2014年泌尿外科指南

精选优质文档-----倾情为你奉上精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专心---专注---专业精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业JAMA：女性混合性尿失禁诊断和治疗综述2014-05-2609:47来源：作者：alexlc字体大小：

尿失禁可以分为压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁，后者是指同时有压力性尿失禁和急迫性尿失禁的症状。尿失禁在产后女性中高发，而混合性尿失禁在女性中的发病率高达20%～36%，并随着年龄的增长增加。混合性尿失禁对生活质量的影响明显大于其余类型的尿失禁；然而，由于混合性尿失禁症状的多样性，也无针对它的明确的治疗指南，因而对患者和临床医生构成了较大挑战。美国Brown大学Myers博士通过分析目前可以已经发表的相关研究，回顾女性混合性尿失禁的诊断和治疗管理。该文发表于5月21日出版的JAMA杂志。混合性尿失禁的患者通常主诉身体活动（如运动、跳跃、大小和打喷嚏）后出现漏尿，并且出现感觉急迫以至于来不及上洗手间情况。但是，急迫性和压力性尿失禁发作的比例在不同患者身上存在差异。压力主导性混合性尿失禁患者症状以压力性发作为主，急迫主导性则以急迫性发作为主。关于混合性尿失禁的定义和诊断标准目前缺乏仍共识，因此很难将患者更加确切地分为不同亚型。混合性尿失禁的诊断主要基于患者症状。一些比较容易实施的问卷可以帮助医务人员确定尿失禁的类型，如尿失禁3个问题问卷【The3IncontinenceQuestions(3IQ)Questionnaire】和女性尿失禁诊断问卷（TheQuestionnaireforFemaleUrinaryIncontinenceDiagnosis,QUID)均可以用来诊断混合性尿失禁（表-1、表-2）。表-1尿失禁3个问题问卷(The3IncontinenceQuestions(3IQ)Questionnaire)1、在过去3个月里，你是否有过漏尿（包括很小量的）？□有□无（问卷调查结束）

2、在过去3个月里，你是在以下什么情况下漏尿（可多选）：

□a.当你正在进行某种活动，例如咳嗽、打喷嚏、提重物或者是运动时？

□b.当你急切想要排尿时，来不及上洗手间？

□c.没有身体活动或者急迫的感觉？

3、在过去3个月里，你最经常在以下什么情况漏尿（只选一项）？

□a.当你正在进行某种活动，例如咳嗽、打喷嚏、提重物或者是运动时？

□b.当你急切想要排尿时，来不及上洗手间？

□c.没有身体活动或者急迫的感觉？

□d.进行身体活动和有急迫感觉的次数差不多？根据第3个问题定义尿失禁的类型：反应尿失禁类型□a.进行身体活动时最经常压力性或压力主导性□b.急迫想要排尿时最经常急迫性或急迫主导性□c.没有身体活动或是急迫感其他原因或是其他原因主导的□d.进行身体活动和有急迫感觉的次数差不多混合性

表-2女性尿失禁诊断问卷（TheQuestionnaireforFemaleUrinaryIncontinenceDiagnosis,QUID)过去3个月里，在以下情况下，你是否有过漏尿（包括小的尿滴）、尿裤子、尿湿护垫或内衣没有得分=0很少得分=1偶尔一次得分=2经常得分=3大部分时间得分=4总是得分=51、当你咳嗽或者是打喷嚏时□□□□□□2、当你弯腰或者是提起东西时□□□□□□3、当你快速走路、慢跑或者是运动时□□□□□□4、当你正在脱裤子准备上厕所时□□□□□□5、当你有强烈的或是不舒服的感觉想要排尿，但是还没来得及上洗手间就漏尿（包括小的尿滴）或是尿裤子？□□□□□□6、当你有突然而强烈的排尿感，你是否必须冲到厕所？□□□□□□□问题1、2和3：压力性尿失禁

