宫颈癌早防早治课件

宫颈癌的早防早诊早治宫颈癌的早防早诊早治宫颈癌是女性生殖道发病率最高的恶性肿瘤近年有年轻化的趋势全国广泛开展宫颈癌筛查，发现了更多的癌前病变及早期宫颈癌宫颈癌疫苗上市是人类作为第一个恶性肿瘤正真做到了一级预防宫颈癌是女性生殖道发病率最高的恶性肿瘤HPV感染与宫颈癌宫颈上皮内瘤变的处理宫颈癌筛查HPV疫苗HPV感染与宫颈癌宫颈上皮内瘤变的处理宫颈癌筛查HPV疫苗HP吧V感染与宫颈癌宫颈癌病因学研究近200年历史，经历4个阶段19世纪50年代，认为与性行为有关19世纪60年代，认为与婚产、宫颈糜烂、包皮垢、疱疹II型病毒有关19世纪70年代，ZurHausen提出了HPV感染与宫颈癌的假设；1983年宫颈癌组织中发现HPV16DNA20世纪90年代，高危型HPV感染是宫颈癌及癌前变变的必要条件HP吧V感染与宫颈癌宫颈癌病因学研究近200年历史，经历4个HPV感染与宫颈癌99.7%的宫颈癌组织中度可以检测到高危型HPVDNA持续HPV+/HPV-的相对危险比高达250倍归因危险百分比（ARP）超过95%HPV-者几乎不会发生宫颈癌（99%NPV）HPV感染与宫颈癌99.7%的宫颈癌组织中度可以检测到高危型HPV感染与宫颈癌HPV感染与宫颈病变的人群归因危险度*1例数据缺失**非条件logistic回归分析，与第一组比较差异有显著性（调整年龄）HPV感染与宫颈癌HPV感染与宫颈病变的人群归因危险度*1HPV感染与宫颈癌HPV与宫颈病变的比值比HPV感染与宫颈癌HPV与宫颈病变的比值比HPV感染与宫颈癌HPV病毒特点乳多空病毒科，体积小，无包膜具有高度的宿主和组织特异性人类是其唯一宿主严格的嗜上皮特点:皮肤和黏膜主要有衣壳蛋白L1和次要衣壳蛋白L2

HPV感染与宫颈癌HPV病毒特点HPV感染与宫颈癌目前已确定的HPV亚型130余种高危型：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66，68，70低危型:6,11,30,40,42,43,44高危型HPVE6/E7蛋白是宫颈癌的转化蛋白HPV感染与宫颈癌目前已确定的HPV亚型130余种HPV感染与宫颈癌

中国妇女宫颈癌及生殖器疣中的HPV型别分布高危宫颈鳞癌：HPV16、18、31、52、58（84.5%）宫颈高度病变：HPV16、58、31、52、18（72%）宫颈腺癌：HPV16、18、45（94%）低危生殖器疣：6、11、16、58（87.4%；97.8%）HPV感染与宫颈癌中国妇女宫颈癌及生殖器疣中的HPVHPV感染与宫颈癌50%性活跃期妇女感染高危型HPV多数为无症状潜伏感染20%持续存在高峰年龄18-28岁、40-45岁15年HPV感染与宫颈癌50%性活跃期妇女感染高危型HPV多数为无宫颈癌筛查巴氏涂片法肉眼观察法（VIA、VILI）液基细胞学（TBC）HPV-HC2宫颈癌筛查巴氏涂片法肉眼观察法（VIA、VILI）液基细胞学细胞学筛查细胞学筛查巴氏涂片法优点70年历史结果可靠是简易、经济的有效筛查方法玻片永久保存，重复观察缺点经过训练的细胞医师运输、检验设备不能立即知道结果灵敏度低（50%）假阴性高巴氏涂片法优点缺点液基细胞学（TBC）目前普遍推广TBS系统诊断液基细胞学（TBC）目前普遍推广宫颈癌早防早治课件两种细胞学筛查比较

细胞学取材工具优点缺点宫颈管刷提供大量孕妇禁用的颈管细胞出血木质刮板不出血，标本漏掉转粘附木板上化区，颈管

TCT刷可同时取宫颈出血颈管两种细胞学筛查比较细胞学取材工具两种细胞学筛查比较

巴氏涂片TCT标本

80%丢失几乎100%保存制片涂片、染色自动薄层制片细胞杂乱、重叠细胞均匀报告方式巴氏分级TBS分类诊断准确率假阴性高15-40%

HSIL233%

灵敏度增15-20%两种细胞学筛查比较巴氏涂肉眼观察法（VIAVILI）醋酸肉眼观察法卢戈氏碘液肉眼观察法VIAVILI肉眼观察法（VIAVILI）醋酸肉眼观察法卢戈氏碘液肉眼观HPV-筛查HPV-筛查HPV致宫颈癌机理图式HPV

