发作性运动障碍病课件

发作性运动障碍病首都医科大学附属北京宣武医院神经内科王玉平发作性运动障碍病(paroxysmalmovementdisorders)是一类少见的发作性神经系统疾病，表现为突然出现且反复发作的异常运动，发作间期表现正常。1、发作性运动障碍paroxysmaldyskinesias,PD

2、发作性共济失调episodicataxia,EAorparoxysmalataxia,PA3、发作性震颤paroxysmaltremor,PT

分为三种类型：根据发作特点分类：1977年Lance分类（PKC/PDC/PED)1995年Demirkiran和Jankovic分类(PKD/PNKD/PED)①发作性运动诱发的舞蹈手足徐动症/发作性运动诱发的运动障碍(PKC/PKD)②发作性肌张力异常的舞蹈手足徐动症/发作性非运动诱发的舞蹈手足徐动症/发作性非运动诱发的运动障碍/(PDC/PNKC/PNKD)③发作性持续运动诱发的肌张力障碍(PED)④夜间发作性肌张力障碍(NPD)

病因学分类：●原发性●继发性PKC发作性运动诱发的舞蹈手足徐动症/发作性运动诱发的运动障碍paroxysmalkinesigenicchoreoathetosis/paroxysmalkinesigenicdyskinesias,PKC/PKD多在儿童期和青少年期发病（6个月-40岁）随年龄增长发作逐渐减少甚至消失有明确家族史，部分病例散发多呈常染色体显性遗传男女比例约为4：1★发作前多有感觉先兆★发作持续时间短暂不超过5分钟通常持续数秒至1-2分钟★发作时无意识丧失★发作间期神经系统检查正常★多数病例无脑电图的阳性改变n%Aura1869.2MovememtDystonia1557.7Choreodystonia623.0Dystonia/choreoathetosis/jerks414.8Dystonia/hiccoughs13.8LateralityUnilateral1361.5Alternating726.9Generalised623.126例PKC临床特征n%DistributionUnilat/hemidystonia934.6Alternating/hemidystonia13.8Bilat/hemidystonia1038.5Brachio-facial311.5Bi-brachial27.6Focallimb13.8Oromandibular13.8Speechaffected830.8n%PrecipitatingfactorsSuddenmovement26100.0Startle27.2Stress27.2Exercise415.3Atrest415.3Duringsleep13.8Intentiontomove13.8

JNeurology1999;246(2):120-126我院门诊36例PKC患者临床特点：5例有家族史（17.2%）29例为散发病例(82.8%)平均发病年龄为12.7岁（5-18岁）男女比例为4：1病程平均5.75年（半年20年之间）上肢姿势异常：手指散开、拇指上翘，手指并拢，手搐溺样抽搐，手旋前、肢体扭曲，上肢屈曲下肢姿势异常：下肢屈曲，足内翻，肢体僵硬躯干姿势异常：身体前曲，扭转头颈部异常：头侧偏，眨眼，表情异常，言语不能。单侧肢体受累20例（55.5%）两侧交替发作的9例（25%）双侧同时受累7例（19.55%）持续时间平均15.2秒（2秒-1分钟）平均每天发作13.4次（2-40次）PKC的病理生理机制1、癫痫？2、基底节多巴胺能系统功能异常？PKC是一种离子通道病 致病基因已被定位于第十六号染色体p11.2-q12.1，基因性质未明。 编码钠离子和钙离子通道γ亚单位的基因位于第十六号染色体，均为责任候选基因。PKC的治疗卡马西平7-15mg/kg.d苯妥英钠5mg/kg.d继发性PKC

多发硬化脑外伤产期的缺氧性脑病原发性甲状旁腺功能低下甲状腺功能亢进丘脑梗塞进行性核上性麻痹低血糖糖尿病获得性免疫缺陷综合症婴儿惊厥伴发作性舞蹈手足徐动症Infantileconvulsionsandparoxysmalchoreoathetosis,ICCA

3-6个月时良性婴儿惊厥青少年期发生PKCICCA与PKC可能为等位基因致病PKC与癫痫FrontallobeepilepsyPKCCharacteristicsTriggerfactorsStress,fatigueSuddenmovementDay/NightNightDayClustering+-Attacklength5s-5min10s-5minFrontallobeepilepsyPKCMotoractivityDystonia++Thrashing+±

Tonic++Clonic+-Familyhistoryofepilepsy+-Generalisedseizure+-FrontallobeepilepsyPKCAssociatedfeatures+-Breathlessness+-Vocalisation±

