心血管内科病例讨论课件

心血管内科病例讨论心血管内科病例讨论12007年著名相声演员侯耀文死于2005年著名小品演员高秀敏死于2006年一代相声宗师马季死于

心肌梗死2007年著名相声演员侯耀文死于2005年著名小品演员高秀敏2

CCU76床万仕明80199831急性心肌梗死KillipⅣ级Ⅲ°房室传导阻滞

3

76床万仕明

男73岁，于2014.10.11.07：51以“突发胸痛一天”为主诉入院。患者于一天前午饭后，胸骨中下段呈持续性疼痛，范围约手掌大小，持续一小时左右缓解，与活动无明显相关，伴有全身冷汗、头晕、四肢乏力、濒死感。在家未行特殊处理，但胸痛反复发作，来我院急诊求治，急诊以“低血压状态”收入我科。入院时T：36℃HR：50次/分R：20次/分BP：100/60mmHg血氧99﹪。神志清楚，精神差，主诉胸闷、气闭、胸痛。入院时心电图提示：急性下壁心肌梗死,Ⅲ°房室传导阻滞。该患者既往有抽烟、饮酒史，高血压病史8年余，自备硝苯地平口服，血压控制不详，无药物过敏史。病情介绍76床万仕明男73岁，于2014.14

病例导入病例导入510月12日患者胸闷、气闭、呼吸困难，端坐位，偶有躁动，HR60次/分R32次/分BP100/60SPO294﹪

存在心衰,给予多巴胺、多巴酚丁胺纠正心衰，异丙肾维持心律，24h尿量1200ml。10月13日患者精神差，仍诉呼吸困难，轻度烦躁，治疗上仍给予纠正心衰、抗凝、调脂等治疗，欣维宁5ml/h持续泵入。并进行中心静脉置管，置管位于右侧股静脉，测中心静脉压2次/日，中心静脉压为26cmH20,24h尿量1200ml。10月14日患者持续性胸闷、气闭、呼吸困难，端坐位，双下肢浮肿。治疗同前，加用利尿剂，纠正水电解质紊乱。24h尿量1150ml/h。10月15日患者较前症状加重，血压饱和度一度下降至80％，病人拒绝使用呼吸机。更换面罩吸氧后血氧回升至90％以上，加用新活素3.5ml/h持续泵入，停用低分子肝素钠，24h尿量1100ml/h

。10月15日晚20:30分患者较前症状进一步加重，并出现呼吸频率减慢，血氧将至66％，立即给予呼吸机辅助呼吸，通知麻醉科插管，20:31患者心跳停止，立即行人工胸外心脏按压，并反复使用药物复苏，后家属拒绝抢救，拒绝气管插管，于20:42宣告临床死亡。病情介绍10月12日患者胸闷、气闭、呼吸困难，端坐位，偶有躁动，HR6.心肌梗死概念.心肌梗死的诱因和病因.心肌梗死临床表现及并发症.心肌梗死辅助检查.心肌梗死治疗.心肌梗死护理措施.心肌梗死健康教育心肌梗死疾病相关知识.心肌梗死概念心肌疾病相关知识7心肌梗死概念：心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心肌梗死概念：8心血管内科病例讨论课件9

心肌病变

冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死

1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成

Q波心肌梗死常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合

病理演变心肌病变病理演变10病因：基本病因是冠状动脉粥样硬化，管腔严重狭窄

诱因：心肌耗氧量骤增：重体力活动、情绪过分激动、饱餐心排血量骤降：休克、脱水、出血病因：11先兆:约50-81.2%病人有先兆症状：（1）疼痛（2）全身症状（3）胃肠道症状（4）心律失常：见于75-95%病人，多在发病后24h内，常见：室性心律失常（5）休克：占20%，病后的数小时-1周内（6）心力衰竭：约32-48%，病初的几天内临床表现

先兆:约50-81.2%病人有先兆临床表现12并发症栓塞心室壁瘤心肌梗死综合征乳头肌功能失调或断裂并发症栓塞13

Killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。

Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音。

Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。

Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。

Ⅳ级：休克。

心血管内科病例讨论课件14辅助检查典型心肌梗死心电图特征性表现：Ⅱ、Ⅲ导联ST段明显抬高呈弓背向上型，病理

性Q波形成

Ⅲ°房室传导阻滞。

辅助检查15

病例导入病例导入162014.10.12.心肌酶谱提示：CK3347U/LCK-MB173U/L肌钙蛋白3.91ng/mlBNP985.9ng/l甘油三酯3.97mmol/LPT-INR1.02凝血酶原时间16.5s

血液检查血液检查172014.10.14.心肌酶谱提示：CK1013U/LCK-MB29U/L2014.10.15.心肌酶谱提示：CK916U/LCK-MB34U/LPTINR1.26凝血酶原时间18.1s血液检查血液检查18心血管内科病例讨论课件19心血管内科病例讨论课件20心血管内科病例讨论课件21心血管内科病例讨论课件22动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波ST段抬高AMI心电图的动态演变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，此后大多永久存在

如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。

数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的23

24Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V4V5V6V7V8∨9局限前壁广泛前壁正后壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V325指标出现时间（h）高峰时间（h）持续时间(d)CK4-6123-4CK-MB＊2-416-243-4肌钙蛋白＊3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-14肌红蛋白21224-48h血心肌坏死标记物：动态改变指标出现时间（h）高峰时间（h）持续时间(d)CK4-61226遵医嘱予以一级护理，告病危，吸氧，行心电监护。低盐、低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息。给予“血塞通针”改善循环，“果糖二磷酸钠，极化液”营养心肌，“阿司匹林肠溶片、氯比格雷”抗血小板聚集、“低分子肝素钠”抗凝，异丙肾上腺素提升心率及对症等处理。

诊疗计划遵医嘱予以一级护理，告病危，吸氧，行心电监27治疗要点1．一般治疗（1）休息（2）吸氧持续低流量吸氧2-3升/分

（3）监测：心电图、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压的监测

2．解除疼痛:吗啡或度冷丁

治疗要点1．一般治疗283．再灌注心肌（1）溶栓疗法溶栓的时间常用的溶栓剂

尿激酶(UK)

链激酶(SK)

重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)

（2）介入治疗(PCI)：见下图直接PTCA

支架置入术

3．再灌注心肌29

该病人溶栓时间已过，故不宜溶栓。4、心衰的治疗患者血压偏低，又存在心衰，给予多巴胺、多巴酚丁胺，新活素纠正心衰，慎用利尿剂。中心静脉置管监测中心静脉压。5、心律失常的治疗心电图示Ⅲ°房室传导阻滞，因病人无法平卧，故无法安置临时起搏器，给予异丙肾上腺素持续泵入维持心律。控制心律在60—70次/分。6、因患者心肌梗死面积大，斑块不稳定，病情不易控制，需行抗凝、调脂、营养心肌等治疗，防止心肌梗死面积

进一步增大并挽救濒死的心肌

该病人溶栓时间已过，故不宜溶栓。30一、入住CCU病房二、保持环境安静，限制探视，包括CCU病房内

其他病人家属的探视。三、取半卧位，绝对卧床休息，不宜频繁更换卧

位，协助生活护理四、氧气吸入、行心电监护。严密观察病情变化，包括病人胸闷、气闭、胸痛的症状；密切注意

中心监护的数据变化，及时发现病人的各种心

律失常，发现病情变化及时通知医生并积极配

合医生进行抢救，做好各种护理记录。护理措施一、入住CCU病房护理措施31五、疼痛的护理1、指导病人胸痛发作时暂停一切活动，包括

进食，绝对卧床休息，并及时通知医生处

理。2、严密观察病人胸痛情况，遵医嘱正确给予

镇静止痛药物，观察病人用药后的胸痛缓

解情况，并注意病人SPO2，有无呼吸抑制

，并作好护理记录.3、胸痛发作时做好心理护理，安慰别人，缓

解病人焦虑、紧张的情绪。五、疼痛的护理1、指导病人胸痛发作时暂停一切活动，包括32六、管道的护理保持各种管道的通畅，包括输液管道、微量泵、输液泵、中心静脉管道、导尿管、呼吸机管道，各管道需标识清楚。该病人五组输液通道，连接四个三通，故需注意管道的衔接处不能松脱，加强巡视，保证液体顺利的输入病人体内。每日更换尿管引流袋，及时排空集尿袋，并每日擦洗尿道口两次.六、管道的护理33

34心血管内科病例讨论课件351．与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。2．导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，每小时检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发现问题及时处理。中心静脉置管的护理1．与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性363．每日更换穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒局部，直径≥10cm。若敷料或贴膜被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料或贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生并记录。4.中心静脉管道连续使用超过7天应考虑拔出静脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。3．每日更换穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒局部，直径≥10c37心血管内科病例讨论课件385．每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处要用无菌敷布覆盖。对接头处的各项操作如输液消毒等要严格无菌，防止医疗性感染的发生。6.升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过快输入，引起病人的病情变化。5．每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处要397.根据公斤体重及病情来控制入量，以防止由于单位时间入量过多而增加容量负荷引起的心脏泵功能衰竭。8．若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医生拔出导管并做导管尖端血培养及外周血培养。7.根据公斤体重及病情来控制入量，以防止由于单位时间入量过409．若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即重新建立，以免影响急救和监测。用碘伏消毒局部，拔出导管后，按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，并用无菌敷料覆盖24小时以上。9．若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即重新建立，以免影响急救41预防感染