感染持续

HPV感染细胞

分化失调

高度

CIN浸润癌免疫因素辅助--致癌剂<30岁>30岁10年10年HPV致宫颈癌机理图式HPV持续HPV细胞高病毒学检测—HPVDNA检测法第二代杂交捕获(HC)试验检测HPV-DNA识别病理高度病变的灵敏度和特异度分别为95%和85%可用于粗筛高风险人群

病毒学检测—HPVDNA检测法杂交捕获试验的特点检测方法简单和效率高

高危HPV检测敏感度较高重复性好客观，不受地理条件限制，容易制定统一标准实验室安装容易，易于培训

适用于大样本筛查杂交捕获试验的特点检测方法简单和效率高世界范围内宫颈癌组织中

HPV亚型的分布图BoschFX,etal.JNCI1995世界范围内宫颈癌组织中

HPV亚型的分布图BoschFX,HPV检测样本采集器HPV检测样本采集器HC-II基本原理与实验步骤原理是利用对抗体捕获信号的放大和化学荧光信号的检测计算机判读15min后DNA-RNA杂交60min抗体捕获60min荧光检测30minDNA分解45minHC-II基本原理与实验步骤原理是利用对抗体捕获信号的放大HPV检测筛查效果（HC2）2013-11《Lancet》在线发表的宫颈癌筛查最新研究成果欧洲4项大规模随机对照前瞻性研究汇总分析

176464名妇女20-64岁，中位随访时间6.5年随机入组HPV（试验组）细胞学（对照组）随访2.5年两组宫颈浸润癌的检出率相似0.79

随后试验组检出率下降0.45入组时筛查结果为阴性人群3.5/5.5年宫颈癌累计发病率试验组4.6/10万8.7/10万对照组15.4/10万36.0/10万HPV检测筛查效果（HC2）2013-11《Lancet》在HPV检测和液基细胞学并联组合筛查HPV检测和液基细胞学并联组合筛查宫颈癌筛查方案（推荐）高危HPV检测+液基细胞学检查HPV-cyto≤ASC-USHPV+cyto≤ASC-USHPV-cyto≥ASC-USHPV+cyto≥ASC-US随访次/3-5年随访次/年相应治疗阴道镜检查/多点活检ECC-+宫颈癌筛查方案（推荐）高危HPV检测+液基细胞学检查HPV-宫颈上皮内瘤变的诊断及处理宫颈上皮内瘤变的诊断及处理CIN的诊断确诊有赖于宫颈病理学诊断坚持“三阶段”筛查1、细胞学2、阴道镜3、组织病理HPV16/18（+）阴道镜检查CIN的诊断确诊有赖于坚持“三阶段”HPV16/18（+）CIN分级CINI：轻度不典型增生（上皮下1/3）CINII：重度不典型增生（1/3-2/3）CINIII：重度包括原位癌，上皮全层CIN分级CINI：轻度不典型CINII：重度不典型CICINI

