医学循证医学和肺癌的循证治疗课件

循证医学和肺癌的循证治疗

浙江省肿瘤医院放疗科循证医学和肺癌的循证治疗

浙江省肿瘤医院放疗科第一局部循证医学第一局部循证医学一、临床医学模式的转变和循证医学的开展历史一、临床医学模式的转变和循证医学的开展历史二、循证医学的定义

二、循证医学的定义循证医学的定义“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验,并考虑病人的价值和愿望,将三者完善结合制定出病人的治疗措施〞。其核心思想是在临床医疗实践中,对患者的诊断和治疗决策应尽量以客观的科学依据为证据,将最好的证据用于临床实践。循证医学的定义“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究三、循证医学与传统医学的关系

三、循证医学与传统医学的关系循证医学和传统医学的关系循证医学的出现并不是说循证医学要完全取代传统的经验医学,两者应是相互依存、互为补充,循证医学必须以医生的个人技能和经验为根底,促进其自身开展和更加完善,同时个人经验必须以现有的科学依据为指导,才能防止其陈旧、过时、片面,甚至错误。循证医学和传统医学的关系循证医学的出现并不是说循证医学要完全循证医学和经验医学的区别循证医学与经验医学还是有很大的区别:首先,循证医学和经验医学所关注的对象不同,前者关注的是“病人〞,以人为中心,后者关注的是“疾病〞,以病为中心;其次,循证医学在评价治疗方法的效益时,强调首要的终点指标(endpoint)是愈后(prognostic),而非替代指标或中间指标。第三,医患关系发生了质的变化,在传统的经验医学中,医生是绝对的主宰,病人只是被动地接受治疗,而在循证医学中,医生有义务将获得的证据如实地告诉患者,使患者根据自己的愿望和支付能力进行选择。循证医学和经验医学的区别循证医学与经验医学还是有很大的区别:四、循证医学的目的和优点

四、循证医学的目的和优点循证医学的目的应用循证医学进行临床实践目的是:提高治疗效果;标准临床医疗实践;降低不恰当临床医疗情况的发生;有利于青年医生的培养和成长;更新知识和临床医学再教育。循证医学的目的应用循证医学进行临床实践目的是:循证医学的优点循证医学的优点有:循证医学的优点最直接的优点是将医学教育与临床实践溶为一体。对临床医生个人:(1)使临床医生常规地更新根底知识;(2)提高临床医生对研究方法的理解;(3)提高临床医生在作出处理决策时的自信心;(4)提高应用计算机检索文献资料的技巧;(5)改进阅读习惯。对治疗小组:(1)为临床治疗小组提供解决问题和培训的框架;(2)使低年资医生为小组作出奉献。对病人:(1)更有效利用资源;(2)更好地与患者交流临床决策的合理性。循证医学的优点循证医学的优点有:循证医学的优点五、循证医学实施的步骤

五、循证医学实施的步骤循证医学的实施步骤根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题(如完全切除的NSCLC是否需要行术后辅助放疗?);检索含有相关临床资料的文献(寻找证据);评价(准确地评估)证据的合理性和实用性;将有用的成果应用于临床实践。

循证医学的实施步骤根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床六、临床证据分级和治疗建议级别

六、临床证据分级和治疗建议级别证据可靠性分级

证据来源

评价

Ⅰ

对严格设计和实施的多项大宗前瞻性RCT的综合分析结果（如meta-分析），或得到明确结论的大样本RCT可靠性最高，可作为金标准

Ⅱ

对严格设计和实施的前瞻性RCT（但样本量较少）的综合分析结果

有较高的可靠性，建议采用

Ⅲ

设计良好的前瞻性研究，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列有一定的可靠性，无更高级别证据时可以采用Ⅳ

设计良好的研究（非前瞻性、非随机性），如比较和相关描述和病例研究可靠性差，可供参考Ⅴ

个案报道和临床总结（非前瞻性、非随机对照研究）或专家意见可靠性最差，仅供参考

七、循证医学证据查寻的途径

七、循证医学证据查寻的途径

(1)英国建立的电子图书馆Cochrane,网址是:;(2)最好证据(BestEvidence)资料库:收集了美国协会杂志俱乐部上有关循证医学的文献,网址是:;(3)MEDLINE:美国国立图书馆建立的医学检索工具,收集全世界1966年以来3700种杂志公开发表的文献,网址是:;(4)Ovid:由Ovid公司开发的在线效劳器,它包括了以上所有网址的效劳,并且有大多数医学杂志的全文效劳,网址是:;(5)未发表的证据,包括目前正在进行研究的随机对照研究。(1)英国建立的电子图书馆Cochrane,网址是:;(2八、Meta分析

八、Meta分析Meta分析的定义Glass将Meta分析定义为“以综合现有的发现为目的,对单个研究结果的集合的统计分析方法〞,也就是对既往具有相同研究目的的多个研究结果进行加权合并和综合评价的一种方法,可到达增大样本含量,增加分析结果可信度的目的。Meta分析的定义Glass将Meta分析定义为“以综合现有Meta分析的根本步骤:确定Meta分析的研究目的,确定单个研究报告的入选标准,文献检索方法,所要采取的统计分析方法等。查找文献,Meta分析所要求的研究报告不仅是发表在期刊杂志上的临床论文,除了在现有的数据库中进行计算机检索以外,还需向该研究领域的专家咨询,以获取那些方法可靠但因其他原因未被发表的论文。按事先确定的统计学方法对各个单元研究结果进行综合分析。对Meta分析得出的结论必须经灵敏度分析,以明确因果关系的强度。总结成文。Meta分析的根本步骤:Meta分析的质量一个高质量的Meta分析应包含6个主要方面,如研究设计、合并性、控制和测量可能的偏倚、统计学分析和使用的分析方法、敏感性分析和结果的应用等,这6个主要方面又进一步分成23个小项。

Meta分析的质量一个高质量的Meta分析应包含6个主要方面九、临床指引(ClinicalGuideline)