-Eyesdeviation±

-Fearsensation±

-Tonguebiting±

-Incontinence±

-Retainedawareness±

100%Postictalconfusion--FrontallobeepilepsyPKCEEGInterictal±-Ictal±-ResponsetotreatmentCarbamazepine++Phenytoin++ 本组36例患者中有2例合并癫痫（5.6%）明显高于正常人群的癫痫患病率，PD与癫痫共存的病例及家系文献上也有报道，基因学研究强烈暗示了它们离子通道病的病理基础，这种共存现象反应了PD和某些特发性癫痫类型有着共同的发病机制。肌强直(Myotonia)身体的一部分或全身出现肌肉强直性收缩，是肌细胞膜障碍，突然活动时出现，反复活动后减轻，查体可见肌球，肌电图可以记录到强直性电位。精神性运动障碍（Psychogenicmovementdisorders)精神诱因，发作持续时间和程度变化不定发作受注意的影响，暗示治疗有效PNKD发作性肌张力异常的舞蹈手足徐动症/发作性非运动诱发的舞蹈手足徐动症/发作性非运动诱发的运动障碍/paroxysmalnon-kinesigenicchoreoathetosis/paroxysmalnon-kinesigenicdyskinesias/paroxysmaldystonicchoreoathetosis,PNKC/PNKD/PDC

★发病年龄早于PKD★可以自发也可由饮酒、咖啡、茶、和疲劳、饥饿、焦虑、情感刺激、月经、排卵等多种因素而诱发，突然的运动不会导致发作。★发作持续时间大于5分钟，多在10分钟-4小时之间。★发作频率少于PKC，一天仅发作1-3次，可有几个月的间歇。谷建厂，男，32岁病例号：407337电话诉：发作性右侧肢体舞蹈动作一年半患者一年半前突然出现发作性右手僵直，随后右上肢舞动，右下肢发僵，有时踩踏样动作，头颈部僵直，咬牙，有时右面部抽动，无意识不清，约5分钟左右缓解，发作后感觉疲劳。一般均在紧张、疲劳、兴奋、情绪激动时易发作，动作不诱发，饮酒后加重，几天发作一次，最多一天4-5次。曾服卡马西平0.2,tid一年无效，丙戊酸钠0.4,bid无效，妥泰75mg,bid自觉加重。发病以来感记忆力有所下降，无其他不适。既往史：9岁患脑炎，未遗留后遗症。否认其他病史。否认家族类似病史。查体：神经系统检查未见阳性体征辅助检查：血生化正常。甲状腺功能五项正常，PTH正常。头颅MRI：正常V-EEG:未见异常。腰穿结果均正常。ECG：窦性心动过缓。诱发电位：PRVEP双侧P100潜伏期延长且分化不良，BAEP及SLSEP均正常。智力测试：VIQ93，PIQ86，FIQ89，智力中下（低于平常）PDC的病理生理机制患者合成与储存多巴胺的能力下降，继而出现突触后多巴胺受体的慢性上调，酒和咖啡的摄入能刺激黑质纹状体的多巴胺的过度释放，过度释放的多巴胺作用于上调的受体引起PDC的发作

GABA系统的功能异常PDC的基因被定位于第二号染色体q31-36上该部位与一组钠通道基因邻近提示PDC很可能也是一种离子通道病PNKD的治疗缺乏特效治疗可尝试：卡马西平苯二氮卓氯巴占氯硝安定发作时短暂的睡眠进食大蒜

发作性舞蹈手足徐动症伴强直Paroxysmalchoreoathetosisandspasticity,CSE第一号染色体短臂的钾离子通道基因异常所致运动是诱因之一伴有痉挛性截瘫、口周感觉异常、头痛、复视继发性PDC多发硬化基底节尤其是丘脑的血管损害基底节钙化脑病及脑外伤某些内分泌疾病如甲状旁腺功能低下甲亢HIVPED

发作性持续运动诱发的肌张力障碍paroxysmalexercise-induceddystonia,PED发病率极低，散发病例多于家族性由长时间的运动所诱发如：持续的行走和跑步发作持续时间在5-30分钟之间发作的部位以下肢多见PED是PDC的变异型？编码离子通道的某一未知基因的突变可能是该病的病因

