心肌损伤的生化标志物

心肌损伤的生化标志物125%的急性心肌梗死（AMI）患者发病早期无典型症状50%的患者缺乏心电图的特殊改变所以生物化学变化对诊断AMI尤为重要2心肌损伤标志物(cardiacbiomarkers)：是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤(异常)及其严重程度，因而可以用作心肌损伤(异常)的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志。3理想的心肌损伤标志物特性高敏感和高特异性主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤窗口期长能估计梗死范围大小，判断预后能评估溶栓效果方法简便易行，重复性好4心肌损伤标志物历史演变1954年首先报告测定天门冬氨酸转氨酶（aspartateaminotransferase,AST）有助诊断AMI1952年首先从牛心肌提纯乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LD)，1955年用于诊断急性心肌梗死。1963年发现了肌酸激酶(creatinekinase,CK)在急性心肌梗死时快速升高，1966年发表了CK-MB在急性心肌梗死诊断中作用的报告，CK和LD的同工酶检测提高了诊断的特异性。5心肌损伤标志物历史演变1985年出现应用单抗测定CK-MB质量(CK-MBmass)方法，CK-MBmass成为测定CK-MB的首选方法。1989年诊断急性心肌梗死的心肌肌钙蛋白T（CardiactroponinT,cTnT）试剂诞生1992年cTnT首次用于不稳定性心绞痛，同时出现了心肌肌钙蛋白I（CardiactroponinI,cTnI）。1994年CK-MB亚单位开始用于临床病人的早期分筛1996年发表大样本的cTnT和cTnI的临床应用报告。现阶段国内外一致认为肌红蛋白和CK-MB亚型是急性心肌梗死早期标志物，肌钙蛋白是心肌损伤的确诊标志物。

6传统的心肌酶谱检测心肌蛋白检测心血管疾病风险标记物心脏功能指标7一、心肌酶谱检测

天门冬氨酸氨基转移酶（AST）肌酸激酶（CK）肌酸激酶同工酶（CK-MB）乳酸脱氢酶（LDH）8

天门冬氨酸氨基转移酶（AST）急性心肌梗塞（AMI）后6-12小时AST增高，24-48小时到达高峰，5-7天后恢复正常。主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中。由于AST不具备组织特异性，血清单纯AST升高不能诊断心肌损伤不主张AST用于急性心肌梗死诊断9

肌酸激酶（CK）及其同工酶CK是一种二聚体，由M和B两个亚基组成，形成CK–MM、CK-MB和CK–BB同工酶。CK–BB存在于脑组织中骨骼肌中98％～99％是CK–MM，1％～2％是CK-MB；心肌内80%左右也是CK–MM，但CK-MB占心肌总CK的l5%～40%。10CK-MB测定活性测定:0-25U/L,易受其他物质干扰质量测定（mass）：3-5ng/ml，高度准确敏感

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临床意义CK主要用于诊断心肌梗死。在患心肌梗死后，4-6小时就开始增高，24-36小时达到高峰,3-4天恢复正常。生理性升高见于运动后48小时内、分娩、新生儿血清CK活性高于正常值。另外，某些药物，如利多卡因、麻醉药、降脂药等可使血清CK活性升高。12CK特点特异性较差，难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。在心肌损伤中的诊断作用已被CK-MB取代。13CK-MB临床意义：急性心肌梗死后胸痛发作，血清中CK-MB于4-6小时超过参考范围上限,24小时达高峰值，48-72小时恢复。居高不下，心肌损伤延续；下降后回升，原梗死部位扩展或出现新的梗死区域。14CK-MB临床意义：其他心肌损伤：心绞痛、心包炎、心脏手术等CK-MB的特异性和敏感性高于总CK，目前临床倾向用CK-MB替代CK作为心肌损伤的常规检查项目80年代心肌损伤金标准15

肌酸激酶同工酶亚型

CK-MB1和CK-MB2，CK-MB2是心肌细胞的主要存在形式。诊断AMI时亚型的敏感性高于CK-MB。16

乳酸脱氢酶（LDH）测定乳酸脱氢酶（LDH）主要存在于心肌、骨骼肌、肾脏，其次存在于肝、脾、胰、肺、肿瘤组织。红细胞内含量丰富。当上述组织损伤时，它可进入血液，使血中LDH水平升高。17乳酸脱氢酶同工酶由心型（H亚基）和肌型（M亚基）组成的四聚体。