1.保持病室清洁：每日需紫外线照射，定时用消毒液擦拭台面或地面。导管护理必须严格各项无菌原则，操作前彻底洗手，戴口罩、手套等。

2.用1％～2％碘酊消毒插管处的效果可靠，也可用洗必泰及0．5％碘复等消毒，能防止细菌沿导管旁隧道侵入。

预防感染1.保持423.插管后妥善固定导管，防止移动、滑出及刺激损伤血管内壁。4.在置管周围皮肤上涂抗生素软膏，再用无菌纱布或新型透明半渗透性聚氯酸敷料覆盖，每隔24h更换1次，并注意保持皮肤干燥。3.插管后妥善固定导管，防止移动、滑出及刺激损伤血管内壁。435.血栓易成为细菌繁殖灶，定时用肝素稀释液冲洗可减少顶端细菌生长，这在长期置管中能明显降低感染率。6.凡通过中心静脉输液者，最好采用输液袋，并24h更换1次输液装置。更换输液器时应先消毒连接部分，卸开后重新消毒，然后接上新的输液管。

7.输液管道的各连接部分均可成为微生物侵入途径，最好使用无连接部一体化的、带有细菌过滤器的输液管道。三通的污染机会也非常多，因此，最好不装或少装入三通。5.血栓易成为细菌繁殖灶，定时用肝素稀释液冲洗可减少顶端细44七、药物的护理该病人应用的特殊药物有：多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、新活素、欣维宁。遵医嘱控制输液速度，注意输液处皮肤及血管情况，发现异常及时处理。掌握各种药物的药理作用、配伍禁忌及不良反应，发现异常及时通知医生。七、药物的护理45血管活性药物的护理

准确量化严密监测准确量化用药目的明确、使用方法正确、不良反应有数

用固定的模式精确用药。

严密监测整个用药过程全面的观察血管活性药物的护理

准确量化严密监测准确量化用药目的46血管活性药物的护理量化微量注射泵μｇ/kg·min

血管活性药物的护理量化微量注射泵μｇ/kg·min47血管活性药物使用注意事项

1、配制前双人查对

2、收缩血管药物通过中心静脉输注

3、药物与管路明确标识

4、输注速度不宜<3ml/h,防止管路阻塞

5、血管活性药物不宜与其他液体同通道输注。

6、逐步调节速度，切忌大起大落血管活性药物使用注意事项

1、配制前双人查对48血管活性药物使用注意事项

7、严禁在血管活性药物通路推注药物8、停用血管活性药物必须先回抽2~3ML血液丢弃后再用肝素封管9、管路阻塞或打折后需释放压力后再与病人连接10、应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。

血管活性药物使用注意事项

7、严禁在血管活性药物通路推注药物49血管活性药物使用注意事项

11、及时、快速更换药物。血管活性药物用微泵持续维持，在用至5mL或10mL左右时，应及时备好下一组液体并更换。12、微泵输注中，加强巡视，报警时及时找出原因，作出相应处理。

血管活性药物使用注意事项

11、及时、快速更换药物。血管活性50

八、

心衰的护理

1、低流量吸氧2-3升/分2、卧床休息，取半卧位或端坐位，以减轻心脏的负荷3、密切观察病人生命体征及病情变化，尤其是呼吸频

率、节律、深浅度的变化和血氧饱和度的变化。4、遵医嘱正确给药，并观察给药后的效果，该患者血

压偏低，在使用利尿剂的过程中需严密观察病人血

压变化及尿量情况，并准确记录。5、该病人中心静脉压过高，存在心衰，故需严格控制

输液量及输液速度。6、注意观察病人浮肿的情况，并做好皮肤护理及压疮

的预防与护理八、心衰的护理51九、心理护理1、关心病人，做好病人和家属的沟通工作。2、解除病人焦虑和紧张的情绪，尤其在病人烦躁不安时，更要安慰病人，陪伴病人，让病人树立战胜疾病的信心。3、及时处理各种仪器的报警，解除病人因为监护仪的频繁报警给病人带来紧张的负面情绪。4、照顾家属情绪，给予必要的帮助。九、心理护理52十、生活护理1、协助床上漱口、洗脸、进餐。2、协助床上排便。3、协助病人床上擦洗，更换衣服。

4、保持患者皮肤清洁干燥。

5、协助病人更换卧位，防止病人发生跌倒坠床。

十、生活护理53十一、饮食护理1、指导进低盐低脂流质饮食，每餐不宜过饱2、可进食水果、蔬菜等，不能进食高脂肪餐、辛辣、刺激性食物3、指导患者胸痛发作时暂停进食4、协助床上进食和饭后漱口十一、饮食护理54十二、排便的护理

1、评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。2、心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。3、做好导尿管的护理，并准确记录尿量4、协助患者床上排便5、指导患者不可用力排便，如果发生便秘，及时告知医生，遵医嘱指导服用缓泻药物。保证每日排便一次。十二、排便的护理55十三、

