临床医学-血液净化

血液净化血液净化概念血液净化：BloodPurification将病人的血液在体外通过净化装置，清除血液中代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分以及蓄积体内的药物或毒物，以纠正机体内外环境紊乱的一组治疗技术的总称。水和溶质清除原理超滤Ultrafiltration/UF脱水弥散Diffusion小分子对流Convection中、小分子吸附Adsorption中、大分子分离Separation血浆分离不同分子量溶质转运清除的机制不同血液的成分弥散对流

吸附

500

500050000血液净化的原理血液透析血液滤过血液灌流

滤器结构膜外：透析液/废液膜内：血液bloodinbloodoutfluidoutfluidin因压力梯度差造成的液体移动超滤作用正压负压半透膜两侧存在的压力差即为跨膜压。超滤血浆内的水在压力梯度的驱动下穿过滤器半透膜移动影响因素：

总压力梯度差

透析器特性(例如超滤系数)废液泵产生负压（拉力）血泵产生正压（推力）TMP压力梯度溶质从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域弥散弥散影响弥散的因素：浓度梯度血液流速透析液流速分子体积（小分子）过滤器特征血泵溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动透析液溶质随水流移动，“溶剂拖移”对流半透膜两侧存在压力差时，液体从压力高一侧流向压力低一侧，溶质随之穿过半透膜。对流液体+溶质废液泵把液体和溶质从血液中拖拽出来。清除的液体被替换进入血液影响对流的因素：滤过膜的面积跨膜压

筛选系数血流量分子体积（中分子）吸附溶质分子可通过正负电荷的相互作用或范德华力同半透膜发生吸附作用。与溶质分子的化学特性及半透膜表面积有关，与溶质分子浓度无关。吸附作用达饱和的时间可能与溶质分子的特性和滤膜表面积有关。吸附作用达饱和后，吸附效率随之下降。吸附分子黏附在半透膜的表面和内部置换将病人的异常血浆分离、清除后，再将剩余细胞成分加入正常人的新鲜冰冻血浆或代血浆等置换液回输体内。将异常血浆分离后用吸附法除去血浆中有害物质后再回输体内。置换动脉端静脉端血浆替代品废弃血浆血浆分离器血液净化治疗常用技术临床上常用的血液净化治疗技术:血液透析（Hemodialysis，HD）血液滤过（Hemofiltration，HF）血液灌流（Hemoperfusion，HP）血浆置换（Plasmaexchange，PE）特异性血浆成分分离与吸附连续性血液净化（Continuousbloodpurification，CBP）腹膜透析（Peritonealdialysis，PD）血液透析人工肾，根据半透膜原理，将患者血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，血液和透析液在透析膜两侧通过弥散、渗透和超滤过程，达到清除体内代谢产物、毒物，调节水、电解质及酸碱平衡的一种血液净化方法。原理根据半透膜原理，半透膜两侧溶液中溶质的浓度梯度与渗透压梯度不同时，溶液中的中、小分子物质可从浓度高的一侧向浓度低的一侧弥散，而水份则从渗透压低的一侧向高的一侧渗透，最后达到平衡。DialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)

作用

清除体内代谢产物，减轻尿毒症症状纠正电解质紊乱纠正代谢性酸中毒清除过多水分，纠正心力衰竭及肺水肿清除药物、毒物，用于抢救急性中毒血管通路暂时性直接动静脉穿刺中心静脉经皮穿刺置管

动静脉外瘘永久性

直接动静脉内瘘移植血管的动静脉内瘘长期中心静脉留置管血液透析适应证急性肾衰竭慢性肾衰竭急性药物或毒物中毒：小分子量，水溶性强，蛋白结合率低其他：难治性心衰、肺水肿、肝硬化、肝肾综合征、肝性脑病、高胆红素血症、精神分裂症、牛皮癣等。血液透析禁忌证

休克或低血压严重出血倾向严重心功能不全及心律失常晚期肿瘤或极度衰弱的病人精神失常、不合作者并发症透析期并发症：低血压：有效血容量减少，超滤速度过快等低氧血症：醋酸盐透析降低血中CO2、HCO3有关心律失常：低钾血症或pH值变化导致心律失常失衡综合征：血液与脑组织之间失衡引起脑水肿及脑缺氧心脏压塞：尿毒症心包炎基础上合并心包出血远期并发症高血压心脏疾病贫血心包炎胸腔积液肝脏疾病透析相关性腹水神经系统病变继发性甲旁亢与肾性骨病副作用透析首次使用综合征：I型II型过敏反应溶血：透析液失常、透析机故障空气栓塞：操作失误、管道破损出血：高血压、抗凝，主要死亡原因之一透析中肌肉痉挛：组织缺氧、低钠、循环血量相对不足致热原反应腹膜透析腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。血液灌流血液灌流(hemoperfusion,HP)借助体外循环将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以吸附的方式清除某些外源性或内源性毒物、药物、代谢产物等，并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法。常用吸附材料活性炭树脂碳化树脂阳离子型吸附剂免疫吸附剂适应证急性药物或毒物中毒尿毒症重症肝炎、肝性脑病、高胆红素血症感染性疾病免疫性疾病其他：精神分裂、高脂血症、甲状腺危象、肿瘤化疗、戒毒等禁忌证灌流器及相关材料过敏。严重血小板减少、白细胞减少、凝血障碍。作用迅速的毒物。毒物代谢清除率超过灌流代谢清除率。非脂溶性可被常规透析清除且可又到酸中毒的药物毒物中毒。并发症生物相容性差致热原反应吸附颗粒栓塞血小板减少出凝血功能紊乱贫血对氨基酸等生理性物质的影响体温下降血浆置换清除致病因子：自身抗体或抗原抗体复合物、低密度脂蛋白，内源性外源性毒素、药物、细胞因子和免疫介质等。补充血浆成分免疫调节作用适应证：代谢和免疫两大类疾病肾脏疾病：去除血浆内的循环性致病物质。神经系统疾病：产生自身抗体的神经系统疾病。其他：清除体内的冷凝蛋白。