自然转归：自然消退率57-90%非高危型的LSIL全部消退高危型HPV感染70%转为正常进展：11%进展为CIN2-30.3%进展为癌32%不变自然转归时间：不管HPV型别91%LSIL在24-36月内消退CINI自然转归：进展：自然转归时间：白色上皮白色上皮CINI的处理随访观察第12月测HPV如（-）常规随访，如（+）阴道镜第6月、12月分别做两次细胞学检查，如（-）常规随访（+）阴道镜检查机治疗每6月复查一次HPV，如2次（-），常规随访2次（+）阴道镜检查机治疗CINI的处理随访观察第12月测HPV如（-）常规随访，如CINI的处理注意24月内进展为CIN2/3的不常见CINI短期内诊断为CIN2/3的常常是初次阴道镜漏诊CINI随诊2年后确诊为CIN2/3的病变分别为13%、12%初次阴道镜及病理（-），2年间确诊为CIN2/3的病变12%CINI的处理注意24月内进展为CIN2/3的不常见CINI的处理条件：阴道镜满意、宫颈管外病变，无条件随访、要求手术治疗方法：激光、汽化、冷冻等优点：创伤小、简单、门诊可操作缺点：缺乏病理诊断、可能漏掉早期宫颈癌消除性治疗CINI的处理条件：阴道镜满意、宫颈管外病变，消CINI的处理切除性治疗条件：不满意阴道镜、颈管病变、复发性CINI、先前细胞学HSIL、ASGUS方法：LEEPCKC优点：有明确的病理能达到颈管缺点：切除范围大创伤大颈管粘连影响生育CINI的处理切除性治疗条件：不满意方法：CINI的处理切除治疗意义：明确CINI中有10%为CIN2/3，达到治疗目的特别是细胞学HSIL的CINILEEP术后84-97%为CIN2/3CINI的处理切意义：明确CINI中有10%为CIN2/CIN2/3的处理自然消退：43%的CIN2,32%的CIN3持续存在：35%的CIN2,56%的CIN3进展：22%的CIN2，12%的CIN3建议：CIN2以上的病例不需要观察，建议治疗CIN2/3的处理自然消退：43%的CIN2,32%的CIN宫颈癌早防早治课件CIN2/3的处理阴道镜满意的CIN2/3方法：消除性或切除性治疗消除：激光、汽化、冷冻、电凝切除：LEEPCKCCIN2/3的处理阴道镜满意的CIN2/3方法：消除性或切除CIN2/3的处理疗效：文献报道，两种治疗方法无显著性差异Miltchell报道：390例患者中，139例冷冻、121激光、130LEEP；病变持续5%、4%、3%病变复发：19%，13%，13%无差异CIN2/3的处理疗效：文献报道，两种治疗方法无显著性差异CIN2/3的处理切除性治疗推荐CIN2/3的处理切除性治疗推CIN2/3的处理病灶大阴道镜满意CIN2/3宽锥低低锥高“蘑菇”型CIN2/3的处理病灶大宽锥低CIN2/3的处理阴道镜不满意CIN2/3首选切除性治疗锥高要求2-2.5cmCIN2/3的处理HPV疫苗2006年宫颈癌疫苗上市是第一个做到一级预防的恶性肿瘤HPV疫苗2006年宫颈癌疫苗上市HPV疫苗默克公司的四价疫苗HPV6/11/16/18GSK公司的两价疫苗CervarixHPV16/18HPV疫苗默克公司的四价疫苗HPV6/11/16/18GSKGardasil(佳达修)2006年FDA批准用于宫颈癌、癌前病变生殖器疣预防用于9-26岁人群（男/女）2009年WHO建议用于宫颈癌一级预防2008年批准用于外阴癌、阴道癌预防Gardasil(佳达修)2006年FDA批准用于9-26岁Cervarix二价疫苗2007年用于，临床适用于10-25岁女性Cervarix二价疫苗2007年用于，临床适用于10-25美国疾病控制中心研究：2006年疫苗上市以来，14-19岁女性新增HPV感染下降了56%美国疾病控制中心研究：国产疫苗进入三期临床2011年厦门万泰沧海生物有限公司与厦门大学研究的重组HPV16/18二价疫苗目前，已经进入三期试验国产疫苗进入三期临床2011年厦门万泰沧海生物疫苗的免疫原性抗体滴度一般出现在第3针接种后1月1年内逐渐下降随访4-4.5年保持稳定水平第2次、3次接种后抗体在血清中自然转阳100%5年加强接种1次能引起很强的免疫应答是否能终身免疫尚不确定疫苗的免疫原性抗体滴度一般第2次、3次接种是否能终身免疫小结HPV感染与宫颈癌有密切的关系宫颈癌推荐筛查方案为：联合筛查宫颈上皮内瘤变的处理及随访要点HPV疫苗实现了恶性肿瘤的一级预防疫苗接种不能取代宫颈癌筛查宫颈癌筛查作为二级预防的地位依然重要小结HPV感染与宫颈癌有密切的关系宫颈癌推荐筛查方谢谢！谢谢！宫颈癌的早防早诊早治宫颈癌的早防早诊早治宫颈癌是女性生殖道发病率最高的恶性肿瘤近年有年轻化的趋势全国广泛开展宫颈癌筛查，发现了更多的癌前病变及早期宫颈癌宫颈癌疫苗上市是人类作为第一个恶性肿瘤正真做到了一级预防宫颈癌是女性生殖道发病率最高的恶性肿瘤HPV感染与宫颈癌宫颈上皮内瘤变的处理宫颈癌筛查HPV疫苗HPV感染与宫颈癌宫颈上皮内瘤变的处理宫颈癌筛查HPV疫苗HP吧V感染与宫颈癌宫颈癌病因学研究近200年历史，经历4个阶段19世纪50年代，认为与性行为有关19世纪60年代，认为与婚产、宫颈糜烂、包皮垢、疱疹II型病毒有关19世纪70年代，ZurHausen提出了HPV感染与宫颈癌的假设；1983年宫颈癌组织中发现HPV16DNA20世纪90年代，高危型HPV感染是宫颈癌及癌前变变的必要条件HP吧V感染与宫颈癌宫颈癌病因学研究近200年历史，经历4个HPV感染与宫颈癌99.7%的宫颈癌组织中度可以检测到高危型HPVDNA持续HPV+/HPV-的相对危险比高达250倍归因危险百分比（ARP）超过95%HPV-者几乎不会发生宫颈癌（99%NPV）HPV感染与宫颈癌99.7%的宫颈癌组织中度可以检测到高危型HPV感染与宫颈癌HPV感染与宫颈病变的人群归因危险度*1例数据缺失**非条件logistic回归分析，与第一组比较差异有显著性（调整年龄）HPV感染与宫颈癌HPV感染与宫颈病变的人群归因危险度*1HPV感染与宫颈癌HPV与宫颈病变的比值比HPV感染与宫颈癌HPV与宫颈病变的比值比HPV感染与宫颈癌HPV病毒特点乳多空病毒科，体积小，无包膜具有高度的宿主和组织特异性人类是其唯一宿主严格的嗜上皮特点:皮肤和黏膜主要有衣壳蛋白L1和次要衣壳蛋白L2