□问题4、5和6：急迫性尿失禁3IQ问卷较为简单。QUID问卷中，如果前面3个问题的总得分大于等于4，则诊断为压力性尿失禁；如果后面3个问题的总得分大于等于4，则诊断为急迫性尿失禁；而如果患者的得分均超过两个分类的界值，诊断为混合性尿失禁。混合性尿失禁的治疗通常针对患者的主诉首选保守治疗。常见的治疗方法有，行为矫正、盆底肌锻炼、药物、手术等。行为矫正主要包括饮食改变，例如减少咖啡因等膀胱刺激物的摄入、饮用液体管理，减肥以及膀胱锻炼。这些对于急迫主导性尿失禁尤为有效。同时应建议患者记排尿日记，用于评估摄入液体的类型和量，以及排尿和漏尿的时间，从而进一步优化行为治疗，如计划排尿、急迫抑制策略和改变摄入液体的类型。盆底肌收缩可以导致逼尿肌的反射抑制（图-1），因而，盆底肌训练（PelvicFloorMuscleTraining,PFMT）可以治愈或者改善压力性尿失禁的症状，甚至是混合性尿失禁。

图-1盆底解剖

抗胆碱能药物能用于治疗混合性尿失禁，但是目前FDA没有批准药物治疗压力性尿失禁，因此药物仅限于治疗混合性尿失禁中急迫性尿失禁部分。对于压力性尿失禁，手术治疗包括尿道填充术、耻骨后尿道固定术、耻骨阴道吊带术和中段尿道吊带术。研究发现，与急迫主导性尿失禁和压力-急迫发作频率相等的混合性尿失禁相比，压力主导性尿失禁在术后短期内有更好的治疗效果。并且急迫主导性尿失禁有更多的术后问题。手术治疗中目前有较多研究的是中段尿道吊带术，目前发现，有以下因素者预后较差：年龄大于56岁、基线症状严重、术前使用抗胆碱能药物、手术并发症以及尿动力试验中逼尿肌开放压大于33cmH2O。这类患者可能会出现术后尿急和需要抗胆碱能药物治疗。混合型尿失禁的诊断与治疗概要见下表（表-3）。表-3女性混合性尿失禁的临床概要混合性尿失禁定义：同时有压力性尿失禁和急迫性尿失禁的症状

诊断问卷：

尿失禁3个问题问卷

女性尿失禁诊断问卷混合性尿失禁的治疗计划：

根据泌尿生殖影响量表和尿失禁影响问卷评估对患者生活影响最大的问题，治疗这个问题并且同时治疗压力性和急迫性尿失禁成分。治疗方法（及对混合性尿失禁的证据等级）

对总体混合性尿失禁

减肥（Ⅰ级）

行为治疗（Ⅰ、Ⅱ级）

盆底肌训练(Ⅱ级）

减少咖啡因摄入(Ⅱ级）

摄入液体管理(Ⅱ级）

阴道局部使用雌激素（Ⅰ级）对压力性尿失禁部分

手术【中段尿道吊带术(Ⅱ级）、传统吊带术（Ⅰ级）、耻骨后尿道固定术（Ⅰ级）、尿道填充术（Ⅳ级）】对急迫性尿失禁部分

抗胆碱能药物【奥昔布宁（oxybutynin）、曲司氯胺(Trospium)、托特罗定（tolterodine，Ⅰ级）、非索罗定（fesoterodine，Ⅲ级）、达非那新（tdarifenacin）、索利那新（solifenacin，Ⅲ级）】β3-肾上腺素能拮抗剂（米拉贝隆，mirabegron）国际性医学会发布2014年早泄诊断及治疗指南2014-05-2422:34来源：作者：清热解毒2号字体大小：