压疮的预防和护理患者长期处于端坐位，且双下肢浮肿，需做好压疮的预防和护理。1、进行压疮风险因素评估，填写压疮评估表，并告知家属。

2、防止局部皮肤长期受压3、按摩受压部位皮肤，保持皮肤清洁干燥

4、做好预防压疮的健康教育十三、压疮的预防和护理561、出血：病人使用低分子肝素钠、阿司匹林等抗凝药物，要密切注意病人有无皮下出血、牙龈出血、咯血、消化道出血等症状，如有出现及时通知医生处理。2、体温异常的护理：心肌坏死后组织吸收过程会有发热的表现，如病人有体温过高需用物理或药物降温，并做好皮肤护理，并记录。十四、并发症的护理1、出血：病人使用低分子肝素钠、阿司匹林等抗凝药物，要密切注573、其他心律失常的护理：严密观察中心监护，观察病人有无心律失常的发生，尤其是恶性室性心律失常，一旦发生，立即通知医生处理，配合抢救并记录。4、心跳骤停：一旦发生，立即配合医生争分夺秒进行抢救，抢救过程中执行口头医嘱需双方复述两遍后方可执行，并保留好空安瓶，抢救完毕后6小时内据实书写抢救记录。5、心源性休克：配合医生全力抢救病人，遵医嘱正确用药，做好生命体征的监测并做好记录。并发症的护理并发症的护理58中心静脉压监测中心静脉压监测59概念

中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）

:指血液经过右心房及上下腔静脉胸段时产生的压力。主要反映测压当时病人的血管内容量、右心功能和静脉壁张力。正常值：5-12cmH2O。

概念60

由于静脉系统容纳全身血量的50%--60%，因此中心静脉压的变化一般比动脉压变化早，是反映右心功能和血容量的重要指标。★中心静脉压的监测在危重病人监护中应用较广。由于静脉系统容纳全身血量的50%--60%，因此中心静61监测中心静脉压的目的1．评价右心功能。2．评价全身循环血容量的多少。3．作为指导输液量和输液速度的参考

指标。4．鉴别低血压时少尿或无尿的原因。监测中心静脉压的目的1．评价右心功能。62适应症1.各类重症休克及需抢救的危重病人。2.脱水、失血和血容量不足。3.心力衰竭和低心排综合征。4.大量输血和换血疗法。5.静脉输液给药和静脉高营养疗法，静滴高浓度KCl。6.心血管及其他大而复杂的手术。适应症1.各类重症休克及需63临床意义1.中心静脉压CVP正常值：5-12cmH2O

2.中心静脉压CVP2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血容量不足

3。中心静脉压CVP15-20cmH2O：右心功能不全临床意义1.中心静脉压CVP正常值：5-12cmH264cvp升高的常见原因1.右心功能低下（如心力衰竭、心源性休克）中心静脉压在15cmH2O以上者应注意有无咳嗽及血性泡沫痰，警惕肺水肿及心力衰竭的出现，同时减慢输液速度。2.肺循环阻力增高，如肺水肿、肺梗死、支气管痉挛、肺动脉高压或肺动脉狭窄。3.补液速度过量，速度过快。cvp升高的常见原因1.右心功能低下（如心力654.药物影响(如使用强烈的收缩血管药物时，小静脉收缩，回心血量相对增加，导致中心静脉压增高)。5.胸内压升高时(如张力性气胸、血胸或使用呼吸机呼气末正压呼吸时、气道内吸痰及剧烈咳嗽、病人挣扎和躁动时)。

6.致腹内压升高的各种疾病，一部分先天性或后天性心脏病，术后即使血容量不足，中心静脉压也会高于正常值。此类病人术后中心静脉压也应维持在较高水平。

7.心包压塞、缩窄性心包炎。4.药物影响(如使用强烈的收缩血管药物时，小静脉收缩，回心血66cvp下降的常见原因1.血容量不足(包括大出血、大量利尿，而血液及液体未及时补充时)。

2.用扩血管药物或心功能不全的病人，用洋地黄等强心药物后，血管张力降低，血容量相对不足，中心静脉压下降。

3.病人应用吗啡或安定等镇静药物后。cvp下降的常见原因1.血容量不足(包括大67监测方法：

机器测量法手工测量法监测方法：

机器测量法68手工测量法1．零点调节将测压管刻度上的“0”调到与右心房同一水平位（相当于平卧位时腋前线与腋中线中点平第四肋间），或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。2．确定管道通畅：回血顺利，液面随呼吸上下波动。手工测量法693．测压转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的中心静脉压值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面停止下降时液面波动的最低点处数值，即为中心静脉压。关闭测压管，开放输液通道。3．测压70CVP与BP的

相互关系及临床意义

CVPBP原因处理原则1.CVP↓BP↓示血容量不足充分补液2.CVP正常BP↓可能为血容量不足或左心排出量低补液试验*3.CVP↑BP正常容量血管过度收缩

舒张血管4.CVP↑BP↑示周围血管阻力增加，循环血量增多5.CVP进行性↑BP↓时可能有心脏压塞或严重心功能不全给强心药，纠正酸中毒舒张血管

CVP与BP的

相互关系及临床意义CVP71测量中心静脉压注意事项1.测压管"0'点必须与病人右心房在同一水平。病人体位变动时重新校正0点。以平卧位测压为宜。2.定时冲洗测压管，保持导管的通畅。管道系统连接紧密，防止脱落，出血。测量中心静脉压注意事项1.测压管"0'点必须与病723.排尽管道内的空气，防止空气栓塞。4.严密观察生命体征的变化，病情不稳时随时测量并记录。根据测量结果调整输液速度、补液种类。3.排尽管道内的空气，防止空气栓塞。735.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐时均影响中心静脉压的数值，应安静10～15分钟后再测量,当使用呼吸机正压通气PEEP、吸气压大于25cmH2O时，胸内压增加，影响中心静脉压值，测压时可暂时脱开呼吸机。6.疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。5.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐时均影响中心静脉压的数值，74住院期间健康教育

