高血压合理用药指南解读用药原则及规范课件

《高血压合理用药指南》解读用药原则及规范《高血压合理用药指南》解读用药原则及规范指南撰写的背景2015年卫计委国家心脏病中心报告：

1、高血压患病人数2.7亿，高血压患病率25.4%2、新发脑卒中150万例/年，死亡80-100万/年。

脑卒中发生及死亡的主要归因是：高血压指南撰写的背景2015年卫计委国家心脏病中心报告：高血压治疗现状：药物使用不规范、治疗量不足、联合治疗不够，不治疗依从性差，高血压治疗现状：高血压合理用药指南解读用药原则及规范课件《高血压合理用药指南》编写大纲主审：赵连友霍勇主编：孙宁玲副主编：高平进李南方李玉明孙英贤陶军谢良地编委：陈鲁原陈晓平陈源源初少莉冯颖青郭艺芳姜一农李南方李勇林金秀卢新政牟建军孙宁玲陶军王浩王鸿懿王丽敏王增武谢良地张宇清祝之明《高血压合理用药指南》编写大纲主审：赵连友霍勇前言第一部分第二部分高血压流行及治疗现状高血压药物分类（药理学或者机制分类）

《高血压合理用药指南》编写大纲第三部分用药原则及规范每类药物从以下几部分写：概述，分类,（与药理相结合，与后面应用相呼应）和用药原则（适应人群、禁忌人群、注意事项）前言第一部分第二部分高血压流行及治疗现状高血压药物分类（药理钙通道阻滞剂2药物分类α受体阻滞剂6利尿剂1血管紧张素受体阻断剂3血管紧张素转化酶抑制剂4β受体阻滞剂5固定复方制剂7中枢性用药8

各类降压药物使用原则

重要争议药物的使用原创药物的使用重要的循证医学证据的药物钙通道阻滞剂2药物分类α受体阻滞剂6利尿剂1血管紧张素受体利尿剂1利尿剂1用药原则、主要适用人群适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。用药原则、主要适用人群适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始噻嗪类利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂分类噻嗪类袢利尿剂保钾分类《利尿剂中国专家共识》：利尿剂分类Saunders：2006-11-10；ISBN:1416030530Hypertension:acompaniontoBraunwald'sheartdisease噻嗪类利尿剂保钾利尿剂襻利尿剂呋噻米噻嗪型噻嗪样氢氯噻嗪吲哒帕胺/

氯噻酮氨苯蝶啶阿米洛利肾髓襻升支粗段皮质部阻断钠-钾-氯共同转运体抑制对氯化钠的主动重吸收作用于远曲小管阻断钠-氯共同转运体减少Na+和Cl-重吸收远曲小管和集合管抑制钠-氢共同转运体抑制Na+再吸收和减少K+分泌利尿作用强中弱《利尿剂中国专家共识》：利尿剂分类Saunders：2006噻嗪样利尿剂噻嗪型利尿剂高血压合理用药指南解读用药原则及规范课件中心收缩压较基线降低（mmHg）*P＜0.05**研究结果：吲达帕胺降低中心动脉压较氢氯噻嗪更优JHypertens.2014;32(e-Suppl1):e224.中心收缩压较基线降低（mmHg）*P＜0.05**研究结果：1995年在中国人群进行的PATS研究

患者基线血压为154/93mmHg国际第一项大规模卒中二级预防降压治疗研究随机、双盲、安慰剂对照研究，入选5665例有TIA史或未遗留严重残疾脑卒中后患者，接受利尿剂吲哒帕胺2.5mg/d或安慰剂治疗3年ChinMedJ(Engl).1995Sep;108(9):710-7.安慰剂吲哒帕胺0246810首发致死性或非致死性卒中发生率(%)危险降低29%P=0.000912.39.412141995年在中国人群进行的PATS研究

患者基线血压为1542014JNC8、AHA/ACC/CDC科学建议和ASH/ISH指南

联合治疗方案推荐2013ESH/ESC指南利尿剂与ACEI、ARB或CCB联用为理想的治疗方案噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB及CCB所组成的联合方案是合理的

钙通道阻滞剂2钙通道阻滞剂2用药原则及适用人群适应证禁忌证二氢吡啶类CCB优先选用的人群包括：容量性高血压、合并动脉粥样硬化的高血压非二氢吡啶类CCB更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者二氢吡啶类CCB相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者维拉帕米与地尔硫禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者用药原则及适用人群适应证禁忌证二氢吡啶类CCB优先选用的二氢根据CCB与钙通道亚型的亲和力不同二氢吡啶类非二氢吡啶类每一亚型的药物分为第一、二、三代分类L型、L/N型或L/T型（双通道）、及L/N/T型（三通道）根据CCB在体内的药代动力学和药效动力学特点根据CCB与动脉血管及心脏的亲和力和作用根据CCB与钙通道亚型二氢吡啶类每一亚型的分类L型、L/

L型通道

N型通道

L>N型通道

L、N、T型通道L型通道N型通道L>N型通道L、N、T型以CCB为基础的优化联合治疗方案二氢吡啶类CCB＋ARB1234二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂二氢吡啶类CCB＋ACEI二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂以CCB为基础的优化联合治疗方案二氢吡啶类CCB＋ARCHINASTATUS:中国伴不同合并症不达标患者，

以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，血压均显著下降MSSBPMSDBP*P<0.0001vs基线治疗8周，平均坐位血压较基线的变化(mmHg)冠心病心力衰竭糖尿病慢性肾脏病N基线BP(mmHg)1,753160.3/91.6189163.1/90.51,865158.9/92.3355159.9/94.4TheAmericanCollegeofCardiology2013ScientificSessions.SanFrancisco2013ARB+CCBCHINASTATUS:中国伴不同合并症不达标患者，

刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.HOT-CHINA研究

高龄老年高血压患者降压达标率高老老年亚(80~90岁)组研究结束时使用不超过两种药物血压达标的患者比例高达82%CCB+B-阻滞剂第一步第二步第三步第四步第五步患者百分比(%)刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4SBPDBP-20.30-15.22-19.25-13.21-20-15-10-50治疗8周血压变化(mmHg)玄宁组:2.5mg（n=80)络活喜组:5mg(n=80)92.1186.420.020.040.060.080.0100.0治疗有效率(%)P>0.05-25玄宁临床研究研究单位：上海市第二医科大学附属瑞金医院上海市第二医科大学附属新华医院上海市第六人民医院上海市华东医院治疗8周后两组疗效比较2.5mg玄宁与5mg氨氯地平比较，疗效相同，剂量减半SBPDBP-20.30-15.22-19.25-13.21

玄宁和氨氯地平治疗前后诊室血压变化的比较玄宁长期治疗，血压平稳降低(n=103)(n=93)血压（mmHg)中华高血压杂志;2013,21(9):730-733玄宁和氨氯地平治疗前后诊室血压变化的比较玄宁长期治疗，血压0.020.040.060.080.0100.0(%)玄宁75857065络活喜DBPSBP玄宁－T/P比值高,降压持久两组谷/峰比均＞50%，超出了美国FDA规定的长效药物每日一次给药须谷/峰比＞50%标准中华高血压杂志,2010,18(7)：648-652美国FDAT/P比值下线0.020.040.060.080.0100.0(%)玄宁7玄宁改善左室质量组间/组内P>0.05中华高血压杂志;2013,21(9):730-733随访期：18个月玄宁组（n=96）氨氯地平组（n=87）左室质量（LVM）（g)158.4157.6155.2154.9150153156159162治疗前治疗后玄宁改善左室质量组间/组内P>0.05中华高血压杂志;201左旋氨氯地平对原发性高血压患者肾功能保护作用的Meta分析左旋氨氯地平与ACEI/ARB单药对24h尿微量白蛋白影响的Meta分析森林图中国药房;2011,22(36):3433-3437左旋氨氯地平减少24h尿微量白蛋白,与ACEI/ARB无差异P＝0.59左旋氨氯地平与ACEI/ARB单药作用相当玄宁：全面保护，更多获益左旋氨氯地平对原发性高血压患者肾功能保护作用的Meta分析左左旋氨氯地平逆转内皮功能不良,延缓颈动脉粥样硬化病变0.020.040.060.080.069.155.352.370.2P<0.05治疗前治疗后ET(pg/ml)NO(µmol/ml)P<0.05中西医结合心脑血管病杂志；2007,5(10):935-936n=50玄宁：全面保护，更多获益左旋氨氯地平逆转内皮功能不良,延缓颈动脉粥样硬化病变0.02玄宁国家“十二五”重大新药创制科技重大专项临床研究研究内容：《马来酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平治疗高血压的比较效果研究》牵头专家：中华医学会心血管分会主任委员霍勇教授研究方式：世界领先级设计方式“真实世界”（CER）样本量：10000例，其中玄宁（马来酸左旋氨氯地平）5000例vs络活喜（氨氯地平）5000例，2014年9月份已经完成10000万病历入组工作。参研中心：全国21座城市，立体化构架，囊括三级医院、二级医院及社区111个临床中心共同协作完成观察时间：2年,2016年9月全部出组评价指标：以心脑血管复合终点事件为主要评价指标玄宁国家“十二五”重大新药创制科技重大专项临床研究研究内容：基线分析简述（N玄宁=5018，N络活喜=5013)P>0.05脑卒中、TIA、心绞痛、心肌梗死、高血脂、糖尿病、肾脏疾病等危险因素两组间均无统计学差异项目降压药合计P值玄宁络活喜脑卒中450(13.2%)445(12.7%)895(13.0%)0.582短暂性脑缺血发作46(1.4%)48(1.4%)94(1.4%)0.943心绞痛612(17.4%)645(17.8%)1257(17.6%)0.655心肌梗死144(4.3%)159(4.6%)303(4.5%)0.531高脂血症434(12.7%)432(12.4%)866(12.5%)0.71糖尿病750(21.0%)718(19.9%)1468(20.4%)0.238肾脏疾病61(1.9%)70(2.1%)131(2.0%)0.524玄宁LEADER课题阶段研究成果2.5mgVS5mg基线分析简述（N玄宁=5018，N络活喜=5013)P>0玄宁组与络活喜组随访18个月，复合心脑血管事件发生率组间无统计学差异有效性分析复合心脑血管事件发生率P>0.05复合心脑血管事件发生率随访时间………继续随访中玄宁组与络活喜组随访18个月，复合心脑血管事件发生率组间无统专家网络建设玄宁组与络活喜组随访18个月，心血管事件发生率组间无统计学差异有效性分析复合心脑血管事件发生率——心血管事件心血管事件发生率随访时间P>0.05………专家网络建设玄宁组与络活喜组随访18个月，心血管事件发生率组有效性分析复合心脑血管事件发生率——脑血管事件玄宁组与络活喜组随访18个月，脑血管事件发生率组间无统计学差异脑血管事件发生率随访时间P>0.05………有效性分析复合心脑血管事件发生率——脑血管事件玄宁组与络活喜玄宁组与络活喜组随访18个月，均能有效控制患者血压，血压控制率达90%以上有效性分析血压控制情况随访时间………血压控制率*P<0.05玄宁组与络活喜组随访18个月，均能有效控制患者血压，血压控制持续询证支持有效性分析血压控制情况——收缩压/舒张压控制情况玄宁组与络活喜组随访18个月，两组均能有效降低收缩压和舒张压*P<0.05随访时间随访时间………………持续询证支持有效性分析血压控制情况——收缩压/舒张压控制情况项目玄宁络活喜P值下肢水肿47(0.9%)168(3.4%)<0.01头痛27(0.5%)40(0.8%)<0.05头晕115(2.3%)124(2.5%)>0.05牙龈肿痛18(0.4%)27(0.5%)>0.05疲劳25(0.5%)26(0.5%)>0.05腹痛/恶心6(0.1%)5(0.1%)>0.05心悸24(0.5%)20(0.4%)>0.05嗜睡4(0.1%)8(0.1%)>0.05安全性分析不良反应发生情况玄宁组与络活喜组相比，玄宁下肢水肿、头痛的不良反应发生率显著低于络活喜项目玄宁络活喜P值下肢水肿47(0.9%)168(3.4%)总费用：玄宁组显著低于络活喜组，约为络活喜组的70%药物经济学分析高血压诊疗总费用情况（诊疗费用+住院费用+高血压相关用药费用）………总费用：玄宁组显著低于络活喜组，约为络活喜组的70%药物经济图为根据Bootstrap方法绘制的成本效果象限图横坐标表示增量效果，纵坐标表示增量成本，ICER为增量成本与增量效果的比值，此时ICER落入成本效果象限图的第四象限，与最理想的结论相吻合药物经济学分析高血压诊疗总费用情况——成本效果象限图玄宁组的药物经济学优于络活喜组，更适合中国高血压患者长期服用图为根据Bootstrap方法绘制的成本效果象限图横坐标基线：均衡性良好，对结论有充分支持依从性：脱落率仅为6.0%，依从性良好血压控制率：两组无统计学差异，均能有效降低患者收缩压和舒张压不良反应：不良反应发生率，玄宁组在水肿和头痛上，

