病案管理与病历质控课件

病案管理与病历质控

病案管理与病历质控

第一讲：目标：1、病案管理的五大热点问题2、病案管理四大误区第一讲：目标：

病案是宝病案是协和的三宝之一病历书写是建立临床思维过程病案是医院各学科发展的支持平台病案信息支持医院科学化管理病案信息支持卫生信息管理

病案是宝病案是协和的三宝之一病案管理与病历质控课件病案管理与病历质控课件病案管理与病历质控课件美国病案信息专业美国病案信息专业MedicalRecordsandHealthInformationTechniciansMedicalRecordsandHealthInf病案管理与病历质控课件病案管理与病历质控课件卫生信息管理员

HealthInformationAdministrator对于任何一位可以详细指导、规划和有效组织的从业人员，卫生信息管理可能是最好的选择。卫生信息管理员有时又称为卫生信息经理，他是一位受过专业训练，专门负责管理病案。他们设计和管理卫生信息系统以保证达到医疗、法律和伦理的标准。确保病人病案的完整性、保密性和安全性。卫生信息管理员

HealthInformationAdm卫生信息管理员的职责与任务他们服务的机构的规范大小，通常他们要管理和训练一些人员。准确的记录要用于研究、保险申请、法律行为、治疗和用药的评估以及对不同的医务人员指导。卫生信息管理员同时还要帮助医师评估医疗质量。卫生信息管理员的职责与任务他们服务的机构的规范大小，通常他们病案的准备、保存和准确记录不仅是一所医院日常重要的功能，也是为医院合格鉴定的操作。所有这些都说明卫生信息管理员在病人医疗中起到至关重要的作用。病案的准备、保存和准确记录不仅是一所医院日常重要的功能工作环境

WorkEnvironment

卫生信息管理员工作于医院、家庭医疗机构、保险机构、政府机构、门诊、医疗计算机行业、长期医疗机构和私人企业。工作环境

WorkEnvironment卫生信息管理员高中基础

HighSchoolPreparation

对成为卫生信息管理员有兴趣的人要学习代数、生物、计算机技术、数据处理、心理学、英文、政体、历史、文学、外语、解剖、社会学、和卫生职业或医疗专业。高中基础

HighSchoolPreparation

对大学要求

CollegeRequirements

对卫生信息管理有兴趣的学生必须完成学士学位的教育，一般是四年制。毕业后可以参加美国卫生信息学会提供的国家注册考试。一旦考试通过，他就可以成为注册卫生信息管理员(RHIA)。大学要求

CollegeRequirements

对卫生信职业前景

CareerOutlook

近年来，到医院工作仍继续有很高的顾佣率。2010卫生信息管理员增长的需求超过25%.主要是由于第三方支付者、法庭和消费者对病案有详细和高度组织好病案的要求。许多医疗机构如护士之家、家庭卫生机构要使用准确、可靠的病案信息。职业前景

CareerOutlook

近年来，到医院工作仍为执行防预性审查订约人RecoveryAuditContractors(RACs)法，病案记录变得相当具体，审查内容可以从中找出来。HIM专业人员需要了解医疗必要性的类型，编码的错误以及它们对机构财务的可能影响。为执行防预性审查订约人RecoveryAuditCont目标Objectives:鉴别病人诊断的趋势鉴别门诊病人的趋势鉴别康复和内科医师所关心的问题了解RAC是怎样影响收入目标Objectives:热点之一：临床路径热点之一：临床路径一、什么时临床路径1.临床路径的概念(1)名称：ClinicalpathwaysCarepathways Criticalpathways IntegratedcarepathwaysCaremapsClinicalpaths

Practiceguidelines/parameters

Clinicalguidelines

Clinicalprotocols/algorithms

Clinicalbenchmarking一、什么时临床路径1.临床路径的概念临床路径：就是就医过程，即：

入院出院入院出院门诊病历门诊检查门诊治疗复诊病历门诊复诊患者一般资料手术

病史、体检术前评估药物入路径标准选择治疗方案出院标准变异及原因分析诊断病案首页入院记录首次病程三级查房病程记录术前小结知情同意手术记录麻醉记录住院出院小结（死亡资料）住院检查重点医嘱主要护理工作标准住院流程临床路径表单出院

临床路径的内容：住院流程＋表单门诊病历门诊检查门诊治疗复诊病历门诊复诊患者一般资料手交通路标交通路标（2）一种质量管理工具标准化医疗流程，减少变化，改善结果。全面质量管理(totalqualitymanagement)各案管理(casemanagement)以病人为中心的照护单元(patient-centeredcareunits)成果管理(outcomesmanagement)（2）一种质量管理工具标准化医疗流程，减少变化，改善结果。（3）某一疾病的某种治疗措施临床路径是某种疾病的指医疗指南。

例如：阑尾炎保守治疗开腹切除内镜下切除阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是阑尾炎治疗临床指南。（3）某一疾病的某种治疗措施临床路径是某种疾病的指医疗指南。2、历史临床路径的名词最早是KarenZanderandKathleenBower