九、临床指引(ClinicalGuideline)临床指引的方法临床指引的制定有三种方法,即基于专家意见的临床指引、基于一致性方法的临床指引和基于证据的临床指引。临床指引的方法临床指引的制定有三种方法,即基于专家意见的临床基于专家意见的临床指引基于专家意见的临床指引是针对某一临床问题征求这一领域的专家的意见,然后根据专家们的建议制定出相应的指引以标准临床行为,很显然这种临床指引往往是经验性的而非分析性的,主观色彩比较浓。基于专家意见的临床指引基于专家意见的临床指引是针对某一临床问基于一致性方法的临床指引基于一致性方法的临床指引是由代表不同观点的专家举行专题会议,对某一临床问题进行讨论,最终取得一致性的意见,形成对所讨论的临床问题的医疗处理的推荐意见供临床医生参照执行。

基于一致性方法的临床指引基于一致性方法的临床指引是由代表不同基于证据的临床指引基于证据的临床指引是汇总众多相关的系统评估结论,形成对某一特定病的临床诊治标准,用于指导阶段性的临床行为。基于证据的临床指引基于证据的临床指引是汇总众多相关的系统评估十、正确认识循证医学

十、正确认识循证医学循证医学是一项可与人类基因组方案相媲美的伟大工程;一项以人为本的医学革命;一个让全人类共享最新医学成果的壮举。循证医学即遵循科学依据的医学,其实践包括两个方面:提供证据和使用证据,其核心是无论医生治病,还是制定临床指引,甚至是国家制定医疗决策,都应以现有的可获得的最正确科学研究证据为依据,并强调和医生的专业技能和临床经验相结合。在循证医学中,医生有义务将自己获得的证据如实告诉患者,告诉患者有那些有效的诊断和治疗方法,及这些诊断和治疗方法的副作用和价格等,供患者根据自己的意愿和支付能力进行选择。---?健康报?2002.4。循证医学是一项可与人类基因组方案相媲美的伟大工程;一项以人为正确认识循证医学循证医学也并非是包罗万象或者是提供现成的“菜谱〞以供利用的医学模式,循证医学强调证据,但不排斥经验,它仍需要临床医生的主观能动性(包括经验、习惯和推理),根据病人的个体差异制定在证据指引下的个体化治疗方案。正确认识循证医学循证医学也并非是包罗万象或者是提供现成的“菜第二局部肺癌的循证治疗第二局部肺癌的循证治疗一．早期NSCLC的治疗

一．早期NSCLC的治疗早期NSCLC的治疗早期NSCLC的标准治疗是外科手术,争论主要集中在手术切除的范围和手术后的辅助治疗上。早期NSCLC的治疗早期NSCLC的标准治疗是外科手术,争论1．手术切除范围:早期NSCLC手术切除范围有局限性切除和肺叶或全肺切除,局限性切除包括肺段切除、楔形切除和肿瘤切除三种。1995年北美肺癌研究组(LCSG)完成了一项肺叶切除对局部切除的前瞻性研究,122例肺叶切除的局部复发率为﹪,82例肺段切除的局部复发率为15﹪,尽管在长期生存率、手术死亡率和长期的肺功能的影响上两组之间没有统计学上的差异,但这一可信度高的研究提示,局部切除不宜作为早期NSCLC的首选术式,仅作为不能耐受肺叶切除时的挽救的妥协性手术使用,肺叶切除可作为早期NSCLC的标准术式。

1．手术切除范围:早期NSCLC手术切除范围有局限性切除和肺2．早期NSCLC术后辅助治疗:近年来发表的数项Meta分析根本达成共识,认为以铂类为根底的术后化疗优于术后放化疗,术后放化疗又优于术后放疗;术后放疗对完全切除的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的弊大于利;对ⅠA期NSCLC患者术后没有必要行辅助化疗;对ⅠB、Ⅱ期NSCLC患者建议行术后辅助化疗,但证据的级别并不很强。2．早期NSCLC术后辅助治疗:近年来发表的数项Meta分析早期NSCLC的非手术治疗3．对因医学原因不能手术或拒绝手术的早期NSCLC患者,其标准的治疗手段是放射治疗,但相关的RCT不多,现有的证据多为回忆性的研究。早期NSCLC的非手术治疗3．对因医学原因不能手术或拒绝手二．边缘可切除NSCLC(即可切除的局部晚期NSCLC)的治疗

二．边缘可切除NSCLC(即可切除的局部晚期NSCLC)的治1．术前治疗

1．术前治疗2．术后治疗

2．术后治疗完全切除的局部晚期NSCLC的术后治疗对完全切除的局部晚期NSCLC,建议给予以铂类为根底的术后辅助化疗,术后辅助化疗以4个周期为宜。完全切除的局部晚期NSCLC的术后治疗对完全切除的局部晚期术后残留的局部晚期NSCLC的术后治疗未完全切除的局部晚期NSCLC,推荐术后辅助放疗加含铂方案的化疗。

术后残留的局部晚期NSCLC的术后治疗未完全切除的局部晚期N三．局部晚期NSCLC的治疗

三．局部晚期NSCLC的治疗局部晚期NSCLC的治疗Marino等收集了14个RCT,共1887例病人,对单纯放疗和放化疗联合治疗的疗效进行了Meta分析,分析结果显示:与单纯放疗相比,含铂类的放化疗联合治疗组1、2年死亡危险度分别为和,即1、2年死亡率分别下降了24﹪和30﹪,不含铂类的放化疗联合治疗组1、2年死亡危险度分别为和,即死亡率分别下降了5﹪和18﹪,但无统计学意义,单纯放疗和放化疗联合治疗3、5年死亡率无明显差异,结论是放化疗联合治疗可提高1、2年生存率,但3、5年生存率无改善。

