机构校验申请书

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医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）

（主要负责人）

□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

登记号

(医疗机构代码)

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表1医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类

代码证>的通知》的有关规定填写。

3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表1服务对象填写要求同4。6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填

写主要负责人姓名。7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划

分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门

诊”字样。

9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，

如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”

的各项中，财会人员除外。

12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的

人员。

13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.

14、表5出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

15、.表5床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

16、表5床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

18、.表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

19、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

2

表1

医疗机构简况

开业日期年月医疗机构名称

□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

登记号（医疗机构代码）

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他

（）

隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属

（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

医疗机构地址

□□□□□□

电话传真

邮政编码

姓名性别□男□女姓名性别□男□女

法主

出生年月专业出生年月专业

定要

代负

表责

职务职称职务职称

人人

最高学历最高学历

建筑建筑面积中占地

面积平方米业务用房面积平方米面积平方米

固定资金万元流动资金万元资金总计万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

编制床位数实际开放床位数牙科诊椅数

备注

3

表2-1

医疗机构诊疗科目申报表（一）

□□□

√-

保留原有科目在中划“”；申请新增科目在中划“＋”；申请减少科目在中划“”。

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01预防保健科□07.05小儿心脏病专业

□02全科医疗科□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业

□03.内科□07.08小儿神经病学专业

□03.01呼吸内科专业□07.09小儿内分泌专业

□03.02消化内科专业□07.10小儿遗传病专业

□03.03神经内科专业□07.11小儿免疫专业

□03.04心血管内科专业

□03.05血液内科专业

□03.06肾病学专业□08.小儿外科

□03.07内分泌专业□08.01小儿普通外科专业

□03.08免疫学专业□08.02小儿骨科专业

□03.09变态反应专业□08.03小儿泌尿外科专业

□03.10老年病专业□08.04小儿胸心外科专业□08.05小儿神经外科专业

□04.外科

□04.01普通外科专业□09.儿童保健科

□04.01.01肝脏移植项目□09.01儿童生长发育专业

□04.01.02胰腺移植项目□09.02儿童营养专业

□04.01.03小肠移植项目□09.03儿童心理卫生专业

□04.02神经外科专业□09.04儿童五官保健专业

□04.03骨科专业□09.05儿童康复专业

□04.04泌尿外科专业

□04.04.01肾脏移植项目

□04.05胸外科专业□10.眼科

□04.05.01肺脏移植项目

□04.06心脏大血管外科专业□11.耳鼻咽喉科

□04.06.01心脏移植项目□11.01耳科专业

□04.07烧伤科专业□11.02鼻科专业

□04.08整形外科专业□11.03咽喉科专业

□05.妇产科□12.口腔科

□05.01妇科专业□12.01牙体牙髓病专业

□05.02产科专业□12.02牙周病专业

□05.03计划生育专业□12.10口腔颌面医学影像专业□12.03口腔粘膜病专业

□05.04优生学专业□12.11口腔病理专业□12.04儿童口腔专业

□05.05生殖健康与不孕症专业□12.12预防口腔专业□12.05口腔颌面外科专业□12.06口腔修复专业□12.07口腔正畸专业

□06.妇女保健科□12.08口腔种植专业

□06.01青春期保健专业□12.09口腔麻醉专业

□06.02围产期保健专业□13.皮肤科

□06.03更年期保健专业□13.01皮肤病专业

□06.04妇女心理卫生专业□13.02性传播疾病专业

□06.05妇女营养专业□14.医疗美容科□14.01美容外科

□07.儿科□14.02美容牙科

□07.01新生儿专业□14.03美容皮肤科

□07.02小儿传染病专业□14.04美容中医科

□07.03小儿消化专业

□07.04小儿呼吸专业

4

表2-2

医疗机构诊疗科目申报表（二）

备注

代码诊疗科目备注代码诊疗科目

□15.精神科□31.病理科

□15.01精神病专业

□15.02精神卫生专业□32.医学影像科

□15.03药物依赖专业□32.01X线诊断专业

□15.04精神康复专业□32.02CT诊断专业

□15.05社区防治专业□32.03磁共振成像诊断专业

□15.06临床心理专业□32.04核医学专业

□15.07司法精神专业□32.05超声诊断专业□32.06心电诊断专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业

□16.传染科□32.08神经肌肉电图专业

□16.01肠道传染病专业□32.09介入放射学专业

□16.02呼吸道传染病专业□32.10放射治疗专业

□16.03肝炎专业

□16.04虫媒传染病专业

□16.05动物源性传染病专业□50.中医科

□16.06蠕虫病专业□50.01内科专业□50.02外科专业□50.03妇产科专业

□17.结核病科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业

□18.地方病科□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业

□19.肿瘤科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业

□20.急诊医学科□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业

□21.康复医学科□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业

□22.运动医学科□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业

□23.职业病科□50.16急诊科专业

□23.01职业中毒专业□50.17预防保健科专业

□23.02尘肺专业

□23.03放射病专业

□23.04物理因素损伤专业□51.民族医学科

□23.05职业健康监护专业□51.01维吾尔医学□51.02藏医学□51.03蒙医学

□24.临终关怀科□51.04彝医学□51.05傣医学

□25.特种医学与军事医学科

□26.麻醉科□52.中西医结合科

□27.疼痛科

28．重症医学科

□30.医学检验科

□30.01临床体液、血液专业

□30.02临床微生物学专业

□30.03临床化学检验专业

□30.04临床免疫、血清学专业

□30.05临床细胞分子遗传学专业

5

2.5.3唇峰、薄唇增厚美2.9.1负压脂肪抽吸术

《医疗美容项目（试行）》

容术2.9.2超声脂肪抽吸术

2.5.4唇珠美容术2.9.3电子吸脂术

1美容心理诊断和辅导技

2.5.5口角成形术2.9.4注射器法吸脂术

术

2.5.6唇外翻矫治术2.9.5腹壁成形术

2.5.7唇缺损修复术2.10会阴部美容外科技

2美容外科

2.5.8酒窝成形术术

2.1眉部美容外科技术

2.5.9唇系带延长成形术2.10.1处女膜修补术

2.1.1眉提升术

2.6颌面部美容外科技术2.10.2阴道松弛缩紧术

2.1.2修眉手术

2.6.1颞部填充技术2.10.3阴蒂肥大缩小术

2.2眼部美容外科技术

2.6.2颧部美容技术2.10.4小阴唇肥大缩小

2.2.1重睑术

2.6.3颏成形技术术

2.2.2下睑袋矫正技术

2.6.4下颌角肥大矫技术2.10.5包皮环切术

2.2.3上睑下垂矫正技术

2.10.6阴茎延长术2.7面部除皱技术

2.2.4眼睑其他美容技术

2.7.1额部除皱术

2.3鼻部美容外科技术

3美容牙科

2.7.2颞部除皱术

2.3.1隆鼻术

3.1牙齿美容修复技术

2.7.3面颈部除皱术

2.3.2驼峰鼻矫正术

3.1.1洁治术

2.7.4中面部除皱术

2.3.3鹰钩鼻矫正术

3.1.2牙齿修形术

2.7.5额颞部除皱术

2.3.4鼻翼缺损修复术

3.1.3牙齿漂白术

2.7.6额颞面部除皱术

2.3.5鼻尖美容术

3.1.4复合树脂黏结修复

2.7.7颞面颈部除皱术

2.3.6鼻小柱及鼻孔美容

技术

2.7.8全面颈部除皱术

术

3.1.5瓷贴面修复技术

2.7.9内窥镜除皱术

2.3.7唇裂术后鼻畸形修

3.1.6桩冠修复技术

2.7.10面部悬吊除皱技

复术

3.1.7金属烤瓷冠桥修复

术

2.4耳郭美容外科技术

技术

2.8乳房美容外科技术

2.4.1招风耳矫正术

3.1.8全瓷冠技术

2.8.1隆乳术

2.4.2杯状耳矫正术

3.1.9自凝丙烯酸树脂临

2.8.2乳房肥大缩小术

2.4.3隐耳矫正术

时冠技术

2.8.3乳头内陷矫正术

2.4.4耳垂畸形修复术

3.1.10可摘局部义齿美

2.8.4乳头肥大缩小术

2.4.5耳郭再造技术

容修复技术

2.8.5乳房下垂矫正术

2.5口唇部美容外科技术

3.1.11全口义齿美容修

2.8.6乳头乳晕重建术

2.5.1唇裂术后上唇畸形

复技术

2.9脂肪抽吸及腹壁成形

修复术

3.1.12即刻义齿美容修

技术

2.5.2重唇美容术

6

复技术技术5.1.1.4皮内针术

5.1.1.5火针术3.1.13植牙美容修复技3.3.3固定矫治技术

术5.1.1.6电针术

4美容皮肤科

3.1.14黏结铸造固定桥5.1.1.7水针（穴位注射）

4.1美容皮肤内科技术

美容修复技术术

4.1.1诊断技术

3.1.15柔性义龈美容修5.1.2灸术

4.1.1.1真菌镜检技术

复技术5.1.3耳针术

4.1.1.2斑贴试验技术

3.1.16隐形义齿美容修5.1.4拔罐术

4.1.1.3皮肤活检术

复技术5.2中医推拿美容技术

4.1.2治疗技术

3.1.17套筒冠义齿美容5.3中药外治技术

4.1.2.1糖皮质激素皮损

修复技术5.4其他中医美容技术

内注射

3.2牙周美容技术操作5.4.1穴位埋线疗法

4.1.2.2药物加压治疗

3.2.1牙龈切除术5.4.2结扎法

4.1.2.3外用药物治疗

3.2.2牙龈成形术

6美容医疗应用技术4.1.2.4光化学疗法

3.3.3牙冠延长术

6.1物理美容治疗技术4.2美容皮肤外科技术

3.2.4牙周骨手术

4.2.1皮肤磨削术（擦皮6.1.1激光美容治疗技术

3.3.3根尖向复位瓣术

6.1.2高频电美容治疗技术）

3.2.6侧向转位瓣术

术4.2.1酒渣鼻切割术

3.2.7双乳头瓣移位术

6.1.3冷冻美容治疗技术4.2.3皮肤肿物切除术

3.2.8冠向复位瓣术

6.1.4其它物理美容技术4.2.4拔甲术

3.2.9自体游离龈瓣移植

6.1.4.1脱毛技术4.2.5刮除术

术

6.1.4.2穿耳孔技术4.2.6自体表皮移植术

3.2.10牙周引导组织再

6.2注射美容技术4.2.7腋臭手术

生术

6.2.1A型肉毒毒素美容注4.2.8足病修治术

3.2.11牙槽骨修整术

射技术4.2.9毛发移植术

3.2.11.1牙槽骨嵴修整

6.2.2皮肤(软组织)注射

术

5美容中医科

(填充)美容技术

3.2.11.2牙槽嵴增高术

5.1针灸美容技术

6.3美容文饰技术

3.3牙牙合畸形美容矫治

5.1.1针刺技术

6.3.1文眉技术

技术

5.1.1.1毫针术

6.3.2文眼线技术

3.3.1机械性活动性矫治

5.1.1.2三棱针术

6.3.3文唇技术

器矫治技术

5.1.1.3皮肤针（梅花针）

6.4不良文饰修复技术

3.3.2功能性矫治器矫治

术

7

表3-1

人员情况（一）

职工总数:其中卫生技术人员数:其他技术人员数:行政后勤人员数:

主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士

中医

医生

主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士

西医

医生

主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士

中药

人员

主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士

西药

人员

主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士

检验

人员

主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员

护理

人员

放射

主任技师副主任技师主管技师技师技士

技术

人员

口腔

主任技师副主任技师主管技师技师技士

技术

人员

其中：

中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士

营养士

其他

卫技

其中：

人员

其他中医其他初级卫技人员一技之长

中医学徒

副研究员助理研究员实习研究员研究员

研究

人员

副教授讲师助教教授

教学

人员

表3-2

人员情况（二）

主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士

主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士

主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士

主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士

管

理

主任护师副主任护师主管护师护师护士

人

主任技师副主任技师主管技师技师技士

员

其他技术人员其中：高级中级初级

无职称人员

工程

高级工程师工程师助理工程师技术员

技术

人员

高级会计师会计师助理会计师会计员

财会

人员

高级职称：中级职称：

其他

人员

工人：康复治疗人员：

乡村医生：村卫生员：

9

表4

仪器设备情况

名称数量名称数量

（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）

（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机

（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪

大

（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）

型

（5）钴-60治疗机（16）血液透析机

仪

（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备

器

（7）500mAX光机（18）PET

设

（8）800mAX光机（19）X刀

备

（9）1000mA以上X光机（20）超高速CT（UFCT）

（10）r照相机（21）眼科准分子激光治疗仪

（11）体外循环机

普

通

设

备

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

10

表5

上一年度业务工作概况

门诊治疗急诊诊疗入院出院平均开放实际占用总床

实际开放总床日数

人次人次人次人数床位数日数

服

务

出院者占用床位周转出院者平家庭病床

床位使

出诊人次

用率（%）

总床日数次数均住院日（张）

量

国家拨款

集捐

业务收入贷款其它

收入

资款

经常性拨款专款

来源

（万元）

药品费检查费手术费挂号费诊查费其他

门诊

收入分类

（万元）

药品费检查费手术费床位费诊查费其他

住院

收入分类

（万元）

人员开支

药品设备消耗品固定资产

支出维修其他

离退休人

购置购置购置折旧

基本工资奖金补贴

员经费

（万元）

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计

计算机

□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理

应用

□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

11

表6

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

申请校验登记

提交文件、证件

医疗机构申

请校验意见法定代表人签字：

主要负责人签字：(公章)年月日

上级主管部

门签署意见

负