1、休息、活动：第一周内绝对卧床休息，日常生活由他人照顾。第二周在床上做肢体活动。第三周在床边活动。第四周在室内活动。2、饮食：宜清淡、易消化、低脂、低胆固醇饮食，开始进流质饮食，待症状减轻后改为半流质饮食，软食、普食，每餐进食不宜过饱。因为进食过饱可增加胃肠血流量而使心脏负担加重。3、保持大量通畅：应予足够重视，大便时勿屏气，避免加重心脏负担，导致附壁血栓脱落，如排便不畅时请告知护理人员协助解决。4、保持情绪稳定：放松心情，减少外界一切干扰，避免急躁、忧郁的心理，保持充足的睡眠。住院期间健康教育

1、休息、活动：第一周内绝对卧床休息，日常75出院保健指导：

1、调整生活方式：低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重；戒烟酒；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定期复查等，有规律的参加体力劳动和身段锻炼。2、病人生活方式的改变需要家人的积极配合与支持，家属应给病人创造一个良好的身心休养环境。3、定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压病、糖尿病、高脂血症。4、长期坚持服用抗血小板药物和降血脂药物等（冠心病支架植入患者波立维服用1年或以上）。出院保健指导：76讨论如何取既能有利于病情，又能让患者舒适，并且能预防压疮的卧位？如何安全、正确、及时用药，保证治疗效果？如何预防心源性猝死？讨论如何取既能有利于病情，又能让患者舒适，并且能预防压疮的卧77Thankyou!一内科全体护士祝各位领导及老师身体健康，工作顺利！

心内科全体护士祝各位领导和老师

身体健康，工作顺利!Thankyou!一内科全体护士祝各位领导及老师身体健康，78心血管内科病例讨论心血管内科病例讨论792007年著名相声演员侯耀文死于2005年著名小品演员高秀敏死于2006年一代相声宗师马季死于

心肌梗死2007年著名相声演员侯耀文死于2005年著名小品演员高秀敏80

CCU76床万仕明80199831急性心肌梗死KillipⅣ级Ⅲ°房室传导阻滞

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76床万仕明

男73岁，于2014.10.11.07：51以“突发胸痛一天”为主诉入院。患者于一天前午饭后，胸骨中下段呈持续性疼痛，范围约手掌大小，持续一小时左右缓解，与活动无明显相关，伴有全身冷汗、头晕、四肢乏力、濒死感。在家未行特殊处理，但胸痛反复发作，来我院急诊求治，急诊以“低血压状态”收入我科。入院时T：36℃HR：50次/分R：20次/分BP：100/60mmHg血氧99﹪。神志清楚，精神差，主诉胸闷、气闭、胸痛。入院时心电图提示：急性下壁心肌梗死,Ⅲ°房室传导阻滞。该患者既往有抽烟、饮酒史，高血压病史8年余，自备硝苯地平口服，血压控制不详，无药物过敏史。病情介绍76床万仕明男73岁，于2014.182

病例导入病例导入8310月12日患者胸闷、气闭、呼吸困难，端坐位，偶有躁动，HR60次/分R32次/分BP100/60SPO294﹪

存在心衰,给予多巴胺、多巴酚丁胺纠正心衰，异丙肾维持心律，24h尿量1200ml。10月13日患者精神差，仍诉呼吸困难，轻度烦躁，治疗上仍给予纠正心衰、抗凝、调脂等治疗，欣维宁5ml/h持续泵入。并进行中心静脉置管，置管位于右侧股静脉，测中心静脉压2次/日，中心静脉压为26cmH20,24h尿量1200ml。10月14日患者持续性胸闷、气闭、呼吸困难，端坐位，双下肢浮肿。治疗同前，加用利尿剂，纠正水电解质紊乱。24h尿量1150ml/h。10月15日患者较前症状加重，血压饱和度一度下降至80％，病人拒绝使用呼吸机。更换面罩吸氧后血氧回升至90％以上，加用新活素3.5ml/h持续泵入，停用低分子肝素钠，24h尿量1100ml/h

。10月15日晚20:30分患者较前症状进一步加重，并出现呼吸频率减慢，血氧将至66％，立即给予呼吸机辅助呼吸，通知麻醉科插管，20:31患者心跳停止，立即行人工胸外心脏按压，并反复使用药物复苏，后家属拒绝抢救，拒绝气管插管，于20:42宣告临床死亡。病情介绍10月12日患者胸闷、气闭、呼吸困难，端坐位，偶有躁动，HR84.心肌梗死概念.心肌梗死的诱因和病因.心肌梗死临床表现及并发症.心肌梗死辅助检查.心肌梗死治疗.心肌梗死护理措施.心肌梗死健康教育心肌梗死疾病相关知识.心肌梗死概念心肌疾病相关知识85心肌梗死概念：心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心肌梗死概念：86心血管内科病例讨论课件87

