新生儿低血糖早期识别及治疗管理课件

新生儿低血糖早期识别及治疗管理李淑芬

新疆医科大学第二附属医院新生儿低血糖早期识别及治疗管理李淑芬新疆医科大学第二附1教师简介

新疆医科大学第二附属医院儿科主任，

新生儿科主任，儿科教研室主任,儿科

住院医师规范化培训基地主任

主任医师，副教授，硕士生导师

现任新疆医学会儿科学会常委

新疆医学会事故鉴定儿科专家组成

西北儿童哮喘协作组委员

新疆医学会儿科学会哮喘学组委员

预防医学会儿童生长发育学组委员

新疆危重症医学会儿科学组委员

贴照片处（照片尺寸9.4×6.8cm）

李淑芬

主任医师教师简介新疆医科大学第二附属医院儿科主任， 贴照片处2导读

新生儿低血糖是临床常见症状，临床表现无特异性，正常与危重新生儿均可发生，检测方法多，诊断标准有争议。有生理性的低血糖，会存在过度诊疗，而大部分低血糖新生儿缺乏典型的临床症状。血糖水平与神经系统远期预后关系尚有许多未知王蕾，卢典等，新生儿低血糖及其治疗管理；临床儿科杂志，2016，34（1）：55-58导读新生儿低血糖是临床常见症状，临床表现无特异性，有生3学习目标新生儿低血糖的定义新生儿低血糖的临床管理持续性低血糖的药物治疗研究进展学习目标新生儿低血糖的定义新生儿低血糖的临床管理持续性低血糖4内容概况新生儿低血糖的定义新生儿低血糖的分类及病因低血糖的临床表现新生儿低血糖的管理新生儿持续性低血糖药物治疗研究进展内容概况新生儿低血糖的定义新生儿低血糖的分类及病因低血糖的临5新生儿低血糖的定义新生儿低血糖的定义6低血糖定义

目前广泛采用的临床诊断标准是•

不论胎龄和日龄，有无临床症状，新生儿全血葡萄糖

<2.2

mmol/L即可诊断为新生儿低血糖•

研究发现，当新生儿血糖<2.6

mmol／L(450—

500mg

／L)持续3d以上者，尽管临床无症状也可引起脑损伤•

血糖

<

2.6

mmol/L是临床干预与治疗界限值邱小汕，邵肖梅，叶鸿瑁,实用新生儿学,

[M].

北京：人民卫生出版社，2013：755-728.低血糖定义目前广泛采用的临床诊断标准是•不论胎龄和7新生儿出生出生

>

24

h,低于上述水平

则为低血糖

24h内,

血糖水平应持续

>

2.

5

mmol/L血糖水平应持续

>2.8

mmol/

L美国新生儿低血糖定义刘志伟,陈惠金,美国新生儿低血糖管理指南;实用临床儿科杂志，2010,25（8）：618-620新生儿出生出生>24h,低于上述水平 24h内,血糖8新生儿低血糖的严重分度Tin

W.Defining

neonatal

hypoglycaemia:

acontinuing

debate

[J].SeminFetal

Neonatal

Med,2014,19(1):27-32轻度：2.2-2.8mmol/L中度：1.1-2.2mmol/L重度：<1.1mmol/L新生儿低血糖的严重分度TinW.Definingne9新生儿低血糖的分类及病因新生儿低血糖的分类及病因10低血糖分类暂时适应性低血糖继发性低血糖经典暂时性低血糖严重反复性低血糖低血糖分类暂时适应性低血糖继发性低血糖经典暂时性低血糖严重反11低血糖分类暂时适应性低血糖•

生后早期出现轻度、短暂低血糖，对葡萄糖治疗效果好，

通常为IDMS，或红细胞增多症，难以适应生后代谢改变继发性低血糖•

生后第1天出现相对较轻、持续时间短的低血糖，对葡萄

糖治疗反应快，此类患儿多有中枢神经系统异常，如缺

血缺氧性脑损伤、颅内出血、化脑等低血糖分类暂时适应性低血糖•生后早期出现轻度、短暂低血糖，12低血糖分类经典暂时性低血糖•

生后1天末出现，中到重度低血糖，持续时间长，需应用大剂量葡萄糖治疗•

几乎都是宫内营养所致的SGA。由于糖原、脂肪酸储备不足及糖异生障碍•严重反复性低血糖

多为足月儿，为严重持续低血糖，低血糖发生时间不同，早期葡萄糖治疗不易纠正，大部分患儿有原发的糖代谢紊乱，常包括Beckwith-Wiedemann综合征、先天性高胰岛素血症、胰腺β细胞增生、激素缺乏及先天性遗传代谢病等低血糖分类经典暂时性低血糖•生后1天末出现，中到重度低血糖13新生儿低血糖的临床表现新生儿低血糖的临床表现14大多数缺乏典型的临床症状，

并且依据低血糖程度的不同，

临床表现也有

所不同甚者同一低血糖水平，临床表现差异也很

大低血糖的临床表现

肌张力减退、反应低下、多汗、苍白、喂养困难、低体温，常伴有轻到中度的意识障碍，嗜睡、

震颤、烦躁大多数缺乏典型的临床症状，甚者同一低血低血糖的临床表现反应低15低血糖症状逐渐加重，可出现昏迷癫痫等神经系统症状，其发作与低血糖严重程度、持续时间及其发作次数密切相关随着葡萄糖供给及血糖水平恢复，上述症状可迅速逆转低血糖的临床表现低血糖症状逐渐加重，可出现昏迷癫痫等随着葡萄糖供给及血糖低血16严重持久的低血糖可引发新生儿全身急性反应与神经系统障碍造成的永久性脑损伤，进而导致不同程度的神经系统后遗症与其他新生儿疾病相似，临床表现无特异性，需要依据症状表现及查体结果并排除其他疾病后进行诊治低血糖的临床表现严重持久的低血糖可引发新生儿全身急遗症与其他新生儿疾病相似，17低血糖性脑损伤诊断临床表现影像学

表现脑功能

异常低血糖性脑损伤诊断临床影像学脑功能18入院时均有明显的低血糖，相伴随发生的临床表现或严重的低血糖病史（0-1.7mmol/L）全血血糖<2.0mmoL／L低血糖时和血糖纠正后一段时间表现有神经系统功能障碍(如昏迷、惊厥等)头颅影像学或脑功能检查提示有脑结构或功能改变除外严重的颅内出血、颅内感染、脑发育异常、败血症、先天

性代谢性疾病及内分泌疾病所致的脑损伤低血糖性脑损伤诊断入院时均有明显的低血糖，相伴随发生的临床表现或严重的低血糖病19低血糖脑病(HE)严重低血糖导致新生儿低血糖脑损伤，可遗留认识障碍、视觉障碍、枕叶癫痫、脑瘫等严

重后遗症新生儿大脑处于迅速发育中，持续或反复发作性低血糖会造成中枢系统远期的视觉障碍、听力受损、认知异常及继发性

癫痫等，其严重程度超过HIE低血糖脑病(HE)严重低血糖导致新生儿低血糖新生儿大脑处于迅20

研究发现，当新生儿血糖<2．6mmol／L(450—500mg／L)持续3d以上者，尽管临床无症状也可引起脑损伤故临床检测全血血糖<2．6mmol／L时，就应采取干预措施当新生儿血糖≤1．7mmol／L时发生脑损伤

的概率明显增高，同时若低血糖持续时间大于12

h，将大大增加脑损伤风险低血糖脑病(HE) 研究发现，当新生儿血糖<2．6mmol／床无症状也可引起脑21低血糖脑病的MRI表现低血糖脑损害有高度的区域选择性，可对称或不对称，主要累及海马、大脑皮层下白质、基底节区、胼胝体

MRI可以准确描述脑损伤

的部位和性质。对大脑灰、

白质分辨率非常高，多切面

成像能清晰显示颅后窝及脑

干等B超、CT不易探及的部

位

低血糖脑病发生几分钟，DWI即可发现高信号，几周后可恢复。低血糖脑病者血糖越低、持续时间越长预后

越差

因此MRI在新生儿低血糖性脑损伤的诊断和预后评估中

发挥重要作用低血糖脑病的MRI表现低血糖脑损害有高度的区域 低血糖脑22MRI表现MRI表现23MRI表现研究表明，在低血糖脑损伤早期MRI

上显示皮质脊髓束损伤与患儿1岁后

运动和认知发育受损有一定相关性

皮质脊髓束损伤者，患儿1岁后发生神经运动发育障碍的风险增加6.47倍MRI表现研究表明，在低血糖脑损伤早期MRI上显示皮质脊24MRI表现影像表现上，低血糖脑损伤易与HIE相混淆两者发病机理不同MRI表现影像表现上，低血糖脑损伤易与HIE相混淆两者发病机25

HIE时，脑组织血流灌注量减低，氧、葡萄糖供应量下降、脑血管自身调节功能↓及兴奋性氨基酸(特别是谷氨酸)

过量释放引起脑损

伤损伤多发生在分水岭区，早产儿以白质损伤为主，足月儿以灰质为主重度损伤时灰白质均可受累，常伴有不同程度脑出血HIE

MRI表现 HIE时，脑组织血损伤多发生在分水重度损伤时灰白质HIE26低血糖

MRI表现低血糖时，脑血流灌注量和氧供应量可维持正常，脑损伤严重程度与低血糖的严重程度和持续时间有关，病变分布的区域与脑血管分布不匹配，以双侧顶枕叶后部脑组织受累较有特征性，一般不伴脑出血诊断低血糖脑损伤时需排除矢状窦血栓、严重脑水肿使双侧大脑后动脉受压引起双侧枕叶梗死的可能，后者以距状沟区域受累为特征低血糖MRI表现低血糖时，脑血流灌注量和氧供应量可维持正常27低血糖

MRI表现低血糖脑损伤需与病毒性脑炎等感染性疾病相鉴别后者病变常位于脑干、丘脑及基底节区，较严重感染时，常可见表现双侧大脑半球灰白质广泛异常信号影，而以对称性枕顶叶发病者少见低血糖MRI表现低血糖脑损伤需与病毒性脑炎等感染性疾病相鉴28新生儿低血糖的管理新生儿低血糖的管理29对所有高危新生儿出生30

min内筛查血糖随后q3h复查

1次,

至少

2次IDMS或BW

<

2

kg新生儿则q1h筛查

1次,

共

3次即使初筛血糖正常

(>

2.

6mmol/L),高危新生儿也应进入临床管理流程,

确保高危新生儿出生后数小时内血糖正常高危新生儿血糖筛查对所有高危新生儿出生30min内筛查血糖随后q3h复查130所有被列入筛查范围的新生儿需尽早开始母乳或配方奶喂养一些新生儿需要经口喂养、鼻胃管喂养或静脉补液对异常血糖结果的新生儿进行干预后,需复查血糖调整处理措施后,应随时复查血糖

(如由配方奶喂养过渡为母乳喂养时)对呼吸

>60次/

min新生儿应采用鼻胃管喂养或静脉补液，不宜经口喂养如新生儿低血糖经干预后症状无改善,需考虑可能存在其他疾病(如败血症、先天性代谢异常或内分泌疾病

),

应予进一步检查以明确诊断低血糖筛查和干预总则所有被列入筛查范围的新生儿需尽早开始母乳或配方奶喂养一些新生31低血糖检测方法床边快速血糖仪，缺点是精确度差，低血糖及临界血糖数值需经血清学检查确认血气分析，具有实验室酶测定法的准确性和床边血糖测量的快速性，但价格昂贵低血糖检测方法床边快速血糖仪，缺点学检查确认血气分析，具有实32最近研究对皮下植入连续血糖监测传感器（CGMS）与血气分析仪两者在新生儿血糖监测中的应用进行了校准验证，结果表明CGMS对新生儿低血糖发作的诊断效率是血气分析法间断检测血糖的3倍，且低体质量新生儿对CGMS皮下植入具有很好的耐受性。因此，CGMS在新生儿低血糖检测中的应用值得期待Rozance

PJ.Update

on

neonatal

hypoglycemia

[J].

Curr

Opin

EndocrinolDiabetes

Obes，2014，21(1)：45-50.低血糖检测方法最近研究对皮下植入连续血糖监测传感器（CGMS）与血气因此，33以往认为，无症状性低血糖新生儿能进食者先行进食，每2

h测血糖一次，血糖正常后改为4~6

h一次现更强调根据新生儿个体差异、风险程度确定血糖监测的频率和时间，并根据具体情况进行调整IDMS可在娩出1

h发生无症状低血糖，并持续至生后12

hSGA或LGA可在娩出3h发生低血糖，并可能生后10

d内持续发作低血糖管理以往认为，无症状性低血糖新生儿能进食者先行进食，现更强调根据34低血糖管理

对血糖

<2.6

mmol/L或有低血糖症状表现的新生儿需立刻实施临

床干预及治疗

对所有低血糖的治疗管理都应立足于新生儿整体生理和代谢状况，

不需阻断母婴关系和母乳喂养低血糖管理 对血糖<2.6mmol/L或有低血糖 对所有35低血糖分层管理无症状低血糖推荐临床管理方法•

继续母乳喂养（每次间隔1~2

h）或按1~3

ml/kg

（最高不超过

5

ml/kg）喂养挤出的母乳或母乳替代

品（

如巴氏消毒母乳、配方奶或部分水解奶粉）•

避免对吮吸困难或肠道喂养不耐受的重症患儿经口或经

鼻胃管喂养•

如若喂养后血糖水平仍很低，立即进行静脉葡萄糖

输注

治疗，在此期间母乳喂养仍可继续，随着血糖的逐渐恢

复相应减少输糖量低血糖分层管理无症状低血糖推荐临床管理方法•继续母乳喂养（36

静脉输

注葡

萄糖，起

始

量按

10%GS2

ml/kg，以1

ml/min

IV

而

后

以

6~8mg/(kg·min）静脉输液维持，

并于

20~30

min后复测血

糖，其后每1

h复测一次直

至稳定邱小汕，邵肖梅，叶鸿瑁,实用新生儿学,

[M].

北京：人民卫生出版社，2013：755-728.

低血糖分层管理有临床症状或血糖

<2.6

mmol/L，推荐临床管理方法 静脉输注葡 而后以6~8邱小汕，邵肖梅37低血糖分层管理

对于静脉输糖后仍

<2.6

mmol/L

者，可在24h

内逐步提高输注葡萄糖速度，推荐每次提高

2mg/(kg·min)

直至

12~15

mg/(kg·min)静脉输注葡萄糖24h后，

若连续2次血糖监测值

均

>2.6

mmol/L，逐步

降

低输糖速度，推荐每

4~6

h

降

低

2~4mg/(kg·min)，同时进行

血糖监测并保持母乳喂

养，最终依据血糖监测

结果逐渐减少输液量，

直至停止静脉输液后血

糖仍保持稳定邱小汕，邵肖梅，叶鸿瑁,实用新生儿学,

[M].

北京：人民卫生出版社，2013：755-728.低血糖分层管理 对于静脉输糖后仍<静脉输注葡萄糖24h后，38临床稳定标准•

空腹血糖

>2.8

mmol/L

,

无需静推葡萄糖或增加糖速•

体温正常•

呼吸

<60次

/分•

奶瓶喂养至少

10

mL/kg.次,

每3

h

1次,

或能经口母乳喂哺•

静脉补糖速度每

3~6

h降低

25%,

每

3

h喂哺

1次停止静脉补糖处理临床稳定标准•空腹血糖>2.8mmol/L,无需静39临床稳定、逐渐降低糖速期,q3h检测1次空腹血糖如任何1次空腹血糖

<

2.

8

mmo/

L

,通知医师如果不能停止静脉补糖,考虑会诊,明确病因静脉补糖完全停止时,保留静脉,肝素封管监测空腹血糖q3h1次,至少连续监测6

h停止静脉补糖处理临床稳定、逐渐降低糖速期,q3h检测1次空腹血糖如任何1次空40

停静脉补糖后,如任何1次空腹血糖

<

2.

8mmol/L和(或

)

不能维持临床稳定

时,

通知医师进一

步诊治

停静脉补糖后,如

果复查血糖

>2.

8

mmol/L,进入

新生儿低血糖喂哺处理

流程停止静脉补糖处理 停静脉补糖后,如 停静脉补糖后,如停止静脉补糖处理41

如任何

1次空腹血糖

<

2.

5

mmol/L(

24

h内

)或

<

2.8mmol/L

(

>

24

h),

通知医师

进一步诊治

如任何

1次空腹血糖

>

2.

5

mmol/L

(

24

h内

)或空腹血糖>2.8

mmol/

L

(

>

24

h),

则

过渡到家庭喂养新生儿低血糖喂哺处理

对需要补充喂养的低血糖新

生儿,根据临床情况考虑停

止补充喂养,应q3h检测

1次

空腹血糖 如任何1次空腹血糖<2.5 如任何1次空腹血糖42对于无需补充喂养的低血糖新生儿,根据

临床情况可直接过渡到家庭喂养方案在用家庭喂养方案进行喂哺期间,监测空腹血糖每3

h

1次,共

2次,至少连续监测6h在用家庭喂养方案进行喂哺期间,如果空腹血糖>2.

5mmol/L(24

h内

)或空腹血糖>

2.

8

mmol/L(

>24

h),按健康新生儿处理新生儿低血糖喂哺处理对于无需补充喂养的低血糖新生儿,根据在用家庭喂养方案进行喂哺43家庭喂养方案进行喂哺期间,如果空腹血糖

<

2.