100多年来，早泄一直被认为是一种临床综合征，但早泄定义标准各不相同且缺乏统一，使早泄的治疗和研究一直受到阻碍。美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》（DSM）中关于早泄的定义曾经被广泛接受，尽管无循证医学的支持。近日，国际性医学协会（ISSM）早泄定义特别委员会及早泄指南委员会同时发布了早泄的诊断及治疗相关指南。全文刊登于《性医学》（SexualMedicine）和《性医学杂志》（JournalofSexualMedicine）。此次指南是对2010年早泄诊断和治疗指南的更新和重新评估，制定者包含了性领域内多学科的国际专家。此外，早泄定义特别委员会对早泄作了统一定义，包含终生性早泄和获得性早泄。指南的发布有两大亮点要点，一是早泄的统一定义；二是早泄的治疗。病因不明过去20多年，人们对早泄的病因假设围绕在躯体性和神经生物学方面。科学家提出了许许多多的生物学因素解释早泄，包括龟头过于敏感、代表阴部神经的皮质过于强势、中枢血清素神经传递的干扰、勃起困难和其他性并存疾病，以及前列腺炎、处方药戒断、消遣性毒品、慢性骨盆疼痛综合征、甲状腺疾病等。但要指出的是，以上所有“病因”均未得到大规模研究的验证。获得性早泄和终身性早泄定义早泄定义特别委员会一致认为终身性早泄和获得性早泄有明显区别，且二者具有不同的人口学特征和病因。然而，在从插入到射精的时间组成、延迟射精障碍、早泄所带来的负面后果等方面，两者在某种程度上有共同定义。因此，特别委员会认为二者有共同的概念组成部分，从而有制定终生性早泄和获得性早泄的统一定义。最后，委员会认为，射精潜伏时间在3分钟左右或小于3分钟为获得性早泄额外的关键定义标准。早泄作为一种男性性功能障碍，它的统一定义由以下三部分组成：1、从第一次性生活开始接触阴道后在1分钟左右反复或持续射精（终生性早泄），或射精潜伏时间降为3分钟或更少（获得性早泄）。2、延迟射精障碍发生在所有或几乎所有的阴道插入。3、出现负面的个人结果，如忧虑、烦恼、困惑和/或逃避性亲密。此外，委员会还认为，现有的早泄客观证据局限于男性阴道性交方面的研究，对于口交、肛交、同性性行为，缺乏足够数据客观定义早泄。患病情况根据ISSM和DSM第5版对早泄按照阴道内射精潜伏时间（IELT）为1分钟左右的定义，终生性早泄的患病率不会超过4%。平均射精潜伏时间根据多个国家的研究，IELT的中位时间为5.4分钟，但每个国家的时间或许各不相同。早泄评估1、委员会认为早泄的筛查或患者发现证据不足，不论是在普通人群或某一特定人群中，但推荐对勃起功能障碍（ED）患者筛查。2、推荐临床医师使用一系列筛查问题，并询问既往服用药物史和社会心理情况。3、由于患者的自我报告是寻求治疗和满意度的决定性因素，当出现早泄时，推荐患者及其伴侣对射精潜伏时间进行自我评价，这在临床中应常规进行。4、早泄概要（PEP）和早泄指数（IPE）问卷调查为现有较佳的早泄问卷调查措施，特别适用于监测治疗反应。5、对于终生性早泄，建议对大多数患者进行体格检查。6、对于获得性早泄，必须进行有目的相关检查，以评估基础疾病或相关联疾病，如ED、甲状腺疾病、前列腺炎。治疗1、强有力的证据表明，无论是获得性或终生性早泄，按需给予达泊西汀是安全且有效的，达泊西汀已在部分国家上市。2、强有力的证据表明，每日剂量的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）的标签外使用安全有效，如帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟西汀和含血清素三环氯丙咪嗪；此外，按需给予氯丙咪嗪、帕罗西汀、舍曲林治疗获得性或终生性早泄也是安全有效的。3、有较好的证据表明，按需给予局麻药物的标签外使用治疗终生性早泄安全有效。4、尽管某些证据表明，对正常勃起功能的终生性早泄男性，标签外按需使用或每日剂量给磷酸二酯酶5抑制剂(PDE5is)安全有效。但不推荐对正常勃起功能的终生性早泄男性使用PDE5is，还需进一步的循证研究。5、曲马多或许是早泄治疗的有效选择，但考虑到其成瘾性及副作用，只有当其他治疗失效时才考虑使用。由于有血清素综合征、潜在致命风险，曲马多不能与SSRI联合使用。曲马多用于治疗早泄仍需进一步对照研究，以评估其有效性和安全性。6、少部分证据表明，心理或行为干预有效的。7、当获得性早泄的男性有明确的突发心理原因或终生事件，且个人或伴侣可以使用药物干预治疗或成功治疗时，联合使用药物和心理/行为治疗或许非常有用。同样，对于伴有ED的早泄男性，联合治疗对性功能障碍的社会心理方面或许有益。8、有可靠证据支持使用ED药物治疗伴有ED的早泄。不推荐联合使用早泄药物和ED药物治疗伴有ED的早泄（证据等级IIIc）。9、选择性阴茎背神经切除或使用透明质酸扩大龟头或可导致性功能的永久性丧失，不推荐用于早泄治疗。治疗结果反馈对于治疗结果，可以使用临床总体印象变化（CGIC）中一个简单明了有效的问题：“相比于治疗前，请您描述下您的早泄问题：非常严重；严重；较严重；无改变；轻微好转；好转；非常好”。2014NCCN前列腺癌筛查指南：规范前列腺癌诊疗的标准2014-05-2216:36来源：作者：Happy_1990字体大小：