心肌病变

冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死

1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成

Q波心肌梗死常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合

病理演变心肌病变病理演变88病因：基本病因是冠状动脉粥样硬化，管腔严重狭窄

诱因：心肌耗氧量骤增：重体力活动、情绪过分激动、饱餐心排血量骤降：休克、脱水、出血病因：89先兆:约50-81.2%病人有先兆症状：（1）疼痛（2）全身症状（3）胃肠道症状（4）心律失常：见于75-95%病人，多在发病后24h内，常见：室性心律失常（5）休克：占20%，病后的数小时-1周内（6）心力衰竭：约32-48%，病初的几天内临床表现

先兆:约50-81.2%病人有先兆临床表现90并发症栓塞心室壁瘤心肌梗死综合征乳头肌功能失调或断裂并发症栓塞91

Killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。

Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音。

Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。

Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。

Ⅳ级：休克。

心血管内科病例讨论课件92辅助检查典型心肌梗死心电图特征性表现：Ⅱ、Ⅲ导联ST段明显抬高呈弓背向上型，病理

性Q波形成

Ⅲ°房室传导阻滞。

辅助检查93

病例导入病例导入942014.10.12.心肌酶谱提示：CK3347U/LCK-MB173U/L肌钙蛋白3.91ng/mlBNP985.9ng/l甘油三酯3.97mmol/LPT-INR1.02凝血酶原时间16.5s

血液检查血液检查952014.10.14.心肌酶谱提示：CK1013U/LCK-MB29U/L2014.10.15.心肌酶谱提示：CK916U/LCK-MB34U/LPTINR1.26凝血酶原时间18.1s血液检查血液检查96心血管内科病例讨论课件97心血管内科病例讨论课件98心血管内科病例讨论课件99心血管内科病例讨论课件100动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波ST段抬高AMI心电图的动态演变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，此后大多永久存在

如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。

数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的101

102Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V4V5V6V7V8∨9局限前壁广泛前壁正后壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3103指标出现时间（h）高峰时间（h）持续时间(d)CK4-6123-4CK-MB＊2-416-243-4肌钙蛋白＊3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-14肌红蛋白21224-48h血心肌坏死标记物：动态改变指标出现时间（h）高峰时间（h）持续时间(d)CK4-612104遵医嘱予以一级护理，告病危，吸氧，行心电监护。低盐、低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息。给予“血塞通针”改善循环，“果糖二磷酸钠，极化液”营养心肌，“阿司匹林肠溶片、氯比格雷”抗血小板聚集、“低分子肝素钠”抗凝，异丙肾上腺素提升心率及对症等处理。

诊疗计划遵医嘱予以一级护理，告病危，吸氧，行心电监105治疗要点1．一般治疗（1）休息（2）吸氧持续低流量吸氧2-3升/分

（3）监测：心电图、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压的监测

2．解除疼痛:吗啡或度冷丁

治疗要点1．一般治疗1063．再灌注心肌（1）溶栓疗法溶栓的时间常用的溶栓剂

尿激酶(UK)

链激酶(SK)

重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)

（2）介入治疗(PCI)：见下图直接PTCA

支架置入术

3．再灌注心肌107

该病人溶栓时间已过，故不宜溶栓。4、心衰的治疗患者血压偏低，又存在心衰，给予多巴胺、多巴酚丁胺，新活素纠正心衰，慎用利尿剂。中心静脉置管监测中心静脉压。5、心律失常的治疗心电图示Ⅲ°房室传导阻滞，因病人无法平卧，故无法安置临时起搏器，给予异丙肾上腺素持续泵入维持心律。控制心律在60—70次/分。6、因患者心肌梗死面积大，斑块不稳定，病情不易控制，需行抗凝、调脂、营养心肌等治疗，防止心肌梗死面积

进一步增大并挽救濒死的心肌

该病人溶栓时间已过，故不宜溶栓。108一、入住CCU病房二、保持环境安静，限制探视，包括CCU病房内

其他病人家属的探视。三、取半卧位，绝对卧床休息，不宜频繁更换卧

位，协助生活护理四、氧气吸入、行心电监护。严密观察病情变化，包括病人胸闷、气闭、胸痛的症状；密切注意

中心监护的数据变化，及时发现病人的各种心

律失常，发现病情变化及时通知医生并积极配

合医生进行抢救，做好各种护理记录。护理措施一、入住CCU病房护理措施109五、疼痛的护理1、指导病人胸痛发作时暂停一切活动，包括

进食，绝对卧床休息，并及时通知医生处

理。2、严密观察病人胸痛情况，遵医嘱正确给予

镇静止痛药物，观察病人用药后的胸痛缓

解情况，并注意病人SPO2，有无呼吸抑制

，并作好护理记录.3、胸痛发作时做好心理护理，安慰别人，缓

解病人焦虑、紧张的情绪。五、疼痛的护理1、指导病人胸痛发作时暂停一切活动，包括110六、管道的护理保持各种管道的通畅，包括输液管道、微量泵、输液泵、中心静脉管道、导尿管、呼吸机管道，各管道需标识清楚。该病人五组输液通道，连接四个三通，故需注意管道的衔接处不能松脱，加强巡视，保证液体顺利的输入病人体内。每日更换尿管引流袋，及时排空集尿袋，并每日擦洗尿道口两次.六、管道的护理111