明显低于络活喜组，安全性更高复合心脑血管事件发生率：玄宁组3.2%络活喜组3.6%P>0.05，无统计学差异结论基线：均衡性良好，对结论有充分支持结论住院率：两组接近总费用：玄宁组（5669.49元）显著低于络活喜组（7950.24元）

约为络活喜组的70%成本效果学分析：玄宁组相对于络活喜组有显著的药物经济学优势结论住院率：两组接近结论血管紧张素受体阻断剂3血管紧张素受体阻断剂3适用人群及用药原则适应证禁忌证ARB适用于轻、中、重度高血压患者,左室肥厚、微量白蛋白尿、慢性肾病、动脉硬化、糖尿病ARB禁用于妊娠高血压、高血钾或双侧肾动脉狭窄患者适用人群及用药原则适应证禁忌证ARB适用于轻、中、重度高血压分类二苯四咪唑类氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等.非杂环类

缬沙坦等非二苯四咪唑类

伊贝沙坦等指南指出：国家1.1类新药阿利沙坦酯，经胃肠道酯酶水解生成降压活性物Exp-3174，降压作用不依赖肝脏CYP450酶，起效更快、更强，长期服用安全性更高。分类二苯四咪唑类非杂环类非二苯四咪唑类指南指出：国家1.1高血压合理用药指南解读用药原则及规范课件阿利沙坦治疗的有效性阿利沙坦阿利沙坦治疗的有效性阿利沙坦ARB类药物可以最大程度逆转LVH对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.LVMI变化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P<0.05vsβ阻滞剂ARBCCBACEI利尿剂β阻滞剂

ARB类药物可以最大程度逆转LVH对80项随机对照试验、共1安慰剂组厄贝沙坦组*与安慰剂相比，P=0.030010203040506070基线4周12周24周几何均数（μg/min）**与安慰剂相比，P=0.01901020304050607080基线4周12周24周*几何均数（μg/min）PRIMEChina研究（非高血压组）：厄贝沙坦300mg同样有效降低UAER水平（ITT分析）（PP分析）蛋白尿水平的下降是否与血压水平变化相关呢？安慰剂组厄贝沙坦组安慰剂组厄贝沙坦组*与安慰剂相比，P=0.030010203

ARB联合治疗方案推荐

ARB利尿剂CCB利尿剂CCB中国单药治疗不达标患者，

以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，可使76.8%的患者血压达标66.1%

的患者达到了既定的目标血压#76.8%的患者

BP<140/90mmHgTheAmericanCollegeofCardiology2013ScientificSessions.SanFrancisco2013#事先定义的目标血压：一般患者<140/90mmHg；伴糖尿病或慢性肾脏病的患者<130/80mmHg中国单药治疗不达标患者，

