2022年医学专题-慢性病社区综合防治系列

市社区卫生服务(fúwù)

管理培训班第一页，共六十页。慢性病社区综合(zōnghé)防治第二页，共六十页。一、冠心病的社区综合(zōnghé)防治

心血管疾病是威胁人类(rénlèi)健康的重大疾病，是当今中国和世界人口的第一位死亡原因。2005年全世界死亡的5800万人中，非传染病的死亡为3500万，大多数（80％）发生在包括中国在内的中低收入国家，心血管病是主要死亡原因。第三页，共六十页。1996年美国心脏协会(AHA)曾有统计，每33秒就有1例患者死于冠心病。有报道2000年欧洲每8名男子或17名女子中就有1人在65岁以前死于冠心病。冠心病占全欧洲失能调整寿命年(DALY)损失的22％。同发达地区相比(xiānɡbǐ)，我国冠心病的发病率和死亡率属于较低水平，但近30年来逐步升高。1988年至1996年我国城市冠心病的死亡率增加53．4％，年平均增加率5．9％；农村的死亡率增加40．4％，年平均增加率5％。第四页，共六十页。主要心血管疾病(jíbìng)现患人数700万脑卒中200万心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)400万心力衰竭500万肺心病250万风心病第五页，共六十页。心血管病危险(wēixiǎn)因素高血压吸烟、饮酒(yǐnjiǔ)缺乏体力活动水果和蔬菜摄入不足肥胖高胆固醇糖尿病第六页，共六十页。心血管病的危险因素(yīnsù)水平3.5亿人吸烟3.0亿人超重或肥胖(féipàng)1.6亿人血脂异常2000万人糖尿病第七页，共六十页。冠心病的主要(zhǔyào)危险因素水平居民营养与健康状况明显改善，但城市居民膳食结构不尽合理；18岁及以上居民高血压患病率为18．8％，冠心病的等危症糖尿病患病率为2．6％，血脂异常患病率为18．6％，我国成人(chéngrén)超重率为22．8％，肥胖率为7．1％，此外，烟民3．3亿、被动吸烟9亿。第八页，共六十页。主要(zhǔyào)心血管疾病医疗费用

