齐鲁医学输血与围术期血液保护(2013-04-20)

输血与围术期血液保护廖刃四川大学华西医院麻醉科输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第1页!输血的目的？输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第2页!“维持血液基本功能”1、运输 绝对保证血容量 合理输入红细胞2、凝血 维持正常凝血功能3、维持内环境稳定 纠正水电酸紊乱4、免疫 同种异体血抑制免疫血容量万万岁!红细胞万岁!凝血功能千岁!内环境长命百岁!输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第3页!成分输血创伤和失血——红细胞贫血——红细胞凝血功能障碍——血浆，血小板凝血因子低蛋白血症——白蛋白替换血液中的有害物质输血适应症输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第4页!什么是成分输血？☆将全血分离制备成各种血液成份☆只给病人输注其需要的血液成份☆减少输入可引起输血反应和过敏反应的血液成份☆减少经输血传播病毒的危险

——

病毒在各血液成份中的分布不均白细胞>血浆>血小板>红细胞

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为病毒灭活创造条件输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第5页!DifferentialCentrifugation

SecondCentrifugationPlatelet-richPlasmaRBC’sPlateletConcentrateRBC’sPlasmaSecond输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第6页!全血/新鲜全血1.RBC-1周存活98%，2周存活85%，3周存活70%，5~10d为新鲜血2.粒细胞-24h全部丧失功能，8h内为新鲜血3.血小板-12h内为新鲜血4.凝血因子Ⅴ-24h活性↓50%5.凝血因子Ⅷ-3~5d活性↓50%输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第7页!组织的供氧/耗氧平衡

Hb*SaO2*COSvO2

----------------------＝75％

VO2

血红蛋白的安全水平1、呼吸功能2、心功能3、全身耗氧量

4、SvO2>60%红细胞最基本的功能：携带氧气输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第8页!是否输入浓缩红细胞：●血红蛋白>10g/dL可以不输●血红蛋白<6或7g/dL应考虑输，<5g/dL有生命危险，必须输注红细胞●血红蛋白在(6或7-10)g/dL之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。术前心肺功能不全或代谢增高的患者应保持血红蛋白>10g/dL以保障足够的氧输送。现有输血指南2000年中国卫生部《临床输血技术规范》2006年ASA《围术期输血和辅助治疗指南》2008年AAGBI《红细胞输注指南》输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第9页!围术期输血指征评分（POTTS）Peri-OperativeTransfusionTriggerScore加分维持基本正常心输出量所需肾上腺素输注速度维持SpO2≧95%时所需吸入气氧浓度中心体温心绞痛0不需要≤35%<38℃无+1≤0.05μg/kg.min36~50%38~40℃

运动或体力劳动或激动时发生+2≥0.06μg/kg.min≥51%>40℃

日常活动或休息安静时发生

Hb*SaO2*CO氧供/氧耗平衡

----------------------

VO2

输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第10页!POTTS指导组N=807-10g指南组N=8810g组N=75合计性别（男/女）26/5438/5035/40——年龄（岁）47.1±17.250.7±16.950.8±17.7——体重（kg）58.2±9.457.6±11.359.2±13.4——BMI22.5±3.322.2±4.122.2±4.5——亚专科统计普外27(33.8%)21(23.9%)33(44.0%)81骨科42(52.5%)52(59.q%)32(42.7%)126心脏1(1.3%)2(2.3%)1(1.3%)4脑外6(7.5%)5(5.7%)5(6.7%)16泌尿02(2.3%)1(1.3%)3妇科3(3.8%)5(5.7%)3(4.0%)11其他1(1.3%)1(1.2%)02美国麻醉医师协会（ASA）分级ASAⅠ级22(27.5%)27(30.7%)26(34.7%)75ASAⅡ级42(52.5%)49(55.7%)32(42.7%)123ASAⅢ级11(13.8%)12(13.6%)17(22.7%)50ASAⅣ级5(6.25%)005恶性肿瘤14(17.5%)22(25.0%)24(32.0%)60表1术前基本情况的比较输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第11页!POTTS指导组N=807-10g指南组N=8810g组N=75术中输血人数12(15.0%)*#45(51.1%)66(88.0%)术中人均输血量(U/ml)0.6±1.9*#1.9±2.52.7±2.1术中输血浆人数15(18.8%)18(20.5%)17(22.7%)术中人均输血浆量（ml）97±25198±247110±272应用自体血回输人数12(15.0%)12(13.6%)11（14.7%）术后输血人数17(21.3%)18(20.5%)21(28.0%)术后人均输血量(U)0.6±1.4*0.9±2.41.4±3.9术后输血浆人数4(5.0%)8(9.1%)9(12.0%)术后人均输血浆量（ml）42±194*52±183*181±614输血相关不良反应002（血压下降1，寒战1）表3术中和术后输血情况的比较输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第12页!新鲜冰冻血浆输注指征☆先天性或获得性凝血功能障碍☆