1985发表在NewEnglandMedicalCenter(Boston,USA).临床路径发表是应用工业的质量管理qualitymanagement和标准操作流程theStandardOperatingProcedures(SOPs)的结果,工业目标是:提高资源利用率.在预定的时间内完成工作.2、历史临床路径的名词最早是KarenZander3.好处支持循证医学及临床指南应用支持临床效率，风险管理和临床审查（质控）改善多学科交流、团队协作及医疗规划支持不同学科、不同部门的持续性、协调性医疗3.好处支持循证医学及临床指南应用提供准确、良好的医疗标准；减少患者医疗变异改进临床治疗效果改善或减少医疗记录支持培训优化资源管理

提供准确、良好的医疗标准；可以保证医疗质量，提供一种持续医疗质量改进的方法支持持续性临床审查在临床工作中的实施支持指南在临床工作用的应用获得患者授权帮助管理临床风险可以保证医疗质量，提供一种持续医疗质量改进的方法改善不同医疗部门之间的沟通发布被接纳的医疗标准提供今后医疗目标的准则没有规范：不会无视临床的意见帮助降低风险通过缩短住院天数减低费用改善不同医疗部门之间的沟通4、潜在问题似乎不利于个性化的医疗增加诉讼风险对不可预知的变化不能很好应对适当的标准疾病比罕见的或不明疾病效果要好4、潜在问题似乎不利于个性化的医疗需要医师承担责任并建立良好的医疗组织架构不利于新技术的引入在工作场所中需要时间被接纳对变异和疗效要适当记录、质控需要医师承担责任并建立良好的医疗组织架构5、临床路径对医院的影响（1）增加管理成本成立管理团队

院长、医务处、医师、护士、医技人员、信息管理人员、病案人员等。经常性地讨论、学习定时审核路径方案信息流程再造

5、临床路径对医院的影响（1）增加管理成本（2）降低医疗费用

临床路径是寻找一条科学的、经济的治疗途径，减少不必要的检查和治疗措施。对于每个病例，总费用一般都会减少。（2）降低医疗费用（3）增加医疗投诉风险

患者对医疗有较高的期望值，临床路径对于检查及治疗有一定的限制，缺乏个性治疗，容易引起不满和投诉。上述三个主要原因，造成医院内动力不足。（3）增加医疗投诉风险（二）为什么开展临床路径1、开展临床路径的背景医疗事故频发（医疗水平）医疗纠纷频发医疗费用过度增长医疗质量很难评估与管理

（二）为什么开展临床路径1、开展临床路径的背景陈竺、晓伟部长重要批示陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟。晓伟副部长：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。”《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》公立医院改革工作安排明确提出：制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮2、领导高度重视陈竺、晓伟部长重要批示2、领导高度重视3、实施意义

传统诊疗模式和临床路径管理的差异医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生乙医生丙病人临床路径实施诊疗服务全程的控制临床路径方案规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务3、实施意义

传统诊疗模式和临床路径管理的差异医甲治疗方案医分专业召开临床路径审核定稿会召开22个专业共24次临床路径审核定稿会分专业召开临床路径审核定稿会召开22个专业共24次临床路径审制定下发22个专业112个病种的临床路径呼吸内科6消化内科6神经内科6心血管内科7血液内科2肾脏内科4内分泌科5普通外科10神经外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心脏外科5妇科5产科3小儿内科4小儿外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮肤性病科4肿瘤科4制定下发22个专业112个病种的临床路径呼吸内科6消化内科6制定下发试点工作方案并遴选试点医院制定下发试点工作方案并遴选试点医院成立卫生部临床路径技术审核专家委员会10位中国工程院及科学院院士22个临床专家组1个综合组护理专业组成立卫生部临床路径技术审核专家委员会10位中国工程院及科学院制定编制试点、培训评估试点、反馈自查总结经验不断推进2010－2011年卫生行政部门试点医院临床路径管理试点工作组织管理示意图制定编制试点、培训评估试点、反馈自查总结经验2010－201三、应当注意的几个问题诊断名称慢性稳定性心绞痛适用对象

疾病：慢性稳定性心绞痛（I20.806）操作：冠状动脉内支架置入术(36.06/36.07)诊断依据治疗方案标准住院日（进入路径＼每日操作＼出院标准）变异及原因分析旁路术\未手术\转CCU\三、应当注意的几个问题诊断名称慢性稳定性心绞痛适用对象疾病：（一）适用对象 1、明确适用对象

卫生部文件中的适用对象与进入路径的标准有重叠。应当重视疾病诊断及手术的填写及编码。这是今后统计、分析的基础。（一）适用对象 1、明确适用对象2、了解临床路径疾病名称的内在含义(1)疾病诊断常常包含一组病例1:轻症急性胰腺炎,包括了:

特发性急性胰腺炎(轻症)

胆汁型急性胰腺炎(轻症)

酒精性急性胰腺炎(轻症)

药物性急性胰腺炎(轻症)

创伤性急性胰腺炎(轻症)

手术后急性胰腺炎(轻症)