2003年中国心血管疾病的直接医疗费用高达130亿元人民币，占同期医疗总费用和卫生(wèishēng)总费用的比例为22.65％和19.47％。第九页，共六十页。心血管病防治(fángzhì)策略前移战略－－危险因素控制下移战略－－社区(shèqū)人群防治第十页，共六十页。百姓对冠心病知识(zhīshi)的知信行现状心脏(xīnzàng)的位置知晓88.3准确11.6何谓心绞痛36.22.4何谓急救21.51.8怎服硝酸甘油85.43.7怎服扩冠药89.218.4第十一页，共六十页。患冠心病可怕(kěpà)吗？每15秒就有一个中国(zhōnɡɡuó)人被心脑血管病夺取生命防发病－一级预防。防事件－保持动脉粥样硬化斑块稳定；防止血栓形成，预防急性冠脉综合症。防后果－如何早期识别，及早干预，挽救心脏，挽救生命。防复发－一、二级预防，亡羊补牢，为时未晚。第十二页，共六十页。得了冠心病去哪儿(nǎr)看？筛查、监督、管理确诊、治疗方案、评估社区医生给你全程(quánchéng)的管理专科医生给你专业的治疗第十三页，共六十页。冠心病的治疗(zhìliáo)阿司匹林、血管转换酶抑制剂B－受体阻滞剂、控制血压、控制体重硝酸酯制剂（平时、急救）、调整血脂药物、戒烟控制血糖、控制饮食(yǐnshí)锻炼、健康教育中医中药第十四页，共六十页。冠心病运动干预(gānyù)方法总目标：30分钟/天，每周3-7天措施：对所有患者，通过了解体力活动情况和(或)运动试验评估风险，以指导治疗对每位患者在干预开始前进行2次运动知识和方法的健康教育（具体内容见下），并在随访过程中密切监测对所有患者，鼓励每天进行30~60分钟的适当强度(qiángdù)有氧运动，尽可能多地进行运动，最好是每天进行，并在日常生活中增加体力活动。运动量以病人自我感觉身心舒畅、不过度疲劳为宜。适宜运动：散步、慢跑、慢骑自行车、打太极拳、做保健操等第十五页，共六十页。运动(yùndòng)处方1.每次锻炼必须要有三个阶段，即准备活动、训练活动和结束活动。2.准备活动（热身）：其目的是充分活动各个关节、肌肉和韧带，也使心血管系统得到准备。方法：以慢走开始，首先随意漫步5－10分钟，再做一些伸展运动。3.训练活动（有氧运动）：冠心病病人以更适合间断训练，如病人刚开始进行体育锻炼，有氧运动的时间则不宜过长。方法：开始时做5－10分钟，然后逐渐延长有氧运动时间。最终达到每次做满20－30分钟有氧运动的目标。切记(qièjì)，当感到不适时，应放慢运动频率。4.结束活动（放松期）：既使非常疲劳，也不要突然地停止运动，如漫步或原地踏步，不要过度弯腰而使头部低于心脏位置。第十六页，共六十页。运动(yùndòng)种类冠心病病人一般只适宜轻度（如步行、广播操，自行车、太极拳、气功）与中度（如上楼、登山、慢跑、快步行走等）的体育锻炼，不宜(bùyí)参加剧烈的运动（游泳、长跑、跳绳等）。根据个人兴趣且易掌握程度加以选择。第十七页，共六十页。运动量的控制(kòngzhì)运动时间(shíjiān)：运动时间(shíjiān)可自10min开始，逐步延长至30～40min，其中穿插必要的间歇时间(shíjiān)，但最好不要超过10分钟，达到靶心率的累计时间(shíjiān)一般以15-20min为佳。运动频率：每周进行3-7次。运动强度：运动强度因人而异，可通过观察脉率来控制运动强度，一般不要超过最大脉率（220－年龄），以达到60％最大耗氧量的心率（靶心率=170-年龄）为宜。运动时不同年龄段适宜的脉率如下表，具体情况因人而异，切不可强求达到靶心率。第十八页，共六十页。冠心病病人(bìngrén)运动中的注意事项运动前后避免情绪激动。运动前不宜饱餐。运动要循序渐进，持之以恒，平时不运动者不要突然从事剧烈运动。运动时避免穿得太厚，影响散热，增加心率。运动后避免马上洗热水澡。运动时携带冠心病急救药物，或事先服用麝香保心丸在运动中一旦出现胸闷、胸痛、极度疲乏或其它症状，应立即停止运动，并求助于医生。合并糖尿病的患者，如注射胰岛素的病人，在吸收高峰和饭前，应避免体育活动，以防止发生(fāshēng)低血糖，运动宜在早饭、午饭后1小时开始。第十九页，共六十页。冠心病饮食(yǐnshí)干预方法干预目标和原则目标：恢复和维持正常血压，达到和维持理想体重，控制病情防治并发症干预的基本原则合理控制总热能的摄入控制脂肪(zhīfáng)与胆固醇摄入，采用复合碳水化合物，多吃蔬菜、水果少量多餐，限制钠盐的摄入第二十页，共六十页。饮食(yǐnshí)控制的具体内容饮食控制的具体原则（１）控制总热量，维持热能平衡，防止肥胖，使体重达到并维持在理想范围内。可根据(gēnjù)患者的体型、劳动量及年龄等情况适当调整摄入的能量。理想体重(kg)=身高（cm）-105体型的判断：体质指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2） 消瘦BMI<18.5正常BMI18.5-23.9 超重BMI24-27.9肥胖BMI>28第二十一页，共六十页。（2）控制脂肪与胆固醇摄入。使脂肪摄入总量占总热量20％-25％以下，其中动物脂肪以不超过１/３为宜，胆固醇摄入量应控制在每日300毫克以下。（３）蛋白质的质和量适宜。其适宜比例为：蛋白质占总热能的12％左右(zuǒyòu)，其中优质蛋白（奶、蛋、鱼、肉、禽、豆类）占40％-50％，优质蛋白中，动物性蛋白和植物性蛋白（豆类）各占一半。豆类中所含的蛋白质尤其适合人体的需要，还有降低血液胆固醇的作用。第二十二页，共六十页。（４）采用复合碳水化合物，控制单糖和双糖的摄入。碳水化合物主要来源(láiyuán)应以米、面、杂粮等含淀粉类食物为主。（５）多吃蔬菜、水果。每天推荐摄入量400-500（６）少量多餐，避免吃得过多、过饱，不吃过油腻和过咸的食物，每日食盐摄入应控制在6g以内（高血压病人控制在5g以内）。