局部晚期NSCLC的治疗Marino等收集了14个RCT,共局部晚期NSCLC的放射治疗超分割放疗加速超分割放疗(HART)三维适形放疗

局部晚期NSCLC的放射治疗四．晚期NSCLC的治疗

四．晚期NSCLC的治疗五．NSCLC术后放射治疗的价值

五．NSCLC术后放射治疗的价值Stewart等的Meta分析影响最大,共收集了9个RCT,总病例数达2128例,其中术后放疗组1056例(707例死亡),单纯手术组1072例(661例死亡),中位随访时间为年,结果发现术后放疗对生存率有负面影响,相对于单纯手术组的危险比为(95﹪的可信区间为),死亡危险性增加21﹪,相当于2年生存率平均下降7﹪(3﹪~11﹪),即从55﹪将为48﹪。进一步分析显示术后放疗影响最大的是Ⅰ/Ⅱ期N0~N1病人,而对Ⅲ期N2病人术后放疗是否有负面作用证据缺乏。结论是术后放疗不适用于完全切除的早期NSCLC患者,不应将其作为常规使用,对N2病例,术后放疗的地位尚不确定,需进一步研究。Stewart等的Meta分析影响最大,共收集了9个RCT,中国医科院肿瘤医院RCT说明,术后放疗对T3~4和N2~3的病例有益。中国医科院肿瘤医院RCT说明,术后放疗对T3~4和N2~3的六．化疗在NSCLC治疗中的地位

六．化疗在NSCLC治疗中的地位1995年非小细胞肺癌治疗协作组发表了关于NSCLC化疗的Meta分析,共收集52个RCT(包括局部未发表的研究结果),9387例病人(其中已死亡7151例),结果发现在8个含铂类化疗方案的RCT研究中,显示以铂类为根底的化疗可轻度提高各期NSCLC患者的生存期:(1)术后辅助化疗与单纯手术相比,死亡危险性下降了13﹪,5年生存率提高了5﹪,但无统计学意义;(2)放疗联合化疗与单纯放疗相比,死亡危险性下降了13﹪,2年生存率提高了4﹪;(3)对晚期NSCLC,联合化疗与单纯最正确支持对症治疗相比,死亡危险性下降了27﹪,1年生存率提高了10﹪,中位生存时间延长了1.5~3个月。1995年非小细胞肺癌治疗协作组发表了关于NSCLC化疗的联合化疗与单药化疗的比较:Lilenbam等分析了从1989~1996年间25个研究(其中10个以铂类为主)共5156例病人,结果显示联合化疗的有效率几乎是单药化疗的两倍,并轻度提高了1年生存率,但治疗相关的死亡率联合化疗是单药化疗的倍。但当用铂类或NVB为单药时,联合化疗生存率提高不显著。结论是联合化疗较单药化疗的有效率高,并轻度提高了生存率,尽管化疗相关的毒性有所增加,但G(M)-CSF和5-HT受体阻断剂的出现,在很大程度上提高了化疗的依从性,因此推荐联合化疗作为以后化疗开展的主要方向。联合化疗与单药化疗的比较:Lilenbam等分析了从1989七.局限期SCLC的放射治疗

七.局限期SCLC的放射治疗1.放射治疗在局限期SCLC治疗中的价值

1.放射治疗在局限期SCLC治疗中的价值2．照射剂量

2．照射剂量目前对局限期SCLC的照射剂量多数学者认为,低于40Gy局部控制率低,高于54~56Gy似乎也没有明显的益处,建议在常规分割放疗的条件下,靶区剂量50~55Gy。

目前对局限期SCLC的照射剂量多数学者认为,低于40Gy局部3．照射体积

3．照射体积目前认为对局限期SCLC放化疗联合治疗中传统的照射野过大,应予放弃,但照射野是按化疗前还是按化疗后病灶范围设计,还需要大宗的RCT研究结果。目前认为对局限期SCLC放化疗联合治疗中传统的照射野过大,应4．在放化疗联合治疗中放疗参与的时机

4．在放化疗联合治疗中放疗参与的时机综合现有的临床研究证据说明:(1)放射治疗提高局限期SCLC的生存率与放射治疗参与的时机有关;(2)没有证据支持在化疗全部结束后才开始进行放射治疗;(3)在5个有代表性的RCT中,有3个试验的结果提示在化疗的早期进行放射治疗能明显提高局限期SCLC患者的远期生存率,5年生存率达22﹪~30﹪,而在化疗晚期进行放射治疗的5年生存率为13﹪~15﹪;(4)对一般情况差不能耐受同步放化疗或肿瘤局部晚期或合并肺功能损害患者,先行两个周期化疗再行放疗是合理的。总之,对于多数局限期SCLC患者,目前认为放疗的最正确时间应该是在化疗开始后6周以内进行,即放射治疗在化疗的第一周期或第二周期开始。早放疗方法在北美的许多研究中心和多中心临床研究中已被采纳作为标准治疗方案。综合现有的临床研究证据说明:(1)放射治疗提高局限期SCLC5．放射治疗的分割方式

5．放射治疗的分割方式认为加速超分割放疗可能能够提高治疗疗效,但仍需进一步研究以确定患者对治疗的耐受程度和最大耐受剂量,还需长期随访以了解生存情况、评价毒副反响的程度,目前临床上最常用的分割方式仍是常规分割放疗。认为加速超分割放疗可能能够提高治疗疗效,但仍需进一步研究以确6．脑预防性照射(PCI)6．脑预防性照射(PCI)1999年报道的一个包含7个RCT共987例病人的Meta分析结果显示,PCI有统计学意义地将死亡率降低了16﹪,,3年生存率提高了﹪,脑转移率降低,相对危险度为,P＜,对不同照射剂量(8Gy、24~25Gy、30Gy、36~40Gy)分析显示,脑转移率随剂量增加而降低。