HPV感染与宫颈癌HPV病毒特点HPV感染与宫颈癌目前已确定的HPV亚型130余种高危型：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66，68，70低危型:6,11,30,40,42,43,44高危型HPVE6/E7蛋白是宫颈癌的转化蛋白HPV感染与宫颈癌目前已确定的HPV亚型130余种HPV感染与宫颈癌

中国妇女宫颈癌及生殖器疣中的HPV型别分布高危宫颈鳞癌：HPV16、18、31、52、58（84.5%）宫颈高度病变：HPV16、58、31、52、18（72%）宫颈腺癌：HPV16、18、45（94%）低危生殖器疣：6、11、16、58（87.4%；97.8%）HPV感染与宫颈癌中国妇女宫颈癌及生殖器疣中的HPVHPV感染与宫颈癌50%性活跃期妇女感染高危型HPV多数为无症状潜伏感染20%持续存在高峰年龄18-28岁、40-45岁15年HPV感染与宫颈癌50%性活跃期妇女感染高危型HPV多数为无宫颈癌筛查巴氏涂片法肉眼观察法（VIA、VILI）液基细胞学（TBC）HPV-HC2宫颈癌筛查巴氏涂片法肉眼观察法（VIA、VILI）液基细胞学细胞学筛查细胞学筛查巴氏涂片法优点70年历史结果可靠是简易、经济的有效筛查方法玻片永久保存，重复观察缺点经过训练的细胞医师运输、检验设备不能立即知道结果灵敏度低（50%）假阴性高巴氏涂片法优点缺点液基细胞学（TBC）目前普遍推广TBS系统诊断液基细胞学（TBC）目前普遍推广宫颈癌早防早治课件两种细胞学筛查比较

细胞学取材工具优点缺点宫颈管刷提供大量孕妇禁用的颈管细胞出血木质刮板不出血，标本漏掉转粘附木板上化区，颈管

TCT刷可同时取宫颈出血颈管两种细胞学筛查比较细胞学取材工具两种细胞学筛查比较

巴氏涂片TCT标本

80%丢失几乎100%保存制片涂片、染色自动薄层制片细胞杂乱、重叠细胞均匀报告方式巴氏分级TBS分类诊断准确率假阴性高15-40%

HSIL233%

灵敏度增15-20%两种细胞学筛查比较巴氏涂肉眼观察法（VIAVILI）醋酸肉眼观察法卢戈氏碘液肉眼观察法VIAVILI肉眼观察法（VIAVILI）醋酸肉眼观察法卢戈氏碘液肉眼观HPV-筛查HPV-筛查HPV致宫颈癌机理图式HPV

感染持续

HPV感染细胞

分化失调

高度

CIN浸润癌免疫因素辅助--致癌剂<30岁>30岁10年10年HPV致宫颈癌机理图式HPV持续HPV细胞高病毒学检测—HPVDNA检测法第二代杂交捕获(HC)试验检测HPV-DNA识别病理高度病变的灵敏度和特异度分别为95%和85%可用于粗筛高风险人群

病毒学检测—HPVDNA检测法杂交捕获试验的特点检测方法简单和效率高

高危HPV检测敏感度较高重复性好客观，不受地理条件限制，容易制定统一标准实验室安装容易，易于培训

适用于大样本筛查杂交捕获试验的特点检测方法简单和效率高世界范围内宫颈癌组织中

HPV亚型的分布图BoschFX,etal.JNCI1995世界范围内宫颈癌组织中

HPV亚型的分布图BoschFX,HPV检测样本采集器HPV检测样本采集器HC-II基本原理与实验步骤原理是利用对抗体捕获信号的放大和化学荧光信号的检测计算机判读15min后DNA-RNA杂交60min抗体捕获60min荧光检测30minDNA分解45minHC-II基本原理与实验步骤原理是利用对抗体捕获信号的放大HPV检测筛查效果（HC2）2013-11《Lancet》在线发表的宫颈癌筛查最新研究成果欧洲4项大规模随机对照前瞻性研究汇总分析

176464名妇女20-64岁，中位随访时间6.5年随机入组HPV（试验组）细胞学（对照组）随访2.5年两组宫颈浸润癌的检出率相似0.79

随后试验组检出率下降0.45入组时筛查结果为阴性人群3.5/5.5年宫颈癌累计发病率试验组4.6/10万8.7/10万对照组15.4/10万36.0/10万HPV检测筛查效果（HC2）2013-11《Lancet》在HPV检测和液基细胞学并联组合筛查HPV检测和液基细胞学并联组合筛查宫颈癌筛查方案（推荐）高危HPV检测+液基细胞学检查HPV-cyto≤ASC-USHPV+cyto≤ASC-USHPV-cyto≥ASC-USHPV+cyto≥ASC-US随访次/3-5年随访次/年相应治疗阴道镜检查/多点活检ECC-+宫颈癌筛查方案（推荐）高危HPV检测+液基细胞学检查HPV-宫颈上皮内瘤变的诊断及处理宫颈上皮内瘤变的诊断及处理CIN的诊断确诊有赖于宫颈病理学诊断坚持“三阶段”筛查1、细胞学2、阴道镜3、组织病理HPV16/18（+）阴道镜检查CIN的诊断确诊有赖于坚持“三阶段”HPV16/18（+）CIN分级CINI：轻度不典型增生（上皮下1/3）CINII：重度不典型增生（1/3-2/3）CINIII：重度包括原位癌，上皮全层CIN分级CINI：轻度不典型CINII：重度不典型CICINI

自然转归：自然消退率57-90%非高危型的LSIL全部消退高危型HPV感染70%转为正常进展：11%进展为CIN2-30.3%进展为癌32%不变自然转归时间：不管HPV型别91%LSIL在24-36月内消退CINI自然转归：进展：自然转归时间：白色上皮白色上皮CINI的处理随访观察第12月测HPV如（-）常规随访，如（+）阴道镜第6月、12月分别做两次细胞学检查，如（-）常规随访（+）阴道镜检查机治疗每6月复查一次HPV，如2次（-），常规随访2次（+）阴道镜检查机治疗CINI的处理随访观察第12月测HPV如（-）常规随访，如CINI的处理注意24月内进展为CIN2/3的不常见CINI短期内诊断为CIN2/3的常常是初次阴道镜漏诊CINI随诊2年后确诊为CIN2/3的病变分别为13%、12%初次阴道镜及病理（-），2年间确诊为CIN2/3的病变12%CINI的处理注意24月内进展为CIN2/3的不常见CINI的处理条件：阴道镜满意、宫颈管外病变，无条件随访、要求手术治疗方法：激光、汽化、冷冻等优点：创伤小、简单、门诊可操作缺点：缺乏病理诊断、可能漏掉早期宫颈癌消除性治疗CINI的处理条件：阴道镜满意、宫颈管外病变，消CINI的处理切除性治疗条件：不满意阴道镜、颈管病变、复发性CINI、先前细胞学HSIL、ASGUS方法：LEEPCKC优点：有明确的病理能达到颈管缺点：切除范围大创伤大颈管粘连影响生育CINI的处理切除性治疗条件：不满意方法：CINI的处理切除治疗意义：明确CINI中有10%为CIN2/3，达到治疗目的特别是细胞学HSIL的CINILEEP术后84-97%为CIN2/3CINI的处理切意义：明确CINI中有10%为CIN2/CIN2/3的处理自然消退：43%的CIN2,32%的CIN3持续存在：35%的CIN2,56%的CIN3进展：22%的CIN2，12%的CIN3建议：CIN2以上的病例不需要观察，建议治疗CIN2/3的处理自然消退：43%的CIN2,32%