NCCN第19届年会在美国佛罗里达州召开，大会主题为“规范前列腺癌的诊疗标准

”。会上公布了最新一期的NCCN前列腺癌指南，旨在为过度治疗与降低前列腺癌死亡率寻求一个合理的平衡点。加利福尼亚大学泌尿科主任Carroll教授称，最新的指南要求尽早开展癌症筛查。在身体健康、无并发症的人群中，从45岁开始筛查一直持续到70岁，可有效减少45%的过度检查。近2年，前列腺癌筛查已成为癌症预防中最有争议的话题。自前列腺特异性抗原（PSA）检验问世以来，专家不断改进针对男性的筛查手段，成功地将美国前列腺癌患者的死亡率减少了45%——占1930年以来癌症死亡率减少总量的20%。但这真的是一个巨大的成功吗？2012年5月，美国预防服务工作组（USPSTF）给PSA检验的评分为D，认为检验的益处并没有高于其负面影响，而且所有的筛查都促成了过度治疗，这让众多泌尿科医生和癌症预防团体十分震惊。该结果之所以影响重大，是因为美国老年人医疗保险、医疗补助计划、以及其他私人保险只会将评分不低于B的检查纳入保障之列。为何会有如此巨大的差异？Carroll教授及其合作者、美国纪念Sloan-Kettering癌症中心统计学家Vickers博士指出，美国预防服务工作组对该项评分存在一些误解。Vickers尤其提到来自美国和欧洲的2项研究有明显的差别，研究结果不能统一处理。但是Carroll博士不反对美国预防服务工作组的一个观点——过多筛查会导致过度治疗。美国癌症协会（ACS）并不认同美国服务工作组的观点。同时，美国泌尿协会（AUS）回应称，该指南主要针对55-69岁的男性进行筛查，尽管活检结果可能并不明确。这使得NCCN陷入尴尬的境地：作为健康标准的制定者，又要受限于美国预防服务工作组。为此Carroll教授做了一个形象的比喻：昨天是“早筛查，常筛查，多活检”，但今天就不一样了。虽然新指南考虑到了过度治疗的问题，但Carroll等人仍会继续使用PSA筛查，直到指南得到最终完善。Carroll教授对新指南做出了归纳：1、根据最近的随机对照试验，明确筛查目标人群；