1999年报道的一个包含7个RCT共987例病人的Meta分目前对已达CR的SCLC患者建议行PCI,但PCI的照射剂量和分割方式、PCI的时机和接受PCI患者治疗后的生活质量等问题仍需进一步探讨。在没有得到更好的证据之前,建议给予那些希望行PCI的患者30~36Gy的总剂量,以常规分割方式进行,但不宜在治疗的早期进行,否那么会使局部化放疗后未能完全缓解的患者接受不必要的照射,也不宜在化疗正在进行时给予。目前对已达CR的SCLC患者建议行PCI,但PCI的照射剂量谢谢!谢谢!现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式〞近代开展起来的西医，20世纪西医又开展到“社会-心理-生物医学〞或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速开展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技医学化验医学定义〔medicine〕，是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，〔高血压心脏病糖尿病〕以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用根底医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、〔肺炎青霉素肝炎〕药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致〔高血压心脏病糖尿病〕研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学---------人类医学。〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕不同于现代医学，不同于传统中医，〔传染病丙肝乙肝甲肝〕金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，〔肺血液血小板红血球白血球〕治疗疾病的特色鲜明，不管是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复方法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，〔高血压心脏病糖尿病〕帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法那么为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌〞人生命体运动符合自然节律，最终到达人体生理增强，消灭疾病的目的。〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕编辑本段医学的分类医学研究医学可分为现代医学〔即通常说的西医学〕和传统医学〔包括中医学、〔高血压心脏病糖尿病〕藏医学、蒙医学等〕多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很兴旺。〔传染病丙肝乙肝甲肝〕研究领域大方向包括根底医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕根底医学包括：医学生物数学,医学生物化学,医学生物物理学,人体解剖学,医学细胞生物学,人体生理学,人体组织学,人体胚胎学,医学遗传学,人体免疫学,〔肺血液血小板红血球白血球〕医学寄生虫学,医学微生物学,医学病毒学,人体病理学,病理生理学,药理学,医学实验动物学,医学心理学,生物医学工程学,医学信息学,急救学,护病学,新中心法那么。〔肺炎青霉素肝炎〕临床医学包括：临床诊断学实验诊断学.影像诊断学+放射诊断学+超声诊断学+核医诊断学*临床治疗学职能治疗学化学治疗学生物治疗学血液治疗学组织器官治疗学饮食治疗学〔高血压心脏病糖尿病〕物理治疗学语言治疗学心理治疗学内科学外科学泌尿科学妇产科学儿科学老年医学眼科学耳鼻喉科学口腔医学传染病学皮肤医学神经医学精神病学肿瘤医学急诊医学麻醉学护理学家庭医学性医学〔传染病丙肝乙肝甲肝〕临终关心学康复医学保健医学听力学。〔肺炎青霉素肝炎〕编辑本段医学的起源