2、了解临床路径疾病名称的内在含义(1)疾病诊断常常包含一组例2：膀胱肿瘤（+TURBT术）包含：C67 膀胱恶性肿瘤C79.1 未特指的膀胱和其他泌尿系统继 发性肿瘤D09.0 膀胱原位癌D30.3 膀胱良性肿瘤D41.4 膀胱动态未定和性质未特指的肿瘤例2：膀胱肿瘤（+TURBT术）包含：（2）疾病名称有是只包含某个疾病的某种类型例1:先天性巨结肠（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）包括疾病:Q43.101先天性短段型巨结肠Q43.102先天性普通型巨结肠Q43.103先天性长段型巨结肠不包括：Q43.104先天性全段型巨结肠Q43.105先天性超短型巨结肠（2）疾病名称有是只包含某个疾病的某种类型例1:先天性巨结肠（3）进入路径的疾病通常是疾病+操作先天性巨结肠（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）伴有下列手术操作者：先天性巨结肠根治术 48.4-48.6经肛门结肠拖出术 48.4腹腔镜先天性巨结肠根治术 45.43开腹先天性巨结肠根治术 45.79（3）进入路径的疾病通常是疾病+操作先天性巨结肠（ICD-13、应对“不规范诊断”的编码措施（1）编码入院诊断例如：社区获得性肺炎（不是出院的诊断） 肺炎出院诊断填写的规则：明确病因,描述中应指出病因。如：支原体性肺炎病因不明确，描述中尽可能找出部位。如：支气管肺炎社区获得性肺炎一般是入院前诊断3、应对“不规范诊断”的编码措施（1）编码入院诊断（2）扩展细码例如：初治APL（早幼粒细胞性白血病）没有人会下初治或复治性。（2）扩展细码例如：初治APL（早幼粒细胞性白血病）没有人会慢性稳定性心绞痛（I20.806）劳力性心绞痛：(1)稳定型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病史长于一个月，病情稳定不变。(2)初发型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病史少于1个月，或已数月不发生心绞痛，现再次发生时间未到1个月也属于本型。(3)恶化型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛患者在同样活动量时，胸痛发作的频度、严重程度及持续时间突然加重。慢性稳定性心绞痛（I20.806）劳力性心绞痛：(3)注意附加编码肺血栓栓塞症（中低危）I26.001/I26.901

I26.0肺栓塞伴肺心病

I26.9肺栓塞不伴肺心病肺血栓栓塞症（高危）

I26.001/I26.901伴R57.9或I95 R57.9休克 I95 低血压(3)注意附加编码肺血栓栓塞症（中低危）I26.001/I2（4）采用双条件模糊编码例1：重度膝关节骨性关节炎

M17膝关节骨性关节炎

81.54膝关节置换术例2：腰椎间盘突出症 M51.0+G99.2*腰椎间盘突出伴脊髓病

M51.1+G55.1*腰椎间盘突出伴神经根病 84.64-84.65 椎间盘置换术

（4）采用双条件模糊编码例1：重度膝关节骨性关节炎4、弥补编码缺陷（1）疾病编码不起作用 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.1

冠状动脉旁路移植术 36.1

主要诊断不会编码冠状动脉粥样硬化性心脏病4、弥补编码缺陷（1）疾病编码不起作用（2）编码不准确

肝硬化腹水（K74+R18）注：没有考虑其他类型的肝硬化K70.2-.3酒精性肝硬化（增）K71.7中毒性肝硬化（增）K74肝硬化K76.1心源性肝硬化（增）A52.7+K77.0*梅毒性肝硬化

（增）

（2）编码不准确

肝硬化腹水（K74+R18）(二)治疗方案 1、治疗方案只针对临床路径（正确）(二)治疗方案 1、治疗方案只针对临床路径（正确）2、治疗方案是疾病的治疗指南卫生部文件中的治疗方案是简略的治疗指南，不仅针对某一个特定的情况。例如：特性性血小板减少性紫癜的治疗方案包括急症的治疗，如颅内出血的手术。而进入路径的标准则不包括此种情况。当出现这种情况时，应当退出此路径。2、治疗方案是疾病的治疗指南卫生部文件中的治疗方案是简略的治（三）变异及原因分析

变异分为两种情况，一是轻微变异不出路径，二是重大变异退出路径。

卫生部文件对于变异及原因分析的说明有的不明确，需要加以分析。基本的原则是，当变异需要延长治疗时间，增加医疗费用时，则可以退出路径。目前路径分枝不足，对于高级医院而言，退出路径的病例相对多一些。（三）变异及原因分析 变异分为两种情况，一是轻微变异不出路径四、病案人员在临床路径中的位置与作用1、是领导小组的成员2、负责对资料的收集与统计3、负责病历质量的质控与评估四、病案人员在临床路径中的位置与作用1、是领导小组的成员总结临床路径不是DRG临床路径不是单病种临床路径不是临床指南临床路径是临床指南的某一个具体片段一个疾病可以有多条路径临床路径中的治疗方案选择只应针对本路径总结临床路径不是DRG几个相

关名词DRGs单病种临床指南临床路径循证医学几个相 关名词DRGs单病种临床指南临床路径循证医学

名称意义兴趣循证医学通过证据确定最佳医疗方案医师临床路径某一个具体的医疗、护理、宣教方案医院、医师临床指南某一疾病的全面医疗方案医院、医师单病种某一病种的付费或质控方案政府DRGs相关疾病分组的付费或质控方案政府名称意义兴趣循证医学通过证据确定最佳医疗方案医师临床热点之二：医院评审卫生部颁布《三级综合医院评审标准（2011版）》22项核心标准27条单病种核心质控指标热点之二：医院评审卫生部颁布《三级综合医院评审标准（2011二十六、病历（案）质量管理与持续改进

（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按规定为门诊、急诊、住院患者建立就诊记录，保存病历资料，保证可获得性。

