腹膜透析常见并发症的诊断和处理

关于腹膜透析常见并发症的诊断和处理第1页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六腹膜透析常见并发症感染性并发症切口感染出口处感染和隧道感染腹膜炎非感染性并发症导管相关：引流不畅，腹痛，出血，渗漏，皮下袖套脱出腹透液相关：疝，腰背痛，乳糜性透出液，腹壁和外生殖器水肿，胸水，腹胀及食欲不振代谢并发症第2页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六感染性并发症

透析中心感染率高低根本上取决于护士对病人及操作者的培训和再培训

预防重于治疗第3页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六

出口感染

正常到感染分为五级极好的出口良好的出口可疑炎症慢性炎症

急性炎症

由密苏里大学的ZbylutTwardowski,MD和BarbaraProwantMS,RN在总结了近300个出口处评估结果之后提出第4页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六外口的分级极好良好可疑感染急性感染慢性感染渗液——有有血脓无结痂>7天>2天1天有有外口颜色正常微黑橘红色充血>2倍管径充血>2倍管径肉芽组织疼痛———有无时间<4周>4周第5页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六外口评分体系（1999Schaefer）0分1分2分肿胀无仅限出口，＜0.5cm＞0.5cm和/或隧道痂无＜0.5cm＞0.5cm发红无＜0.5cm＞0.5cm疼痛无轻微严重分泌物无浆液性脓性评分4分或以上认为有感染。即使是单有脓性分泌物，也足以诊断感染。小于4分不排除感染。第6页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六极好的出口处—出口外侧观第7页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六极好的出口处-隧道内侧观第8页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六良好的出口处-出口外侧观第9页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六良好的出口处-隧道内侧观第10页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六第11页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六第12页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六第13页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六第14页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六第15页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六第16页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六隧道感染

隧道处皮肤出现红肿和/或压痛大多数病例同时伴有出口处感染，但也有部分病例临床症状隐蔽，需要超声检查协助诊断

外口感染---隧道感染---腹膜炎第17页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六第18页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六出口和隧道感染预防植管技术（外口成形）出口护理方法（培训）鼻腔带菌的治疗（百多邦）避免损伤（固定）第19页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六出口和隧道感染的治疗消除局部刺激因素：清除异物—外cuff的削除初始治疗必须依据感染程度制定（肉芽形成和充血表现）局部处理（庆大霉素，盐水，双氧水）药物治疗（喹诺酮类抗生素）除外脓肿形成重建隧道和导管的重置第20页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六拔管

当单用抗生素不能控制隧道感染，特别是当超声检查情况没有改善，或同时存在腹膜炎时，或是当发生与出口同样致病菌的腹膜炎（如为金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌腹膜炎）时，应予拔管。发生腹膜炎表明感染沿着导管蔓延，此时抗生素治疗非常困难，如果有脓肿存在一定要拨除导管。第21页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六导管相关的并发症第22页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六引流不畅表现为引流缓慢或完全不能引流灌入通畅灌入不畅第23页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六灌入通畅时的引流不畅原因被肠管压迫被充盈的膀胱压迫纤维蛋白凝块及血凝块移位：导管张力过大，肠道逆蠕动，网膜包裹

第24页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六腹膜透析管移位常发生在术后2周内腹平片导管尖端移出真骨盆腔第25页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六第26页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六灌入不畅时的引流不畅原因纤维蛋白凝块及血凝块导管打折隧道内导管的受压第27页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六处理被肠管压迫—通便，活动被充盈的膀胱压迫—导尿纤维蛋白凝块及血凝块—肝素，尿激酶导管打折—活动，手术重新置管隧道内导管的受压—解除压迫移位—活动复位：导丝、腹腔镜手术重新置管

第28页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六腹痛位于导管尖端附近，一般发生在早期原因：导管置入过深对肠管或膀胱的刺激灌液过快对肠管产生喷射效应放液对肠管产生的吸引作用腹透液对腹腔的刺激

第29页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六处理缓解病人的紧张情绪合适的置管深度调整灌液及放液的速度当病人在放液感觉不适时停止放液使用温度合适的透析液第30页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六腰背痛原因腹透液注入使腹腔压力增大，使背肌疲劳换液时进入空气第31页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六腰背痛的处理锻炼腰部肌肉若为气体引起，可让病人取垂头仰卧位或膝胸卧位第32页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六出血血性透析液：术后常见，后期也可出现（月经期的女性，腹膜毛细血管破裂）处理：腹透液灌洗（常温或偏凉）切口、隧道及出口：处理：局部压迫，止血药物，打开止血第33页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六渗漏老年、肥胖、糖尿病长期应用类固醇药物而致腹壁松弛者既往有过植管史、正中切口的患者手术技术不佳植管后立即透析时灌入液量过大早晚期都可发生第34页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六渗漏的表现显性漏液导管周围漏液手术切口漏液隐性漏液腹壁漏液—腹壁水肿腹腔外—胸腔：胸水睾丸鞘膜突：睾丸鞘膜积液疝囊隐匿的表现—超滤减少，体重增加第35页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六渗漏的诊断观察：显性隐性：与灌液的关系，超滤与体重的变化，临床症状胸水的化验B超，同位素，CT

第36页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六渗漏的处理减小透析液的入量或停透，血透过渡不能血透时，小容量、间断无效时手术重新缝合疝或睾丸鞘膜积液的病人可经外科修补后再行腹透（一般一到两周）对于胸腹瘘的病人，若保守治疗无效可转血透第37页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六浅涤纶套外露主要原因强行弯曲导管，迫使cuff外露的张力隧道过短、cuff距皮肤出口过近出口处皮肤受压，乃至受压坏死第38页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六第39页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六第40页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六浅涤纶套外露的处理手术时应把握技巧补救措施cuff削除重新置管或隧道重建第41页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六疝各种原因导致腹内压升高腹部手术后老年,肥胖，经产妇,长期应用类固醇激素或其他原因所致的腹壁肌肉强度减弱先天性缺陷第42页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六疝气的种类常见腹股沟直疝/斜疝脐疝切口疝腹膜透析导管周围疝少见胸骨后膈疝阴道后疝肠壁疝第43页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六诊断隐蔽或明显突出表面的实性包块,多数可还纳,冲击感鉴别诊断切口疝---导管周围血肿或脓肿腹股沟斜疝---睾丸鞘膜积液，阴囊积液，隐睾治疗手术非手术---疝带，小剂量透析，卧位，避免腹内压增高因素，严密监测第44页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六乳糜性透出液多为腹腔内毛细淋巴管破裂所致表现：透出液呈乳白色，病人无明显腹痛及发热诊断：因与腹膜炎易混淆，肉眼不能确定时，可作腹透液常规和乙醚试验无需特殊处理第45页，共49页，2022年，5月20日，2点44分，星期六腹胀及食欲不振原因手术及腹透液的刺激，使胃肠道功能紊乱便秘腹透液灌入过多或透析剂量增加过快低钾血症胃肠道疾病第46页，共49页，2022年