5

mmol/L(24

h内

)或空腹血糖

<

2.

8mmol/L(

>

24

h),

通知医师进一步诊治对于不能过渡到家庭喂养方案喂哺的低血糖新生儿,通知医师进一步诊治新生儿低血糖喂哺处理家庭喂养方案进行喂哺期间,mmol/L(>24h),44新生儿持续性低血糖药物治疗研究进展新生儿持续性低血糖药物治疗研究进展45胰高血

糖素二氮嗪奥曲肽硝苯地

平糖皮质

激素雷帕霉

素持续性低血糖药物治疗研究进展胰高血二氮嗪奥曲肽硝苯地糖皮质雷帕霉持续性低血糖药物治疗研究46胰高血糖素可促新生儿早期肝糖分解、糖异生和生酮，广泛用于治疗IDMS和SGA低血糖予以足够喂养和静脉输注葡萄糖处理后血糖仍低，可选胰高血糖素200

μg/kg

IV。胰高血糖素0.5~1

mg可在4h内增加血糖浓度，减少随后的低血糖发作胰高血糖素可促新生儿早期肝糖分解、糖异生和生酮，广泛用于治疗47胰高血糖素对先天性高胰岛素血症而言，应仅在严重低血糖时应急使用，不建议将其作为长期治疗手段除胃肠道不良反应以外，IV时管内胰高血糖素结晶也是临床使用过程中亟待解决的现实问题，期望将来可通过水溶性配方来解决Arnoux

JB，Verkarre

V，Saint-Martin

C，et

al.

Congenital

hyperinsulinism：current

trends

indiagnosis

and

therapy

[J].

Orphanet

J

Rare

Dis，2011，6：63.胰高血糖素对先天性高胰岛素血症而言，应仅在严重低血糖时应急使48二氮嗪

是一种苯丙噻嗪衍生

物，能有效且稳定的开放β细胞KATP通道抑

制胰岛素分泌，维持

血糖浓度作为一线使用的升糖药物，二氮嗪用于新生儿期低血糖时，其敏感性较婴儿期差二氮嗪 是一种苯丙噻嗪衍生作为一线使用的升糖49二氮嗪最大耐受量15

mg/(kg·d)，推荐起始剂量为5mg/(kg·d)，可根据病情调整剂量，分3次口服，每48

h增加5

mg/(kg·d)。治疗有效时，血糖可在2~4

d内逐渐恢复正常仅部分新生儿在单独使用二氮嗪即可维持血糖长期稳定对ABCC8和KCNJ11基因突变导致KATP通道蛋白异常的高胰岛素血症二氮嗪治疗效果不佳Lee

CT，Liu

SY，Tung

Y，et

al.

Clinicalcharacteristics

and

long-termoutcome

of

Taiwanesechildren

with

congenital

hyperinsulinism

[J].

J

Formos

Med

Assoc，

2015，doi:10.1016/j.jfma.2015.04.002.二氮嗪最大耐受量15mg/(kg·d)，推荐起始剂量为550二氮嗪最常见的不良反应是水钠潴留，同时还限制自由水清除

对心脏易受液体超负荷影响的患儿应慎用，以免诱发心衰

联合使用噻嗪类利尿剂可以有效预防水钠潴留，同时↑二氮

嗪对胰岛素分泌的抑制作用Shah

P，DemirbilekH，Hussain

K.

Persistenthyperinsulinaemic

hypoglycaemia

in

infancy

[J].Semin

Pediatr

Surg，2014，23(2)：76-82二氮嗪最常见的不良反应是水钠潴留，同时还限制自由水清除51奥曲肽

是一种长效生长抑素类似物，通过超级化β细胞和直

接抑制电压门控钙离子通

道抑制胰岛素分泌二氮嗪治疗无效提示KATP受体功能障碍时，可考

虑使用奥曲肽 是一种长效生长抑素类似二氮嗪治疗无效52奥曲肽常规通过静脉或皮下间断或连续输注，最大剂量15~50μg/(kg·d)，半衰期约1.5

h研究发现，二氮嗪治疗无效者，改为奥曲肽单独或联合二氮嗪治疗后，其血糖可得到有效控制Lee

CT，Liu

SY，Tung

Y，et

al.

Clinicalcharacteristics

and

long-termoutcome

of

Taiwanesechildren

with

congenital

hyperinsulinism

[J].

J

Formos

Med

Assoc，2015，doi:10.1016/j.jfma.2015.04.002奥曲肽常规通过静脉或研究发现，二氮嗪LeeCT，LiuS53奥曲肽最常见的不良反应是血小板减少症其他包括呕吐、腹泻、腹胀、致死性NECTestoniD，Hornik

CP，Neely

ML，et

al.

Safety

of

octreotide

in

hospitalized

infants

[J].

EarlyHum

Dev，2015，91(7)：387-392奥曲肽最常见的不良反其他包括呕吐、腹泻、TestoniD，H54硝苯地平阻断胰岛β细胞上的钙离子通道，抑制胰岛素释放，常用于二氮嗪及奥曲肽治疗失败的患儿Durmaz等报道1例纯合子ABCC8基因突变致高胰岛素血症患儿术后持续低血糖，二氮嗪及奥曲肽治疗不佳，后予硝苯地平联合二氮嗪治疗，血糖控制平稳Durmaz

E，Flanagan

SE，Parlak

M，et

al.

A

combination

of

nifedipine

and

octreotide

treatment

inan

hyperinsulinemic

hypoglycemic

infant

[J].

