医院医保管理制度

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医院医保管理制度医院医保管理制度1为保证参保人员享受基本医疗服务，增进社会保障及卫生事业的进展，按照《城镇职工基本医疗保险定点《医院医保工作制度》正文开头》为保证参保人员享受基本医疗服务，增进社会保障及卫生事业的进展，按照《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行方法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核方法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度

一、就医管理

1、严格落实首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提升医疗质量

2、坚持以病人为中心，以质量为核心〃的思想，热心为参保病人服务优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境

3、严格落实陕西省基本医疗保险药品名目、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提升医疗质量

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员担当费时，必需事先征得病人或家属的同意并签字未征得病人许可，擅自使用名目外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除担当一切费用外，按投诉处理

5、严格掌控各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效

6、严格掌控医保病人的入、出院标准医保病人就诊时，应核对医保手册，举行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付对新入院的医保病人，应通知病人必需在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定门诊处方及住院病历，应妥当保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告诉病人事先办理转院核准手续病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续

9、严格根据《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅独自项，抬价、巧立目录

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查

11、一年医保考核年度内，全部参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，全部参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内自费药品占参保人员总药品费用的10%以内

二、医保用药管理

1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，按照医院实际状况配备好医保名目内中、西药品，满足医保病人就医需要

2、准时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等具体资料

3、严格根据急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带普通剂量的原则掌控处方量，并在医保病历中作好记载治疗项目不属于出院带药范围

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供便利

5、医务人员应认识《药品名目》的有关内容，对控制用药应严格《药品名目》规定的适应症使用使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天门诊病人使用养分类药品一律自费

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）

7、特别病种病人的门诊检查、用药必需查看由医保中心核准的特别病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特别病种专用处方，个人付30%,统筹付70%

三、费用结算管理

1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行方法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整

2、参保病人平时刷卡就医和出院结账过程中，如浮现异样数据，应准时与医保中心结算科或信息科联系,查明原则保证结算数据的正确性

3、门诊人次计算标准同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，肯定不允许采纳输入保障号操作刷卡操作时要保证对卡操作胜利后，才干把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要任凭退药

5、特别病种病人刷卡记账要慎重，必需查看由医保中心核准的特别病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的肯定不准进入特别病种刷卡记账系统举行操作一经查出，所扣费用由当班操作人员支付

6、出院操作要确定全部的项目所有录入完毕，并核对无误后才干办理出院手续，以保证上传的数据完整正确

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并准时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自举行非法操作，或推诿病人

8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求准时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务

2、要妥当维护医保中心提供的终端软件，不得浮现人为缘由导致数据篡改、走失或设备损坏「医保系统浮现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排解，以保证系统的正常运行

3、天天检查上传下载的进程是否正常，如死机要举行进程重启动

4、医院上传下载的时光间隔不能设置太长（普通为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能准时上传下载，影响参保人员个人账户严禁修改数据库中的索引和触发器医院医保管理制度2受校医院托付，为便于广阔讨论生就医报销，现将我校同学医疗保障制度公布如下

一、同学基本医疗保障适用对象、范围

1、上海师范高校在册接受全日制一般高等学历教导的本科、专科、高职同学（包括港、澳、台）、在册接受全日制讨论生学历教导的非在职讨论生，自办理入学手续，并取得小学颁发的有效证件之日起开头享受高校生基本医疗保障待遇

2、留同学、继续教导学院、定向和委培讨论生不适用本方法

二、校医院就诊规定

1、同学就诊须凭本人同学证、医疗卡二证挂号，一科一号，门诊挂号1元，挂号费自理不能展示二证者，医疗费用自理

2、同学的医疗卡仅供本人使用，在校医院就诊必需展示医疗卡同学不得以任何理由将此卡借给他人使用，一经发觉，将追回医疗费用，并按校纪校规记录在个人诚信档案上

3、同学就诊应敬重医务人员的看法，不得自行点药、自行提出转诊或要求举行医生认为没有须要的医学检查

4、假如遗失医疗卡，必需由本人提出书面申请，并经所在学院出具证实后，方可办理补办手续补办时须交本人1寸照片一张，补办医疗卡收取工本费1元，补办病史卡收取工本费2元补办医疗卡时限为十个工作口，徐汇校区每周四全天在校医院3楼防保科（303室），奉贤校区每周

二、四下午在医院收费室窗口办理相关手续

5、接诊医生按照病人的详细病情出具相关疾病证实，同学未经医院诊治而自行歇息者，校医院一律不补开病假单校外医院的疾病病假单（急诊除外）应由校医院审核方能生效

6、校医院采取24小时值班制度，同学如在门诊时光以外就诊，持本人同学证、医疗卡二证到校医院挂号就诊，并按规定支付值班挂号费2元

7、为照看大多数患者就诊，在普通状况下不出诊（特别状况除外）

8、一般门诊、值班用药应由医生按病情开处方，根据医保规定，普通不超过三日，慢性病可一至二周就诊者不得自行指定药物，强求医生开药

9、实习、课题讨论、社会调查、因病等休学期间，在本市范围的同学，应回校医院就诊或转诊在外省市的同学，由学院向校医保管理办公室申报、备案后、可在外省市所在地就近的一所医保定点机构就医