LD1（H4）：心肌，红细胞

LD2（H3M）：心肌，红、白细胞，骨骼肌LD3（H2M2）：白细胞，骨骼肌LD4（HM3）：白细胞，骨骼肌，皮肤LD5（M4）：骨骼肌，皮肤，肝脏生理状态下：2＞1＞3＞4＞5

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LDH临床意义：LDH增高：急性心肌梗死、肝脏疾病、骨骼肌损伤、白血病等。同工酶：急性心肌梗死时，LD1和LD2水平的升高常于发作后8-12小时,2-3天达高峰，7-12天恢复正常。急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，LD1增高更早，更显著。LD1＞LD2，LD1/LD2≥1。19

LDH临床意义：特异性不高，被其他心肌标志物取代。LD出现较迟，如果CK-MB或cTn已有阳性结果，AMI诊断明确，就没有必要再检测LD和LD同工酶。

20二、心肌蛋白检测

心肌细胞发生不可逆损伤或坏死时，从细胞内释放入血的一类蛋白质及分解产物。蛋白类心肌损伤标志物具有良好的组织特异性，临床对心肌损伤的诊断逐步由酶活性检测过渡到以蛋白质质量浓度为主的检测。21肌红蛋白（Mb）

肌钙蛋白(CTn)22肌红蛋白（Mb）广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌中，约占肌肉蛋白的2%。当心肌、骨骼肌损伤时，血中Mb水平明显升高。目前最早出现的急性心肌梗死标志物。（0.5小时）23Mb临床意义:

血清MYO是在急性心肌梗死发生后0.5-2小时开始升高，5-12小时达到高峰，18-30小时恢复正常。早期诊断AMI的心肌标志物，明显优于CK-MB、cTnI、cTnT.Mb阴性特别有助于排除AMI。24Mb临床意义:

Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。峰值越高，表示损伤或坏死的范围越大。还可见于骨骼肌损伤、休克、急慢性肾衰竭。Mb特异性差。25

肌钙蛋白(Tn)横纹肌收缩的调节蛋白。3个亚单位组成:肌钙蛋白C(TnC)、肌钙蛋白I(TnI)和肌钙蛋白T(TnT)。心肌肌钙蛋白I(cTnI)和心肌肌钙蛋白T(cTnT)为心肌细胞特有。