（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

二十六、病历（案）质量管理与持续改进

（一）病历（案）管理（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。

（七）病历“电子文档”必须符合《病历书写基本规范》等国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

（八）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。卫办医政函〔2011〕54号三级综合医院质量管理指标2011版.doc卫办医政函〔2011〕54号三级综合医院质量管理指标2011热点之三：重点学科建设重点学科申报书.doc热点之三：重点学科建设重点学科申报书.doc

热点之四：手术分级管理与手术 准入卫生部关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知卫医政发〔2009〕18号

热点之四：手术分级管理与手术 准入卫生部关于印发《医第三十八条医疗机构应当建立手术分级管理制度一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第三十八条医疗机构应当建立手术分级管理制度一级手术是指风险目标:降低医疗风险，保障医疗安全方法:

手术排班

资格申请

目标:降低医疗风险，保障医疗安全热点之五：电子病历热点之五：电子病历

卫医政发〔2010〕85为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》有关要求，我部决定在北京市等22个省（区、市）部分区域和医院开展电子病历试点工作。卫医政发〔2010〕85为贯彻落实《中共中央国务院关于深指导思想通过电子病历应用试点，在医院建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享，提高医疗机构信息化管理水平，有效利用医疗资源，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。指导思想通过电子病历应用试点，在医院建立和完善以电子病历工作目标利用1年左右的时间：探索建立适合我国国情的电子病历系统；建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系；探索医院现有医疗信息系统的集成方法，建立区域电子病历数据中心；逐步建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统；对已发布实施的电子病历相关规范与标准的科学性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。工作目标利用1年左右的时间：组织管理各试点医院成立电子病历试点工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，医务管理、信息管理、护理管理、药学管理、病案管理、经济管理等部门负责人任成员。组织管理各试点医院成立电子病历试点工作领导小组，由院长任组长误区之一:实现电子病案后病案管理专业会消失论点的理由：不需要纸张病案收集、整理、装订、化验报告粘贴、归档等工作病案的书写质量监控可以交给质控科负责，他们对病历内涵更专业；疾病与手术分类可由医师负责从疾病分类字典库取得编码，他们更具有临床知识。误区之一:实现电子病案后病案管理专业会消失论点的理由：证明错误的理由发达国家没有因为电子病案而取消病案信息专业2009年美国医师的电子病案使用率高达48.3%，而且统计显示逐年增长[1]。2009年，美国总统奥巴马签发了950亿美元，吸引外部投资2860亿有关于电子病案推进的法律[2]。证明错误的理由发达国家没有因为电子病案而取消病案信息专业根据美国劳工部的报道，2008年的病案信息经理有283,500人，预计到2018年，还将招聘到328,800人[3]；病案技术员2008年有172,500人，到2018年将达到207,600人[4]。

美国政府在电子病案方面的投入增加，病案的使用率越来越高，人员并没有因此而减少，反而在大幅度地增加，说明电子病案并不会使病案信息管理专业消失，而是会加强。根据美国劳工部的报道，2008年的病案信息经理有283,50电子病历后病案专业的走向加强基础信息的采集加强质量控制加强数据的清洗、信息加工分类、质量监控、数据的建模、信息服务等。

电子病历后病案专业的走向加强基础信息的采集误区之二：医师承担疾病及手术编码工作支持观点的理由：医师有丰富的临床知识，诊断是由医师确定的，如果提供一个准确的ICD编码与疾病名称对照表，医师下诊断的同时就完成了疾病分类工作，病案编码员就可以转行。误区之二：医师承担疾病及手术编码工作支持观点的理由：医师有丰证明错误的理由编码工作不是简单的查字典，除了需要掌握一定的临床知识、医学基础外，还需要掌握分类知识以及相关的政策。美国家庭医师学会的调查证明医师做疾病编码工作有很高的错误率。一个家庭医师组一年内累计的编码不足与编码错误高达71%，结果造成医保单位185，000美元的少付。估计大多数家庭医师每人由于编码的错误每年损失大约是10000美元[5]证明错误的理由编码工作不是简单的查字典，除了需要掌握一定的临中国在上世纪90年代，发现由于医师的原因导致编码错误率高达50%[6]。2008年，根据对北京地区的9730分病案的编码调查，总错误率达到22%，其中约50%是医师造成的错误[7]。疾病命名与疾病分类是有区别的医师的诊断采用疾病的命名，也就是最详细，最准确，最具体的名称。而病案信息工作者对疾病及手术的编码是采用分类法。中国在上世纪90年代，发现由于医师的原因导致编码错误率高达5误区之三：病案号=患者ID支持观点的理由：（1）病案号的唯一性最好，因此以此为患者ID最可靠，病案号可以作为患者的ID号。（2）医院的ID号可以替代病案号。统一全院的编号。误区之三：病案号=患者ID支持观点的理由：证明错误的理由患者ID号是患者在医院的唯一标识患者ID号是在患者来医院就给予的标识，这个编码可以与医疗或非医疗服务相关，也是患者在医院区域内活动的标识。患者ID可以用于餐饮、门钥匙、借病号服等等。病案号只是患者医疗记录的唯一标识，如何病理号，放射号等当然也可以在患者未建立医疗档案之前，作为各类医疗记录的临时标识。患者ID号一般都比较长，超过10位数字。不易记忆。证明错误的理由患者ID号是患者在医院的唯一标识患者ID号是在误区之四：终末质控重点是内涵质控支持观点的理由：终末质控的医师应当是病案的内涵质控负责人。作为医师，他们有能力控制内涵质量。误区之四：终末质控重点是内涵质控支持观点的理由：终末质控的医证明错误的理由病案的终末质量控制是综合质控，术有专攻，人的专业有长短，质控医师不可能是全能。质控医师不在临床第一线，对患者情况不是直接了解。终末质控是亡羊补牢终末病案质控忌讳修改，因此任何修改都可能会影响病案的真实性，可能导致医疗纠纷时医院的败诉。证明错误的理由病案的终末质量控制是综合质控，术有专攻，人的专总结病案管理发展飞速，机遇与挑战并存。病案专业人员要关注管理热点问题，病案管理的发展方向是数字化，高科技，高技能，高素质人才。要加强自身的专业能力。病案人员要宣传专业，避免进入误区的管理，浪费人力、物力。总结病案管理发展飞速，机遇与挑战并存。病案专业人员要关注管理建立我国统一疾病与手术标准名称与代码表建立我国统一疾病与手术标准名称与代码表