10、寒暑假期间外地同学患急病，可在当地就近医保定点医院就诊（一个地区仅限一个医院）回校后经审核确系医学范围急诊并符合相关规定，可报销80%

11、除急诊外，在寒暑假及歇息日患病，居住本市的同学仍应回小学就诊，奉贤校区同学家住本市的可持本人医疗证在徐汇校区医院就诊

12、同学毕业、退学或其他缘由离校，由校医院收回医疗卡和校医院门诊病史卡，并由小学准时到所在区县经办机构办理注销记下手续

三、转诊

1、同学在本市范围内的一般门诊均应先到校医院就诊，采取本校医院首诊制度医生按照病情需要打算是否转诊，由接诊医生开具转诊单，转诊一次只能报销一次费用，经转诊到定点医院所发生医疗费用，可按规定申请报销80%,个人负担20%

2、同学未经转诊，在校外医院发生的门诊医疗费用，由个人负担

3、本校定点转诊医院为徐汇校区转上海市第六人民医院，奉贤校区转上海市第六人民医院、奉贤区中心医院

4、诊断明确的慢性病原则上在校园就诊

5、费用昂贵的大型检查、治疗费用等（如CT、MRI及另外特别检查单项200元以上）、须经校同学医疗保障工作办公室审核后才干举行未经同意自行检查者，费用自理如属急诊，须经审核后按自负20%的比例报销

四、住院

1、经转诊定点医院、需要住院同学，凭定点医院出具的已盖章住院通知单，并展示同学证、身份证、同学医疗证到校医院开具住院结算凭证，本凭证仅供一次住院使用，仅限本人使用，有效期为7天

2、同学在外省市急诊住院、门诊大病（包括小学规定的实习、课题讨论、社会调查期间）所发生的符合规定的住院医疗费用由本人现金垫付1）在出院或治疗后6个月以内，凭出院小结、病史资料、医疗费原始收据、费用明细账单等到校医院集中记下2）集中记下后由校医院到所在区县经办机构申请报销，待医保中心审核利用后，将医疗费用拨款到小学,再由小学交付个人

3、同学住院包括住院和急诊观看室留观每次住院发生的符合本市高校生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准三级医院300元；二级医院100元；一级医院50元起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付

五、门诊大病

1、门诊大病包括重症尿毒症透析（含肾移植后的门诊抗排异）、恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、发射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及须要的相关检查，精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗费用，所有由统筹资金支付

2、凭定点医院出具已盖章的门诊大病医疗记下申请表，并展示同学证、身份证、同学医疗卡在校医院开具门诊大病结算凭证本凭证仅限个人专用，不得涂改、出借门诊大病凭证自开具之日起六个月内有效，超过六个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应该重新开具门诊大病凭证

3、同学每次就诊挂号和付费记账时应向定点医院展示门诊大病结算凭证和本人同学证、身份证或另外有效证件

六、门急诊医疗费用报销范围和办法

1、一般门诊必需有校医院开具的转诊单方可报销

2、同学凭定点医院转诊单、同学医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的,报销80%,个人负担20%

3、同学在不属本校定点的医院，但属于医疗保险定点的医疗机构的急诊费用（经审核确属医学范围的急性病，而不是仅凭急诊挂号），凭同学证、医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%,个人负担20%°

4、审核时光、地点徐汇校区每周三800-1330校医院二楼行政办公室奉贤校区每周四830-1330行政楼二楼财务处

5、报销取款时光、地点周一至周五（周三下午除外）徐汇、奉贤校财务处

6、同学一般门急诊医疗费用报销范围参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定落实

7、一般门急诊医疗费用由本人垫付后、应在就医医疗机构开具正规收据之日起6个月内办理报销手续

七、不属高校生基本医疗保障范围的费用

1、基本医疗保障规定范围之外的费用，如抢救车费、中药代煎费、体检费、二类疫苗费、不影响身体机能的矫形手术、心理询问、美容、镶牙、洁齿、植牙、治疗秃发、植发、验光配镜、支架、斗殴、酗酒、自残、自杀、减肥、医疗事故、交通事故、医学鉴定、违法乱纪造成的损伤、宠物咬伤等不纳入报销范围

2、全部同学在境外（包括港、澳、台）发生的医疗费用均不报销

3、同学全部医疗费用（住院、门诊大病、门急诊）报销参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定落实

八、医疗保障管理

1、小学应切实做好高校生一般门急诊基本医疗保障的医疗费用报销工作，高校生一般门急诊基本医疗补助资金必需做到严格管理、规范审核、单独核算、专款专用，并接受财政、审纪部门的监督审核

2、为强化医保资金管理，预防违规违法，享受基本医疗保障的高校生应讲诚信，严格落实医疗保险各项规则制度，维护自身基本权益如有冒名使用、谎报医药费等违规违法行为，一经查实，按照医保管理制度及本校规则制度，对当事人赋予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任

3、本管理实施细则自20xx年4月1日起施行，以前发布的有关高校生公费医疗规定与本管理实施细则不全都的，以本细则为准

4、本细则解释权在校同学医疗保障工作小组、校医院医院医保管理制度3按照社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定

一、仔细核对病人身份参保人员就诊时，应核对医疗保险手册遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告诉患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、缘由的不得使用医疗保险卡直接办理住院记下，门急、诊医生照实记录病史，严禁弄虚作假

二、履行告诉义务对住院病人告诉其在规定时光（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区

三、严格落实《黑龙江省基本医疗保险药品名目和医疗服务项目名目》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理

四、严格根据《处方管理方法》有关规定落实每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分离开具处方），门诊每次配药量，普通疾病不超过七R量，慢性疾病不超过半月量住院病人必需在口服药物吃完后方可开其次瓶药，否则医保做超量处理严格掌控用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述落实

五、严格按规定审批医疗保险限制药品，在符合医保限制