迅速降低多发性骨髓瘤轻链水平。

减少家族性高胆固醇血症总血浆低密

度脂蛋白含量。

迅速清除急慢性肝衰竭时体内积蓄的

代谢废物。禁忌证对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史药物难以纠正的全身循环衰竭非稳定期的心、脑梗死颅内出血或严重脑水肿伴有脑疝形成活动性出血、出血倾向十分明显或DIC存在精神障碍不能很好配合治疗者血液滤过通过机器使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液，同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。模仿肾单位的滤过重吸收原理设计是通过对流作用及跨膜压清除溶液及部分溶质。血液滤过与血液透析原理的主要区别

HD：依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除。HF：模仿正常肾小球清除溶质原理以对流方式滤过血液中的水分和溶质，清除率与分子量大小无关。适应证：高血容量所致心力衰竭：血流动力学不稳定的多器官功能障碍和严重电解质紊乱病人顽固性高血压常规透析中的易发生低血压的病人继发性甲状旁腺功能亢进病人禁忌证：严重血容量不足血压过低重症心脏疾病严重出血药物难以纠正的严重休克或低血压严重心肌病变导致的心力衰竭严重心律失常并发症：发热反应：置换液可引起致热原及细菌污染

防治：严格无菌配置置换液

置换液运输、贮藏应小心谨慎

在置换液输入通道中安置微型滤器

有发热反应应做血培养及置换液培

养，同时应用抗生素低血压：滤过速度过快或补液量不平衡所致

防治：老年人心血管功能不稳定或首次进

行血液滤过治疗，不宜选用大面积

高效血液滤器。

血压降低时应将血液流速和TMP适

当降低，必要时预冲晶体或胶体溶液耗减综合征：长期HF可致机体内氨基酸、蛋白质及某些小分子激素与金属离子的丢失而引起的耗减综合征。防治：置换液中的电解质浓度与正常人血浆

浓度相近并根据丢失量作相应调整。

定期做有关生化测定，及时补充所丢

失物质。重症常用血液净化治疗方式连续性血液净化：CBPContinuousbloodpurification连续性肾脏替代治疗，CRRTContinuousrenalreplacementtherapyCBP：所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。采用连续每天24小时或超过8小时的一种连续性血液净化疗法在稳定血流动力学的基础上，可帮助实施肾脏替代、清除毒素或炎性介质、超滤多余水分和减轻器官水肿等作用。治疗模式SCUF

缓慢连续超滤SlowContinuousUltraFiltrationCVVH连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-Venous

HemofiltrationCVVHD连续静静脉血液透析ContinuousVeno-Venous

HemodialysisCVVHDF连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-Venous

HemoDiaFiltrationAccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysateSCUFCVVHCVVHDCVVHDF稀释法前稀释法在过滤器前稀释减少过滤器凝血延长过滤器寿命降低有效清除率需要更多的置换液，增加QB，以克服清除率的减小后稀释法不会因为血液稀释而降低清除率需要的置换液较少抗凝剂的需要量增加由于血液浓缩而限制了超滤率持续性静静脉血液滤过CVVH机制：对流、超滤目的：安全的脱水、小分子和中分子溶质清除溶液：置换液输入管回输管废液置换液滤器前或滤器后或前+后血泵废液泵置换液泵持续性静静脉血液透析CVVHD机制：弥散、超滤目的：安全的脱水、小分子溶质清除溶液：透析液废液输入管回输管透析液废液泵透析液泵血泵持续性静静脉血液透析滤过CVVHDF机制：弥散、对流、超滤目的：液体清除、小到中分子溶质清除溶液：透析液、置换液废液输入管回输管透析液置换液滤器前或滤器后或前+后缓慢持续超滤SCUF机制：超滤目的：安全的脱水适应症：液体超负荷溶液：无血泵废液泵回输管输入管废液适应证肾脏疾病重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水分或毒性物质。慢性肾衰竭：合并肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。少尿病人而又需要大量补液。非肾脏疾病SIRS、MODSSepsis、SepsisShockARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎慢性心衰肝性脑病心肺体外循环手术药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质、酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征先天性代谢障碍过高热并发症血管通路相关并发症血管通路管理中的并发症：意外拔管、断开等导管功能障碍：扭曲打折

透析导管尖端的再循环

导管相关性感染体外管路相关并发症空气栓塞低血压滤器使用寿命缩短与治疗剂量不足低体温水电解质酸碱平衡紊乱生物相容性与免疫激活血液净化中的抗凝全身肝素抗凝法优点：方便、经济、有拮抗剂、监测容易缺点：易出血；血小板减少；药代动力学多变。剂量：首次负荷量15-