医学教材东、西方文化历史背景是中、西医学形成、开展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创立了迥异的医学范式，开展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了〔高血压心脏病糖尿病〕两条完全不同的开展道路。在汉代医学家张仲景所著述的?伤寒杂病论?之前，就有?内经?、?难经?、?本草经?等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了?内经?等根本理论和丰富的医药〔传染病丙肝乙肝甲肝〕知识，结合自己的临床实践，写成了?伤寒杂病论?。其奉献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的开展，奠定了坚实的根底。〔肺炎青霉素肝炎〕在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的兴盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，〔肺血液血小板红血球白血球〕著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、?希波克拉底文集?研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、〔传染病丙肝乙肝甲肝〕法律等。倡导实证医学，他的科学〔高血压心脏病糖尿病〕方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的开展影响深远。中、西医学在张仲景和盖伦完全相悖的医学范式引导下，开始步入了分道扬镳的历史进程。在中华文化强调“中和〞的大背景下，学术界便有了“海纳百川〞的宽松气氛。出现了学术流派精彩分呈，如瘟病的寒温之争，经方时方之别等。中医学按张仲景的思维范式，蓬蓬勃勃的开展起来了。〔传染病丙肝乙肝甲肝〕随着科学的进步和社会的开展特别是医疗实践的开展，最初的中医学理论已无法诠释新的科学事实，因此，医学理论必须不断创新，〔高血压心脏病糖尿病〕才能适应社会需要，这就促使中医学进入汉代以后，呈现出全面开展的阶段，这个阶段共包括四个时期：编辑本段魏晋隋唐时期〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕由于重视总结临床经验，并继承整理发挥?黄帝内经?、?伤寒杂病论?等经典医著的理论，出现了众多名医名著。如晋代王叔和的?脉经?和皇甫谧的?针灸甲乙经?、隋代巢元方的?诸病源候论?、唐代孙思邈的?千金要方?和?千金翼方?。〔肺炎青霉素肝炎〕编辑本段宋金元时期我国经济和科学技术日益开展，学术文化领域百家争鸣，特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著?三因极一病证方论?一书，提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，〔肺血液血小板红血球白血球〕刘完素倡导炽热论；张从正力倡“攻邪论〞；李杲提出“内伤脾胃，百病由生〞的理论；朱震亨创造性〔高血压心脏病糖尿病〕地说明了相火的演变规律。编辑本段明清时期是中医学理论综合汇编、深化开展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的?医学纲目?和王肯堂的?证治准绳?，清代吴谦等编著的?医宗金鉴?和陈梦雷主编的〔传染病丙肝乙肝甲肝〕?古今图书集成·医部全录?等。王清任著?医林改错?，注重实证研究，纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维〞，〔肺炎青霉素肝炎〕开展了瘀血理论。温病学说的形成和开展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著?温疫论?，叶天士著〔高血压心脏病糖尿病〕?温热病篇?，吴鞠通著?温病条辨?等，在药物学研究方面，李时珍著的?本草纲目?，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕而西方医学随着西罗马帝国的灭亡，逐渐进入了中世纪的千年黑暗，科学变成了神学的奴婢，牧师取代医师。〔传染病丙肝乙肝甲肝〕从13世纪开始，始渐复明，直到15世纪，冲破封建宗教藩篱，才得以迅速开展。达·芬奇开创现代解剖学，维萨里创立解剖生理学；1731年意大利摩尔干尼创立了病理解剖学；1855年德国魏尔啸创立了细胞病理学；与此同时西方科学方法论对医学开展具有指导作用。以实验为主的实证方法(观察实验和比较分析)、及对医学研究中的“经院哲学〞的彻底决裂、依靠各门自然科学所提供的技术手段和方法，〔肺血液血小板红血球白血球〕培养了医学家们的科学意识，赋予了医学的自然科学属性，使其摆脱了思辩推理的玄想而成就了生物医学模式〔传染病丙肝乙肝甲肝〕下的实验科学。〔高血压心脏病糖尿病〕至此中医学在实证医学领域已无法于西医同日而语。但中医学相对于西医学的优势是从宏观入手，注重整体，强调局部与局部、局部与整体之间的联系，重视辨证，主张“三因治宜〞的个体化诊疗方略等。编辑本段东西方医学差异〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕中、西医学运用不同的思维模式诊治疾病，其根本理论各成体系并有〔传染病丙肝乙肝甲肝〕根本差异。中西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念，最主要的是两种文化体系的差异。从理论上讲，中西医学是两种不可能统一的医学体系。“中体西用〞曾成为中西医汇通派的指导思想，但由于两种医学的根基不同，硬在中医之体上套上西医之用，近一个世纪的事实证明，“汇通医学的体用判断脱离了中西医学的事实认识，以价值认识代替了事实认识，决定最终结果劳而无功〞，因此，中、西医学应并存共荣而不必强求统一。〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕尽管目前中、西医学还不可能融合成为一种统一的医学模式，但可以独立开展，并存共荣，整合互补。缘于现代信息论、系统论和控制论的影响，西医学的开展趋势假设仅仅是单纯地重视分析而忽略了〔传染病丙肝乙肝甲肝〕整体结构和整体功能，无疑将渐行渐窄。而中医讲究“感悟〞，未免夹带有很多主观因素，〔肺血液血小板红血球白血球〕难以客观地定量，定性。