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医院病历质控标准医院病历质控标准医院病历质控标准资料仅供参考文件编号：2022年4月医院病历质控标准版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：[住院病历评定说明]1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。2、总分为100分：85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。4、用于病历的终末质量评定时，先采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。缺首次病程记录；危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；死亡病历缺死亡前的抢救记录；增加：缺死亡讨论记录；缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；缺出院记录或死亡记录；手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；缺整页病历记录造成病历不完整；传染病漏报。5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；手术患者缺手术或麻醉记录；存在上述第4项中三种单项否决所列情形。6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级；7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。注：科室住院医师每人每月以400元作为病历绩效，丙级病历每人次扣10元，乙级病历每人次

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