（７）忌吸烟、酗酒、饮浓茶及用一切辛辣调味品。第二十三页，共六十页。冠心病病人(bìngrén)的食物选择

（1）可以随意进食的食物。谷类，尤其是粗粮；蔬菜如扁豆(biǎndòu)、大蒜、、黄瓜、绿豆芽、洋葱等；豆类制品如绿豆、黄豆等；菌藻类如香菇、蘑菇、木耳、紫菜、海带；瓜果等。（2）适当进食的食物。瘦肉，包括瘦猪肉、牛肉和家禽肉（去皮）；鱼类，包括多种河鱼和海鱼，尤其是海鱼；植物油包括豆油、橄榄油、红花油、玉米油、花生油、香油；奶类，牛奶、羊奶等，包括去脂乳及其制品；蛋类。（3）少食或忌食的食物。动物脂肪如猪油、黄油、羊油；肥肉及贝壳类动物；骨髓、内脏、蛋黄、鱼子；糖、酒、巧克力。第二十四页，共六十页。每日的食物(shíwù)选择可为：

牛奶(niúnǎi)或酸奶300克；鱼或瘦肉100克；豆制品100克；绿色蔬菜300克；水果100克；粮食300克；植物油15克；鸡蛋每周2~3个。少量多餐，每日4~5餐为宜，避免饱食。饭菜应尽量清淡、少油腻、易消化。制作时多采用蒸、煮、拌、炒、炖等少油的烹饪方法，尽量不吃油炸食品。第二十五页，共六十页。干预(gānyù)要求社区医生为每个病人制定个体化“饮食方案”，并监督和指导病人进行饮食控制。定期监测病人的体重，第一个月每二周一次，以后每月一次，根据病人体重变化来调整饮食方案。对于冠心病合并糖尿病的患者，在饮食控制中需预防低血糖的出现。督促和鼓励(gǔlì)患者记录饮食日记，第1-2周需每周记录至少记录三次，以后每周至少记录一次，由负责医生定期检查。（鼓励(gǔlì)病人每日记录）。第二十六页，共六十页。国内外研究(yánjiū)现状分析

1991年至2000年间，在我国北京、上海、长沙3个城市共约30万人群中开展的社区人群心血管病危险因素综合性干预研究结果显示，干预社区冠心病事件年平均发病率明显低于监测社区；虽10年来干预社区和监测社区冠心病事件发病率均有上升趋势，但干预社区上升幅度明显低于监测社区，提示积极开展社区水平(shuǐpíng)的心血管病一级预防，努力提高居民的自我保健意识和能力，是从根本上减少心血管病的有效措施。第二十七页，共六十页。Framingham心力衰竭(xīnlìshuāijié)研究

社区性的前瞻性队列研究，历时40年，总结出Framingham危险系数评估表，按性别、年龄、总胆固醇、吸烟、高密度脂蛋白水平及收缩压预测10年心血管病患病几率。Goldberg等描述(miáoshù)了马萨诸塞州(Massachusetts)伍斯特市(Worcester)居民(2000年人口普查总人口为478000人)中因冠心病和急性心肌梗死的死亡率在12年间(1990年至2001年)的变化趋势：男性、女性和所有年龄的患者中均观察到冠心病死亡率随时间而降低，他们把社区中因冠心病和急性心肌梗死死亡率随时间而下降这一令人鼓舞的结果，归功于冠心病的一级和二级预防。第二十八页，共六十页。2003年欧洲(ōuzhōu)心脏病学会(ESC)公布的培哚普利预防心血管事件欧洲(ōuzhōu)试验(EUROPA)，证明了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对心血管事件高危患者有保护作用，包括心血管病死亡率、心肌梗死、脑卒中和总死亡率显著降低。欧洲行动(EUROACTION)的最终结果于2006年9月3日在世界心脏病学术会议上公布。这项大规模临床试验证明，由经过培训的护士起主导作用，包括营养师、理疗师、运动医学医生、全科医生和心血管专科医师的多学科团队、无论在医院还是在社区，都能够卓有成效地实施ESC2003年心血管疾病预防指南，显著控制吸烟、高血压、胆固醇升高和糖尿病等危险因素。第二十九页，共六十页。1999年WHO糖尿病诊断标准糖尿病