J

Clin

Res

Pediatr

Endocrinol，2014，6(2)：

119-121.硝苯地平阻断胰岛β细胞上的钙离子通道，抑Durmaz等报道155硝苯地平起始剂量为0.25~0.3

mg/(kg·d)，q8h，可按0.1

mg/(kg·d)逐渐增加剂量，直到血糖正常使用剂量最高不得超过0.75

mg/(kg·d)，可致头晕、头痛，面色潮红及恶心等低血压反应，严重者可引起患儿心脏猝死在新生儿人群中的安全性仍不确定，因此在临床使用时应针对性别和年龄进行个体化调整，并常规监测血压硝苯地平起始剂量为0.25~0.3mg/(kg·d)，q856糖皮质激素↓胰岛素分泌，↑胰岛素抵抗，↑糖异生和糖原分解，从而↑血糖浓度地米或氢可与胰高血糖素或其他药物的联合使用能有效↑血糖，维持患儿血糖稳定全身性使用存在广泛的不良反应，包括生长受限、喂养不耐受、高血压等特别是早产儿、极低出生体重儿在使用时发生自发性胃肠道穿孔风险显著↑Patra

K，Greene

MM，Silvestri

JM.

Neurodevelopmental

impact

of

ydrocortisone

exposure

inextremely

low

birth

weight

infants：outcomes

at

1

and

2

years

[J].

J

Perinatol，2015，35(1)：77-81.糖皮质激素↓胰岛素分泌，↑胰岛素抵抗，↑糖异生和糖原分解，从57雷帕霉素是一种免疫抑制剂，临床用途广泛。

近来研究，可有效治疗胰岛素瘤和

高胰岛素血症性低血糖，尤其是针

对常规药物治疗无效或胰腺切除术后仍有持续性低血糖发作患儿其主要潜在并发症是肺毒性，长远疗效及安全性不甚明确，仍需临床进一步研究Abraham

MB，Shetty

VB，Price

G，et

al.

Efficacyand

safetyof

sirolimus

in

a

neonate

withpersistenthypoglycaemia

following

near-total

pancreatectomyfor

hyperinsulinaemichypoglycaemia[J].

J

Pediatr

Endocrinol

Metab，2015，28(11-12)：1391-1398.雷帕霉素是一种免疫抑制剂，临床用途广泛。后仍有持续性低血糖发58新生儿低血糖处理流程刘志伟,陈惠金,美国新生儿低血糖管理指南;实用临床儿科杂志，2010,25（8）：618-620新生儿低血糖处理流程刘志伟,陈惠金,美国新生儿低血糖管理指南59谢谢聆听谢谢聆听60新生儿低血糖早期识别及治疗管理李淑芬

新疆医科大学第二附属医院新生儿低血糖早期识别及治疗管理李淑芬新疆医科大学第二附61教师简介

新疆医科大学第二附属医院儿科主任，

新生儿科主任，儿科教研室主任,儿科

住院医师规范化培训基地主任

主任医师，副教授，硕士生导师

现任新疆医学会儿科学会常委

新疆医学会事故鉴定儿科专家组成

西北儿童哮喘协作组委员

新疆医学会儿科学会哮喘学组委员

预防医学会儿童生长发育学组委员

新疆危重症医学会儿科学组委员

贴照片处（照片尺寸9.4×6.8cm）

李淑芬

主任医师教师简介新疆医科大学第二附属医院儿科主任， 贴照片处62导读

新生儿低血糖是临床常见症状，临床表现无特异性，正常与危重新生儿均可发生，检测方法多，诊断标准有争议。有生理性的低血糖，会存在过度诊疗，而大部分低血糖新生儿缺乏典型的临床症状。血糖水平与神经系统远期预后关系尚有许多未知王蕾，卢典等，新生儿低血糖及其治疗管理；临床儿科杂志，2016，34（1）：55-58导读新生儿低血糖是临床常见症状，临床表现无特异性，有生63学习目标新生儿低血糖的定义新生儿低血糖的临床管理持续性低血糖的药物治疗研究进展学习目标新生儿低血糖的定义新生儿低血糖的临床管理持续性低血糖64内容概况新生儿低血糖的定义新生儿低血糖的分类及病因低血糖的临床表现新生儿低血糖的管理新生儿持续性低血糖药物治疗研究进展内容概况新生儿低血糖的定义新生儿低血糖的分类及病因低血糖的临65新生儿低血糖的定义新生儿低血糖的定义66低血糖定义

目前广泛采用的临床诊断标准是•

不论胎龄和日龄，有无临床症状，新生儿全血葡萄糖

<2.2

mmol/L即可诊断为新生儿低血糖•

研究发现，当新生儿血糖<2.6

mmol／L(450—

500mg

／L)持续3d以上者，尽管临床无症状也可引起脑损伤•

血糖

<

2.6

mmol/L是临床干预与治疗界限值邱小汕，邵肖梅，叶鸿瑁,实用新生儿学,

[M].

北京：人民卫生出版社，2013：755-728.低血糖定义目前广泛采用的临床诊断标准是•不论胎龄和67新生儿出生出生

>

24

h,低于上述水平

则为低血糖

24h内,

血糖水平应持续

>

2.

5

mmol/L血糖水平应持续

>2.8

mmol/

L美国新生儿低血糖定义刘志伟,陈惠金,美国新生儿低血糖管理指南;实用临床儿科杂志，2010,25（8）：618-620新生儿出生出生>24h,低于上述水平 24h内,血糖68新生儿低血糖的严重分度Tin

W.Defining

neonatal

hypoglycaemia:

acontinuing

debate

[J].SeminFetal

Neonatal

Med,2014,19(1):27-32轻度：2.2-2.8mmol/L中度：1.1-2.2mmol/L重度：<1.1mmol/L新生儿低血糖的严重分度TinW.Definingne69新生儿低血糖的分类及病因新生儿低血糖的分类及病因70低血糖分类暂时适应性低血糖继发性低血糖经典暂时性低血糖严重反复性低血糖低血糖分类暂时适应性低血糖继发性低血糖经典暂时性低血糖严重反71低血糖分类暂时适应性低血糖•

生后早期出现轻度、短暂低血糖，对葡萄糖治疗效果好，

通常为IDMS，或红细胞增多症，难以适应生后代谢改变继发性低血糖•

生后第1天出现相对较轻、持续时间短的低血糖，对葡萄

糖治疗反应快，此类患儿多有中枢神经系统异常，如缺

血缺氧性脑损伤、颅内出血、化脑等低血糖分类暂时适应性低血糖•生后早期出现轻度、短暂低血糖，72低血糖分类经典暂时性低血糖•

生后1天末出现，中到重度低血糖，持续时间长，需应用大剂量葡萄糖治疗•

几乎都是宫内营养所致的SGA。由于糖原、脂肪酸储备不足及糖异生障碍•严重反复性低血糖

多为足月儿，为严重持续低血糖，低血糖发生时间不同，早期葡萄糖治疗不易纠正，大部分患儿有原发的糖代谢紊乱，常包括Beckwith-Wiedemann综合征、先天性高胰岛素血症、胰腺β细胞增生、激素缺乏及先天性遗传代谢病等低血糖分类经典暂时性低血糖•生后1天末出现，中到重度低血糖73新生儿低血糖的临床表现新生儿低血糖的临床表现74大多数缺乏典型的临床症状，

并且依据低血糖程度的不同，

临床表现也有

所不同甚者同一低血糖水平，临床表现差异也很

大低血糖的临床表现

肌张力减退、反应低下、多汗、苍白、喂养困难、低体温，常伴有轻到中度的意识障碍，嗜睡、

震颤、烦躁大多数缺乏典型的临床症状，甚者同一低血低血糖的临床表现反应低75低血糖症状逐渐加重，可出现昏迷癫痫等神经系统症状，其发作与低血糖严重程度、持续时间及其发作次数密切相关随着葡萄糖供给及血糖水平恢复，上述症状可迅速逆转低血糖的临床表现低血糖症状逐渐加重，可出现昏迷癫痫等随着葡萄糖供给及血糖低血76严重持久的低血糖可引发新生儿全身急性反应与神经系统障碍造成的永久性脑损伤，进而导致不同程度的神经系统后遗症与其他新生儿疾病相似，临床表现无特异性，需要依据症状表现及查体结果并排除其他疾病后进行诊治低血糖的临床表现严重持久的低血糖可引发新生儿全身急遗症与其他新生儿疾病相似，77低血糖性脑损伤诊断临床表现影像学

表现脑功能

异常低血糖性脑损伤诊断临床影像学脑功能78入院时均有明显的低血糖，相伴随发生的临床表现或严重的低血糖病史（0-1.7mmol/L）全血血糖<2.0mmoL／L低血糖时和血糖纠正后一段时间表现有神经系统功能障碍(如昏迷、惊厥等)头颅影像学或脑功能检查提示有脑结构或功能改变除外严重的颅内出血、颅内感染、脑发育异常、败血症、先天

性代谢性疾病及内分泌疾病所致的脑损伤低血糖性脑损伤诊断入院时均有明显的低血糖，相伴随发生的临床表现或严重的低血糖病79低血糖脑病(HE)严重低血糖导致新生儿低血糖脑损伤，可遗留认识障碍、视觉障碍、枕叶癫痫、脑瘫等严

重后遗症新生儿大脑处于迅速发育中，持续或反复发作性低血糖会造成中枢系统远期的视觉障碍、听力受损、认知异常及继发性

癫痫等，其严重程度超过HIE低血糖脑病(HE)严重低血糖导致新生儿低血糖新生儿大脑处于迅80

研究发现，当新生儿血糖<2．6mmol／L(450—500mg／L)持续3d以上者，尽管临床无症状也可引起脑损伤故临床检测全血血糖<2．6mmol／L时，就应采取干预措施当新生儿血糖≤1．7mmol／L时发生脑损伤

的概率明显增高，同时若低血糖持续时间大于12

h，将大大增加脑损伤风险低血糖脑病(HE) 研究发现，当新生儿血糖<2．6mmol／床无症状也可引起脑81低血糖脑病的MRI表现低血糖脑损害有高度的区域选择性，可对称或不对称，主要累及海马、大脑皮层下白质、基底节区、胼胝体

MRI可以准确描述脑损伤

的部位和性质。对大脑灰、

白质分辨率非常高，多切面

成像能清晰显示颅后窝及脑

干等B超、CT不易探及的部

位

低血糖脑病发生几分钟，DWI即可发现高信号，几周后可恢复。低血糖脑病者血糖越低、持续时间越长预后

越差

因此MRI在新生儿低血糖性脑损伤的诊断和预后评估中

发挥重要作用低血糖脑病的MRI表现低血糖脑损害有高度的区域 低血糖脑82MRI表现MRI表现83MRI表现研究表明，在低血糖脑损伤早期MRI

上显示皮质脊髓束损伤与患儿1岁后

运动和认知发育受损有一定相关性

皮质脊髓束损伤者，患儿1岁后发生神经运动发育障碍的风险增加6.47倍MRI表现研究表明，在低血糖脑损伤早期MRI上显示皮质脊84MRI表现影像表现上，低血糖脑损伤易与HIE相混淆两者发病机理不同MRI表现影像表现上，低血糖脑损伤易与HIE相混淆两者发病机85

HIE时，脑组织血流灌注量减低，氧、葡萄糖供应量下降、脑血管自身调节功能↓及兴奋性氨基酸(特别是谷氨酸)

过量释放引起脑损

伤损伤多发生在分水岭区，早产儿以白质损伤为主，足月儿以灰质为主重度损伤时灰白质均可受累，常伴有不同程度脑出血HIE

MRI表现 HIE时，脑组织血损伤多发生在分水重度损伤时灰白质HIE86低血糖

MRI表现低血糖时，脑血流灌注量和氧供应量可维持正常，脑损伤严重程度与低血糖的严重程度和持续时间有关，病变分布的区域与脑血管分布不匹配，以双侧顶枕叶后部脑组织受累较有特征性，一般不伴脑出血诊断低血糖脑损伤时需排除矢状窦血栓、严重脑水肿使双侧大脑后动脉受压引起双侧枕叶梗死的可能，后者以距状沟区域受累为特征低血糖MRI表现低血糖时，脑血流灌注量和氧供应量可维持正常87低血糖