112心血管内科病例讨论课件1131．与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。2．导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，每小时检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发现问题及时处理。中心静脉置管的护理1．与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性1143．每日更换穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒局部，直径≥10cm。若敷料或贴膜被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料或贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生并记录。4.中心静脉管道连续使用超过7天应考虑拔出静脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。3．每日更换穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒局部，直径≥10c115心血管内科病例讨论课件1165．每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处要用无菌敷布覆盖。对接头处的各项操作如输液消毒等要严格无菌，防止医疗性感染的发生。6.升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过快输入，引起病人的病情变化。5．每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处要1177.根据公斤体重及病情来控制入量，以防止由于单位时间入量过多而增加容量负荷引起的心脏泵功能衰竭。8．若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医生拔出导管并做导管尖端血培养及外周血培养。7.根据公斤体重及病情来控制入量，以防止由于单位时间入量过1189．若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即重新建立，以免影响急救和监测。用碘伏消毒局部，拔出导管后，按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，并用无菌敷料覆盖24小时以上。9．若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即重新建立，以免影响急救119预防感染

1.保持病室清洁：每日需紫外线照射，定时用消毒液擦拭台面或地面。导管护理必须严格各项无菌原则，操作前彻底洗手，戴口罩、手套等。

2.用1％～2％碘酊消毒插管处的效果可靠，也可用洗必泰及0．5％碘复等消毒，能防止细菌沿导管旁隧道侵入。

预防感染1.保持1203.插管后妥善固定导管，防止移动、滑出及刺激损伤血管内壁。4.在置管周围皮肤上涂抗生素软膏，再用无菌纱布或新型透明半渗透性聚氯酸敷料覆盖，每隔24h更换1次，并注意保持皮肤干燥。3.插管后妥善固定导管，防止移动、滑出及刺激损伤血管内壁。1215.血栓易成为细菌繁殖灶，定时用肝素稀释液冲洗可减少顶端细菌生长，这在长期置管中能明显降低感染率。6.凡通过中心静脉输液者，最好采用输液袋，并24h更换1次输液装置。更换输液器时应先消毒连接部分，卸开后重新消毒，然后接上新的输液管。

7.输液管道的各连接部分均可成为微生物侵入途径，最好使用无连接部一体化的、带有细菌过滤器的输液管道。三通的污染机会也非常多，因此，最好不装或少装入三通。5.血栓易成为细菌繁殖灶，定时用肝素稀释液冲洗可减少顶端细122七、药物的护理该病人应用的特殊药物有：多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、新活素、欣维宁。遵医嘱控制输液速度，注意输液处皮肤及血管情况，发现异常及时处理。掌握各种药物的药理作用、配伍禁忌及不良反应，发现异常及时通知医生。七、药物的护理123血管活性药物的护理

准确量化严密监测准确量化用药目的明确、使用方法正确、不良反应有数

用固定的模式精确用药。

严密监测整个用药过程全面的观察血管活性药物的护理

准确量化严密监测准确量化用药目的124血管活性药物的护理量化微量注射泵μｇ/kg·min

血管活性药物的护理量化微量注射泵μｇ/kg·min125血管活性药物使用注意事项

1、配制前双人查对

2、收缩血管药物通过中心静脉输注

3、药物与管路明确标识

4、输注速度不宜<3ml/h,防止管路阻塞

5、血管活性药物不宜与其他液体同通道输注。

6、逐步调节速度，切忌大起大落血管活性药物使用注意事项

1、配制前双人查对126血管活性药物使用注意事项

7、严禁在血管活性药物通路推注药物8、停用血管活性药物必须先回抽2~3ML血液丢弃后再用肝素封管9、管路阻塞或打折后需释放压力后再与病人连接10、应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。

血管活性药物使用注意事项

7、严禁在血管活性药物通路推注药物127血管活性药物使用注意事项

11、及时、快速更换药物。血管活性药物用微泵持续维持，在用至5mL或10mL左右时，应及时备好下一组液体并更换。12、微泵输注中，加强巡视，报警时及时找出原因，作出相应处理。