2、简易PSA检查从45-50岁开始，随后的检查则在高危人群中开展；

3、减少检查频率；

4、慎用活检，明确活检适应症：仅在指检高度疑似的患者中进行；

5、PSA检查速度并不作能为活检的依据支持新标准的研究数据很快将会公布。Carroll博士和Vickers博士都认为，生化检查手段的不断进步，将有效减少过度的PSA检查，并明确对于中等风险的患者，是开展治疗还是继续观察。EU：PSA≤3ng/ml的前列腺癌监测策略2014-05-2908:36来源：作者：alexlc字体大小：

PSA对于前列腺癌的诊断价值毋庸置疑。临床实践中，利用PSA监测前列腺癌的策略越来越多。但是这些筛查策略更多的强调了检测频率的重要性。对于低危前列腺癌，是否有必要进行那么多的PSA监测？我们是否可以PSA的基线值判断预后，从而减少检测频率？这些问题都值得思考。为了研究以上问题，探索PSA基线值<3ng/ml的前列腺癌最佳及“安全”的重新检测时间，MarcoRandazzo教授进行了一项研究，该研究结果发表在EUROPEANUROLOGY在线版。MarcoRandazzo在他的研究中收集了1998年到2012年4350例55-70岁瑞士患者病例数据，所有病例PSA基线值小于3ng/ml，中位随访期为11.6年。研究人员根据PSA基线值把研究人群分成三组（1组：PSA<1ng/ml，2组：1ng/ml≤PSA<1.99ng/ml，3组：2ng/ml≤PSA<2.99ng/ml），统计分析发现，PSA基线值和家族史和前列腺癌的诊断相关，而仅PSA基线值可以作为侵袭性前列腺癌独立的预测因子（图-1）。研究结果提示，前列腺癌的重新筛查时间可以利用基线值根据“PSA金字塔”判断（图-2）：(基线值）PSA<1ng/ml：可以6-8年后再检；1ng/ml≤PSA<1.99ng/ml，可以3-4年后再检；2ng/ml≤PSA<2.99ng/ml，应当利用现有风险预测工具再行分层。信源地址：EU：肾细胞癌远期复发患者预后较好2014-05-2911:53来源：作者：alexlc字体大小：

超过2/3的肾细胞癌会被诊断为局限性疾病，但是这其中有接近30%最终发展为转移性肾细胞癌。高危患者通常在1-1.3年内复发，但是肿瘤复发可发生在任何时候。关于肿瘤远期复发的治疗发应特征和生存结局，目前知之甚少。加拿大Calgary大学TomBaker肿瘤中心DanielY.C.Heng教授等作了一项回顾性队列研究，发现远期复发患者有更好的预后特征，结果发表于近期的EUROPEANUROLOGY上。该研究为IMDC的项目之一。该研究分析了IMDB数据库中2003-2013年1210名无瘤生存期大于3个月后发生肿瘤转移的肾细胞癌患者，他们均被诊断为局限性肾癌，且手术均接受了靶向治疗。其中5年之内复发的有897名（74%），5年后复发的有315名（26%）。分析结果提示，远期复发患者往往年龄较小，更少的肉瘤样特征，更多的透明细胞癌特征和更低的Fuhrman分级。与早期复发相比，远期复发患者对一线靶向治疗（抗VEGF和mTOR靶向药物）有更好的治疗反应，有更长的无进展生存期和总生存期（图-1）。图-1：无进展生存期和总生存期另外，远期复发患者出现贫血和肿瘤肺转移较少，但是有更大的转移负荷（即多于一个转移灶），较易出现肾上腺、软组织、胰腺和甲状腺的转移。该研究指出，与早期复发相比，远期复发患者有更好的预后特征。因此，局限性肾癌患者如果出现了远期复发，应当告知他们疾病的预后，并且应接受长期监测。