有糖尿病症状(zhèngzhuàng)，FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl) 或OGTT2小时≥11.1mmol/L糖耐量受损（IGT）

FPG<7.0mmol/L(126mg/dl)和 7.8≤OGTT<11.1mmol/L(140-200mg/dl)空腹血糖受损（IFG） OGTT2小时<7.8mmol/L(140mg/dl)和 6.1≤FPG<7.0mmol/L(110-125mg/dl)

二、糖尿病的社区(shèqū)综合防治第三十页，共六十页。糖尿病流行(liúxíng)情况和趋势目前世界上糖尿病患者一亿三千五百万，我国约有3000万预计(yùjì)至2025年，患者人数将超过3亿欧洲糖尿病发病率2%，美国为5%，我国为3.21%第三十一页，共六十页。我国糖尿病流行情况(qíngkuàng)和趋势1998年国家卫生(wèishēng)服务调查糖尿病患病率部分城市9.8%，部分农村0.8%*1995-1997年全国(quánɡuó)11省市20-74岁人群流行病学调查第三十二页，共六十页。19791994199720021989我国糖尿病患病率1.0%2.9%3.2%4.8%6.0%第三十三页，共六十页。30岁40岁50岁60岁70岁2%4%6%8%10%患病率与年龄(niánlíng)的关系广东省1997年第三十四页，共六十页。图部分城市和农村(nóngcūn)1993和1998年糖尿病患病率比较第三十五页，共六十页。糖尿病的防治(fángzhì)研究我国大庆(dàqìng)糖尿病研究（1986-1992）中国糖尿病1995-2000年的五年防治计划（卫生部）世界英国(yīnɡɡuó)2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS）美国的DDP（DiabetesPreventionProgram)美国的1型DM并发症及控制试验（DCCT）第三十六页，共六十页。糖尿病的社区(shèqū)综合干预研究研究目标(mùbiāo) 探索糖尿病社区综合干预的有效措施及其实施和评价的方法研究内容1、流行病学调查(diàochá) 糖尿病患病率、合并症的发生率、 并发症的发生率、糖尿病的主要危险因素等2、社区干预 一般人群 高危人群：IGT、肥胖、家族史、高血压等 糖尿病患者3、卫生经济学评价、效果评价第三十七页，共六十页。结论：1、糖尿病高危人群筛检和强化行为干预对于降低糖尿病发生率十分必要2、糖尿病患者的控高、降脂、戒烟等与控制血糖在减少糖尿病慢性并发症中同样重要3、“糖尿病自我管理”（DiabetesSelf-Management)有助于病情(bìngqíng)控制，提高生活质量第三十八页，共六十页。1、优化药物治疗方案2、健康(jiànkāng)教育（糖尿病知识、治疗、预后、预防等）3、饮食控制4、体育锻炼：控制体重，定期测定BMI5、病人自我管理：定期监测6、建立患者俱乐部7、建立家庭管理机制干预(gānyù)措施第三十九页，共六十页。控制(kòngzhì)血糖

小血管病变有效

大血管病变无效高血糖\高血压\血脂异常共同(gòngtóng)作用控糖、控高、降脂同等(tóngděng)重要HDLVLDLTG第四十页，共六十页。代谢综合征（胰岛素抵抗(dǐkàng)综合征） 糖尿病+高血压+高TG/低HDL一种代谢异常 糖尿病或高血压或高TG/低HDL二种代谢异常 糖尿病+高血压或糖尿病+高TG/低HDL第四十一页，共六十页。未诊断的糖尿病患者(huànzhě)