以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周1994199519962000氯沙坦50,100mg缬沙坦80,160mg199719981999厄贝沙坦150,300mg20012003坎地沙坦4,8mg2002替米沙坦40,80mgHypertensionMarketCountryReport,UnitedStatesOctober2010.IMSdataARB的发展历程20132012奥美沙坦20,40mg阿利沙坦240mg1994199519962000氯沙坦缬沙坦19971998血管紧张素转化酶抑制剂4血管紧张素转化酶抑制剂4根据ACEI代谢途径不同巯基（-SH）类羧基（-COOH）类膦酸基（-POO-）类前体药物非前体药物分类经肝与肾双途径排泄主要经肾途径排泄根据ACEI的活性根据ACEI与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团的不同根据ACEI代谢途径不同巯基（-SH）类分类经肝与肾双途径排高血压合理用药指南解读用药原则及规范课件适用人群、用药原则、适应证禁忌证合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者；合并左室功能不全的患者；合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者绝对禁忌证：妊娠、血管神经性水肿、双侧肾动脉狭窄高钾血症（＞6.0mmol/L）相对禁忌证：血肌酐水平显著升高（＞265μmol/L）、高钾血症（＞5.5mmol/L）；有症状的低血压（＜90mmHg）、有妊娠可能的女性、左室流出道梗阻的患者。适用人群、用药原则、适应证禁忌证合并左室肥厚及既往心肌梗死的以ACEI为基础的优化联合治疗方案ACEI＋噻嗪类利尿剂ACEI＋二氢吡啶类CCB以ACEI为基础的优化联合治疗方案ACEI＋噻嗪类利尿剂A糖尿病患者早期降压带来的心血管获益能否长期持续？8,494例

糖尿病患者末次血压随访后，患者停止随机治疗，由其医师自行治疗主要终点：全因死亡、严重大血管事件（非致死性卒中、非致死性心肌梗死、心血管原因死亡）糖尿病患者（无论何种降压策略）n=8,494随访6年百普乐4/1.25mg糖尿病患者

n=11,14011,140例

糖尿病患者百普乐2/0.625mg安慰剂n=5571平均随访4.3年主要终点：严重大血管与微血管事件的复合终点（心血管疾病死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死、新发或恶化的肾脏或糖尿病眼病）n=55693个月后PatalA,ADVANCECollaborativeGroup,MacMahonS,etal.Lancet.2007;370:829-40.糖尿病患者早期降压带来的心血管获益8,494例糖尿病患者末ZoungasS,etal.NEnglJMed.2014Sep19.DOI:10.1056/NEJMoa1407963全因死亡降低9%，P=0.03ADVANCE-ON研究证实：糖尿病患者早期降压，长期持续获益ZoungasS,etal.NEnglJMed.β受体阻滞剂5β受体阻滞剂5分类非选择性β受体阻滞剂、选择性β1受体阻滞剂、有周围血管舒张功能的β–B（a-B)根据受体选择性不同分类脂溶性β受体阻滞剂、水溶性β受体阻滞剂、水脂双溶性β受体阻滞剂根据药代动力学特征分类分类非选择性β受体阻滞剂、选择性β1受体阻滞剂、有周围血高度B-1阻滞剂a-B阻滞剂No激动血管扩张B阻滞剂高度B-1阻滞剂a-B阻滞剂No激动血管扩张B阻滞剂适用人群及用药原则、适应证禁忌证适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者适用人群及用药原则、适应证禁忌证

血压达标仍然是治疗高血压的首要目标1

目前药物标准剂量降压幅度相似2一项meta分析，纳入354项随机双盲安慰剂降压研究，5类标准剂量降压药降低血压幅度比较1.PalatiniP,etal.JHypemens.2006;24(4):603-610.2.LawM.etal.BMJ,2003,326(7404):1427-31.与安慰剂相比血压下降(mmHg)与安慰剂相比血压下降(mmHg)收缩压舒张压血压达标仍然是治疗高血压的首要目标1

目前药物标准剂量降压幅高血压合理用药指南解读用药原则及规范课件α受体阻滞剂6α受体阻滞剂6分类分为两个亚型：α1、α2根据作用特性与分布分类短效α受体阻滞剂、长效类α受体阻滞剂根据药物作用持续时间分类分类分为两个亚型：α1、α2根据作用特性与分布分类短效α受用药原则、适应证禁忌证α1受体阻滞剂可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者体位性低血压患者禁用胃炎、溃疡病、肾功能不全、心力衰竭及冠心病患者慎用用药原则、适应证禁忌证α受体阻滞剂联合治疗方案

如患者血压不能很好控制，α受体阻滞剂可与β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联用α受体阻滞剂联合治疗方案

如患者血压不能很好控制，α受体高血压合理用药指南解读用药原则及规范课件固定复方制剂6固定复方制剂6传统固定复方制剂◆主要成分为氢氯噻嗪、利血平和双肼屈嗪◆其次为可乐定◆其他成分为镇静、中药、钙镁钾制剂及维生素等辅药成分新型固定复方制剂RAAS抑制剂＋噻嗪类利尿剂RAAS抑制剂＋二氢吡啶类CCB分类传统固定复方制剂新型固定复方制剂RAAS抑制剂＋噻嗪类利尿传统固定复方制剂适应证禁忌证主要适用于轻、中度高血压患者，尤其是基层、经济欠发达地区的高血压患者①含有利血平的复方制剂：消化性溃疡、抑郁及长期大剂量使用、有自杀倾向、窦性心动过缓者禁忌②含有可乐定的复方制剂：抑郁及有自杀倾向者禁用③含有双肼屈嗪的复方制剂：不稳定性心绞痛患者应慎用传统固定复方制剂适应证禁忌证主要适用于轻、中度高血压①含有利有效！是否安全？

需要循证医学证实！

RCT！有效！是否安全？RCT！新型固定复方制剂应根据患者的初始血压水平、适应证和患者的耐受程度选择药物。已接受降压治疗的患者，治疗过程中出现过的各种不良反应是选择复方降压药物的重要依据方案推荐（1）ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂的固定复方制剂（2）二氢吡啶类CCB＋ACEI/ARB新型固定复方制剂应根据患者的初始血压水平、适应证和患者的耐受