假设中医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方〔高血压心脏病糖尿病〕、药的研究，使二者有机结合〔肺炎青霉素肝炎〕，互相借鉴、补充，防止各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同〞，多元开展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融〔传染病丙肝乙肝甲肝〕不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的开展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，〔高血压心脏病糖尿病〕成为中西医在新的开展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的开展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的‘信息－能量－物质’的混合统一体；〔传染病丙肝乙肝甲肝〕分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集－阴阳集的分形分维数，五行分形集－五行集的分维数；分形藏象五系统－暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观－新提出的第三哲学观：相似观－分形论等。〔肺血液血小板红血球白血球〕还包括近代针灸经络的开展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.古代(经典)中医史〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕中国的中医学起源于三皇五帝时期，相传伏羲创造了〔传染病丙肝乙肝甲肝〕针灸并尝试草药。在公元前3000多年，中国的轩辕黄帝写下了人类第一部医学著作——?祝由科?，后世人在这部医药著作的根底上不断增补删改，逐渐形成了后来的?黄帝内经?和?黄帝外经?，并由祝由科里将纯粹的医药别离了出来，形成了后来的中医学。而其中的?黄帝内经?那么在世界上〔高血压心脏病糖尿病〕第一个提出了“不治已病治未病〞这一防病养生保健康的预防医学观点。〔肺炎青霉素肝炎〕轩辕黄帝早在周代(公元前1046年〔肺血液血小板红血球白血球〕－公元前771年)就建立了世界上第一个医院和医疗制度，周代的医疗机构设有医师、上士、下士、府〔管药库〕、史〔管记录〕、徒假设干人。下面又分食医〔管饮食卫库〕、疾医〔内科〕、疡医〔外科〕、兽医四种，这是世界上最早的医学分科。医师总管医药行政，并在年终对医生进行考核；?周礼?记载“岁冬那么稽其事，以制其食〞，就是说，医生每年都要通过年终考核增减俸禄。〔传染病丙肝乙肝甲肝〕当时的患者已经分科治疗，而且建立病历。〔高血压心脏病糖尿病〕“死终那么各书其所以，而入于医师〞，〔肺血液血小板红血球白血球〕规定在死者病历上要写明死因，然后送交医师存档，以便总结医疗经验，提高医疗技术。这也是世界上最早的病历制度。在春秋战国〔公元前770年－前221年〕时期名医辈出，〔肺血液血小板红血球白血球〕秦国有名医医缓，齐国有长桑和他的徒弟扁鹊。扁鹊创造了中医独特的辨证论治，并总结为“四诊〞方法，即“望、闻、问、切〞。扁鹊看病行医有“六不治〞原那么：一是依仗权势，骄横跋扈的人不治；〔肺血液血小板红血球白血球〕二是贪图钱财，不顾性命者不治；三是暴饮暴食，饮食无常者不治；四是病深不早求医者不治；五是身体虚弱不能服药者不治；六是相信巫术不相信医道者不治。后世那么尊称他为神医扁鹊。春秋战国时流行的主要医学著作有?黄帝内经?、〔高血压心脏病糖尿病〕?黄帝外经?、?扁鹊内经?、?扁鹊外经?、?白氏内经?、?白氏外经?和?旁篇?这七本，〔传染病丙肝乙肝甲肝〕合成“七经〞。〔肺炎青霉素肝炎〕在秦朝〔公元前221年—公元前207年〕出现了世界上最早的专门法医——"令史"。秦律规定，死因不明的案件原那么上都要进行尸体检验，司法官如果违法不进行检验，将受到处分。秦代的?封诊式?对法医鉴定的方法、程序等有较为详细的记载。在人命案件中，鉴定检验的主要内容有尸体的位置、创伤的部位、数量、方向以及大小等。〔肺血液血小板红血球白血球〕令史检验完成之后，必须提交书面报告，称为“爰书〞，是世界上最早的法医鉴定和现场勘察报告。秦代还在世界上第一个建立传染病医院——“疠迁所〞，〔高血压心脏病糖尿病〕并制定了最早的治疗传染病的隔离制度。据1975年湖北省云梦睡虎地出土秦简中记载：当时规定，凡经医生在给病人检查后发现有鼻梁塌陷、手上无汗毛、声音沙哑、刺激鼻腔不打喷嚏等病症者，一律送至疠迁所隔离治疗。〔传染病丙肝乙肝甲肝〕这说明中国古代对传染性疾病的治疗措施，很早就已经是得力有效的。到了西汉时期(公元前202年－公元8年)，中医的阴阳五行理论已经非常完备，名医那么有太仓公淳于意和公乘阳庆。东汉出现了著名医学家张仲景和华佗。张仲景完善了中医的辨证理论，他还是世界上第一个临床医学大师，被尊称为医圣。他著有〔高血压心脏病糖尿病〕?伤寒论??疗妇人方?、?黄素方?、?口齿论?、?平病方?等等医书，最终流传下来的医书被并被后人编纂为?伤寒杂病论?和?金匮要略?。张仲景采用辨证论治的根本原那么，在?伤寒论?中归结为“八纲辨证〞和“六经论治〞，经由这两种方法辨证论治后，再采用“八法〞〔汗、吐、下、〔传染病丙肝乙肝甲肝〕和、温、清、补、消〕治疗疾病。“八纲辨证〞是书中贯彻辨证论治的具体原那么，所谓“八纲〞〔阴、阳、表、里、寒、热、虚、实〕是运用“四诊〞〔望、闻、问、切〕分析和检查疾病的部位、性质而归纳出来，“六经论治〞是整个脏腑经络学说在临床医学上的具体运用。东汉末年，华佗那么以精通外科手术和麻醉名闻天下，华佗是世界上〔高血压心脏病糖尿病〕第一个使用麻醉术进行手术的人，他创造的麻沸散是世界上最早的麻醉药物，还创立了世界上最早的健身体操“五禽戏〞。可惜华佗所著医书的〔肺血液血小板红血球白血球〕?青囊书?最后被付之一炬。在汉代，大量的医药和历算等书籍传入西藏〔?西藏王统记?记载〕。在汉代还出现了专门性的妇科医院，西汉时的“乳舍〞，是世界上最早的妇产医院。〔肺炎青霉素肝炎〕南北朝时期(420年－589年)问世了世界上最早的两本儿科专著，即王末钞的?小儿用药本草?和徐叔响的?疗少小百病杂方?。南朝宋元嘉二十年(公元443年)，〔传染病丙肝乙肝甲肝〕太医令秦承祖创立了世界上第一个医学院。到了公元6世纪，隋朝完善了这一医学教育机构，并命名为“太医署〞，署内分医、药两部，太医令是最高官职，丞为之助理，下有主药、医师、药园师、医博士、助教、按摩博士、祝禁博士，〔高血压心脏病糖尿病〕在校师生最多时达580人之多。〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕在唐朝〔公元618年－907年〕，孙思邈总结前人的理论并总结经验，收集药方多达5000多个，出版了?大医精诚?、〔肺血液血小板红血球白血球〕?千金要方?和?千金翼方?三本医学著作，后世尊称他为药王。唐朝以后，中国医学理论和著作大量外传到突厥、高句丽、日本、中亚、西亚等地。