CDISC：ClinicalDataInterchangesStandardsConsortiumCPTEditorialBoard：CurrentProceduralTerminologyDICOM：DigitalImagingandCommunicationsinMedicineHL7：HealthLevelSevenLOINC：LogicalObservationsIdentifiersNamesandCodesNCPDP：NationalCouncilforPrescriptionDrugProgramsNUBC：NationalUniformBillingCommitteeSNOMED：SystemizedNomenclatureofMedicine在我国卫生信息领域中，唯一全国性深度采用的国际标准是国际疾病分类ICD-10。

CDISC：ClinicalDataInterc

随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。今天，国际疾病编码在临床路径、重点学科评审、医院评审、传染病报告、医疗付款、合理用药监测等各方面应用越来越广泛、深入。疾病与代码已成为是医院科学化管理的重要依据之一。 随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的国际疾病分类是国际标准，也是国家标准，但使用的中文名称不标准，医师对疾病的称呼不同，地区对疾病的称呼也有差别，名称存在标准化问题，代码就存在对应问题，数据就会存在质量问题。国际疾病分类是国际标准，也是国家标准，但使用的中文名称不标准1.我国开展国际疾病分类现状1．1疾病分类的使用范围与机构1．1．1社区医疗机构、各级医院1．1．2CDC与防疫站1．1．3公安局1．1．4医保部门1.我国开展国际疾病分类现状1．1疾病分类的使用范围与机1．2疾病分类应用范筹1．2．1住院病人病案首页1．2．2临床路径表1．2．3医院评审报表1．2．4医院重点学科报表1．2．5手术分级管理报表1．2．6肿瘤报告1．2．7传染病报告1．2．8死因证明书1．2．9单病种结算\医保门诊费用结算1．2疾病分类应用范筹1．2．1住院病人病案首页2．疾病分类推广存在的问题2．1疾病诊断不规范2．1．1一病多名假膜性肠炎，伪膜性肠炎，难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎坏死性肠炎，急性出血性坏死性肠炎,急性出血性肠炎,出血性坏死性肠炎2．疾病分类推广存在的问题2．1疾病诊断不规范2.1.2分类过细A31.801猿猴分枝杆菌感染A31.802瘰疬分枝杆菌感染A31.803偶然分枝杆菌感染A31.804龟分枝杆菌感染

A31.805土地分枝杆菌感染2.1.2分类过细A31.801猿猴分枝杆菌感染2.1.3 分类过粗Q43.1 先天性巨结肠 Q43.101先天性短段型巨结肠 Q43.102先天性常见型巨结肠Q43.103先天性长段型巨结肠

Q43.104先天性全结肠型巨结肠Q43.105先天性超短段型巨结肠Q43.106先天性巨结肠类源病

2.1.3 分类过粗Q43.1 先天性巨结肠2.1

.4自命名X-现象Y-现象结肠闸门综合征胃手术后综合征2.1.4自命名X-现象2.1.2区域差别血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有局灶性和节段性肾小球损害，血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性膜性肾小球炎，血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性新月型肾小球肾炎2.1.2区域差别血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有局灶性和节2．2 疾病编码错误_主要诊断选择问题

_操作技术问题

_遗漏诊断编码

_疾病知识问题30%的编码错误率。2．2 疾病编码错误2008年协和出院J18.901肺炎的再编码结果

48例肺炎： 7例入院诊断是“肿块”，切除（5例没有指明

感染的病原体，2例明确为真菌性质）； 2例新生儿的细支气管炎症，应归类于J21.901 1例提及肺炎是早产儿的并发疾病； 38例是真菌、细菌、病毒或混合性感染的肺炎2008年协和出院J18.901肺炎的再编码结果48例肺炎2008年协和出院的肺部感染J98.401的再编码结果肺部感染性疾病主要包括：肺炎、肺结核、支气管扩张、肺曲霉菌病、肺部肿瘤、肺部先天性发育异常。是一个不明确的诊断名称；考虑到肺部感染中可能存在有J18.901的肺炎，对89例肺部感染的病例进行了复习并重新编码。结果只有1例编码正确，2例属于主要诊断选择错误，86例是各类感染性肺炎。2008年协和出院的肺部感染J98.401的再编码结果肺部感ANCA相关性肾炎：原编码：N01.7分类于急进型肾炎综合征