MRI表现低血糖脑损伤需与病毒性脑炎等感染性疾病相鉴别后者病变常位于脑干、丘脑及基底节区，较严重感染时，常可见表现双侧大脑半球灰白质广泛异常信号影，而以对称性枕顶叶发病者少见低血糖MRI表现低血糖脑损伤需与病毒性脑炎等感染性疾病相鉴88新生儿低血糖的管理新生儿低血糖的管理89对所有高危新生儿出生30

min内筛查血糖随后q3h复查

1次,

至少

2次IDMS或BW

<

2

kg新生儿则q1h筛查

1次,

共

3次即使初筛血糖正常

(>

2.

6mmol/L),高危新生儿也应进入临床管理流程,

确保高危新生儿出生后数小时内血糖正常高危新生儿血糖筛查对所有高危新生儿出生30min内筛查血糖随后q3h复查190所有被列入筛查范围的新生儿需尽早开始母乳或配方奶喂养一些新生儿需要经口喂养、鼻胃管喂养或静脉补液对异常血糖结果的新生儿进行干预后,需复查血糖调整处理措施后,应随时复查血糖

(如由配方奶喂养过渡为母乳喂养时)对呼吸

>60次/

min新生儿应采用鼻胃管喂养或静脉补液，不宜经口喂养如新生儿低血糖经干预后症状无改善,需考虑可能存在其他疾病(如败血症、先天性代谢异常或内分泌疾病

),

应予进一步检查以明确诊断低血糖筛查和干预总则所有被列入筛查范围的新生儿需尽早开始母乳或配方奶喂养一些新生91低血糖检测方法床边快速血糖仪，缺点是精确度差，低血糖及临界血糖数值需经血清学检查确认血气分析，具有实验室酶测定法的准确性和床边血糖测量的快速性，但价格昂贵低血糖检测方法床边快速血糖仪，缺点学检查确认血气分析，具有实92最近研究对皮下植入连续血糖监测传感器（CGMS）与血气分析仪两者在新生儿血糖监测中的应用进行了校准验证，结果表明CGMS对新生儿低血糖发作的诊断效率是血气分析法间断检测血糖的3倍，且低体质量新生儿对CGMS皮下植入具有很好的耐受性。因此，CGMS在新生儿低血糖检测中的应用值得期待Rozance

PJ.Update

on

neonatal

hypoglycemia

[J].

Curr

Opin

EndocrinolDiabetes

Obes，2014，21(1)：45-50.低血糖检测方法最近研究对皮下植入连续血糖监测传感器（CGMS）与血气因此，93以往认为，无症状性低血糖新生儿能进食者先行进食，每2

h测血糖一次，血糖正常后改为4~6

h一次现更强调根据新生儿个体差异、风险程度确定血糖监测的频率和时间，并根据具体情况进行调整IDMS可在娩出1

h发生无症状低血糖，并持续至生后12

hSGA或LGA可在娩出3h发生低血糖，并可能生后10

d内持续发作低血糖管理以往认为，无症状性低血糖新生儿能进食者先行进食，现更强调根据94低血糖管理

对血糖

<2.6

mmol/L或有低血糖症状表现的新生儿需立刻实施临

床干预及治疗

对所有低血糖的治疗管理都应立足于新生儿整体生理和代谢状况，

不需阻断母婴关系和母乳喂养低血糖管理 对血糖<2.6mmol/L或有低血糖 对所有95低血糖分层管理无症状低血糖推荐临床管理方法•

继续母乳喂养（每次间隔1~2

h）或按1~3

ml/kg

（最高不超过

5

ml/kg）喂养挤出的母乳或母乳替代

品（

如巴氏消毒母乳、配方奶或部分水解奶粉）•

避免对吮吸困难或肠道喂养不耐受的重症患儿经口或经

鼻胃管喂养•

如若喂养后血糖水平仍很低，立即进行静脉葡萄糖

输注

治疗，在此期间母乳喂养仍可继续，随着血糖的逐渐恢

复相应减少输糖量低血糖分层管理无症状低血糖推荐临床管理方法•继续母乳喂养（96

静脉输

注葡

萄糖，起

始

量按

10%GS2

ml/kg，以1

ml/min

IV

而

后

以

6~8mg/(kg·min）静脉输液维持，

并于

20~30

min后复测血

糖，其后每1

h复测一次直

至稳定邱小汕，邵肖梅，叶鸿瑁,实用新生儿学,

[M].

北京：人民卫生出版社，2013：755-728.

低血糖分层管理有临床症状或血糖

<2.6

mmol/L，推荐临床管理方法 静脉输注葡 而后以6~8邱小汕，邵肖梅97低血糖分层管理

对于静脉输糖后仍

<2.6

mmol/L

者，可在24h

内逐步提高输注葡萄糖速度，推荐每次提高

2mg/(kg·min)

直至

12~15

mg/(kg·min)静脉输注葡萄糖24h后，

若连续2次血糖监测值

均

>2.6

mmol/L，逐步

降

低输糖速度，推荐每

4~6

h

降

低

2~4mg/(kg·min)，同时进行

血糖监测并保持母乳喂

养，最终依据血糖监测

结果逐渐减少输液量，

直至停止静脉输液后血

糖仍保持稳定邱小汕，邵肖梅，叶鸿瑁,实用新生儿学,

[M].

北京：人民卫生出版社，2013：755-728.低血糖分层管理 对于静脉输糖后仍<静脉输注葡萄糖24h后，98临床稳定标准•

空腹血糖

>2.8

mmol/L

,

无需静推葡萄糖或增加糖速•

体温正常•

呼吸

<60次

/分•

奶瓶喂养至少

10

mL/kg.次,

每3

h

1次,

或能经口母乳喂哺•

静脉补糖速度每

3~6

h降低

25%,

每

3

h喂哺

1次停止静脉补糖处理临床稳定标准•空腹血糖>2.8mmol/L,无需静99临床稳定、逐渐降低糖速期,q3h检测1次空腹血糖如任何1次空腹血糖

<

2.

8

mmo/

L

,通知医师如果不能停止静脉补糖,考虑会诊,明确病因静脉补糖完全停止时,保留静脉,肝素封管监测空腹血糖q3h1次,至少连续监测6

h停止静脉补糖处理临床稳定、逐渐降低糖速期,q3h检测1次空腹血糖如任何1次空100

停静脉补糖后,如任何1次空腹血糖

<

2.

8mmol/L和(或

)

不能维持临床稳定

时,

通知医师进一

步诊治

停静脉补糖后,如

果复查血糖

>2.

8

mmol/L,进入

新生儿低血糖喂哺处理

流程停止静脉补糖处理 停静脉补糖后,如 停静脉补糖后,如停止静脉补糖处理101

如任何

1次空腹血糖

<

2.

5

mmol/L(

24

h内

)或

<

2.8mmol/L

(

>

24

h),

通知医师

进一步诊治

如任何

1次空腹血糖

>

2.

5

mmol/L

(

24

h内

)或空腹血糖>2.8

mmol/

L

(

>

24

h),

则

过渡到家庭喂养新生儿低血糖喂哺处理

对需要补充喂养的低血糖新

生儿,根据临床情况考虑停

止补充喂养,应q3h检测

1次

空腹血糖 如任何1次空腹血糖<2.5 如任何1次空腹血糖102对于无需补充喂养的低血糖新生儿,根据

临床情况可直接过渡到家庭喂养方案在用家庭喂养方案进行喂哺期间,监测空腹血糖每3

h

1次,共

2次,至少连续监测6h在用家庭喂养方案进行喂哺期间,如果空腹血糖>2.

5mmol/L(24

h内

)或空腹血糖>

2.

8

mmol/L(

>24

h),按健康新生儿处理新生儿低血糖喂哺处理对于无需补充喂养的低血糖新生儿,根据在用家庭喂养方案进行喂哺103家庭喂养方案进行喂哺期间,如果空腹血糖

<

2.

5

mmol/L(24

h内

)或空腹血糖

<

2.

8mmol/L(

>

24

h),

通知医师进一步诊治对于不能过渡到家庭喂养方案喂哺的低血糖新生儿,通知医师进一步诊治新生儿低血糖喂哺处理家庭喂养方案进行喂哺期间,mmol/L(>24h),104新生儿持续性低血糖药物治疗研究进展新生儿持续性低血糖药物治疗研究进展105胰高血

糖素二氮嗪奥曲肽硝苯地

平糖皮质

激素雷帕霉

素持续性低血糖药物治疗研究进展胰高血二氮嗪奥曲肽硝苯地糖皮质雷帕霉持续性低血糖药物治疗研究106胰高血糖素可促新生儿早期肝糖分解、糖异生和生酮，广泛用于治疗IDMS和SGA低血糖予以足够喂养和静脉输注葡萄糖处理后血糖仍低，可选胰高血糖素200

μg/kg

IV。胰高血糖素0.5~1

mg可在4h内增加血糖浓度，减少随后的低血糖发作胰高血糖素可促新生儿早期肝糖分解、糖异生和生酮，广泛用于治疗107胰高血糖素对先天性高胰岛素血症而言，应仅在严重低血糖时应急使用，不建议将其作为长期治疗手段除胃肠道不良反应以外，IV时管内胰高血糖素结晶也是临床使用过程中亟待解决的现实问题，期望将来可通过水溶性配方来解决Arnoux

JB，Verkarre

V，Saint-Martin

C，et

al.

Congenital

hyperinsulinism：current

trends

indiagnosis

and

therapy

[J].

Orphanet

J

Rare

Dis，2011，6：63.胰高血糖素对先天性高胰岛素血症而言，应仅在严重低血糖时应急使108二氮嗪

是一种苯丙噻嗪衍生

物，能有效且稳定的开放β细胞KATP通道抑

制胰岛素分泌，维持

血糖浓度作为一线使用的升糖药物，二氮嗪用于新生儿期低血糖时，其敏感性较婴儿期差二氮嗪 是一种苯丙噻嗪衍生作为一线使用的升糖109二氮嗪最大耐受量15

mg/(kg·d)，推荐起始剂量为5mg/(kg·d)，可根据病情调整剂量，分3次口服，每48

h增加5

mg/(kg·d)。治疗有效时，血糖可在2~4

d内逐渐恢复正常仅部分新生儿在单独使用二氮嗪即可维持血糖长期稳定对ABCC8和KCNJ11基因突变导致KATP通道蛋白异常的高胰岛素血症二氮嗪治疗效果不佳Lee

CT，Liu

SY，Tung

Y，et

al.

Clinicalcharacteristics

and

long-termoutcome

of

Taiwanesechildren

with

congenital

hyperinsulinism

[J].

J

Formos

Med

Assoc，

2015，doi:10.1016/j.jfma.2015.04.002.二氮嗪最大耐受量15mg/(kg·d)，推荐起始剂量为5110二氮嗪最常见的不良反应是水钠潴留，同时还限制自由水清除

对心脏易受液体超负荷影响的患儿应慎用，以免诱发心衰

联合使用噻嗪类利尿剂可以有效预防水钠潴留，同时↑二氮

嗪对胰岛素分泌的抑制作用Shah

P，DemirbilekH，Hussain

K.

Persistenthyperinsulinaemic

hypoglycaemia

in

infancy

[J].Semin

Pediatr

Surg，2014，23(2)：76-82二氮嗪最常见的不良反应是水钠潴留，同时还限制自由水清除111