儿科病历书写规范

儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写规范编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:病历书写规范各专科病历的书写要点1．过去史（1）与现病相同或类似的疾病（2）急性传染病史（3）药物及其他过敏史（4）创伤、手术史2．个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何）3．家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。4．体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。（3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。心脏听诊。（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。（8）神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。病历格式姓名：--职业：--性别：--工作单位：无年龄：--住址：--婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：--民族：--入院时间：--出生地：--记录时间：--主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。现病史：患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热～℃(腋温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史生产史（胎儿及围产期情况）：第一胎第一产，足月顺产，于--年-月-日生于(地址），娩出时体重--kg,apgdr评分--分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史：母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。预防接种史：生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。过去史（一般健康状况）平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。（传染病史）无麻疹、水痘等传染病史。（过敏史）无药物及食物等过敏。（外伤手术史）无外伤手术史。家庭史：父母年龄及健康状况：父--岁，母--岁，均为（职业），非近亲结婚，身体健康。（家庭成员情况）祖母--岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。（家庭环境）经济情况和住房条件一般，患儿由--照管。体格检查一般测量：体温℃，脉搏140次/分，呼吸38次/分，血压70/55mmHg，体重，身长74cm,坐高，头围45cm，胸围44cm。一般状况：发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。皮肤：皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚。浅表淋巴结：全身表浅淋巴结不肿大。头：头颅：轻度方形，骨缝闭合，前囟约×，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。眼：双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。耳：两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。鼻：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔：口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。颈部：颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。胸部：胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。肺脏：视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。触诊：哭时语颤两侧略增强。叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约。听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为着。心脏：视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约，无抬举感，无震颤。叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约处。听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。腹部：视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。外阴及肛门：外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。神经系统：感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。检验及其他检查2009-12-6血常规：Hb110g/L,×1012/L,×109/L,N70%,L30%。2009-12-6大便常规：黄色软便，镜检阴性。2009-12-6尿常规：蛋白阴性，WBC2～3/HP。2009-12-6胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为着。心膈未见明显异常。病历摘要（患儿姓名），男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟×，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为着。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下，脾下缘在左锁骨中线肋缘下，质软，×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。初步诊断1．支气管肺炎，急性：9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院；有轻度呼吸困难的症状体征；双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影；白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。2．佝偻病，活动期：有佝偻病的临床表现。鉴别诊断：1．呼吸道合胞病毒感染：2岁以内小儿好发，出现发热、咳嗽，轻度呼吸困难。不支持点：本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高。临床不支持本病。必要时，可行病毒学检查排除。2．腺病毒性肺炎：2岁以下小儿多见。起病急骤，1～2日内即呈高热稽留不退。呼吸困难、全身中毒症状较重。不支持点：本例患儿起病3天后始发热。呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。临床不支持本病。有条件可行病毒学检验排除。3．肺结核：9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热。不支持点：该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。X线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影。不支持结核感染，必要时可行OT试验和查血沉鉴别。4．急性支气管炎：9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热。不支持点：本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。X线见斑点状模糊阴影，已达支气管肺炎程度。诊疗计划：1．送咽拭培养、行抗生素敏感试验。2．如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