ANCA相关性肾炎：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）为其重要的血清学诊断依据,故原发性小血管炎又称为ANCA相关性小血管炎.本病是西方国家最常见的自身免疫性疾病之一,ANCA相关性血管炎以肾和肺损害为主要临床表现,其基本病理改变为坏死性小血管炎。查：显微镜下多脉管炎M31.7肾小球肾炎——见于————显微镜下多动脉炎M31.7+N08.5*（正确编码）ANCA相关性肾炎：原编码：N01.7分类于急进型肾炎综3．建立我国统一疾病与手术标准

名称与代码表的进展

3．建立我国统一疾病与手术标准 名称与代码表的进展

目标广泛收集各省、各医疗机构现行的数据库，收集的疾病库具有代表性；疾病名称符合临床医师的命名习惯；尽量配合医改，将医疗行政部门要求检查或上报的疾病囊括其中；保证编码的准确性，每一个ICD-10编码都有出处。目标广泛收集各省、各医疗机构现行的数据库，收集的疾病库具有代3．1疾病数据库来源3．1．1广东、北京、上海、浙江四个省的疾

病数据库3．1．2数千家医院的疾病库，包括军队医院3．1疾病数据库来源3．2整理疾病数据库3．2．1疾病条目去重 55000余条缩减至18000余条加上三位数和四位数条目，一共是3万多条

3．2整理疾病数据库3．2．1疾病条目去重3．2．2编码专家的名称审定

全国50家医院的编码专家，参与的编码专家100多人，每一条目写明出处，并做必要的解释。例如4真性球麻痹

麻痹[瘫痪]，麻痹性（完全）（不完全性）

_延髓性（慢性）（进行性）

G12.23．2．2编码专家的名称审定球麻痹，又称延髓麻痹，是指由延脑或大脑等病变引起的吞咽困难，饮水反呛，发音障碍为主症的一组病症。通常把延髓病变所致者称真性球麻痹，大脑等病变所致者称为假性球麻痹。3．2．3临床医师的名称审定 9.3-9.4日北京邀请20名临床专家审疾病名称球麻痹，又称延髓麻痹，是指由延脑或大脑等病变引起的吞3．3扩展编码规则疾病扩展的规则：根据解剖部位、病因、临床表现、病理的分类轴心进行。

3.3.1以解剖部位为轴心，按解剖系统的部位由上而下，先里后外，范围从大到小；器官及神经系统等，从上到下、从左向右、双在前单在后，从前到后，范围从大到小。3．3扩展编码规则疾病扩展的规则：根据解剖部位、病因、临床3.3.2以临床表现、病因、病理为轴心，按拼音A-Z顺序排列。3.3.3以下情况不按拼音A-Z顺序排列，按下 面顺序排列。表示程度：急性、慢性、亚急性，I、II、III；

数字：1、2、3，一、二、三；

希腊字母:：按顺序3.3.2以临床表现、病因、病理为轴心，按拼音A-Z顺113例如：颅神经恶性肿瘤迷走神经恶性肿瘤（10）视神经恶性肿瘤（2）听神经恶性肿瘤（8）嗅神经恶性肿瘤(1)三叉神经恶性肿瘤（5）面神经恶性肿瘤（7）动眼神经恶性肿瘤（3）舌下神经恶性肿瘤（12）外展神经恶性肿瘤（6）舌咽神经恶性肿瘤（9）滑车神经恶性肿瘤（4）副神经恶性肿瘤（11）113例如：颅神经恶性肿瘤迷走神经恶性肿瘤（10114C79.8其他特指的部位的继发肿瘤胆管继发性恶性肿瘤（5）胰腺继发恶性肿瘤（7）食管继发恶性肿瘤（1）胆囊继发恶性肿瘤（6）胃继发恶性肿瘤（2）壶腹继发恶性肿瘤（3）贲门继发恶性肿瘤(4)肾盂继发恶性肿瘤（9）肾继发恶性肿瘤（8）114C79.8其他特指的部位的继发肿瘤胆管继发性恶性肿瘤3.4数据库结构3位数类目表：统计功能4位数亚目表：统计功能6位数扩展码表：检索功能使用ICD原5位数M24.801 特指关节紊乱M24.811肩关节粘连M24.821陈旧性肘关节脱位M24.822肘关节粘连3.4数据库结构3位数类目表：统计功能疾病名称:结核性关节炎ICD-10主码:A18.701+ICD-10附码:E35.101*别名:结核病态反应性关节炎,关节结核性风湿病,蓬塞病疾病名称:结核性关节炎6位数扩展编码 每一个疾病都可以在6位数编码表中找到具体的编码标准化.000为可扩展码，小数.001也是可扩展码6位数扩展编码3.4.1标准化.801A31.800特指分枝杆菌病A31.801淋巴结分枝杆菌感染A31.802足分枝杆菌病A31.803播散性非结核分枝杆菌病3.4.1标准化.801A31.800特指分枝杆菌病3.4.1标准化.901A36.9未特指的白喉A36.901白喉3.4.1标准化.901A36.9未特指的白喉A36.9希望详细编码疾病的单位可以自己采用内码对应A31.800特指分枝杆菌病（外码）外码为标准码，内码为自己使用码A31.80A猿猴分枝杆菌感染（内码）A31.80B瘰疬分枝杆菌感染（内码）A31.80C偶然分枝杆菌感染（内码）A31.80D龟分枝杆菌感染（内码）