新型固定复方组成

钙拮抗剂+RAS阻断剂：氨氯地平/缬沙坦

氨氯地平/贝那普利

ARB+利尿剂：厄贝沙坦/氢氯噻嗪氯沙坦钾/氢氯噻嗪缬沙坦/氢氯噻嗪替米沙坦/氢氯噻嗪ACEI+利尿剂：培哚普利/吲达帕胺卡托普利/氢氯噻嗪贝那普利/氢氯噻嗪新型固定复方组成钙拮抗剂+RAS阻断剂：高血压合理用药指南解读用药原则及规范课件

新型制剂传统制剂

组成成分明确复杂作用机理清晰不明循证证据充分欠缺药代动力学长效短效安全性评估良好缺乏市场价格较高很低

固定剂量复方制剂的区别新型制中枢性降压药8α受体阻滞剂7中枢性降压药8α受体阻滞剂7分类α2肾上腺素能受体激动剂、咪唑啉I1受体激动剂根据作用中枢不同受体分类第一代中枢性降压药（非选择性）第二代中枢性降压药（选择性）根据药代动力学和药效动力学分类分类α2肾上腺素能受体激动剂、咪唑啉I1受体激动剂根据作用中适应证第一代中枢性降压药第二代中枢性降压药用于中、重度高血压，伴青光眼的高血压患者通常很少作为一线用药，与其他降压药物联用；也用于偏头痛、严重痛经、绝经后高血压和青光眼患者亦可用于高血压急症以及阿片瘾的快速戒除与其他药物联用作为一线降压药物，也可用于顽固性高血压的治疗可用于治疗吗啡成瘾后的戒断症状适应证第一代中枢性降压药用于中、重度高血压，伴青光眼的高血压中枢性降压药联合方案推荐常与其他降压药物配合作为二、三线治疗用药。由于不良反应明显，且与剂量相关，现已少用。主要用于治疗轻、中度及顽固性高血压，第二代中枢性降压药克服了第一代降压药的许多不良反应，对血流动力学的影响相对较小，现多与其他降压药物联用，作为降压治疗的联合用药。甲基多巴推荐为妊娠高血压的首选降压药物。中枢性降压药联合方案推荐常与其他降压药物配合作为二、三线治疗高血压合理用药指南解读用药原则及规范课件心血管病基层防治联盟社区县级市级省级参与有你NCCD省级加盟市级加盟县级加盟社区加盟心血管病基层防治联盟社区县级市级省级参与有你NCCD省级加盟谢谢！谢谢！《高血压合理用药指南》解读用药原则及规范《高血压合理用药指南》解读用药原则及规范指南撰写的背景2015年卫计委国家心脏病中心报告：

1、高血压患病人数2.7亿，高血压患病率25.4%2、新发脑卒中150万例/年，死亡80-100万/年。

脑卒中发生及死亡的主要归因是：高血压指南撰写的背景2015年卫计委国家心脏病中心报告：高血压治疗现状：药物使用不规范、治疗量不足、联合治疗不够，不治疗依从性差，高血压治疗现状：高血压合理用药指南解读用药原则及规范课件《高血压合理用药指南》编写大纲主审：赵连友霍勇主编：孙宁玲副主编：高平进李南方李玉明孙英贤陶军谢良地编委：陈鲁原陈晓平陈源源初少莉冯颖青郭艺芳姜一农李南方李勇林金秀卢新政牟建军孙宁玲陶军王浩王鸿懿王丽敏王增武谢良地张宇清祝之明《高血压合理用药指南》编写大纲主审：赵连友霍勇前言第一部分第二部分高血压流行及治疗现状高血压药物分类（药理学或者机制分类）

《高血压合理用药指南》编写大纲第三部分用药原则及规范每类药物从以下几部分写：概述，分类,（与药理相结合，与后面应用相呼应）和用药原则（适应人群、禁忌人群、注意事项）前言第一部分第二部分高血压流行及治疗现状高血压药物分类（药理钙通道阻滞剂2药物分类α受体阻滞剂6利尿剂1血管紧张素受体阻断剂3血管紧张素转化酶抑制剂4β受体阻滞剂5固定复方制剂7中枢性用药8

各类降压药物使用原则

重要争议药物的使用原创药物的使用重要的循证医学证据的药物钙通道阻滞剂2药物分类α受体阻滞剂6利尿剂1血管紧张素受体利尿剂1利尿剂1用药原则、主要适用人群适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。用药原则、主要适用人群适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始噻嗪类利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂分类噻嗪类袢利尿剂保钾分类《利尿剂中国专家共识》：利尿剂分类Saunders：2006-11-10；ISBN:1416030530Hypertension:acompaniontoBraunwald'sheartdisease噻嗪类利尿剂保钾利尿剂襻利尿剂呋噻米噻嗪型噻嗪样氢氯噻嗪吲哒帕胺/

氯噻酮氨苯蝶啶阿米洛利肾髓襻升支粗段皮质部阻断钠-钾-氯共同转运体抑制对氯化钠的主动重吸收作用于远曲小管阻断钠-氯共同转运体减少Na+和Cl-重吸收远曲小管和集合管抑制钠-氢共同转运体抑制Na+再吸收和减少K+分泌利尿作用强中弱《利尿剂中国专家共识》：利尿剂分类Saunders：2006噻嗪样利尿剂噻嗪型利尿剂高血压合理用药指南解读用药原则及规范课件中心收缩压较基线降低（mmHg）*P＜0.05**研究结果：吲达帕胺降低中心动脉压较氢氯噻嗪更优JHypertens.2014;32(e-Suppl1):e224.中心收缩压较基线降低（mmHg）*P＜0.05**研究结果：1995年在中国人群进行的PATS研究

患者基线血压为154/93mmHg国际第一项大规模卒中二级预防降压治疗研究随机、双盲、安慰剂对照研究，入选5665例有TIA史或未遗留严重残疾脑卒中后患者，接受利尿剂吲哒帕胺2.5mg/d或安慰剂治疗3年ChinMedJ(Engl).1995Sep;108(9):710-7.安慰剂吲哒帕胺0246810首发致死性或非致死性卒中发生率(%)危险降低29%P=0.000912.39.412141995年在中国人群进行的PATS研究

患者基线血压为1542014JNC8、AHA/ACC/CDC科学建议和ASH/ISH指南

联合治疗方案推荐2013ESH/ESC指南利尿剂与ACEI、ARB或CCB联用为理想的治疗方案噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB及CCB所组成的联合方案是合理的

钙通道阻滞剂2钙通道阻滞剂2用药原则及适用人群适应证禁忌证二氢吡啶类CCB优先选用的人群包括：容量性高血压、合并动脉粥样硬化的高血压非二氢吡啶类CCB更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者二氢吡啶类CCB相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者维拉帕米与地尔硫禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者用药原则及适用人群适应证禁忌证二氢吡啶类CCB优先选用的二氢根据CCB与钙通道亚型的亲和力不同二氢吡啶类非二氢吡啶类每一亚型的药物分为第一、二、三代分类L型、L/N型或L/T型（双通道）、及L/N/T型（三通道）根据CCB在体内的药代动力学和药效动力学特点根据CCB与动脉血管及心脏的亲和力和作用根据CCB与钙通道亚型二氢吡啶类每一亚型的分类L型、L/

L型通道

N型通道

L>N型通道

L、N、T型通道L型通道N型通道L>N型通道L、N、T型以CCB为基础的优化联合治疗方案二氢吡啶类CCB＋ARB1234二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂二氢吡啶类CCB＋ACEI二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂以CCB为基础的优化联合治疗方案二氢吡啶类CCB＋ARCHINASTATUS:中国伴不同合并症不达标患者，

以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，血压均显著下降MSSBPMSDBP*P<0.0001vs基线治疗8周，平均坐位血压较基线的变化(mmHg)冠心病心力衰竭糖尿病慢性肾脏病N基线BP(mmHg)1,753160.3/91.6189163.1/90.51,865158.9/92.3355159.9/94.4TheAmericanCollegeofCardiology2013ScientificSessions.SanFrancisco2013ARB+CCBCHINASTATUS:中国伴不同合并症不达标患者，

刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.HOT-CHINA研究

高龄老年高血压患者降压达标率高老老年亚(80~90岁)组研究结束时使用不超过两种药物血压达标的患者比例高达82%CCB+B-阻滞剂第一步第二步第三步第四步第五步患者百分比(%)刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4SBPDBP-20.30-15.22-19.25-13.21-20-15-10-50治疗8周血压变化(mmHg)玄宁组:2.5mg（n=80)络活喜组:5mg(n=80)92.1186.420.020.040.060.080.0100.0治疗有效率(%)P>0.05-25玄宁临床研究研究单位：上海市第二医科大学附属瑞金医院上海市第二医科大学附属新华医院上海市第六人民医院上海市华东医院治疗8周后两组疗效比较2.5mg玄宁与5mg氨氯地平比较，疗效相同，剂量减半SBPDBP-20.30-15.22-19.25-13.21

