流产与异位妊娠课件

假如你是大夫...1例1患者停经57天,阴道出血,想到什麽?例2患者停经58天,淋漓流血,并有阵发性下腹痛,怎麽办?例3患者停经60天,阴道流血伴下腹痛,自述有烂肉样物掉出,建议?流产2概念:妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克而终止者称为流产。时间分类:早期流产<12周，晚期流产12—不足28周临床类型：自然流产，人工流产。生化妊娠自然流产按发展的不同阶段分为先兆流产难免流产不全流产完全流产临床表现6主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。1、孕12周前的早期流产：绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出血；剥离的胚胎及血液刺激子宫收缩，排出胚胎，产生阵发性下腹疼痛。胚胎完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止。早期自然流产的全过程：先出现阴道流血，而后出现腹痛。2、孕12周后的晚期流产：过程与早产及足月产相似，先出现阵发性腹痛，后出现阴道流血。临床类型7先兆流产threatenedabortion难免流产inevitableabortion不全流产incompleteabortion完全流产completeabortion三种特殊情况：稽留流产missedabortion习惯性流产habitualabortion流产感染septicabortion1.病史及症状2.查体及体症3.辅助检查4.鉴别诊断5.处置先兆流产8先少量阴道出血，无妊娠物的排出，继之阵发下腹痛或腰背痛；宫口未开，胎膜未破，子宫大小与妊娠周数相符。若流血量继续增多，可发展为难免流产。彩超示妊娠囊规则，胚胎存活。休息，酌情用药：黄体功能不足者可给予黄体酮10-20毫克肌注。两周之后，流血停止，胚胎存活，继续妊娠。心理治疗继续妊娠难免流产要点：处置：结局：不全流产11部分妊娠物排出体外，尚有残留。影响子宫收缩，阴道流血多，可发生休克。宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。彩超示宫腔内有部分胚胎组织。及时清宫，清除残留组织。出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。要点：处置：鉴别诊断13病史：出血量下腹痛组织排出妇科检查：宫颈口开大与否子宫大小先兆流产难免流产不全流产完全流产习惯性流产15要点：连续自然流产三次或以上。常见原因：特点：每次流产多发生在同一妊娠月份，临床经过与一般流产相同。早期流产—黄体机能不足、胚胎染色体异常、免疫因素异常、甲低等晚期流产—子宫畸形或发育不良、子宫颈机能不全（宫颈内口松弛症）、子宫肌瘤等近年常用复发性流产：改为连连续2次或以上的自然流产。孕前及孕早期全面检查；确定是否可以妊娠。于流产发生月份前即开始保胎治疗，子宫颈机能不全——孕前行宫颈内口修补术或于妊娠14~18周行宫颈内口环扎术产前早期入院待产。对有此病史的孕妇，出现妊娠征兆时应及时补充VE、肌注黄体酮10周或超过以往发生流产的周数，此外注意稳定孕妇的情绪。处置：复发性流产16流产合并感染17不全流产或人流史；有组织残留于宫腔内，有可能引起宫腔感染。阴道流血持续并有异味，腹痛；严重时可扩展到盆腔，腹腔，甚至全身感染。查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残留。控制感染。尽快清除残留组织，积极控制感染。要点：处置：Ectopicpregnancy1异位妊娠定义definition

2受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。是常见的妇产科急腹症之一,发病率1%,是孕产妇主要的死亡原因之一.多见的是输卵管妊娠,占95%其中壶腹部妊娠最多见约占78%.其次是峡部、伞部、间质部妊娠较少见。病因etiology41.输卵管炎症：黏膜炎，周围炎等2.输卵管手术史：绝育术，成型术等3.输卵管发育不良或功能异常：过长，畸形等4.辅助生殖技术：5.放置宫内节育器避孕失败6.盆腔肿物：受精卵运行受阻等输卵管妊娠的病理5

输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应输卵管妊娠破裂7多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜——破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎陈旧性宫外孕9输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠10

输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠A-S反应12镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。临床表现manifestation13

症状:

停经

腹痛

阴道流血

晕厥、休克

腹部包块体征:一般状况腹部检查盆腔检查症状14停经史（6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。腹痛主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块血肿较久，与周围组织器官粘连形成体征15一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。诊断

16症状体征辅助检查辅助检查17妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。当血ß—HCG≥18kU/L时，引导B型超声便可看到妊娠囊，若宫腔内未见妊娠囊，则应高度怀疑宫外孕！超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。辅助检查18阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血腹腔镜检查：金标准!可诊断并同时治疗。子宫内膜病理检查：有绒毛宫内孕，仅有蜕膜可能为外孕。故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。后穹隆穿刺鉴别诊断20具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎其它急腹症：如急性胃肠炎等如何鉴别21

停经史有无腹痛性质阴道流血情况是否发热休克的有无及特点盆腔检查情况Hb是否下降，WBC是否升高ß-HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果治疗22治疗包括手术、化疗及期待治疗1.手术治疗：保守手术：保留输卵管，根治手术：切除输卵管

手术治疗适用于：1.生命体征不稳或有内出血征象者;2.诊断不明者;3.异位妊娠进展的(血ß-HCG高水平,附件区包块大的);4.随诊不可靠的;5.期待或药物疗法有禁忌的。（1）根治手术：有内出血并发休克的急症患者应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。治疗23（2）保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。（3）腹腔镜手术是近年来治疗外孕的主要方法。可在直视下手术。同时可注入药物。

治疗242.药物治疗: