杜邦培训-事故调查课件

事故调查事故调查1安全经验分享安全经验分享2列举你在事故调查方面遇到的一到两个问题全班自由发言2分钟请将自己的问题和其他同学的问题记录下来，试着采用MECE的方法热身问题列举你在事故调查方面遇到的一到两个问题全班自由发言2分钟热身3学习和理解当前事故调查的先进理念、方法和流程课程目的掌握事故调查的理念、方法和技能学习调查、沟通和建立后续行动计划的流程作者、审核人和杜邦安全咨询已经做了大量的工作，以确保文中所涉的技术、管理体系以及其它信息准确、符合出版时所知的最佳惯例。然而，新的安全管理方法、情理之中的专家们的不同见解、个案的独特情况以及不同的法律和文化，都要求读者在做出影响任何设施、实践做法或工艺的安全的决策时，进行独立地判断。读者应基于他们对员工文化、物理条件、实践做法或工艺的了解，来考虑这里所介绍的观点和意见是否适用于每种情况。热诚欢迎您提出宝贵的改进意见，我们将认真考虑所有的意见。学习和理解当前事故调查的先进理念、方法和流程课程目的掌握事故4目录课程内容1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～2.0hr事故致因与管理目的发现事故与事故定义管理职责关键因素人为差错安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通过事故调查改进管理体系～1.5hr5常见问题～0.5hr目录课程内容1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先5目录课程内容1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～2.0hr事故致因与管理目的发现事故与事故定义管理职责关键因素人为差错安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通过事故调查改进管理体系～1.5hr5常见问题～0.5hr目录课程内容1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先6课程内容事故调查流程的最佳实践课程内容事故调查流程的最佳实践7全面调查的流程组成调查组收集证据，确定事实分析信息，识别关键因素确定需要加强的系统提出纠正和预防措施完成报告交流调查结果追踪落实改进建议初始反应初始报告现场处置全面调查的流程组成调查组分析信息，识别关键因素确定需要加强的8初始响应立即报告直线主管考虑启动应急预案（涉及死亡、严重人员损伤或重大环境或场外影响）保护人员（包括自身安全）立即采取措施尽最大可能保护人员不受伤害或尽最大可能减少对人员的伤害保护现场隔离，包括采取措施使现场不受天气影响收集、识别并适当保存实物和数据记录根据需要，对事故现场和设备进行拍照记录对关键人员的访问保护社区保护社区和环境不受伤害或尽最大可能减少对社区和环境的伤害发现事故判断初始响应立即报告直线主管保护人员（包括自身安全）保护现场保护9初始报告报告给上一级管理层初步分类分级接到现场报告判断启动全面事故调查在属地层面管理和跟踪判断属地管理层初始报告报告给上一级管理层初步分类分级接到现场报告判断启动全10杜邦事故分类与分级事故分类事故分级是否需要全面调查1.人员伤害/疾病损工事故是限工事故是医疗诊治事故是简单诊治事故否2.工艺安全事故A类是B类是C类否3.环境事故A类是B类是C类否4.火灾事故A类是B类是C类否5.运输事故A类是B类是C类否6.交通事故同1.人员伤害与疾病杜邦事故分类与分级事故分类事故分级是否需要全面调查1.人员伤11全面调查的流程组成调查组收集证据，确定事实分析信息，识别关键因素确定需要加强的系统提出纠正和预防措施完成报告交流调查结果追踪落实改进建议初始反应初始报告现场处置确认事实全面调查的流程组成调查组分析信息，识别关键因素确定需要加强的12成立调查组3.成立调查组管理层+各个相关领域的专家组长是关键遵循“自查”的原则属地主管、经理，如班组长、车间主任、生产经理等高级别经理人员，如厂长、总经理等一些重大事故，会邀请上一级的SHE人员等参加，属地领导仍担任组长至少一个小组成员应当是事故调查专家成立调查组3.成立调查组管理层+各个相关领域的专家组长13典型的调查组构成事故发生区域的操作经理或高级成员（典型地由他作为组长）工程或维修人员（如机械或电气或仪表）相关的SHE办公室人员（如安全、健康或环境）、工厂PSM委员会成员和/或工厂消防或人体工效学资源紧急事件主管和/或事故指挥员受影响区域的一线主管操作或维修人员（如一个操作人员、技术人员或机修人员）对事故有第一手资料的员工研究或技术人员来自不涉及事故的区域的另一主管级成员视情况而定，在事故涉及承包工作时、承包商管理层和员工经过根本原因分析技术培训的人员其他专家或顾问（如地区/SBUSHE组、工程工艺安全和消防组、工程环境组、优秀SHE中心、采购、法律、公关、医务、工厂RHYTHM®协调员、工厂装备高手、或电气安全资源）典型的调查组构成事故发生区域的操作经理或高级成员（典型地由他14确定事实彻底检查并保护实物，并图示化访谈事故亲历者、目睹者、知情者排列出系列事件发生的前中后顺序辨识那些偏离正常的条件或情况，无论它们看起来多么不显眼4.确定事实讨论一下：哪些事实？确定事实彻底检查并保护实物，并图示化访谈事故亲历者、目睹者、15确定并归纳事实与发生事故有关的工艺或设施的技术背景信息事故现场的图纸/地点标准操作程序事故相关的工艺或设施的危害分析安全管理程序和保障措施事故发生过程描述–按时间顺序关于人员伤害、化学品暴露、财产损失的描述了解事故发生的环境确定主要的人员、实物和文件证据仔细确认事故现场的实际状况(例如：容器被吹到北面20米,“受伤人员离设备四尺远，面朝下趴着")确定由于事故抢救活动给事故现场带来的改变事故发生前的相关事件确定并归纳事实与发生事故有关的工艺或设施的技术背景信息事故发16确定证据的来源证人（名单）拍照带解说的事故现场录像事故最初位置图针对易被损坏的证据绘制草图，比如设备碎片轮胎印地面上的液体等等确定证据的来源证人（名单）17证据类型管理系统方面培训记录规则/程序预防性维护变更管理危害分析审计/审核沟通

文化实物方面的天气工具个人保护用品(PPE)机器设备化学品易损耗，不稳定的相对稳定的人员方面一般员工管理人员承包商供货商访客收存并保护，以确保证据的完整性证据可能是固体、液体和气体应当按合理的顺序进行对实物证据进行测试和分析任何直接观察到事故或受事故影响的人或受事故相关工艺、设备和系统影响的人证据类型管理系统方面培训实物方面的天气人员方面一般员工收存并18积极回应回应”你理解到的信息“回应”你的感受“重新描述和总结，以保证询问效果，和信息的准确性集中你的注意力.确保正确地理解你听到的信息。加强你对自己理解能力的信心问讯时，对事故相关人员表达真诚的关心昨天，Kelly在下楼梯的时候摔倒并扭伤了脚踝。你听说Kelly昨天一直急着想把工作做完，因为她想准时下班去幼儿园接她4岁的女儿。有人看到她摔倒时没有扶楼梯扶手。在问询开始的时候，你将如何表达你对她的关心？小组讨论积极回应回应”你理解到的信息“回应”你的感受“重新描述和总结19访谈询问中的注意事项“要”“不要”良好地倾听观察肢体语言同情--设身处地先询问一般的问题，再问具体的问题肯定的态度、积极的心态鼓励（表达你的兴趣和关心）给足时间先入为主指责审问以具体问题开始询问打断讲话缺乏耐心访谈询问中的注意事项“要”“不要”良好地倾听先入为主20归纳事实将意见和事实区分开来根据询问得到的信息，而不是假设从实物证据获得的信息文件记录方面的信息

归纳事实将意见和事实区分开来21全面调查的流程组成调查组收集证据，确定事实分析信息，识别关键因素确定需要加强的系统提出纠正和预防措施完成报告交流调查结果追踪落实改进建议初始反应初始报告现场处置关键因素确认事实全面调查的流程组成调查组分析信息，识别关键因素确定需要加强的22全面调查——确定关键因素实物故障人员行为系统缺陷培训、沟通、程序、责任制或审核等设备或装备故障等人为错误、疏忽或违章等终点通常是22项要素之一；或者是包括外部组织在内的另一终点（质量缺陷）确定关键因素全面调查——确定关键因素实物故障人员行为系统缺陷培训、沟通23OperatingSystemsManykeyfactorsarefoundinouroperatingsystemsandarenoteasilyvisible.DeterminingKeyFactors3-5OperatingSystemsManykeyfact24举例：误操作或违章只是系统缺陷的征兆

误操作或违章有没有接受过培训？规章有没有不合理？。。。最近有没有重大情绪变化？有没有过度劳累？。。。举例：误操作或违章只是系统缺陷的征兆误操作有没有接受过培训25全面调查的流程组成调查组收集证据，确定事实分析信息，识别关键因素确定需要加强的系统提出纠正和预防措施完成报告交流调查结果追踪落实改进建议初始反应初始报告现场处置强化安全管理体系关键因素确认事实全面调查的流程组成调查组分析信息，识别关键因素确定需要加强的26确定需要加强的系统工艺安全管理要素操作纪律领导以身作则足够而有能力的资源员工参与积极的各级沟通强有力的团队精神共同分享价值最新的文件实践与程序一致不走短路捷径极好的环境卫生员工在组织内备感自豪确定需要加强的系统属地管理确定需要加强的系统工艺安全管理要素操作纪律领导以身作则确定需27提出纠正和预防措施对每一个关键因素给出至少一项改进建议清楚表述建议，不能采用笼统的套话列出负责实施人员的姓名、职位完成日期提出纠正与预防措施关键点提出纠正和预防措施对每一个关键因素给出至少一项改进建议清楚表28记录调查结果一般不用现场或属地的专用词汇建议该事故调查报告的交流范围有事故调查组成员名单和签名“为什么树”分析的结果作为附件记录调查结果记录调查结果一般不用现场或属地的专用词汇建议该事故调查报告的29交流调查结果工厂内交流工厂外交流交流调查结果记录沟通的日期、方式和参加人员记录与其他相似场景（比如具有相似的装置）沟通时的发现注意事项交流调查结果工厂内交流工厂外交流交流调查结果记录沟通的日期、30全面调查的流程组成调查组收集证据，确定事实分析信息，识别关键因素确定需要加强的系统提出纠正和预防措施完成报告交流调查结果追踪落实改进建议初始反应初始报告现场处置致力于改进强化安全管理体系关键因素确认事实全面调查的流程组成调查组分析信息，识别关键因素确定需要加强的31追踪落实效果追踪落实效果建立相应的程序来落实报告中提出的每一项建议针对每一项建议已经采取的措施必须形成文件属地定期向公司管理者提供进展报告，直到所有建议得到有效落实属地主管要确认所完成的任务满足了建议的意图对纠正措施实施情况和效果进行核查。该建议所依据的分析存在重大事实偏差属地并不需要该建议来保护公司员工、承包商员工和社区的健康安全采用其他措施也可以达到同样的管理效果该建议不可行；（这种情况下，应该提出其他建议）属地主管也可以拒绝实施追踪落实效果追踪落实效果建立相应的程序来落实报告中提出的每一32汇总分析以便改进管理系统汇总分析录入事故追踪系统趋势分析，形成图表或报告向管理层提供数据作为决策依据进一步改进管理系统汇总分析以便改进管理系统汇总分析录入事故追踪系统趋势分析，33课程内容事故调查流程的最佳实践回顾课程内容事故调查流程的最佳实践回顾34目录课程内容1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～2.0hr事故致因与管理目的事故定义与发现事故管理职责关键因素人为差错安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通过事故调查改进管理体系～1.5hr5常见问题～0.5hr目录课程内容1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先35讨论以下案例，体会事故调查的管理目的某工作场所禁止打手机，因为手机信号在这个工作场所可能引起爆炸等事故。然而，某主管“在一次例行检查中听到了手机铃声，然后看到某位员工急急匆匆地跑出去了…”（摘自CNPC某单位的车间生产记录）讨论以下案例，体会事故调查的管理目的某工作场所禁止打手机，因36点评：某工作场所禁止打手机，因为手机信号在这个工作场所可能引起爆炸等事故。然而，某主管“在一次例行检查中听到了手机铃声，然后看到某位员工急急匆匆地跑出去了…”（摘自CNPC某单位的车间生产记录）这是一次典型的违章。虽然没有导致事故发生，但是，它提醒我们在管理系统中存在漏洞和不足之处。如果抓住这次“未遂事故”，认真分析，将管理系统中的漏洞弥补好，将不足之处找出来并加以改进。我们用最小的代价，（在真正的事故发生前就整改）换得了安全管理上的改进。这是事故管理的真正价值所在。点评：某工作场所禁止打手机，因为手机信号在这个工作场所可能引37寻找关键因素，并主动采取措施，来预防类似的关键因素引起更多的、或更大的事故1.避免再次发生-确定并执行相关整改行动-沟通学习到的教训2.查找安全管理系统的缺陷-发现可能引起其他事故的条件-促进SHE政策、程序、指引和标准的发展和改进3.展示你对安全的承诺-提高员工对安全工作的信心4.创造一个公开的氛围

-鼓励员工参与分析和决策的过程

-促进对事故的沟通和了解寻找关键因素，并主动采取措施，来预防类似的关键因素引起更多的38目录1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～2.0hr管理目的事故定义与事故分类发现事故与事故报告管理职责事故致因与关键因素人为差错安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通过事故调查改进管理体系～1.5hr5常见问题～0.5hr目录1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～39一件事情发生了，可能造成了不良后果也可能没有造成实际的不良后果，但依据我们的常识和经验判断极有可能造成不希望后果这样的事情在本文中统称为事故。杜邦的事故定义事故杜邦的事故定义事故40讨论：事故与伤害的关系？不能从后果来评价事故，对吗？事故定义事故的分类如何影响事故调查的管理效果？讨论：事故与伤害的关系？不能从后果来评价事故，对吗？事故定义41目录1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～2.0hr管理目的事故定义与事故分类发现事故与事故报告管理职责事故致因与关键因素人为差错安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通过事故调查改进管理体系～1.5hr5常见问题～0.5hr目录1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～42发现事故不是第一步，而是启动事故管理的起点对于事故的定义和解释说明详细具体开展培训促进理解瞒报：另一种事故——“违反核心价值”员工报告管理层巡视巡检审核观察发现事故发现事故不是第一步，而是启动事故管理的起点对于事故的定义和解43讨论如何提高事故报告率？或者实现100%的事故报告？讨论如何提高事故报告率？或者实现100%的事故报告？44漏报“小事故”的常见原因员工认知能力：员工不清楚，“什么事情发生了就应该当作事故来管理”。员工风险接受水平较高：一般的小事件，没有造成重大恶果，员工习以为常了。整个工作环境如此，如果某个员工把小事情当作事故来管理，还会被认为是小题大做。一方面，要对什么是应该被认为的事故有明确的界定。这涉及到事故的定义以及分类分级管理。另一方面，要持续地通过日常工作环节开展培训，使员工能够清楚理解，并对异常或事故保持敏锐。政策制定得不够细，可操作性差，给基层（现场）员工和经理的培训也不够充分。基层在执行时，心中没有清晰的标尺，不容易做出判断。沿袭师傅的经验做法，遵照习惯处理方式，对很多本来应该引起重视并报告的事故习以为常。这是“小事故”报告中存在着漏报的原因。漏报“小事故”的常见原因员工认知能力：员工不清楚，“什么事情45瞒报“小事故”的常见原因这样归因于安全文化：对于事故的态度。事故是被批评的理由、是管理不善的表现，因此基层宁愿报喜不愿报忧。所以即便发现了异常信号，也宁愿大事化小、小事化了。造成了发现事故但故意不报告的管理现状。瞒报“小事故”的常见原因46点评每起事故就是一个现场安全计划的某种故障的标志。问题必须得到纠正。当一起事故没有被发现或者发现后没有及时上报，可能会产生两种后果。一是，由于缺乏正确的应对措施，事故的后果可能会变得更加严重。二是，由于未采取措施消除首起事故中的因素，另一名员工可能会发现他处在同样的情况下并受到伤害。事故信息能够全面地报告上来，管理层才能够管理事故，才能够基于事故调查的结果对管理系统给予改进。因此确保事故报告上来是事故管理的基础。我们已经知道，金字塔原理强调的是通过对于金字塔下层的“小事故”的有效管理来找出管理中的缺陷，并由此预防“大事故”的发生。因为小事故和大事故有着相似的促成因素。从这个角度去思考，就会理解，不能够有效地发现和报告“小事故”不是一个小事情，是足以能够引起高级管理层重视的一个危险信号。点评每起事故就是一个现场安全计划的某种故障的标志。问题必须得47目录1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～2.0hr管理目的事故定义与事故分类发现事故与事故报告管理职责事故致因与关键因素人为差错安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通过事故调查改进管理体系～1.5hr5常见问题～0.5hr目录1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～48谁应该负责调查事故?我们认为，直线管理者应负责所有事故的调查。管理层的职责确保所有的事故都得到报告。建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。建立体系和程序。沟通进行事故调查的意义。提供资源和优先权。执行跟踪，避免重复事件发生。确认沟通体系的有效性。事故调查的管理职责谁应该负责调查事故?我们认为，直线管理者应负责所有事故的调查49事故管理的组织与职责中贯彻直线负责制直线管理者应该通过领导和承诺建立起有效的落实事故管理程序的基础。这样的工作包括：1）创造相互信任、相互尊重的氛围，让事故报告和调查工作能够开诚布公地进行；2）保障事故管理所需要的资源；3）建立体系和程序；4）开展审核和监督，确保事故管理流程有效运转；5）亲身参与一些事故调查；6）对调查的结果进行交流；7）检查调查团队给出的建议是否得到有效落实。涉及到事故管理整个流程的岗位或部门包括：员工个人、基层单位SHE专员、基层单位直线经理、人力资源部门、区域或事业部、SHE卓越中心等。在事故管理中，杜邦坚持直线负责的原则各个事业部、区域和职能部门的直线管理者负责落实和执行公司的管理标准事故管理的组织与职责中贯彻直线负责制直线管理者应该通过领导和50讨论落实事故调查中直线负责制的关键要点是什么？讨论落实事故调查中直线负责制的关键要点是什么？51职能职责所有员工立即向SHE专员或直线经理报告可能与工作有关的症状、伤害或疾病。主动对上述状况寻求医学评估和医疗救治。自行检查个人身体状况是否能够从事相关工作，并确保安全。向SHE部门咨询，并向直线经理报告可能导致工作限制的个人状况。协助对相关事故进行调查，并协助执行整改措施。基层单位直线经理在生产作业活动中，执行公司标准，坚持执行业务规范中的最高标准。通过前瞻性预防方案，确保工作场所是安全的。创造一个公开和信任的氛围，并提供相应的程序，以促使员工积极报告可能与工作有关的伤害、疾病、疼痛和不适。进行事故评分、事故分类和事故报告，包括向杜邦、政府和其他第三方报告完整和准确的受伤和患病事故统计数字。在ITS中报告事故。帮助确保受影响的人员获得医学评估和有效的初始及后续治疗。对事故进行管理监督，并对工作进行合理的调换，以帮助确保工作活动均在每个员工的能力范围之类。为本标准的实施提供各种资源，包括合格的受伤和患病事故调查、分类和记录人员；综合健康服务资源；健康方案；和有效的人员变动管理程序。辨识明显或可能与工作有关的受伤和患病事故，向基层单位综合健康服务专员和基层单位安全、健康与环境专员通报相关信息，并帮助确保实现医疗保密。基层单位SHE与综SHE部门和直线经理沟通，根据可能与工作有关的受伤或患病事故，对某位员工进行工作调换。将受伤和患病事故录入事故追踪系统中，并帮助确保基层单位受伤和患病事故记录与事故追踪系统中的记录和监管记录内容一致。领导进行针对记录的第一者合规性稽核，并主持进行针对工伤和职业病事故管理的第二方绩效、制度和合规性稽核。维护和发布基层单位受伤和患病事故的度量指标。维护与SHE有关的受伤和患病事故的程序、文件和记录。参与事故调查，并确定工作相关性、类别和整改措施。通过审核、检查、调查或医学监测等方法辨识事故，并将其通报给SHE部门和直线经理。直接或通过直线机构报告给上一级SHE部门、SHE卓越中心、公司管理层和监管当局。为基层单位人员提供事故管理方面的培训。事故管理的组织与职责中贯彻直线负责制下表列举了这些岗位或部门的一些职责

职能职责所有员工立即向SHE专员或直线经理报告可能与工作有关52职能职责基层单位HR协助直线经理创造公开和信任的氛围，促使员工积极报告受伤和患病事故。协助直线经理提供人力资源、专业知识，包括有效的人员变动管理程序。就工作限制和纪律的实施，与SHE部门和直线经理保持有效地沟通。记录相关的基层单位人力资源程序。确保所采取的行动符合现行有效的劳动法。为事故调查提供适当的人力资源信息。向监管当局报告伤残事故并处理相关的索赔。区域或事业部协助对平台或区域人员进行事故管理方面的培训。开展第二方绩效、制度和合规性稽核。维护、报告并发布平台或区域的度量指标向基层单位健康、安全与环境专员提供相应的咨询服务向所管辖的各个机构提供适当的资源区域SHE开展SHE人员的培训。帮助基层单位获得所需的医疗信息，以便妥善进行分类。向事业部、区域、职能部门和基层单位层面上的SHE人员提供咨询服务。提供第二方绩效、制度和合规性稽核方面的培训和程序。全球SHE卓越中心为内部和外部报告目的而对重大SHE事故进行分类。在公司内部发布SHE信息。发布全球工艺安全事故半年期分析报告。在全球SHE主页上保持持续的、公司范围的总结报告，报告本年度重大SHE事故和B类工艺安全、防火、环境和运输事故。制定和维护公司层面的管理标准。维护事故追踪系统（不包括数据输入），并向管理层报告SHE绩效。提供第二方绩效、制度和合规性审核方面的培训和程序。提供管理和分类方面的咨询服务。为公司SHE专业人员进行事故管理方面的培训。事故分委员会向直线经理提供事故管理的帮助和指导。帮助调查团队查找系统原因和提供改进建议。交流和分享事故经验。事故管理的组织与职责中贯彻直线负责制职能职责基层单位HR协助直线经理创造公开和信任的氛围，促使员53目录1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～2.0hr管理目的事故定义与事故分类发现事故与事故报告管理职责事故致因与关键因素人为差错安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通过事故调查改进管理体系～1.5hr5常见问题～0.5hr目录1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～54讨论请列举出你知道的事故致因模型？并简述该模型带给你的管理启示。讨论请列举出你知道的事故致因模型？并简述该模型带给你的管理启55关键因素指那些导致、或可能导致了事故发生的因素。有时尽管没有发现明显的因果关系，但根据逻辑和常识，判断为可能导致了事故发生的因素。关键因素指那些导致、或可能导致了事故发生的因素。56关键因素（之一）——物理因素指与事故相关的设备失效或设施失效物理因素消防水泵轴承损坏，发生火灾的时候消防水泵无法使用关键因素（之一）——物理因素指与事故相关的设备失效或设施失效57关键因素（之二）——人员行为因素指可能与事故直接相关的人员的失误、疏忽或不能明确判定为错误的决策人员行为因素富有经验且受过培训的操作员没有正确遵守操作程序从事危险作业时，个人防护用品使用不当进行高危作业任务之前，没有对任务的危害进行评估关键因素（之二）——人员行为因素指可能与事故直接相关的人员的58关键因素（之三）——系统因素指导致事故发生的管理系统缺陷（如培训、交流、程序、责任或审核等系统因素水泵轴承没有列入现场预防性或预先保养计划现有操作员培训计划中没有包括非常规工作的操作程序评价个人岗位适宜性的过程不当管理层给予了过大的压力关键因素（之三）——系统因素指导致事故发生的管理系统缺陷（如59关键因素不等于导致事故发生的准确的因果关系1）在任何事故发生后的调查中，要准确识别真正的因果关系，这件事本身就存在困难。2）在民事法庭上，对确切因果关系的评价和责任追究是人们关心的重点，从而容易将事故调查的重点从查明原因转移到追究责任上来。在杜邦的实践中，并不主张将关键因素标注为原因或根本原因关键因素不等于导致事故发生的准确的因果关系1）在任何事故发生60因果关系的科学解释A只是导致B发生的众多因素中的一个因素A只是当前人们能够认识的、并理解的一个因素A发生，并一定必然导致B发生B发生了，并不代表A也一定发生了A和B之间既不是充分条件、也不是必要条件。只是一种概率关系因为A。。。所以B。。。因果关系的科学解释A只是导致B发生的众多因素中的一个因素因为61杜邦将事故调查和责任追究截然分开事故管理的公司标准中，没有责任追究的内容责任追究独立于事故调查程序纪律处分（责任追究）和事故调查是完全不同的两个管理程序，其归属部门也不一样杜邦非常慎重地对待事故中的责任追究，比如涉及到主观故意违反公司保命条款的情形,公司会谨慎地评估杜邦将事故调查和责任追究截然分开事故管理的公司标准中，没有责62目录1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～2.0hr管理目的事故定义与事故分类发现事故与事故报告管理职责事故致因与关键因素人为差错与违章安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通过事故调查改进管理体系～1.5hr5常见问题～0.5hr目录1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～63讨论区分人为差错与违章对于事故管理的意义何在？讨论区分人为差错与违章对于事故管理的意义何在？64区分人为差错和违章按照现代事故致因理论，发生事故需要多种促成因素碰撞在一起，每一项因素都是必不可少的，任何一个单一因素都不足以破坏系统的防护机制。直接产生不利影响的差错与违章可被视为不安全行为，这些通常与一线人员相关。差错与违章截然不同。二者都有可能导致系统失效和危险情况，并进而导致事故，其不同在于意图。违章是一种主观故意行为，而差错则是无意识的。差错和违章都不必然导致事故。不能够区别或不愿意区别差错与违章是管理实践中常见的误区。实践中多以结果导向来对待差错与违章，只要造成了严重后果，必然被惩罚，后果越严重惩罚越严厉，而不去区分其性质。反之，即便是主观故意行为，如果没有造成后果或严重后果，就不会被惩罚甚至可能都不会被发现。区分人为差错和违章按照现代事故致因理论，发生事故需要多种促成65区分人为差错和违章实际上，有些违章是由于程序不当或者是在特定的环境下既定的程序显得不切实际，员工为完成任务找出“变通办法”和“走捷径”造成的。这是变更管理的范畴，必须做到刚一遇到此类情形就立即报告，使得该程序能够立即得以纠正。因为任何情况下的违章都是不能容忍的。在企业的实践中，这一原则在理论上被认同，但在实践中，没有始终如一地得到贯彻和落实。取舍的标准再次回到了结果导向，管理层以造成后果的严重程度来决定这件事情能不能够容忍。没有造成后果或严重后果的“走捷径”往往被忽视或容忍了，这等于变相鼓励和强化了员工“走捷径”的错误做法，渐渐地在工作环境中形成了一种文化，这种文化容忍或鼓励“走捷径”而不是遵循公布的程序，这其实也是事故的一个致因。由此看来，即便是违章，也只是安全系统的症状，而不是起因。管理层的意识和行为习惯培养了不良的安全文化，这种安全文化在适当的环境下促成了事故的显现。区分人为差错和违章实际上，有些违章是由于程序不当或者是在特定66“SHEL”模型能够帮助我们理解人在作业环境中和环境互动的关系人件—硬件(L-H)，比如人与机器的相互作用。它决定着人如何与实际工作环境相互作用，例如设计适合人体坐姿特点的座位、适合于用户感官和信息处理特点的显示器、适合操作者位置的控制装置（比如，4•22事故中的机器操作手柄的位置）。人件—软件(L-S)，比如人与规章、手册、检查单、出版物、标准操作程序和计算机软件之间的关系。比如规章的准确性、格式、表达方式、词汇、清晰度和符号表示法等是否方便员工使用。（比如在某公司推行的重新编写操作程序，比如目视化等）。人件—人件(L-L)，指作业过程中人与人的关系。员工和属地主管、员工和员工之间的合作、协作，矛盾冲突如何解决等，员工之间的信任关系，管理层对员工的信任等。一个良好的安全文化有助于形成人与人之间的信任和合作。（事故调查中对待相关员工的态度，处理方式等）充分理解人为差错发生的运行环境(作业场所内影响人的行为的因素和条件)对于确看待认为差错是有益处的，其中包括：“SHEL”模型能够帮助我们理解人在作业环境中和环境互动的关67“SHEL”模型能够帮助我们理解人在作业环境中和环境互动的关系人件—环境(L-E)，比如人与作业场所内的温度、光线、噪声、振动和空气质量等环境因素的关系。糟糕的工作环境或者时间压力可能促使员工走捷径。（单位记录的一起事故中，员工报告因为要急于结束工作然后去完成安全考试…）以上任何一个方面都可以在管理实践中找到正面的或负面的例证。因此不能简单对待人的过失。一个误操作的背后可能有人与机器、人与规章、人与人、人与环境之间的矛盾与冲突，采取积极的办法解决背后的冲突和缺陷，才能够从根本上改进管理体系。这样的管理模式体现出人本管理的核心价值。充分理解人为差错发生的运行环境(作业场所内影响人的行为的因素和条件)对于确看待认为差错是有益处的，其中包括：“SHEL”模型能够帮助我们理解人在作业环境中和环境互动的关68目录1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～2.0hr管理目的事故定义与事故分类发现事故与事故报告管理职责事故致因与关键因素人为差错与违章安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通过事故调查改进管理体系～1.5hr5常见问题～0.5hr目录1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～69讨论什么样的安全文化特点能够最大化事故管理的效果？讨论什么样的安全文化特点能够最大化事故管理的效果？70点评：人本管理与安全文化以人为本，在管理中充分体现对人的尊重，能够培养出积极的安全文化——杜邦安全文化模型中的第三阶段和第四阶段的文化。这样的文化能够促使员工乐于报告事故，并愿意与管理层交流讨论改进机会，而不必担心受到惩罚，这就是通常所说的报告文化。每当意识到危险或安全问题时，员工都能够如实上报，而不必担心会受到制裁或遭遇麻烦。不被惩罚能够鼓励这样的报告文化。另一个有效的鼓励措施是，认真对待每一份来自于员工的报告，认真分析其中的关键因素，不管是否需要采取行动都要适时地给报告者反馈信息。在保护报告人前提下，对于有益的报告予以公开的表扬和奖励。以人为本管理思想的一个体现就是正确对待事故背后的人因。承认所有人都会犯错误，区别疏忽、过失和故意违章的差异，并采取不同的对待方式，由此建立非惩罚性的安全文化，是一种科学的安全管理思想，是科学发展观的一部分。企业文化承认人人都有可能出现差错，可以通过其他的管理手段减少差错，并设计能够包容差错的系统方法来减少和消除差错带来的事故倾向。但是企业确实不能容忍故意违章。操作者清楚哪些行为是可接受的，哪些行为是不可接受的，并且与企业达成一致，操作者完全有权、有勇气、有意识拒绝进行任何不安全的生产与作业活动。下表列举了积极的安全文化的一些特征。点评：人本管理与安全文化以人为本，在管理中充分体现对人的尊重71目录课程内容1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～2.0hr事故致因与管理目的发现事故与事故定义管理职责关键因素人为差错安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通过事故调查改进管理体系～1.5hr5常见问题～0.5hr目录课程内容1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先72传统的解决问题的流程你可以怪罪他人么？是的是的还有其他人知道么？你干扰它了么？那就不要干扰它了你保持沉默！你犯错了你将受到责罚么？隐藏它没有问题！！！设备是否运行良好？不！是的是的不不是的不不隐藏它传统的解决问题的流程你可以怪罪他人么？是的是的还有其他人知道73传统的问题解决法与根源分析法(RCFA)相比靠鲁莽的猜测行事，关键因素能改进你的目标并使你更靠近问题的解决方法。问题关键因素解决的方法RCFA传统的问题解决法RCFA是一种系统的方法，用于鉴别并消除会妨害商业组织达到既定目标的失败性因素。（这些目标可以是，100%正常运行，零伤害，达到成本控制的目标，等）RCFA能在实物、人员和系统的层次鉴别出造成失败的原因（关键因素），并分析出可以消除这些原因的适当的纠正和预防措施，以达到改进绩效和持续发展的目的。传统的问题解决法与根源分析法(RCFA)相比靠鲁莽的猜测行事74根源分析法（RCFA）的原理失败性因素通常会涉及实物，人员和系统的方面。失败性因素，就像杂草，可以通过消除其根源来避免。失败性因素的根源，就像杂草的根，总是系统的一部分。如果只解决由实物引起的失败性因素，那可能只是找到了直接的关键性因素。如果处理人员错误，那么作用就会表现在“责备”人员的行为上，当然也可能发现更直接的关键性因素。如果能解决造成事故发生的操作系统方面的失败性因素，那么就极有可能发现最根本的关键性因素。根源分析法（RCFA）的原理失败性因素通常会涉及实物，人员75实物影响一个人人员影响整个组织——改变企业的状态操作系统

关键性因素影响一个事故关键性因素关键性因素3-10关键性因素的杠杆效用实物影响一个人人员影响整个组织——改变企业的状态操76杜邦培训-事故调查课件77事件的因果序列事件的因果序列78Why-treeWhy-tree79树和分支法树和分支法80决定顶上事件.例如:某某加热炉油管刺漏着火.列出所見到的相关事证(观察陆诀).问”为什么?“找出上一事件之可能因素.用头脑风暴广泛思考各种可能,因素有可能不只一项.若可能因素不只一项,可用逻辑符号表示其相互关系.以事实证明该项可能因素为不相关后终止.重复三/四/五/六步骤.

直到找出直接/人為/管理因素相关管理因素可以不只一项.

九.若有须要,可以依据危害等级安排执行顺序.杜邦培训-事故调查课件81摔断腿地上有油踩在油渍上不会锁螺栓不对没检查新员工没培训没有规定有规定未执行振动超压腐蚀没锁紧垫片问题工具不当没有规定有规定未执行法兰漏油有人泼洒或溢出摔断腿地上有油踩在油渍上不会锁螺栓不对没检查新员工没培训没有82踩在油渍上没看到没有警示故意的没警示边走边聊天没有规定有规定没执行踩在油渍上没看到没有警示故意的没警示边走边聊天没有规定有规定83通过一个案例，来展示一个典型的WHYTree的建立步骤通过一个案例，来展示一个典型的WHYTree的建立步骤84第一步：详细说明要调查的重要事项重要事项310号纺纱机停机第一步：详细说明要调查的重要事项重要事项310号纺纱机停机85第二步：罗列出所有的观察项（看到的或听到的事实）观察项这一项并没有不正常或意外之处仅是作为可能有用的参考四个驱动器效率降低机器无法重新启动所有的划线平台线卷停转当时，正在安装新的动力控制器310号纺纱机停机第二步：罗列出所有的观察项（看到的或听到的事实）观察项这一项86第三步：选择一个观察项作为首先分析的对象从这项开始。（基于观察项对事故的影响性或者其发生的频率）四个驱动器效率降低机器无法重新启动所有的划线平台线卷停转当时，正在安装新的动力控制器310号纺纱机停机第三步：选择一个观察项作为首先分析的对象从这项开始。（基于观87第四步：假设观察项的成因四个驱动器效率降低机器无法重新启动所有的划线平台线卷停转当时，正在安装新的动力控制器310号纺纱机停机或者重新设置，以超负荷运转保险丝烧断重新设置，以超负荷运转保险丝烧断假设的原因MECE第四步：假设观察项的成因四个驱动器效率降低机器无法重新启动所88第五步：寻找证据，证明或证否四个驱动器效率降低机器无法重新启动所有的划线平台线卷停转当时，正在安装新的动力控制器310号纺纱机停机或者重新设置，以超负荷运转保险丝烧断重新设置，以超负荷运转保险丝烧断假设的原因没有超负荷运转第五步：寻找证据，证明或证否四个驱动器效率降低机器无法重新启89查证是非常重要的应该通过以下方法来查证每一个假设：测试

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油品分析，发动机动力测试测量

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震动测试，超声波测试，红外测试观察

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高速拍照，摄像机记录试验

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统计学分析福尔摩斯：“当你排除了一切的不可能，剩下的无论如何的不可思议，都必定是真的。”查证是非常重要的应该通过以下方法来查证每一个假设：福尔摩斯：90使用表格来记录追踪对各个假设的查证可能的原因查证方法查证人查证时间结果

将表格存档，作为将来WHYTree的参考使用表格来记录追踪对各个假设的查证可能的原因查证方法查91重复上面的第四步和第五步…保险丝太小电路电流过大1*2*重新设置，以超负荷运转保险丝烧断机器无法重启*1)

动力控制器被从线上移走，在车间维修时发现了开花的保险丝。.*2)

车间里的电路电流处于合理大小。开花的保险丝是35amp的，而设计要求是50amp的。重复上面的第四步和第五步…保险丝太小电路电流过大1*2*重新92…35和50amp的保险丝外观和尺寸一致商店里，35和50amp的保险丝放在一个货柜里电工没有阅读标签并且电工以为35amp的保险丝是符合要求的保险丝太小…35和50amp的保险丝外观和尺寸一致商店里，35和50a93…直到找到系统方面的关键因素系统方面的关键因素由于没有足够证据，无法求证人员方面的关键因素系统方面的关键因素实物方面的关键因素相对应用要求，保险丝太小商店里，35和50amp的保险丝放在同一货柜里并且并且35和50amp的保险丝外观和尺寸一致事关如何制造保险丝电工没有阅读标签电工以为35amp的保险丝符合要求没有有经验的人员监督或者检查电工的工作电工是一个没有得到充分培训的新员工…直到找到系统方面的关键因素系统方面的关键因素由于没有足够证94系统方面的关键因素没有足够证据，无法求证人员方面关键因素系统方面的关键因素实物方面的关键因素相对应用要求，保险丝太小商店里，35和50amp的保险丝放在同一货柜里并且并且35和50amp的保险丝外观和尺寸一致事关如何制造保险丝电工没有阅读标签电工以为35amp保险丝符合要求没有有经验的人员监督或者检查电工的工作电工是没有得到充分培训的新员工电路电流过大保险丝烧断四个驱动器效率降低机器无法重新启动划线平台所有线卷停转当时正在安装新的动力控制器310号纺纱机停机没有其他可能的原因重新设置以超负荷系统方面的关键因素没有足够证据，无法求证人员方面关键因素系统95确定所有观察项的成因确定一个观察项的成因后，重复流程来处理其他观察项，一直到可以解释所有的观察项，以确保没有遗漏任何关键因素。在这个保险丝的案例中，发现一个观察项的关键因素能解释其他三个观察项。失效的保险丝是在正在被开启的动力控制器中。当保险丝烧断时，也烧坏了其他几根保险丝，中断了四个驱动器的电力。驱动器失去电力，其所控制的发动机停机，导致依赖发动机转动的花盘卷停转。确定所有观察项的成因确定一个观察项的成因后，重复流程来处理其96建立好的“为什么”树（WHYTree）的要点好过泵轮磨损泵轮故障应该用轴承脱落，并且密封泄漏轴承脱落且密封泄漏应该用如果轴承脱落，那么密封就泄漏轴承脱落密封泄漏建立好的“为什么”树（WHYTree）的要点好过泵轮磨损97影响（续）使用语法

不用

使用伤害 → 手臂无法工作泄漏 → 死掉7,000条鱼停车 → 产品损失50,000元延迟交货 → 合同赔偿100,000元考量层面影响安全：危害?伤害?环境：环境污染?违规?生产：产量?金额?生产停顿?维修：材料?人工?工时?金额?频率：发生次数?周期?影响（续）使用语法98在建立WHYTree时，避免这些常见错误人们倾向于：盲目推断：“这事和那事有很多类似点，应该也用同样的方法处理。”全凭感觉：“我无法证明这一点，但我知道就是那么回事。”随意假设：“这事我以前就遇到过，一定是同样的原因造成的。”不要使用别人的主观意见作为客观事实！源自惯例的想法总是会带来误导！在建立WHYTree时，避免这些常见错误人们倾向于：99建立好的“为什么”树（WHYTrees）的要点或许天气和泵故障之间存在联系，但是肯定不同于原因和结果的联结。正确轴承脱落油从泵中滴漏出来不正确轴承脱落空气潮湿原因和结果是正确的么？这个原因真得可以导致结果产生么？建立好的“为什么”树（WHYTrees）的要点或许天气和100建立好的“为什么”树（WHYTrees）的要点“箭头”是不是太“长”了？培训不够泵故障原因或结果是切实的吗？切实的东西都是可测量或者真实观察到的。切实的原因切实的结果不切实的原因切实的结果不给植物浇水植物死亡我的领导见到我不开心我的绩效评估不好建立好的“为什么”树（WHYTrees）的要点“箭头”是101建立好的“为什么”树（WHYTrees）的要点原因充分吗？这个原因本质上总是会带来这个结果吗？可燃物火“如果有可燃物，有火源，有氧气，那么就会起火。“这个椭圆形的标示表示需要所有的原因才能产生这个结果可燃物火火源氧气建立好的“为什么”树（WHYTrees）的要点原因充分吗102需要问多少次为什么？为什么为什么为什么为什么为什么关键因素实物方面因素人员方面因素系统方面因素事故经验表明：至少需要深入5个层析（也就是5个为什么），才能得到操作系统方面的关键因素需要问多少次为什么？为什么为什么为什么为什么为什么关键因素实103什么时候停止问为什么？当找到在操作系统方面的根源性关键因素时或者到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时影响工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。控制在可控制或者可影响范围以外的部分总有一些事情，是无法控制或者影响的。忘记它们，或者让合适的人去处理。例如，之前WHYTree案例中，35amp和50amp的保险丝被造得外观基本一样。什么时候停止问为什么？当找到在操作系统方面的根源性关键因素时104要花多少时间完成一份WHYTree?取决于事故的复杂性和待分析的观察项数量，或者分析涉及的范围（树枝的多寡）。可以考虑将“WHYTree”的各部分割成不同的子项分别分析，以利于发挥不同成员长处，提高效率。建议一个子项耗时2小时左右。报告完成时，要对各子项之间的联系进行求证。不要盲目的追赶进程，那样会牺牲调查和最终发现项或改进项的质量。要花多少时间完成一份WHYTree?取决于事故的复杂性和待105影响WHYTree法效果的因素没有充分的求证所有的假设没有正确的识别根源没有集中分析管理系统对每一个中间原因，没有足够的集思广益（头脑风暴）在发现所有的关键性因素前，过早的中止了调查简单的归结于“没有遵守程序”或者“操作失误”WHYTree分析的领导者独断专行WHYTREE的领导者与分析结果有私人纠葛分析小组没有选择正确的人员影响WHYTree法效果的因素没有充分的求证所有的假设106WHYTree练习练习–灯不亮基于所给出的信息使用WHYTree分析法，建立一个WhyTree任务是找到造成灯故障的关键因素：如何描述这个故障？简述相关的发现项选择一个发现项，分析出有关假设。建立一个方案，来求证所分析出的假设。继续相关步骤，直到找到人员，事物和系统三方面的关键因素。WHYTree练习练习–灯不亮107灯不亮现在假设你是家具厂的一名技术员，今天一个客人打电话来说他新买的灯不亮了。这位客人，Pat，问你是否可以去上门修一下。你带上了你的电表出发去他家。你到的时候，Pat告诉了你一些情况：新灯是买来替代一盏旧灯的。旧灯之前使用正常，直到Pat闻到一些“怪味”。当这盏新灯摆在商店里的时候，Pat就十分喜欢它了。商店第二天就把新灯送货上门了。房子的布线是一个朋友帮Pat做的。你检查了一些周围，发现：灯是电源插在一个接线板上的。接线板是插在一个墙面插座上的。卧室门里有很多个开关。.墙面插座是三相，220V的.房间里，插在另一个插座上的收音机正常工作。灯不亮现在假设你是家具厂的一名技术员，今天一个客人打电话来说108灯不亮卧室里的多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连上电源的货送到以后，灯就不曾亮过灯不亮卧室里的多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接109卧室里有多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连上电源的货送到以后，灯就不曾亮过灯不亮电线冒出气味灯冒出气味其他地方冒出气味卧室里有多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连110卧室里的多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连上电源的货送到以后，灯就不曾亮过灯不亮电线冒出气味灯冒出气味气味从门附近的烧焦处冒出卧室里的多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连111卧室的多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连上电源的货送到以后，灯就不曾亮过灯不亮灯有问题线路故障没电源卧室的多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连上112卧室的多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连上电源的货送到以后，灯就不曾亮过灯不亮灯有问题线路故障没电源卧室的多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连上113卧室的多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连上电源的货送到以后，灯就不曾亮过灯不亮灯有问题线路故障没电源灯球线路开关卧室的多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连上114卧室的多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连上电源的货送到以后，灯就不曾亮过灯不亮灯有问题线路故障没电源灯球线路开关灯不亮灯有问题线路故障没电源灯有问题线路故障没电源灯球线路开关灯球线路开关故障缺失卧室的多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连上电源的货送到以后，灯就不曾亮过卧室的多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连上115卧室的多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连上电源的货送到以后，灯就不曾亮过灯不亮灯有问题线路故障没电源灯球线路开关故障缺失卧室的多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连上116灯球故障未装灯球就发货缺失货主没有检查商店的制度系统方面原因人员方面原因实物方面原因并且灯球故障未装灯球就发货货主没有检查商店的制度系统方面原因人员117未装灯球就发货没有检查商店制度系统方面原因人员方面原因

实物方面原因并且卧室的多个墙面开关在冒出怪味以后，旧灯坏了灯是通过接线板连上电源的货送到以后，灯就不曾亮过灯不亮灯有问题线路故障没电源灯球线路开关故障缺失未装灯球就发货没有检查商店制度系统方面原因人员方面原因实118目录课程内容1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～2.0hr事故致因与管理目的发现事故与事故定义管理职责关键因素人为差错安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通过事故调查改进管理体系～1.5hr5常见问题～0.5hr目录课程内容1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先119找对解决方案？某运输公司事故频传，开除了犯错的员工，但事故仍一再发生“开除犯错员工”是最好的解决方法吗?事故发生的真正原因找到了吗?用什么方法，才可以让事故不再发生？找到了问题的真因，未必能找出最佳的解决方案找出“解决方案”必须要有方法找对解决方案？某运输公司事故频传，开除了犯错的员工，但事故仍120惩罚带来的问题必须既严厉又有高度的可行性经常带给员工错误的教训—编谎言破坏人际关系和员工参与度与我们改变质量工作的管理哲学相悖很难持续下去—是“药”，易上瘾当处罚的政策被很好地理解并持续应用时，员工将会懂得：处罚是安全规则中一种必要的强制措施。例如：酗酒上班、没有上锁挂牌修设备。惩罚带来的问题必须既严厉又有高度的可行性121决定“解决方案”的三个准则可避免事故再发生-工程、管理、培训在你能控制的范围内你能控制的可能是你，或你的部门，或你的公司，或你的供应商，或你的客户大自然并不在你的控制内事故单位主管才是真正解决问题的负责人符合公司的目标决定“解决方案”的三个准则可避免事故再发生-工程、管理、培训122找出“最佳解决方案”的三步骤第一步：检讨发生问题的每一个原因自因果图的右边开始检讨自问改进方案可以改变、控制或防止事故发生第二步：对每个原因提供可能的解决方案一次只针对一个原因讨论，不要担心解决整体的问题具有创造性，不要判断它在此阶段是”对”或”错”对原因提出具体的解决方案第三步：用解决方案的三个准则评价可能的解决方案找出“最佳解决方案”的三步骤第一步：检讨发生问题的每一个原因123“解决方案“的终结者讨论时避免使用下列字眼在这里行不通的我们太忙了，没时间做没人要做的我们之前就做过了这不是我们的政策这不在预算内好想法，但不实际大老板不会同意的没人会这样做的错!好主意，我会再考虑……“解决方案“的终结者讨论时避免使用下列字眼好想法，但不实际124怎么找出“最佳的解决方案”问题：厕所倒塌，人员重伤重伤原因厕所倒塌击中CB厕所被车撞倒CBCB转弯时方向盘失控CB路面有油未发现，车速快（28km/h)CB转弯处上方管道漏油CB无维修计划怎么找出“最佳的解决方案”问题：厕所倒塌，人员重伤原因厕所倒125怎么找出“最佳的解决方案”（续）重伤主要问题厕所倒塌击中CB厕所被车撞倒CBCB转弯时方向盘失控CB路面有油未发现，厂内超速（28km/h)CB转弯处上方管道漏油CB无维修计划厕所从路边移走转弯前10米安装减速带维修检查所有管线安排维修计划解决方案原因怎么找出“最佳的解决方案”（续）重伤主要问题厕所倒塌击中CB126练习请用连续的四笔画串联图上的九个圆点练习请用连续的四笔画串联图上的九个圆点127解答启示：不要局限思考范围，不要限制你的想像力抛弃过去的思考习惯，发挥你的创造力简单吧!解答启示：128找出“解决方案”的技巧用三个准则找最佳方案解决方案必须是可执行的避免用“再….”方式改善，例如：“再训练、再宣导、再加强…“发挥创造力改善思考模式鼓励发言多用心思考找出“解决方案”的技巧用三个准则找最佳方案129列案跟踪事故单位主管才是真正解决问题的负责人，安全人员人员负责追踪改善进度原因改进方案負責人日期列案跟踪事故单位主管才是真正解决问题的负责人，安全人员人员负130管理体系操作程序/安全作业方法人员变更管理技术变更管理设备变更管理培训/表现承包商的安全/表现工艺技术工艺过程危害分析事故调查/沟通应急计划/反应质量保证机械完整性审核开车前的安全评估(PSSR)管理体系操作程序/安全作业方法131整改和预防措施消除危害控制危害增加安全规则，程序，培训以保护人员，避免伤害4-23整改和预防措施4-23132有效的整改行动 考虑危害的影响程度可能性严重性成本对组织的影响 4-24有效的整改行动 考虑危害的影响程度4-24133酝酿建议方案改正和预防性措施应该针对关键因素并包括：措施的描述执行措施的负责人要求完成的日期 4-25酝酿建议方案改正和预防性措施应该针对关键因素并包括：4-2134

作出建议判断是否有必要提出相应建议不必针对所有发现的问题作出建议避免太多的建议避免过于繁琐的建议4-26

作出建议判断是否有必要提出相应建议4-26135

必要性的判断（1）为了预防事故或降低再发生的严重性，要采取必要的管理控制手段和安全措施同时通过必要性的判断决定是否需要后续的整改行动为了预防事故的再发生，如果需要后续行动，则必须确定实施整改行动的组织4-27

必要性的判断（1）为了预防事故或降低再发生的严重性，要采取136必要性的判断“XYZ公司要求在那些可能影响人员安全和健康的作业任务变更之前，必须进行充分的危害性分析”简单地判断是否需要做什么，而不是告诉管理层如何去做。整改行动计划进一步说明必要性的判断——这是直线管理组织的职责4-28必要性的判断“XYZ公司要求在那些可能影响人员安全和健康的作137小组讨论15分钟，完成学员手册82页推荐解决方法列出能解决关键因素并强化系统的推荐方法。参考“为什么”树（WHYTree）分析法的练习小组讨论15分钟，完成学员手册82页推荐解决方法列出能解决关138目录课程内容1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～2.0hr事故致因与管理目的发现事故与事故定义管理职责关键因素人为差错安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通过事故调查改进管理体系～1.5hr5常见问题～0.5hr目录课程内容1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先139确保有效事故调查的步骤建立事故初始报告程序明确事故报告的要求强化事故报告的透明度和合作机制建立事故调查程序挑选合适的调查小组成员确保事故报告的完整性避免在报告中提到员工的名字建立跟踪建议执行情况的管理程序沟通传达调查报告内容分析安全业绩的变化趋势确保有效事故调查的步骤建立事故初始报告程序140二元思维方式不完整或错误的信息偏重于主观“相信”未能探寻其它的选择有关因素与事故原因行话的使用缺少对逻辑性的推敲5-8易犯错误二元思维方式5-8易犯错误141以“行为”与“状况”找寻原因任何事件结果都有行为与状况二个原因每次问为什么？就要找出状况与行为我们较倾向于关注行为而忽略状况把焦点归咎于人的行为不要掉入这个陷井，它难以防止再发生解决问题最佳之道往往是改善状况状况通常比行为易于控制状况与行为可交互变换以“行为”与“状况”找寻原因任何事件结果都有行为与状况二个原142杜邦培训-事故调查课件143杜邦培训-事故调查课件144严重潜在事故手夹在输送带皮带滚轮之间区域： 输送区域地点： 盒盖站事故日期： 12/03/2004时间： 3：15p.m.事故：在输送区的B操作员，他的手被夹在输送带皮带滚轮之间。伤害：操作员手部的软骨组织受伤。潜在伤害可能造成骨折或是失去整只手的活动能力。设备损坏：无调查的事实：B操作员正在缝盒盖。在稍早的时候，操作员协助A操作员在输送带输入的盒盖站放置盒盖。在放置盒盖时，B操作员的护目镜掉落到输送带滚轮之间。A操作员伸手要取出护目镜，阻断了光电眼，造成输送带当机。B操作员不熟悉光电眼系统，认为如果有物品夹在输送带滚轮之间，就要关闭输送带。当天稍晚，操作员把他的手放在输送带上测试他的假设。他的手被卷入，轮班技工以手动关闭输送带系统。拆卸输送带的二个区段，以移开操作员的手。基本原因：操作员把手放在移动的输送带上。操作员并未完全熟悉系统，误以为物品夹在滚轮之间时，输送带会停止。提出程序、训练与稽核的效率。立即的改正行动：施行急救，并执行医疗诊断程序以确定受伤的程度。联络现场的所有员工以说明事故情况。在说明中强调碰触使用中的机械是很危险的，预防事故的发生是每个人的责任。建议：进行五分钟的现场安全说明，以提升员工在工作场所的安全意识。（责任-A.C.W.）（完成于17/03/1004）。在类似事故会发生的区域放置警告标示。（责任-R.N.G.）(完成于14/03/2004)。调查委员会：（委员会委员的名单）严重潜在事故145事故调查事故调查146安全经验分享安全经验分享147列举你在事故调查方面遇到的一到两个问题全班自由发言2分钟请将自己的问题和其他同学的问题记录下来，试着采用MECE的方法热身问题列举你在事故调查方面遇到的一到两个问题全班自由发言2分钟热身148学习和理解当前事故调查的先进理念、方法和流程课程目的掌握事故调查的理念、方法和技能学习调查、沟通和建立后续行动计划的流程作者、审核人和杜邦安全咨询已经做了大量的工作，以确保文中所涉的技术、管理体系以及其它信息准确、符合出版时所知的最佳惯例。然而，新的安全管理方法、情理之中的专家们的不同见解、个案的独特情况以及不同的法律和文化，都要求读者在做出影响任何设施、实践做法或工艺的安全的决策时，进行独立地判断。读者应基于他们对员工文化、物理条件、实践做法或工艺的了解，来考虑这里所介绍的观点和意见是否适用于每种情况。热诚欢迎您提出宝贵的改进意见，我们将认真考虑所有的意见。学习和理解当前事故调查的先进理念、方法和流程课程目的掌握事故149目录课程内容1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～2.0hr事故致因与管理目的发现事故与事故定义管理职责关键因素人为差错安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通过事故调查改进管理体系～1.5hr5常见问题～0.5hr目录课程内容1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先150目录课程内容1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先进理念～2.0hr事故致因与管理目的发现事故与事故定义管理职责关键因素人为差错安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通过事故调查改进管理体系～1.5hr5常见问题～0.5hr目录课程内容1事故调查的一般流程～2.0hr2事故调查中的先151课程内容事故调查流程的最佳实践课程内容事故调查流程的最佳实践152全面调查的流程组成调查组收集证据，确定事实分析信息，识别关键因素确定需要加强的系统提出纠正和预防措施完成报告交流调查结果追踪落实改进建议初始反应初始报告现场处置全面调查的流程组成调查组分析信息，识别关键因素确定需要加强的153初始响应立即报告直线主管考虑启动应急预案（涉及死亡、严重人员损伤或重大环境或场外影响）保护人员（包括自身安全）立即采取措施尽最大可能保护人员不受伤害或尽最大可能减少对人员的伤害保护现场隔离，包括采取措施使现场不受天气影响收集、识别并适当保存实物和数据记录根据需要，对事故现场和设备进行拍照记录对关键人员的访问保护社区保护社区和环境不受伤害或尽最大可能减少对社区和环境的伤害发现事故判断初始响应立即报告直线主管保护人员（包括自身安全）保护现场保护154初始报告报告给上一级管理层初步分类分级接到现场报告判断