国外报道占人群中糖尿病总数的40-50%我国1994年调查约为70.3%筛选(shāixuǎn)第四十二页，共六十页。糖尿病筛选方案1、静脉血糖及OGTT（75g葡萄糖）---小样本 诊断标准以WHO为准2、馒头餐试验（100g面粉或大米做的主食(zhǔshí)） 餐后2hr指尖血糖<110mg/dl正常 ≥110mg/dl作OGTT试验3、尿糖试验 如阳性，再做OGTT试验

第四十三页，共六十页。糖耐量异常(yìcháng)（IGT）

IGT率高于糖尿病患病率

IGT人群是最重要的糖尿病危险人群 国外每年5%-10%转变为DM 大庆肥胖者每年17.2%转变为DM 非肥胖者每年13.3%转变为DM

干预效果佳大庆6年研究(yánjiū)：干预治疗IGT年发病率减少30%-50%第四十四页，共六十页。控制(kòngzhì)血糖控制血脂控制血压维持正常体重预防疾病的发生，提高生活质量饮食(yǐnshí)治疗的目的第四十五页，共六十页。饮食的“量”和“质”两者都要抓首先控制饮食的“量”——控制饮食摄入的总热量饮食的“质”同样很关键(guānjiàn)——饮食结构要合理，也就是各类食物比例要平衡饮食(yǐnshí)治疗的核心第四十六页，共六十页。下列是身体所必需的营养素碳水化合物脂肪(zhīfáng)

产生热量的“三大素”，蛋白质它们的比例必须恰当

维生素、矿物质、膳食纤维——要充足饮食(yǐnshí)的“量”和“质”第四十七页，共六十页。碳水化合物最主要的供应热量的营养素（占总热量55－65％），食物来源如下：1)主要来自谷物。鼓励吃粗制米、面和一定量的杂粮；2)水果、薯类和蔬菜(shūcài)等。可适当补充3）单糖类食物，如白糖、糖果、甜点、果酱、冰淇淋、含糖饮料等。尽量少吃，且同时必须吃高纤维素食物，不使餐后血糖迅速上升。返回第四十八页，共六十页。脂肪(zhīfáng)占总热量20—25％为宜，不超过30％食物来源：1、动物性食物：肉类食品，包括畜肉（牛羊猪肉）、禽肉（鸡鸭鹅等）、蛋类、水产品（鱼虾蟹等）。首先水产品，因脂肪含量猪肉>牛羊肉>蛋>禽>水产品。少吃蛋黄、内脏，因胆固醇含量高。尽可能吃脱脂奶；避免吃动物油。2、植物性食物：植物油；少吃花生、瓜子、核桃(hétao)等坚果和果仁，因其脂肪含量高。

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第四十九页，共六十页。蛋白质占总热量12－20％食物主要来源：肉类(ròulèi)：畜、禽、蛋、水产品等大豆及豆制品，也属优质蛋白奶及奶制品

返回第五十页，共六十页。

以往(yǐwǎng)的误区：

饥饿疗法——严格控制主食（高脂肪、低糖）——主食固定、副食随意等都带来了不良结果。在对糖尿病更深入了解(liǎojiě)后，提出食品交换份法，取得良好效果。第五十一页，共六十页。食物(shíwù)交换份法预防糖尿病≠做“苦行僧”在饮食控制的同时，充分享受吃的乐趣。是根据各种食物所含的主要(zhǔyào)营养素、产生的总热量和食物重量三者内在联系，计算出产生相同热量的不同食物的重量，营养素相似的同类食物之间可互换，从而调整食谱。第五十二页，共六十页。第一(dìyī)要素是营养素根据营养素知识，将食物分为6大类第1类：谷物类（25克）——以碳水化合物为主要营养素，包括(bāokuò)谷类、薯类等。第2类：水果类（200克）——也以碳水化合物为主要营养素，含丰富的维生素、矿物质和纤维素。第3类：肉类（50克）——以蛋白质为主要营养素，包括禽、畜、蛋和水产品第五十三页，共六十页。第一(dìyī)要素是营养素第4类：豆乳(dòurǔ)类——以蛋白质为主要营养素，包括大豆（黄豆）（25克）、豆制品、奶（160克）和奶制品。第5类：油脂类——以脂肪为主要营养素，包括油脂（10克），坚果（15克）等。第6类：蔬菜类（500克）——含