常,PSG监测有典型的周期性腿动,每次持续015～5s,每20～40s出现1次,每次发作持续数分钟到数小时。通过详细向患者及同床睡眠者询问患者睡眠病史,结合查体和PSG监测结果可以予以鉴别。3.原发性鼾症。4.上气道阻力综合征。5.中枢性或混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征主要治疗方法病因治疗:纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病,如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。一般性治疗:对每一位OSAHS患者均应进行多方面的指导,包括(1)减肥、控制饮食和体重、当运动;(2)戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物;(3)侧卧位睡眠;(4)适当抬高床头;(5)白天避免过度劳累。减肥减肥是治疗的重要措施，研究证实减肥可以减轻肥胖型OSAHS患者咽部气道狭窄、降低AHI和改善睡眠低氧程度，体重减低10％可以使AHI降低近50％。对于腹型肥胖患者实施胃减容术后80％的患者可以使AHI降低到正常范围。因此对伴有肥胖的患者减肥治疗是非常必要的，包括饮食控制、药物和手术等。持续气道正压通气（CPAP）1981年Sullivan首先在临床应用CPAP治疗OSAHS，经过长时间和大量的临床观察，已经成为一种公认和首选的治疗措施。其作用机制，除了与CPAP的压力降低上气道阻力和克服咽部闭合压外，还可能与使用CPAP后呼气肌活动增强及CPAP形成的经鼻呼吸对上气道的扩张作用有一定关系。CPAP治疗适应证:多数意见认为AHI≥20的OSAHS患者，无论有无日间症状均应给予治疗，这部分患者合并心血管疾病的发生率和死亡率均显著增加。AHI为5～20之间，伴有日间嗜睡、认知功能异常、性格异常改变、失眠和有客观临床资料证实合并有心血管疾病（高血压、缺血性心脏病和中风等）者应予治疗。用于手术前后的治疗和手术失败者的非手术治疗。口腔矫治器是一种放置在口腔内治疗OSAHS的口腔矫正装置。其工作原理是将软腭上抬以减少振动消除鼾声，或牵引舌体向前伴下颌前移，使上气道前壁向前、上气道扩大，或引导下颌向前伴舌体前移动使气道扩张。目前临床常用的有软腭作用器、舌牵引器和下颌前移器等三种，其中下颌前移器的应用和种类最多。临床资料显示它不但对轻中度患者有效，对重度患者亦有一定程度的治疗作用。其疗效决定于治疗前AHI的大小，AHI<60/h者有效率为70％，>60/h者仅为22％，总的日间症状改善率达85％。口腔矫治器:适用于单纯鼾症及轻度的OSAHS患者(AHI<15次/h),特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。禁忌证是患有颞颌关节炎或功能障碍。优点是无创伤、价格低;缺点是由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同,效果也不同。外科治疗手术治疗是OSAHS治疗的重要组成部分，包括耳鼻喉科手术和口腔矫治手术。对有明确的手术可以解除的上气道解剖学狭窄者，应根据适应证来确定相应的手术治疗，疗效的关键在于准确地判断阻塞的部位和手术可行性。手术治疗的原则和发展趋势强调安全性、有效性、微创性、保持咽部器官的正常功能。单一的、简便安全的手术被称为一期手术，包括鼻中隔偏曲的矫正术，肥大鼻甲切除术，单纯扁桃体切除术和悬雍垂腭咽成形术（UPPP）；正颌外科的颏舌肌前移术及舌骨悬吊术等。一期不能奏效的患者可以考虑二期手术，有下颌前徙术、双颌前徙术、气管切开术和舌体相关手术等。外科治疗主要是解除上呼吸道包括鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽部解剖结构的阻塞。针对鼻部阻塞的手术有：鼻中隔成形术、鼻甲部分切除术、鼻甲的射频消融术（RF）和鼻腔肿瘤及息肉切除术；针对软腭阻塞的手术有：悬雍垂腭咽成形术（UPPP）、悬雍垂皮瓣术、激光辅助的悬雍垂腭咽成形术（laser-assisteduvulopalatoplasty，LAUP）及腺样体、扁桃体射频消融术。针对咽下或舌后阻塞的手术主要包括：颏舌前移术、舌骨悬挂术、牵拉骨生成技术、舌的射频消融术、舌成形术（lingualplasty）、上下颌前移术。低温等离子辅助上呼吸道成形术（coblationassitedupperairwayprocedure，CAUP）是OSAHS治疗领域逐渐开展起来的一种微创手术方式，是利用低温等离子射频消融技术能解除鼻腔、软腭、舌根平面的阻塞。术前检查手术前需要进行完整的病史采集，了解患者的全身情况，进行详细的体格检查和耳鼻喉专科检查，这些对患者手术能否成功起关键作用。上气道作为一个立体呼吸通道和功能体，其阻塞特征受到多种复杂动态因素的影响。形态学诊断，包括头颈部检查和纤维鼻咽喉镜检检查，上气道影像学检查等目前是确定上气道软组织和骨性解剖结构狭窄部位的主要方法

外科治疗

条件许可的情况下,应按“两步走”的方式进行手术选择,如图所示。

手术治疗基本原则对OSAHS强调综合治疗。解除上气道存在的结构性狭窄因素。根据阻塞部位制订手术方案,对多平面狭窄的患者可行分期手术。建议对重度患者术前行持续正压通气(continuons

positiveairwaypressare,CPAP)治疗或气管切开术。悬雍垂腭咽成形术手术适应证OSAHS患者阻塞平面在口咽部,黏膜组织肥厚致咽腔狭小、悬雍垂肥大或过长、软腭过低过长,扁桃体肥大或Ⅳ型中以口咽部狭窄为主者。重度OSAHS患者术前行正压通气治疗或气管切开术,病情改善后可手术。单纯鼾症、上气道阻力综合征患者存在口咽部阻塞。悬雍垂腭咽成形术

手术禁忌证气道阻塞不在口咽平面。2.急性扁桃体炎或急性上呼吸道感染发作后不满2周。3.常规手术禁忌证。4.瘢痕体质。5.严重心、脑血管疾病。6.重叠综合征。手术治疗的相对禁忌证:①伴有严重低氧血症的OSAHS患者;②对发音有特殊要求者;③过度肥胖者;④年龄>65悬雍垂腭咽成形术手术治疗的相对禁忌证:①伴有严重低氧血症的OSAHS患者;②对发音有特殊要求者;③过度肥胖者;④年龄>65岁或<18岁。悬雍垂腭咽成形术并发症出血上气道梗阻心、脑血管意外腭咽关闭不全发音异常咽腔狭窄悬雍垂腭咽成形术手术治疗的相对禁忌证:①伴有严重低氧血症的OSAHS患者;②对发音有特殊要求者;③过度肥胖者;④年龄>65岁或<18岁。气管切开和气管造口术严重的OSAHS患者，睡眠中氧饱合度低于50％、伴严重的心律失常、肺感染并发心衰，气管切开可谓“救命措施”。部分患者经造口术后，长期保留造口亦取得良好的治疗效果。射频消融术和激光UPPP手术射频消融术是一种微创手术可使软组织容积缩小和顺应性降低，1998年开始应用于OSAHS