〔传染病丙肝乙肝甲肝〕到了在唐末宋初，儿科专著?颅囟经?问世流行，而世界医学史上第一个著名儿科专家钱乙〔公元1032－1113年〕那么受此书启发，撰写了著名的儿科巨著?小儿药证直诀?，后人把钱乙尊称为“儿科之圣〞，“幼科之鼻祖〞。北宋时期〔960年－1127年〕，宋政府设立翰林医学院即太医局，医学分科已经非常完备，并且统一了中国针灸穴位，出版?图经?。北宋的宋慈出版了世界上最早的法医学著作〔高血压心脏病糖尿病〕?洗冤集录?。〔肺炎青霉素肝炎〕在明朝〔1368年－1644〕，著名医学家李时珍的医学巨著?本草纲目?成书，这本书不仅是药物学专着，还包括植物学、动物学、〔传染病丙肝乙肝甲肝〕矿物学、化学等方面的知识。?本草纲目?刊行后很快传入日本、朝鲜及越南等亚洲地区，〔肺血液血小板红血球白血球〕在公元17、18世纪先后被翻译成多种欧洲语言。另一方面，李时珍是世界上第一个提出大脑负责精神感觉、又发现胆结石病、利用冰敷替高热病人降温以及创造消毒技术的医学家。此外还有王叔和的?脉经?、皇甫谧的?针灸甲乙经?、陶弘景的?本草经集注?、葛洪的?肘后备急方?、巢元方的?诸病源候论?、苏敬的?新修本草?〔肺血液血小板红血球白血球〕、王焘的?外台秘要?、元丹贡布的?四部医典?、?太平圣惠方?、王惟一的?铜人腧穴针灸图经?等大量医学典籍问世。自明朝中医开展已经到达了顶峰，〔传染病丙肝乙肝甲肝〕出现了诸多的医学流派。同时在朝鲜研究中医的〔高血压心脏病糖尿病〕所谓东医学也得到了很大的开展，例如许浚撰写了?东医宝鉴?。〔肺炎青霉素肝炎〕自清朝末年，中国受西方列强侵略，国运衰弱。同时现代医学〔西医〕大量涌入，严重冲击了中医开展。中国出现许多人士主张医学现代化，中医学受到巨大的挑战。人们开始使用西方医学体系的思维模式加以检视，中医学陷入存与废的争论之中。同属中国医学体系的日本汉方医学、韩国的韩医学亦是如此。2003年“非典〞〔肺血液血小板红血球白血球〕以来，经方中医开始有复苏迹象。〔高血压心脏病糖尿病〕在文化大革命期间，中医作为“古为今用〞的医学实例得到中国共产党政策上的支持而得以开展。现代，中医在中国仍然是治疗疾病的常用手段之一。〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕近代、现代医学史近代的医学〔传染病丙肝乙肝甲肝〕西方近代医学是指文艺复兴以后逐渐兴起的医学，一般包括16世纪、17世纪、18世纪和19世纪的欧洲医学。16世纪封建社会后期，手工业和商业开展，手工工厂出现，生产力的增长也促进对新市场的寻找。1492年哥伦布发现新大陆,1497年达·伽马发现好望角,1519～1522年麦哲伦环绕世界一周。〔高血压心脏病糖尿病〕许多药物〔如鸦片、樟脑、松香〕，由东方传入欧洲，美洲发现后，欧洲也有了金鸡纳、愈创木、可可果。〔肺炎青霉素肝炎〕由于资本主义的兴起，首先在意大利形成了资产阶级的知识分子。他们的特点是敢于向教会思想挑战，反对宗教迷信的束缚。他们的口号是：〔肺血液血小板红血球白血球〕“我是人，人的一切我应该了解〞，以此来反对神学的统治。他们一方面传播新文化,一方面竭力钻研和模仿古代希腊的文化,因此此时期称为“文艺复兴〞。1543年哥白尼出版?天体运行论?，是科学史上文艺复兴的开始。〔传染病丙肝乙肝甲肝〕①医学革命。文艺复兴运动中，疑心教条、反对权威之风兴起。于是，医界也产生了一场以帕拉切尔苏斯(1493～1541)〔高血压心脏病糖尿病〕为代表的医学革命。〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕中世纪的医学校中,主要讲阿维森纳的?医典?,以及加伦和希波克拉底的著作。教师照本宣科，一切墨守成规，毫无生气。文艺复兴的狂潮，很快就涉及医学领域。帕拉切尔苏斯指出人体的生命过程是化学过程。他在巴塞尔大学任教时主张用流行的德语写书和讲演，使医学易为群众所接受，这是一件伟大的改革。他重视实践，反对烦琐的经院哲学，反对中世纪顽固的传统和权威观念，他说：“没有科学和经验，谁也不能成为医生。〔肺血液血小板红血球白血球〕我的著作不是引证古代权威的著作，而是靠最大的教师──经验写成的〞。他勇敢地向墨守成规和盲目崇拜进行斗争，公开焚毁了加伦和阿维森纳的著作。②人体解剖学的建立。古代的人认为身体是灵魂寄居之处,在封建社会,各民族无例外地禁止解剖尸体。〔高血压心脏病糖尿病〕因此,人体解剖学得不到开展,这个时代的医书如加伦所著的解剖学中，解剖图几乎全是根据动物内脏绘成的。反之，文艺复兴时代的文化，把人作为注意的中心，在医学领域内人们首先重视的就是研究人体的构造。〔传染病丙肝乙肝甲肝〕首先革新解剖学的是意大利的达·芬奇，他认为作为现实主义的画家，〔肺血液血小板红血球白血球〕有明了解剖的必要，尤其需要了解骨骼与肌肉，于是从事人体解剖。不过,他所绘制的700多幅解剖图,传至今日还有150余幅。画得大都准确、优美。他首先对加伦的解剖学发生疑问。他曾往气管吹入空气，但无论如何用力，也不见心脏膨胀起来，于是得出结论：加伦所谓肺与心相通的学说是错误的。他还检查过心脏的构造与形态，他所画的心脏图较以往有关图画正确得多。此外，他还发现了主动脉根部瓣膜的活动及其性质，证明瓣膜的作用在于阻止血液回流。他所提到的心血管方面的问题，不久就引起了医学家们的注意。〔肺炎青霉素肝炎〕根据直接的观察来写作人体解剖学教科书这一工作由A.维萨里完成。维萨里先肄业于卢万大学，后转入巴黎大学。〔高血压心脏病糖尿病〕当时，这两所大学讲解剖时，仍是教授高坐椅上讲课,助手和匠人在台下操作,而且一年内〔肺血液血小板红血球白血球〕最多只允许进行3或4次解剖。维萨里不满足这种状况，曾夜间到野外去盗窃尸体来进行解剖。当时意大利的帕多瓦大学有欧洲最好的解剖教室。于是他到那里任教。1543年，他将工作中积累起来的材料整理成书，公开发表。这本书就是?人体构造论?。此书指出加伦的错误达200多处，如5叶肝、两块下颌骨等。并指出加伦解剖学的依据是动物如猴等。维萨里虽然也受到当时保守派的指责，但他的学生们开展了解剖学。〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕总之，16世纪欧洲医学摆脱了古代权威的束缚，开始独立开展，〔传染病丙肝乙肝甲肝〕其主要成就是人体解剖学的建立。这既说明一门古老的学科在新的水平上复活，又标志着医学新征途的开始。17世纪16世纪，尼德兰发生革命，产生了独立的资产阶级国家荷兰；17世纪，英国推翻了专制王权，建立资产阶级的议会制度。新兴资产阶级为了开展工商业支持科学技术，提倡宽容，这些都有进步作用。哲学上培根提出经验主义〔肺血液血小板红血球白血球〕，提倡观察实验，主张一切知识来自经验，并提倡归纳法；〔高血压心脏病糖尿病〕他的名言“知识就是力量〞鼓励了后人的探索热情。笛卡尔是唯理论的代表，他重视人的思维能力，同时，又把机械论观点运用于对生理问题的研究，对后世的生命科学影响很大。这时期还出现了一些科学社团，它促进了交流，推动了科学进步。