PT及APTT＞中值的1.5倍/DIC☆急性大失血☆创面弥漫性渗血☆紧急对抗华法令的抗凝血作用☆补充抗凝血酶Ⅲ☆有明确指征的血浆置换和人工肝技术成分：包含所有血浆蛋白、凝血因子输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第13页!冷沉淀输注指征☆甲型血友病患者有外伤或活动性出血☆纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L）☆DIC低凝期☆VitK依赖性凝血因子缺乏☆严重感染患者，特别是感染导致的DIC冷沉淀成分：Ⅷ因子，ⅩⅢ因子，vWF因子，纤维蛋白原，纤维结合蛋白富含Ⅷ因子和纤维蛋白原，用于治疗Ⅷ因子缺乏、血友病甲或纤维蛋白原缺乏症输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第14页!大量输血（Massivetransfusion,MT）☆24小时内输血量≥循环血容量☆3小时内输血量＞1/2循环血容量☆输入的浓缩红细胞＞20U☆出血速度＞150ml/min☆RBC输注＞20U后死亡风险大增☆大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第15页!☆输血量＞2500ml即有出血倾向☆输血量＞5000ml时1/3的患者出血☆输血量达到7000ml必然发生出血☆大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ大量输血的凝血病理输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第16页!☆获得控制出血的早期输血需求☆预计进一步输血需求☆实验室支持☆每次MTP的同时需做一次凝血功能检查大量输血方案（MassiveTransfusionProtocol,MTP）输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第17页!☆由参与手术的外科医生或麻醉医师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP☆输血科立即准备血液和分发☆每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第18页!★术前自体血储备（PreoperativeAutologousDonation,PAD）

★术中自体血液回收（IntraoperativeCellSalvage,ICS）★急性等容性血液稀释（AcuteNormovolemicHemodilution,ANH）

自体输血措施输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第19页!★产科手术：能有效进行血液保护，推荐用于产科急诊手术（剖腹产大量失血、产后大出血、产道损伤等），预期发生大量出血的择期剖腹产手术（前置胎盘、胎盘植入等）。★骨科手术：明显减少髋关节手术和胸腰段脊柱侧弯手术中输血需求。

★心脏手术应用ICS可减少输血或输入红细胞需求。ICS临床应用输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第20页!CarlessPA,HenryDA,MoxeyAJ,etal.Cellsalvageforminimisingperioperativeallogeneicbloodtransfusion.CochraneDatabaseSystRev.2010;14:CD001888.共纳入75项符合标准的RCT，骨科手术36项，心脏手术33项，血管手术6项。纳入Meta分析的患者总数为4755例，其中2377例患者随机分入CS组。结论：自体血液回输可有效降低成人择期心脏手术和骨科手术对同种异体输血的需求，且对患者的临床指标无不良影响。需要大样本量，有严格方法学的比较性研究以评估CS应用于不同类型手术的有效性、安全性和成本－效益分析.输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第21页!华西医院应用情况由麻醉科负责实施。预计术中失血量>400ml的患者均应进行。输血科负责统计自体血回收量及所占手术比例，定期公布结果。自体血回收比例纳入医疗组绩效考核。输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第22页!2011年4月~12月行自体回输患者总数：1816例输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第23页!神经外科：动脉瘤夹闭术；脑膜瘤切除骨科：脊柱手术；全髋关节置换/返修肝胆胰：肝移植；脾切除，门奇断流肝血管：腹主动脉瘤切除/血管置换心脏：Bentall术；冠状动脉搭桥使用术中血液回输较多的手术输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第24页!图1一骶尾部巨大脊索瘤患者，采用动脉阻断术后手术出血量仅200ml左右，手术时间1h以内。

图2动脉内球囊阻断下无血/少血术野

输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第25页!未来研究★球囊设计：单腔vs.双腔/三腔★阻断安全时限：肾动脉下vs.肾动脉上★脊髓再灌注损伤：机制与保护★术后下肢并发症的预防和治疗★远期并发症（脊髓、胃肠道、性功能等），肿瘤的复发率等输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第26页!16millionunitsofwholeblooddonatedannuallyPlasmaCryoprecipitatePlateletsRedbloodcellsCentrifugedblood…输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第27页!DifferentialCentrifugation