玄宁和氨氯地平治疗前后诊室血压变化的比较玄宁长期治疗，血压平稳降低(n=103)(n=93)血压（mmHg)中华高血压杂志;2013,21(9):730-733玄宁和氨氯地平治疗前后诊室血压变化的比较玄宁长期治疗，血压0.020.040.060.080.0100.0(%)玄宁75857065络活喜DBPSBP玄宁－T/P比值高,降压持久两组谷/峰比均＞50%，超出了美国FDA规定的长效药物每日一次给药须谷/峰比＞50%标准中华高血压杂志,2010,18(7)：648-652美国FDAT/P比值下线0.020.040.060.080.0100.0(%)玄宁7玄宁改善左室质量组间/组内P>0.05中华高血压杂志;2013,21(9):730-733随访期：18个月玄宁组（n=96）氨氯地平组（n=87）左室质量（LVM）（g)158.4157.6155.2154.9150153156159162治疗前治疗后玄宁改善左室质量组间/组内P>0.05中华高血压杂志;201左旋氨氯地平对原发性高血压患者肾功能保护作用的Meta分析左旋氨氯地平与ACEI/ARB单药对24h尿微量白蛋白影响的Meta分析森林图中国药房;2011,22(36):3433-3437左旋氨氯地平减少24h尿微量白蛋白,与ACEI/ARB无差异P＝0.59左旋氨氯地平与ACEI/ARB单药作用相当玄宁：全面保护，更多获益左旋氨氯地平对原发性高血压患者肾功能保护作用的Meta分析左左旋氨氯地平逆转内皮功能不良,延缓颈动脉粥样硬化病变0.020.040.060.080.069.155.352.370.2P<0.05治疗前治疗后ET(pg/ml)NO(µmol/ml)P<0.05中西医结合心脑血管病杂志；2007,5(10):935-936n=50玄宁：全面保护，更多获益左旋氨氯地平逆转内皮功能不良,延缓颈动脉粥样硬化病变0.02玄宁国家“十二五”重大新药创制科技重大专项临床研究研究内容：《马来酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平治疗高血压的比较效果研究》牵头专家：中华医学会心血管分会主任委员霍勇教授研究方式：世界领先级设计方式“真实世界”（CER）样本量：10000例，其中玄宁（马来酸左旋氨氯地平）5000例vs络活喜（氨氯地平）5000例，2014年9月份已经完成10000万病历入组工作。参研中心：全国21座城市，立体化构架，囊括三级医院、二级医院及社区111个临床中心共同协作完成观察时间：2年,2016年9月全部出组评价指标：以心脑血管复合终点事件为主要评价指标玄宁国家“十二五”重大新药创制科技重大专项临床研究研究内容：基线分析简述（N玄宁=5018，N络活喜=5013)P>0.05脑卒中、TIA、心绞痛、心肌梗死、高血脂、糖尿病、肾脏疾病等危险因素两组间均无统计学差异项目降压药合计P值玄宁络活喜脑卒中450(13.2%)445(12.7%)895(13.0%)0.582短暂性脑缺血发作46(1.4%)48(1.4%)94(1.4%)0.943心绞痛612(17.4%)645(17.8%)1257(17.6%)0.655心肌梗死144(4.3%)159(4.6%)303(4.5%)0.531高脂血症434(12.7%)432(12.4%)866(12.5%)0.71糖尿病750(21.0%)718(19.9%)1468(20.4%)0.238肾脏疾病61(1.9%)70(2.1%)131(2.0%)0.524玄宁LEADER课题阶段研究成果2.5mgVS5mg基线分析简述（N玄宁=5018，N络活喜=5013)P>0玄宁组与络活喜组随访18个月，复合心脑血管事件发生率组间无统计学差异有效性分析复合心脑血管事件发生率P>0.05复合心脑血管事件发生率随访时间………继续随访中玄宁组与络活喜组随访18个月，复合心脑血管事件发生率组间无统专家网络建设玄宁组与络活喜组随访18个月，心血管事件发生率组间无统计学差异有效性分析复合心脑血管事件发生率——心血管事件心血管事件发生率随访时间P>0.05………专家网络建设玄宁组与络活喜组随访18个月，心血管事件发生率组有效性分析复合心脑血管事件发生率——脑血管事件玄宁组与络活喜组随访18个月，脑血管事件发生率组间无统计学差异脑血管事件发生率随访时间P>0.05………有效性分析复合心脑血管事件发生率——脑血管事件玄宁组与络活喜玄宁组与络活喜组随访18个月，均能有效控制患者血压，血压控制率达90%以上有效性分析血压控制情况随访时间………血压控制率*P<0.05玄宁组与络活喜组随访18个月，均能有效控制患者血压，血压控制持续询证支持有效性分析血压控制情况——收缩压/舒张压控制情况玄宁组与络活喜组随访18个月，两组均能有效降低收缩压和舒张压*P<0.05随访时间随访时间………………持续询证支持有效性分析血压控制情况——收缩压/舒张压控制情况项目玄宁络活喜P值下肢水肿47(0.9%)168(3.4%)<0.01头痛27(0.5%)40(0.8%)<0.05头晕115(2.3%)124(2.5%)>0.05牙龈肿痛18(0.4%)27(0.5%)>0.05疲劳25(0.5%)26(0.5%)>0.05腹痛/恶心6(0.1%)5(0.1%)>0.05心悸24(0.5%)20(0.4%)>0.05嗜睡4(0.1%)8(0.1%)>0.05安全性分析不良反应发生情况玄宁组与络活喜组相比，玄宁下肢水肿、头痛的不良反应发生率显著低于络活喜项目玄宁络活喜P值下肢水肿47(0.9%)168(3.4%)总费用：玄宁组显著低于络活喜组，约为络活喜组的70%药物经济学分析高血压诊疗总费用情况（诊疗费用+住院费用+高血压相关用药费用）………总费用：玄宁组显著低于络活喜组，约为络活喜组的70%药物经济图为根据Bootstrap方法绘制的成本效果象限图横坐标表示增量效果，纵坐标表示增量成本，ICER为增量成本与增量效果的比值，此时ICER落入成本效果象限图的第四象限，与最理想的结论相吻合药物经济学分析高血压诊疗总费用情况——成本效果象限图玄宁组的药物经济学优于络活喜组，更适合中国高血压患者长期服用图为根据Bootstrap方法绘制的成本效果象限图横坐标基线：均衡性良好，对结论有充分支持依从性：脱落率仅为6.0%，依从性良好血压控制率：两组无统计学差异，均能有效降低患者收缩压和舒张压不良反应：不良反应发生率，玄宁组在水肿和头痛上，

明显低于络活喜组，安全性更高复合心脑血管事件发生率：玄宁组3.2%络活喜组3.6%P>0.05，无统计学差异结论基线：均衡性良好，对结论有充分支持结论住院率：两组接近总费用：玄宁组（5669.49元）显著低于络活喜组（7950.24元）

约为络活喜组的70%成本效果学分析：玄宁组相对于络活喜组有显著的药物经济学优势结论住院率：两组接近结论血管紧张素受体阻断剂3血管紧张素受体阻断剂3适用人群及用药原则适应证禁忌证ARB适用于轻、中、重度高血压患者,左室肥厚、微量白蛋白尿、慢性肾病、动脉硬化、糖尿病ARB禁用于妊娠高血压、高血钾或双侧肾动脉狭窄患者适用人群及用药原则适应证禁忌证ARB适用于轻、中、重度高血压分类二苯四咪唑类氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等.非杂环类