在17世纪，英国科学处于领先地位。〔肺炎青霉素肝炎〕生理学的进步。17世纪，量度观念已很普及。最先在医界使用量度手段的是圣托里奥(1561～1636)。他制作了体温计和脉搏计。还制造了一个像小屋似的大秤〔高血压心脏病糖尿病〕，可在其中生活、睡眠、运动、进食；在排泄前后，他都秤量自己的体重，如此不厌其烦地进行了30余年。他发现体重在不排泄时也在减轻，认为其原因是“不易觉察的出汗〞。这可以说是最早的新陈代谢研究。〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕〔传染病丙肝乙肝甲肝〕实验、量度的应用，使生命科学开始步入科学轨道。其标志是血液循环的发现。W.S.哈维(1578～1657)也毕业于帕多瓦大学，在他以前，帕多瓦大学的解剖学家们曾相继发现并解释了心脏血循的环节。1553年，西班牙学者M.塞尔维特〔1511～1553〕确认血液自右心室流入左心室，不是经过中隔上的孔，而是经过肺脏作“漫长而奇妙的迂回〞。〔肺血液血小板红血球白血球〕哈维最先在科学研究中，应用活体解剖的实验方法，直接观察动物机体的活动。同时，他还精密地算出自左心室流入总动脉，和自右心室流入肺动脉的血量。他分析认为血液绝不可能来自饮食，也不可能留在身体组织内，他断定自左心室喷入动脉的血，必然是自静脉〔高血压心脏病糖尿病〕回归右心室的血。这样就发现了血液循环。哈维于1628年发表了著作?心脏运动论?。显微镜的应用。随着实验的兴起，出现了许多科学仪器，显微镜就是17世纪初出现的。显微镜把人们带到一个新的认识水平。在这以后，科学家利用显微镜取得了一系列重要发现。〔肺血液血小板红血球白血球〕临床医学和T.西德纳姆(1624～1689)。〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕内科学直到17世纪一直没有什么进展。医术与中世纪相仿，四体液论依然是疾病理论的根底。由于当时医生多研究解部学和生理学，似乎忘记了医生的责任，所以17世纪的临床医学家T.西德纳姆指出：〔传染病丙肝乙肝甲肝〕“与医生最有直接关系〔高血压心脏病糖尿病〕的既非解剖学之实习，也非生理学之实验。乃是被疾病所苦之患者。故医生的任务首先要正确探明痛苦之本质，也就是应多观察同样病患者的情况，然后再研究解剖、生理等知识，以导出疾病之解释和疗法〞。同时，他非常拥护希波克拉底关于“自然治愈力〞的思想。这〔肺血液血小板红血球白血球〕既说明了当时临床学还很落后，也说明他对人体抗病能力的重视。〔肺炎青霉素肝炎〕18世纪在18世纪欧洲各国已进入了资本主义确立时期。18世纪，美国独立，法国发生革命，资产阶级在西欧多数国家取得政权，并且向外扩张势力，开展世界贸易。在商品需要的刺激下，首先在英国的棉纺织业发生了技术大革新，织布机和纺织机都创造了，1784年J.瓦特制成改进蒸汽机，它不但应用于纺织工业，也应用于各种工矿业。用机器生产代替手工生产，这便是所谓产业革命。手工工人变成机器工人，工业无产阶级首先在英国形成。同时资本主义生产力也就大为开展。〔肺炎青霉素肝炎〕①病理解剖学的建立。到18世纪，医学家已经解剖了无数尸体，对人体的正常构造已有了清晰的认识，在这根底上，他们就有可能认识到假设干异常的构造。意大利病理解剖学家G.B.莫尔加尼(1682～1771)于1761年发表?论疾病的位置和原因?〔肺血液血小板红血球白血球〕一书，描述了疾病影响下器官的变化，并且据此对疾病原因作了科学的推测。他把疾病看作是局部损伤，而且认为每一种疾病都有它在某个器官内的相应病变部位。〔高血压心脏病糖尿病〕在他以后医师才开始用“病灶〞解释病症。这种思想对以后的整个医学领域影响甚大。〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕②叩诊的创造。18世纪后半期，奥地利医生J.L.奥恩布鲁格(1722～1809)创造了叩诊。他的父亲是酒店老板，常用手指敲击大酒桶根据声音猜测桶里的酒量。后来，奥恩布鲁格把这个方法用在人的胸腔，以寻找“病灶〞。经过大量经验观察，包括尸体解剖追踪，他创立应用至今的叩诊法。但叩诊法的推广应用，还是19世纪的事。〔肺炎青霉素肝炎〕③临床教学的开始。在17世纪以前，欧洲并无有组织的临床教育，学生到医校学习〔肺血液血小板红血球白血球〕，只要读书，经过考试及格〔传染病丙肝乙肝甲肝〕就可领到毕业证书。17世纪中叶荷兰的莱顿大学开始实行临床教学并取消宗教派别的限制，吸收了不少外国学生。到18世纪，临床医学教学兴盛起来，莱顿大学在医院中设立了教学病床，H.布尔哈维(1668～1738)成了当时〔高血压心脏病糖尿病〕世界有名的临床医学家。布尔哈维充分利用病床教学，他在进行病理解剖之前，尽量给学生提供临床的症候以及这些与病理变化关系的资料，这是以后临床病理讨论会(C.P.C.)的先驱。〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕④预防医学的成就。E.詹纳(1749～1823)创造牛痘接种法，这是18世纪预防医学的一件大事。16世纪，中国〔肺血液血小板红血球白血球〕已用人痘接种来预防天花。18世纪初，这种方法经土耳其传到英国，詹纳在实践中发现牛痘接种比人痘接种更平安。他的这个改进增加了接种的平安性，为人类最终消灭天花作出奉献。18世纪末，工业革命兴起。农民大量涌入城市。资本家只管赚钱，不关心工人生活。工人住在肮脏、潮湿的贫民窟，劳累一天而不得温饱，因而疾病很多。这类问题引起了一些人的注意，加上启蒙运动中传播的博爱思想对一些人产生影响，于是公共卫生和社会医学方面〔肺血液血小板红血球白血球〕的问题逐渐被提出来。〔肺炎青霉素肝炎〕德国人J.P.弗兰克(1745～1821)写成?医务监督的完整体系?，其中就谈到公共卫生和社会医学的很多问题。同时，还有人呼吁改善监狱卫生、解放精神病人〔传染病丙肝乙肝甲肝〕〔不能以残酷的方式如戴脚镣、手铐之类对待精神病人〕。这类活动主要是个人活动，直到19世纪，政府才逐渐重视这些问题。〔肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌〕19世纪19世纪各主要欧洲国家继英、法之后，先后爆发〔肺血液血小板红血球白血球〕资产阶级革命，英国在19世纪完成了18世纪中叶开始的产业革命，之后，法、德、俄、美等国也相继完成产业革命。资产阶级革命和产业革命的进行，摧毁了封建势力，促进了社会开展和生产关系的变革，使生产力大大提高。这对自然科学的开展起了促进作用。19世纪,自然科学和技术进步很大。物理学方面,有能量守恒和转化定律的提出，光学的进步，显微镜的进一步改进如复式接物镜(1823)、无色镜片(1830)、油浸装置(1886)等。由于电学的进步，电热器、电气治疗〔高血压心脏病糖尿病〕到后半叶相继出现。化学方面，有原子论、元素周期率的提出,和人工合成有机物的出现。德国人F.维勒(1880～188