A31.80E土地分枝杆菌感染（内码）希望详细编码疾病的单位可以自己采用内码对应A31.8003.5统一疾病及代码网上征求意见2011.9.13日已交征求意见稿近日将放到卫生部网上征求意见2011.10.21日意见回收并处理3.5统一疾病及代码网上征求意见2011.9.13日已交征3.6培训与实施3．6．1统计信息中心11月在海南开始培训3．6．2中国医院协会拟计划配合,开展培训3.6培训与实施3．6．1统计信息中心11月在海南开始培3.7建议1、每年对疾病数据库的疾病与代码进行错误修订；2、对卫生行政部门新的要求进行疾病与代码的增补3、中国医院协会病案专业委员会疾病分类学组愿意承担工作，各省均有我们的委员可以负责本省的问题解答4、中国医院协会病案专业委员会将以网站的形式给予支持3.7建议3.8其他计划明年2月，出版常见疾病与手术代码指导手册。手册在数据库的基础上，增加疑难编码查找的解释与使用指导。3.8其他计划明年2月，出版常见疾病与手术代码指导手册。第二讲 病历书写质控目标: 1、传统病历质控方法2、临床路径病历质控方法3、国际上质控的方法第二讲 病历书写质控目标:合格病案的标准1、符合国家的法律、法规及医院自身的要求；2、满足医疗和病案管理的基本要求；3、能够准确地回答5个W和一个H的问题（WHO，WHAT，WHY，WHEN，WHERE，HOW）。合格病案的标准1、符合国家的法律、法规及医院自身的要求；良好病案的标准1、首页诊断可以在病程记录获得支持；2、病程记录、检查化验所获得的诊断全部在首页中反映。良好病案的标准1、首页诊断可以在病程记录获得支持；优秀病案的标准1、对病情的合理、详尽分析；2、准确记录上级医师查房、会诊意见；3、有教学和科研意识。

优秀病案的标准1、对病情的合理、详尽分析；一、病历书写的依据及要求卫生部2010《病历书写基本规范》北京协和医院《病案书写要求》中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》《北京市医院评审标准》一、病历书写的依据及要求卫生部2010《病历书写基本规范》(一)病案质控内容1、病案首页各项内容完整、准确疾病诊断和手术名称完整、准确诊断顺序正确(一)病案质控内容1、病案首页首页单项否决1、空白首页2、传染病漏报3、血型错误注意：1、主要诊断选择错误2、主任（或病房主管医师）签字3、院内感染4、药物过敏5、非标准化书写首页1.医疗信息填写完整、准确2.传染病上报及时3.血型书写准确4.主要诊断选择、书写准确5.各级医师签字及时主要诊断选择：总则：选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断为主要诊断疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前，轻微的疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后

1.医疗信息填写完整、准确主要诊断选择：（1）疾病名称的构成

病因+部位+病理+临床表现

结核性+脑膜+炎肺+鳞状细胞癌（1）疾病名称的构成病因+部位+病理+临床（2）主要情况选择总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。（2）主要情况选择总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严（3）手术操作名称构成手术名称的主要成份如下：（范围）部位+术式+入路+疾病性质例如：阑尾切除术 （范围）

部位+术式 肺部分切除术（范围）部位+术式（3）手术操作名称构成手术名称的主要成份如下：

（4）首页临床诊断容易出错的地方

忽略特异性

当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。

例1：主要诊断：脑血管意外

其他诊断：糖尿病

高血压

脑出血

选择：脑出血

（4）首页临床诊断容易出错的地方忽略特异性

当主例2：主要诊断：风湿性心脏病

二尖瓣狭窄

选择：风湿性二尖瓣狭窄

例2：主要诊断：风湿性心脏病

二尖瓣狭窄

诊断顺序错误

—当临床表现作为病因诊断的必然 表现时，将临床表现作为主要 诊断。例如：高热 病毒性感冒诊断顺序错误

—转科的病人没有考虑疾病的严重程度， 只考虑本专科的疾病。例如：甲沟炎（出院科别）结节性多动脉炎（住院主要原因）—转科的病人没有考虑疾病的严重程度， 只考虑本专科合并编码的疾病分开写

例1：链球菌感染

急性支气管炎

应写为：急性链球菌性支气管炎

合并编码的疾病分开写

例1：链球菌感染

例2：急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎例2：急性阑尾炎例2：流行性感冒 肺炎应写为：流行性感冒伴肺炎病案管理与病历质控课件例3：胆囊炎 胆结石应写为：胆囊炎伴胆结石病案管理与病历质控课件需要分开书写的疾病合并写 例1：多发性盆腔器官碾压伤例2：睾丸、阴茎发育不全需要分开书写的疾病合并写北京２３所医院病案摘录的问题疾病诊断填写不当及编码不准确错误率平均超过50%；北京２３所医院病案摘录的问题疾病诊断填写不当及编码不准确错误出院诊断：人工晶体植入应为： 左（右）晶体囊外摘除术+人工晶 体一期植入（3/3）例1：医师诊断不完整出院诊断：人工晶体植入例1：医师诊断不完整诊断：剖腹产，活产一男婴例2：仅一家医院指明指征剖腹产指征诊断：剖腹产，活产一男婴例2：仅一家医院指明指征剖腹产指征股骨干骨折 重度脑挫裂伤伴昏迷脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出 血肋骨骨折 多发性腔隙性脑梗塞