PED的治疗尚无特效治疗左旋多巴乙酰唑胺发作性舞蹈手足徐动症伴有罗兰多区癫痫和书写痉挛Rolandicepilepsy-Paroxysmalexerciseinduceddystonic-writer’scramp,RE-PED-WCNPD夜间发作性肌张力障碍nocturnalparoxysmaldystonia,NPDorhypnogenicparoxysmaldystonia,HPD在快动眼睡眠期反复出现肌张力异常、舞蹈手足徐动样动作及颤搐发作的疾病。在一次典型的发作中，病人突然从睡眠中醒来常伴有哭叫，随之出现上述不自主的动作发作十分短暂，不超过一分钟一夜可发作多次

PD的一种类型？非癫痫性的睡眠障碍？常染色体显性遗传的夜间发作性额叶癫痫？NPD的致病基因已定位于染色体20q13.2上该基因（CHRNA4）实际上是编码神经原的N-乙酰胆碱受体的α4亚基的基因发生突变所致NPD的治疗抗癫痫药对多数患者有效卡马西平效果显著患者，付海波，男，16岁，夜间发作性右下肢抽动4年。患者于4年前无明显诱因出现发作性右下肢肌肉抽动，有时扩展到身体其他部位，无意识丧失，持续约1分钟，夜间为主。发作前无先兆。患者每夜发作7-8次。神经系统检查及头颅CT未见异常普通EEG为广泛轻度异常视频EEG：发作时脑电基本节律正常，波幅降低

卡马西平0.1qn-0.2tid发作次数明显减少，程度减轻

2、发作性共济失调

episodicataxia,EA发作性共济失调（Episodicataxia,EA），属于遗传异质性疾病，为少见的常染色体显性遗传（也有散发病例的报道），是临床少见的发作性小脑性共济失调,本质上是一种离子通道病,。 分为EAⅠ型和EA

Ⅱ型依据基因定位和临床特点可以分为2类：（1）发作性共济失调1型（Episodicataxiatype1，EA1），为编码钾离子通道的基因突变所致；（2）发作性共济失调2型（Episodicataxiatype2，EA2），为编码钙离子通道的基因突变所致。EAⅠ型儿童起病惊吓和运动诱发发作表现为共济失调和构音障碍发作持续数秒至数分钟一天发作数次发作间期可见肌纤维颤搐，眶周及手部多见EAⅠ型致病基因位于12号染色体p13上是发生了缺失突变的钾离子通道基因(KCNA1)患者，朱锦茂，男，22岁，连续行走10分钟后出现左下肢动作不协调，严重时波及双下肢，出现站立不稳，持续数分钟后缓解。发作间期神经系统查体正常，双小腿肌肉有肉跳。病例1.乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂）能够减少发作次数。乙酰唑胺可以使得小脑部位升高的PH值正常化。但是散发病例中的PH值是正常的，所以乙酰唑胺可能还存在着其它药理机制。2.抗惊厥剂（苯妥英钠、丙戊酸钠）有时可以使肌纤维颤搐减轻或缓解。3.其他药物：舒噻嗪、苯丙胺偶尔有效。4.由于肌肉的不自主运动可以造成肌腱挛缩而需要外科手术处理。EA

Ⅱ型儿童后期、青少年早期起病由情感刺激、疲劳、体力活动、饮酒等因素诱发发作时伴有眼震、眩晕、头痛、恶心、呕吐持续数小时甚至一天以上

发作间期可见眼震及其他小脑受损体征

EA

Ⅱ型的致病基因位于19号染色体p13上 是一组与钙离子通道有关的基因1.乙酰唑胺治疗效果较EA1显著。2.有报道称EA2可以使用4－氨基吡啶（钾离子通道阻滞剂）5mgTid，其作用机制很可能是通过增强蒲肯野细胞的抑制功能，增加抑制性递质GABA在蒲肯野细胞处释放，这一假说已经被动物实验证实。序号性别年龄发病年龄发作时主要表现发作时

其他伴随症状1男22幼年发作性左下肢动作不协调，严重时波及双侧膝以下酸痛无力2女4342发作性双下肢僵硬屈曲，站立不稳，跌倒胸腹部以下肌肉紧张、双眼发直、面色青紫3男1616发作性双下肢动作不协调，站立不稳，易跌倒双下肢无力4男3424发作性行走不稳-诱因持续时间头晕耳鸣肉跳意识丧失抽搐行走10分钟

-----紧张10分钟---有一次伴有意识丧失，数分钟后恢复-劳累、行走/骑车10分钟跌倒后数分钟可自行站立，数小时后可完全恢复-----饮酒30分钟－4小时-+-