FirstCentrifugationWholeBloodMainBagSatelliteBag1SatelliteBag2RBC’sPlatelet-richPlasmaFirstClosedSystem输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第28页!全血全血的储存条件：4℃,35天1.RBC—4℃，42天，可冷藏保存2.新鲜冰冻血浆（FFP）—自血液采集后6～8h之内经分离置-50℃中速冻成块,然后在-30℃中保存一年,其几乎含有全部的凝血因子,包括不稳定因子FⅤ和FⅧ；保存满1年后为普通冰冻血浆，最长可保存至5年3.血小板—20~24℃,5天4.冷沉淀—-18℃中保存1年输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第29页!新鲜全血输注急性大量失血/创伤/血液置换☆对患者无特殊治疗效果☆白细胞、血小板、凝血因子含量低☆增加白细胞免疫反应风险☆

WHO教材：针对不能制备血液成分的发展中国家输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第30页!肺动脉血氧饱和度（SvO2）的意义临床意义 肺动脉血 上腔静脉血正常均值 75％ 55%正常下限 60％ 45%严重酸中毒

50％ 35% 多脏器衰竭

40％ 30%死亡

25％ 20%输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第31页!★大部分临床输血指南均基于对麻醉医师和外科医师的调查，专家意见，以及对其他文献或资料的参考。★目前几乎所有提倡限制性输血的指南的依据均来源于同一关于危重患者输血指征的多中心临床随机对照试验（RCT）。★将来应进行更多的RCT以验证目前的输血指南和指征，并制定出更加有利于患者的指南。

Amulticenterrandomizedcontrolledclinicaltrialoftransfusionrequirementsincriticalcare.NEnglJMed.1999;340:409-417.目前存在的问题输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第32页!加分维持基本正常心输出量所需肾上腺素输注速度维持SpO2≧95%时所需吸入气氧浓度中心体温心绞痛0不需要≤35%<38℃无+1≤0.05μg/kg.min36~50%38~40℃

运动或体力劳动或激动时发生+2≥0.06μg/kg.min≥51%>40℃

日常活动或休息安静时发生上述四项总计分加6分为POTTS总分。最高分为10分，即总分≥10分算10分。本评分为动态评分，即在每一次准备输入同种异体红细胞悬液前均需评分。输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第33页!POTTS指导组N=807-10g指南组N=8810g组N=75手术时间(min)221±111227±113247±141麻醉时间(min)289±117301±121312±152术中失血量（ml）727±816853±728753±638晶体量（ml）1471±8961393±7411624±1068胶体量（ml）1093±6111077±6251030±730尿量（ml）581±488610±613645±585表2手术和麻醉时间及术中情况比较输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第34页!POTTS指导组N=807-10g指南组N=8810g组N=75合计术后ICU入住人数8(10.0%)*13(14.8%)17(22.7%)38出院后随访期死亡1(多发伤，高位截瘫，术后4，8周随访成功，术后12周随访已死亡)02(消化道出血1，术后8周随访已死亡，肺脓肿1，术后16周随访已死亡)3感染性并发症1（1.3%）*#7(7.9%)9(12.0%)17切口愈合情况甲级愈合73(91.3%)81(88.6%)64(85.3%)乙级愈合5(6.3%)5(5.7%)9(12.0%)丙级愈合2(2.5%)2(2.3%)2(2.7%)拆线时间（天）14.1±4.814.9±5.314.3±5.2——表4术后并发症及切口愈合情况的比较输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第35页!血小板输注指征☆Plt＜50×109/L的术中、术后预防性输注☆Plt＜100×109/L，有自发性出血或伤口渗血☆先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血Plt＞50×109/L无需输注

Plt10~50×109/L酌情输注

Plt＜10×109/L立即输注输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第36页!凝血酶原复合物：含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子纤维蛋白原制剂白蛋白血浆制品输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第37页!大量输血的凝血障碍☆手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响☆酸中毒降低血浆凝血系统的活性☆低体温时血小板功能降低，当患者体温低至32℃时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化☆人工胶体液如HES影响VWF和FⅧ功能输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第38页!☆先补液，后输血☆早期血浆和血小板治疗☆如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀☆维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数50~100×109/L，可保持正常的凝血功能大出血的抢救原则控制出血才是决定患者存活最重要因素！大量输血的凝血障碍常见，一旦出现，很难纠正！输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第39页!德克萨斯大学西南医学中心MTP：输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第40页!★自体输血

★血液保护相关药物

★控制外科出血技术

围术期血液保护措施输血与围术期血液保护(2013-04-20)共49页，您现在浏览的是第41页!术中自体血液回收广泛应用于预期失血量较多的手术。可回收手术野、创面或术后引流的血液，经滤过、洗涤和浓缩等步骤后回输给患者