股骨干骨折 肋骨多发性骨折例外：主要诊断选择不当股骨干骨折 重度脑挫裂伤伴昏迷例外：主要诊断选择不当腹股沟斜疝 胸膜炎下肢静脉血栓形成右下肺感染肺栓塞 胸腔积液胸腔积腹股沟斜疝住外科，未治，拟转呼吸科病人拒绝例4腹股沟斜疝 胸膜炎例4冠心病 急性下壁心肌硬塞心肌梗塞例5冠心病 急性下壁心肌硬塞例5肺炎浆细胞间质性肺炎例6：诊断名称不完整肺炎例6：诊断名称不完整股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定头部CT扫描前列腺CT扫描腹部超声下肢动静脉血管超声例7：非手术性操作遗漏股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定例7：非手术性操作遗漏前列腺增生（尿潴留）手术（膀胱造漏）乳腺恶性肿瘤（冠心病）（腋下淋巴结清扫）例8：漏诊断前列腺增生例8：漏诊断前列腺增生(泌尿科出院)心肌梗死（治疗中发生并转到ICU）手术：冠脉球囊扩张+支架例9：出院诊断与首页不符前列腺增生(泌尿科出院)例9：出院诊断与首页不符异位妊娠 输卵管妊娠子宫肌瘤 病理漏，部位漏 粘膜下 肌壁间例10：诊断特异性不足异位妊娠 输卵管妊娠例10：诊断特异性不足急性胰腺炎急性胆囊性伴胆结石胆囊切除术胆管空肠吻合术例11：主要诊断与主要手术操作不对应急性胰腺炎例11：主要诊断与主要手术操作不对应（二）入院记录的要求及内容。1、患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者；2、主诉：主要症状（或体征）及持续时间。

（二）入院记录的要求及内容。1、患者一般情况：姓名、性别、年3、现病史按时间顺序书写。包括：发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

3、现病史按时间顺序书写。包括：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现4、既往史既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

4、既往史既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手5、个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

5、个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：出生地及长期居留地6、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。7、专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。8、检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。6、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘9、初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10、书写入院记录的医师签名。9、初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应再次或多次入院记录要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。再次或多次入院记录要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本入院记录单向否决1、无入院记录2、实习生代写3、24小时未完成注意：缺欠内容：1、主诉2、现病史3、现病史描述4、主诉与现病史不符5、既往史/家族史/个人史/月经婚育史6、体格检查7、专科检查8、专科查体9、初步诊断其他缺陷：1、遗漏阳性体征2、非标准化书写入院记录检查要求扣分标准1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断（不包括标点）①主诉超过20个字；②未导出第一诊断2.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的主诉：检查要求扣分标准1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断现病史需注意：1.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符2.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全检查要求扣分标准现病史需注意：1.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不书写项目检查要求扣分标准既往史1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史3.药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致个人史1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范家族史1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况书写项目检查要求扣分标准既往史1.既往一般健康情况、心脑血管书写项目检查要求扣分标准体格检查1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断未记或记录不全辅助检查记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷诊断1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷2.有医师签名缺医师签名3.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成*无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录书写检查要求扣分标准体1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某（三）病程记录内容包括:病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（三）病程记录内容包括:1、患者入院不足24小时出院书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。1、患者入院不足24小时出院书写内容包括患者姓名、性别、年龄2、患者入院不足24小时死亡书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。2、患者入院不足24小时死亡书写内容包括患者姓名、性别、年龄3、上级医师查房记录对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见。3、上级医师查房记录对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施4、主治医师首次查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。4、主治医师首次查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务5、接班记录 内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等

5、接班记录 内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性6、转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。6、转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室7、阶段小结内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。7、阶段小结内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄8、抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

8、抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的9、有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

9、有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结10、会诊记录会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。急会诊时记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

10、会诊记录会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊11、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。11、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术12、术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。12、术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级13、麻醉术前访视记录 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

13、麻醉术前访视记录 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案14、麻醉记录内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

14、麻醉记录内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药15、手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

15、手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、16、手术安全核查记录内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

16、手术安全核查记录内容进行核对的记录，输血的病人还应对血17、手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。17、手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、18、术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

18、术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、19、麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

19、麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号20、出院记录是内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。20、出院记录是内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入21、死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。21、死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断22、死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

22、死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名23、病重（病危）患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

23、病重（病危）患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病（四）知情同意书1、手术同意书：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。（四）知情同意书1、手术同意书：内容包括术前诊断、手术名称、2、麻醉同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。2、麻醉同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术3、输血治疗知情

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、输血治疗知情

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号4、特殊检查、特殊治疗同意内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

4、特殊检查、特殊治疗同意内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称5、病危（重）通知书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。5、病危（重）通知书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前（五）医嘱长期医嘱:内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱:内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

（五）医嘱长期医嘱:内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病 每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟（六）辅助检查报告内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

（六）辅助检查报告内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（（七）体温单内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。（七）体温单内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历（八）记录时间要求1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。。（八）记录时间要求1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者4