26cTn临床意义心肌损伤指标：急性心肌梗死（特别是微小的、小灶性、非Q波、亚急性心肌梗死）和不稳定型心绞痛的诊断、病情监测、心肌缺血损伤面积估计、疗效观察及预后评估，均具有较高的临床价值。评价AMI后的溶栓治疗效果。其他心肌损伤：手术、心肌炎等。27cTn特点AMI发病后升高幅度大（参考范围上限的30-40倍）。升高持续时间（窗口期）长，持续4-10天，甚至达3周。延迟诊断中科替代LDH。cTnI和cTnT诊断AMI的价值无显著差异。28cTn特点目前最好的确诊标志物，取代CK-MB成为AMI诊断的金标准。溶栓治疗成功后出现双峰，第一峰较高。浓度和心肌损伤范围密切相关。29cTn特点开始升高峰值恢复正常灵敏度特异性cTnI3-6小时10-24小时10-15天50-59%74-96%cTnT3-6小时14-20小时5-7天6-44%93-99%30cTn缺点早期敏感性不强，6H后敏感性增加。对于AMI诊断特异性不强，cTn升高还可出现在心绞痛、心肌炎等。cTn对心肌损伤特异，但不是对AMI特异。窗口期长，对诊断再梗死效果差。31cTn两个临床决定限心肌损伤：＞0.04ng/mlAMI：＞0.50ng/ml32其他心脏相关标志物急性冠脉综合征患者进行成功治疗、减少心肌细胞损伤的前提是早期的精确诊断。溶栓治疗发展以后，寻找有效的早期诊断指标成为研究热点。33其他心脏相关标志物缺血修饰清蛋白（IMA）糖原磷酸化酶（GP）脂肪酸结合蛋白（FABP）肌球蛋白轻链（MLC）和重链（MHC）34缺血修饰清蛋白（IMA）缺血而非坏死标志物。有效区分不稳定心绞痛、心肌坏死和非心脏疾病。与ECG、cTn结合诊断不稳定心绞痛的敏感性达95%。非心源性缺血也升高，缺乏特异性。35糖原磷酸化酶（GP）3种同工酶：脑型（GPBB）、肌型（GPMM）和肝型（GPLL）。GPBB是胎儿时期的主要同工酶，成年后主要在脑、心脏表达。对缺血敏感，缺血早期未发生坏死时升高。36GPBB特点特异性高：仅存在于心肌和脑组织中敏感性高：AMI发作1-4小时即可升高可反映心肌损害程度诊断脑缺血性损伤37脂肪酸结合蛋白（FABP）心肌内含量高出骨骼肌组织10倍以上心肌损伤时，释放至细胞外，进入血液。发病后0.5-3小时开始升高，12-24小时恢复正常。AMI早期诊断标志物。骨骼肌损伤、肾衰竭时也可升高。38肌球蛋白存在于心肌、骨骼肌和平滑肌中由α、β两条重链和4条轻链组成心肌损伤后分解，重链能较长时间存留在心肌细胞内，轻链则通过细胞膜释放入血39肌球蛋白重链(MHC)AMI发作的第二天开始升高，5-6天达峰值，第10天消失。现今发现的窗口期最长的心肌损伤标志物，有利于AMI的回顾性诊断。很少受再灌注的影响。40肌球蛋白轻链(MLC)AMI发作3-6小时升高，第四天达高峰，呈现双峰状时间浓度曲线，可持续10天。升高幅度与心肌梗死面积相关。近半数不稳定心绞痛患者的MLC升高，敏感性高。AMI发作3小时可出现，用于早期诊断。41心血管病风险标志物

脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）同型半胱氨酸(HCY)超敏C反应蛋白(hsCRP)42脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）

评价冠心病和脑卒中风险的一个独立预测因素预测心肌缺血事件43同型半胱氨酸(HCY)

与动脉粥样硬化和动脉血栓的形成有明确关系冠心病的独立危险因素脑卒中的重要危险因子周围血管疾病的发生有关44超敏C反应蛋白(hsCRP)

心血管疾病的独立危险因素预测不良心脏事件的发生和严重程度45心脏功能标志物心功能不全主要通过病史、症状、体征以及客观检测来诊断。超声心动图是目前检测心脏功能最有效的检测。B型钠尿肽是第一个用于诊断心脏功能的生化学指标。46钠尿肽（NatriureticPeptide,NP）ANP：心钠尿肽(AtrialNP)BNP：脑钠尿肽(BrainNP)、心室钠尿肽CNP：C型钠尿肽(C-typeNP)V-型钠尿肽(VNP)树根眼镜蛇D-型钠尿肽(DNP)

47NP:起源和分泌刺激

Peptide主要起源氨基酸数目分泌刺激

ANP 心房28心房膨胀

BNP 心室肌32心室膨胀

CNP 内皮细胞22 内皮细胞坏死48B-TypeNatriureticPeptide(BNP)由心室分泌心室压增加，或心室扩张时刺激BNP分泌

具有强大的利钠、利尿、扩血管等作用49BNP临床意义心功能不全诊断：心功能不全的早期诊断和鉴别诊断，尤其对非心源性因素引起的呼吸困难；心功能不全严重程度的判断：随心功能级数的增高，BNP水平也明显升高。心功能不全预后的判断。AMI诊断：不仅反映左心室负荷受损程度，而且能反映心肌缺血的程度。50心肌损伤检测项目的选择与应用心肌损伤标志物的特性选择心肌损伤标志物的应用选择51心肌损伤标志物的特性选择

根据心肌损伤标志物的特性，分为早期标志物（心肌损伤发病后6小时内）和确定标志物（发病后6-9