缬沙坦等非二苯四咪唑类

伊贝沙坦等指南指出：国家1.1类新药阿利沙坦酯，经胃肠道酯酶水解生成降压活性物Exp-3174，降压作用不依赖肝脏CYP450酶，起效更快、更强，长期服用安全性更高。分类二苯四咪唑类非杂环类非二苯四咪唑类指南指出：国家1.1高血压合理用药指南解读用药原则及规范课件阿利沙坦治疗的有效性阿利沙坦阿利沙坦治疗的有效性阿利沙坦ARB类药物可以最大程度逆转LVH对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.LVMI变化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P<0.05vsβ阻滞剂ARBCCBACEI利尿剂β阻滞剂

ARB类药物可以最大程度逆转LVH对80项随机对照试验、共1安慰剂组厄贝沙坦组*与安慰剂相比，P=0.030010203040506070基线4周12周24周几何均数（μg/min）**与安慰剂相比，P=0.01901020304050607080基线4周12周24周*几何均数（μg/min）PRIMEChina研究（非高血压组）：厄贝沙坦300mg同样有效降低UAER水平（ITT分析）（PP分析）蛋白尿水平的下降是否与血压水平变化相关呢？安慰剂组厄贝沙坦组安慰剂组厄贝沙坦组*与安慰剂相比，P=0.030010203

ARB联合治疗方案推荐

ARB利尿剂CCB利尿剂CCB中国单药治疗不达标患者，

以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，可使76.8%的患者血压达标66.1%

的患者达到了既定的目标血压#76.8%的患者

BP<140/90mmHgTheAmericanCollegeofCardiology2013ScientificSessions.SanFrancisco2013#事先定义的目标血压：一般患者<140/90mmHg；伴糖尿病或慢性肾脏病的患者<130/80mmHg中国单药治疗不达标患者，

以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周1994199519962000氯沙坦50,100mg缬沙坦80,160mg199719981999厄贝沙坦150,300mg20012003坎地沙坦4,8mg2002替米沙坦40,80mgHypertensionMarketCountryReport,UnitedStatesOctober2010.IMSdataARB的发展历程20132012奥美沙坦20,40mg阿利沙坦240mg1994199519962000氯沙坦缬沙坦19971998血管紧张素转化酶抑制剂4血管紧张素转化酶抑制剂4根据ACEI代谢途径不同巯基（-SH）类羧基（-COOH）类膦酸基（-POO-）类前体药物非前体药物分类经肝与肾双途径排泄主要经肾途径排泄根据ACEI的活性根据ACEI与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团的不同根据ACEI代谢途径不同巯基（-SH）类分类经肝与肾双途径排高血压合理用药指南解读用药原则及规范课件适用人群、用药原则、适应证禁忌证合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者；合并左室功能不全的患者；合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者绝对禁忌证：妊娠、血管神经性水肿、双侧肾动脉狭窄高钾血症（＞6.0mmol/L）相对禁忌证：血肌酐水平显著升高（＞265μmol/L）、高钾血症（＞5.5mmol/L）；有症状的低血压（＜90mmHg）、有妊娠可能的女性、左室流出道梗阻的患者。适用人群、用药原则、适应证禁忌证合并左室肥厚及既往心肌梗死的以ACEI为基础的优化联合治疗方案ACEI＋噻嗪类利尿剂ACEI＋二氢吡啶类CCB以ACEI为基础的优化联合治疗方案ACEI＋噻嗪类利尿剂A糖尿病患者早期降压带来的心血管获益能否长期持续？8,494例

糖尿病患者末次血压随访后，患者停止随机治疗，由其医师自行治疗主要终点：全因死亡、严重大血管事件（非致死性卒中、非致死性心肌梗死、心血管原因死亡）糖尿病患者（无论何种降压策略）n=8,494随访6年百普乐4/1.25mg糖尿病患者

n=11,14011,140例

糖尿病患者百普乐2/0.625mg安慰剂n=5571平均随访4.3年主要终点：严重大血管与微血管事件的复合终点（心血管疾病死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死、新发或恶化的肾脏或糖尿病眼病）n=55693个月后PatalA,ADVANCECollaborativeGroup,MacMahonS,etal.Lancet.2007;370:829-40.糖尿病患者早期降压带来的心血管获益8,494例糖尿病患者末ZoungasS,etal.NEnglJMed.2014Sep19.DOI:10.1056/NEJMoa1407963全因死亡降低9%，P=0.03ADVANCE-ON研究证实：糖尿病患者早期降压，长期持续获益ZoungasS,etal.NEnglJMed.β受体阻滞剂5β受体阻滞剂5分类非选择性β受体阻滞剂、选择性β1受体阻滞剂、有周围血管舒张功能的β–B（a-B)根据受体选择性不同分类脂溶性β受体阻滞剂、水溶性β受体阻滞剂、水脂双溶性β受体阻滞剂根据药代动力学特征分类分类非选择性β受体阻滞剂、选择性β1受体阻滞剂、有周围血高度B-1阻滞剂a-B阻滞剂No激动血管扩张B阻滞剂高度B-1阻滞剂a-B阻滞剂No激动血管扩张B阻滞剂适用人群及用药原则、适应证禁忌证适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者适用人群及用药原则、适应证禁忌证

血压达标仍然是治疗高血压的首要目标1

目前药物标准剂量降压幅度相似2一项meta分析，纳入354项随机双盲安慰剂降压研究，5类标准剂量降压药降低血压幅度比较1.PalatiniP,etal.J