血管活性药物使用注意事项

11、及时、快速更换药物。血管活性128

八、

心衰的护理

1、低流量吸氧2-3升/分2、卧床休息，取半卧位或端坐位，以减轻心脏的负荷3、密切观察病人生命体征及病情变化，尤其是呼吸频

率、节律、深浅度的变化和血氧饱和度的变化。4、遵医嘱正确给药，并观察给药后的效果，该患者血

压偏低，在使用利尿剂的过程中需严密观察病人血

压变化及尿量情况，并准确记录。5、该病人中心静脉压过高，存在心衰，故需严格控制

输液量及输液速度。6、注意观察病人浮肿的情况，并做好皮肤护理及压疮

的预防与护理八、心衰的护理129九、心理护理1、关心病人，做好病人和家属的沟通工作。2、解除病人焦虑和紧张的情绪，尤其在病人烦躁不安时，更要安慰病人，陪伴病人，让病人树立战胜疾病的信心。3、及时处理各种仪器的报警，解除病人因为监护仪的频繁报警给病人带来紧张的负面情绪。4、照顾家属情绪，给予必要的帮助。九、心理护理130十、生活护理1、协助床上漱口、洗脸、进餐。2、协助床上排便。3、协助病人床上擦洗，更换衣服。

4、保持患者皮肤清洁干燥。

5、协助病人更换卧位，防止病人发生跌倒坠床。

十、生活护理131十一、饮食护理1、指导进低盐低脂流质饮食，每餐不宜过饱2、可进食水果、蔬菜等，不能进食高脂肪餐、辛辣、刺激性食物3、指导患者胸痛发作时暂停进食4、协助床上进食和饭后漱口十一、饮食护理132十二、排便的护理

1、评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。2、心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。3、做好导尿管的护理，并准确记录尿量4、协助患者床上排便5、指导患者不可用力排便，如果发生便秘，及时告知医生，遵医嘱指导服用缓泻药物。保证每日排便一次。十二、排便的护理133十三、

压疮的预防和护理患者长期处于端坐位，且双下肢浮肿，需做好压疮的预防和护理。1、进行压疮风险因素评估，填写压疮评估表，并告知家属。

2、防止局部皮肤长期受压3、按摩受压部位皮肤，保持皮肤清洁干燥

4、做好预防压疮的健康教育十三、压疮的预防和护理1341、出血：病人使用低分子肝素钠、阿司匹林等抗凝药物，要密切注意病人有无皮下出血、牙龈出血、咯血、消化道出血等症状，如有出现及时通知医生处理。2、体温异常的护理：心肌坏死后组织吸收过程会有发热的表现，如病人有体温过高需用物理或药物降温，并做好皮肤护理，并记录。十四、并发症的护理1、出血：病人使用低分子肝素钠、阿司匹林等抗凝药物，要密切注1353、其他心律失常的护理：严密观察中心监护，观察病人有无心律失常的发生，尤其是恶性室性心律失常，一旦发生，立即通知医生处理，配合抢救并记录。4、心跳骤停：一旦发生，立即配合医生争分夺秒进行抢救，抢救过程中执行口头医嘱需双方复述两遍后方可执行，并保留好空安瓶，抢救完毕后6小时内据实书写抢救记录。5、心源性休克：配合医生全力抢救病人，遵医嘱正确用药，做好生命体征的监测并做好记录。并发症的护理并发症的护理136中心静脉压监测中心静脉压监测137概念

中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）

:指血液经过右心房及上下腔静脉胸段时产生的压力。主要反映测压当时病人的血管内容量、右心功能和静脉壁张力。正常值：5-12cmH2O。

概念138

由于静脉系统容纳全身血量的50%--60%，因此中心静脉压的变化一般比动脉压变化早，是反映右心功能和血容量的重要指标。★中心静脉压的监测在危重病人监护中应用较广。由于静脉系统容纳全身血量的50%--60%，因此中心静139监测中心静脉压的目的1．评价右心功能。2．评价全身循环血容量的多少。3．作为指导输液量和输液速度的参考

指标。4．鉴别低血压时少尿或无尿的原因。监测中心静脉压的目的1．评价右心功能。140适应症1.各类重症休克及需抢救的危重病人。2.脱水、失血和血容量不足。3.心力衰竭和低心排综合征。4.大量输血和换血疗法。5.静脉输液给药和静脉高营养疗法，静滴高浓度KCl。6.心血管及其他大而复杂的手术。适应症1.各类重症休克及需141临床意义1.中心静脉压CVP正常值：5-12cmH2O

2.中心静脉压CVP2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血容量不足

3。中心静脉压CVP15-20cmH2O：右心功能不全临床意义1.中心静脉压CVP正常值：5-12cmH2142cvp升高的常见原因1.右心功能低下（如心力衰竭、心源性休克）中心静脉压在15cmH2O以上者应注意有无咳嗽及血性泡沫痰，警惕肺水肿及心力衰竭的出现，同时减慢输液速度。2.肺循环阻力增高，如肺水肿、肺梗死、支气管痉挛、肺动脉高压或肺动脉狭窄。3.补液速度过量，速度过快。cvp升高的常见原因1.右心功能低下（如心力1434.药物影响(如使用强烈的收缩血管药物时，小静脉收缩，回心血量相对增加，导致中心静脉压增高)