信源地址：ASCO2014：醋酸阿比特龙治疗去势抵抗性前列腺癌安全有效2014-05-2216:04来源：作者：字体大小：

土耳其DokuzEylul大学的研究人员进行了一项研究，他们对2011年4月至2014年1月年间103例醋酸阿比特龙治疗转移性去势抵抗性前列腺癌（MCRPC）患者治疗效果及安全性进行评估，这些患者均接受过多西紫杉醇治疗。研究人员将结果以年会摘要的形式公布于2014年度美国临床肿瘤学会年会（ASCO）。患者中位年龄为67岁（45-85），46%患者伴有合并症。初次诊断患者前列腺特异抗原（PSA）中值为61.7ng/dl（3-3,000），86.4%患者格里森评分＞6。分别有19.4%和32%的患者进行根治性前列腺切除术和根治性放疗。25.2%的患者接受辅助激素治疗。77.7%的患者在多烯紫杉醇治疗时发生疾病进展进展。醋酸阿比特龙治疗前，多西紫杉醇治疗周期及剂量中位值分别为7（1-40）个周期及900mg（75-5,400mg）。醋酸阿比特龙治疗初期，35例（34%）患者美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能评分为2和3，前列腺特异性抗原中值为100ng/dl（0-5371ng/dl）。患者转移为点如下：仅在骨骼（n=52，50.5%），骨及软组织/淋巴结（n=6，5.8%），内脏（n=45，43.7%）。5例（4.9%）患者出现毒性致死，12.6%的患者剂量减小。44.6%的患者临床获益，无进展生存期及总生存期中值分别为211.86（169.23-260.48）天和486.67（380.12-593.21）天。常见不良反应多发生为贫血（31.1%），恶心及呕吐（20.4%），转氨酶增高（12.7%）。数据显示，醋酸阿比特龙用于多西紫杉醇治疗过的转移性去势抵抗性前列腺癌（MCRPC）患者治疗安全有效。信源地址：NEJM：膀胱输尿管反流的抗生素预防—可行，但仍存争议2014-05-1322:19来源：作者：lucky-snake字体大小：

2014年5月4日，NEJM发表了匹兹堡大学Hoberman博士等人的最新研究结果：在尿路感染发生膀胱输尿管返流的儿童中，预防性抗菌药物治疗可显著降低复发性尿路感染的风险（）。华盛顿大学医学院儿科学部的Ingelfinger和Stapleton博士对此进行了随刊评论，现将主要内容编译如下。膀胱输尿管反流即膀胱内的尿液逆向流入输尿管，在有尿路感染的年幼儿童中很常见，且与肾脏疤痕的形成相关。反流通常于尿路感染后进行排泄性膀胱尿道造影时发现，其程度可分成I-V级，I级为尿液仅反流至输尿管，V级为大量尿液反流至畸形的输尿管和肾盏系统。Edwards等的一项观察性研究显示，长期采用低剂量抗生素预防感染可改善或缓解膀胱输尿管反流，之后该治疗方法得到了广泛应用。在过去近40年后，我们仍然怀疑抗生素预防是否有助于减少肾脏损伤，并且改变膀胱输尿管反流和尿路感染的自然史。在一项对照良好的国际性儿童膀胱输尿管反流研究公布后，出现了一些进展。该研究显示，随着儿童发育成熟，反流多可缓解，单一的抗生素预防与抗生素预防联合手术矫正同样有效，但手术治疗多用于重度反流。此后，抗生素预防成为了临床的标准治疗。虽然目前创伤较小的内镜下反流矫正很常用，但大多数重度反流更多地采用抗生素预防。近几年来，由于担心抗生素耐药，许多有尿路感染和反流的患儿接受了严密观察疗法，当怀疑再次出现感染时，进行尿液培养。比较手术干预和抗生素治疗的早期研究未纳入安慰剂组。因此，单一观察疗法的安全性仍未明确。之前有研究评估了观察疗法的安全性，但统计学效力往往较低。Craig等