脑梗死的护理查房

关于脑梗死的护理查房第1页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六基本资料612

性别：女年龄：86岁婚姻：已婚职业：农民主诉：突发头晕、头痛伴右侧肢体无力3日第2页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六现病史2015年12月24日无明显诱因下突然出现头晕、头痛、恶心，右侧肢体无力当地医院进行“活血化瘀”治疗2天，效果不明显，头晕、头痛、右侧肢体无力加重26日在子女陪同下轮椅推入病房第3页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六既往史高血压病史20余年，最高180/120mmHg，长期服用吲达帕胺1.5mgBid，服药不规则，近期血压未监测曾两次因脑梗死入住我院否认糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核病史，否认大输血、手术史。第4页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六四史过敏史：无家族史：否认有家族遗传病史生育史：二子五女第5页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六五方面饮食：低盐低脂饮食睡眠：睡眠可，每天约6小时二便：正常自理能力：41分健康意识：差，吸烟史40余年第6页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六心理社会心理状态：焦虑精神状态：差社交能力：希望与别人多交流对疾病的认识：担心疾病预后经济状况：无医保家庭关系：和睦文化程度：文盲第7页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六身体评估--一般状态T：36.2℃P：62次/分BP：159/65mmHgR：20次/分W：卧床身高：148cm意识状态：神志清醒，精神差，查体合作，对答切题。第8页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六身体评估2、皮肤与粘膜：患者全身黏膜无黄染，皮肤无瘀点瘀斑，无破损，水肿。3、头部检查头颅外观大小正常；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，无压痛，结膜无充血，黄染；口角向左侧歪斜，伸舌轻度左偏。第9页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六身体评估4、颈部无淋巴结肿大，颈软，气管居中，颈静脉充盈。5、四肢及躯干脊柱异常，胸椎后突，胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，两肺呼吸音粗，心前区无膨隆，心浊音界无扩大，律齐，各瓣膜无病理性杂音腹部平坦，肠鸣音正常，无压痛反跳痛，四肢无畸形，左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力4级，右下肢肌力3级。6、神经反射生理反射存在，右侧Babinski阳性第10页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六评估单跌倒/坠床评分：4分压疮危险因素评分：17分生活自理能力评估：41分肌力评估：左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力4级，右下肢肌力3级吞咽功能评估：洼田饮水试验1级第11页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六辅助检查头颅CT：双侧基底节区及侧脑室旁腔梗；老年性脑萎缩第12页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六实验室检查2015年12月26日电解质：血钾2.8mmol/L，血氯96mmol/L第13页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六实验室检查12月28日肝功能：总胆红素24umol/L，直接胆红素11umol/L；电解质：钾3.5mmol/L，钠145mmol/L，氯110mmol/L，总胆固醇3.4mmol/l第14页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六实验室检查2016年1月1日电解质：钾3.5mmol/L，钠133mmol/L，氯96mmol/L.第15页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六辅助检查心电图：窦性心律、一度房室传导阻滞、部分导联t波倒置第16页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六医疗诊断脑梗死高血压第17页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六治疗静脉用药口服用药降低颅内压甘油果糖保护胃黏膜泮托拉唑改善脑代谢及肢体功能单唾液酸四已糖神经节苷脂改善神经症状及功能障碍依达拉奉营养神经三磷酸胞苷二钠能量合剂增加营养维生素c、b6，氯化钾活血化瘀血塞通调节血压吲达帕胺护胃莫沙必利补钾氯化钾缓释片第18页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六脑梗死相关知识脑梗死相关知识第19页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六定义临床最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。又称“缺血性脑卒中”指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死和软化。第20页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六（一）脑血栓形成脑血管疾病中最常见的类型颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑组织局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语。第21页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六病因1.脑动脉粥样硬化2.脑动脉炎3.先天性血管畸形，肿瘤，血液高凝状态等最常见的病因，高血压常与脑动脉硬化并存，相互影响，使病变加重。高脂血症、糖尿病等往往加速脑动脉硬化进展。如钩端螺旋体体引起的脑动脉炎4.颈动脉粥样硬化斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。第22页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六危险因素第23页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六发病机制在颅内血管病变基础如动脉内膜损害破裂或形成溃疡在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常时胆固醇沉积于内膜下血管壁脂肪透明、变性、纤维增生、动脉变硬、迂曲、管壁厚薄不匀、血小板及纤维素等粘附、聚集、沉着、形成血栓血栓扩大，管腔狭窄，最终动脉完全闭塞。随血管闭塞快慢，部位及侧支循环提供代偿程度，出现不同范围、部位的梗死血压下降，血流缓慢第24页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六第25页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六临床表现第26页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六临床表现头晕头痛口角歪斜流涎失语偏瘫偏身感觉障碍第27页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六临床表现其他还可能出现：眼睑闭合不全眼球震颤伸舌偏斜饮水呛咳、吞咽困难病理反射：巴彬斯基征阳性、霍纳征、欧本海姆征、夏道克征感觉异常：痛觉、温度觉异常痴呆严重者出现意识障碍

第28页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六临床表现第29页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六临床表现好发于老年人，50-60岁以上动脉硬化者，多伴有高血压，冠心病或糖尿病等年轻发病者多见各种原因引起的脑动脉炎前驱症状，头晕、头痛部分病人有TIA史多为安静休息或睡眠中发生。多数意识清楚，少数有不同程度意识障碍。神经系统体征常表现如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。第30页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六临床分型根据梗死部位不同分为：1前循环梗死颈动脉2后循环梗死椎基底动脉3腔隙性梗死第31页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六第32页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六分型据起病形势特点1.可逆型缺血性神经功能缺失

持续时间超过24小时，1-3周内完全恢复，不留任何后遗症。2.完全型

起病6小时达高峰，完全性偏瘫，病情重，甚者昏迷，多见血栓-栓塞。3.进展型

逐渐加重，持续6小时至数日。可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，重者颅内压增高、昏迷、死亡。4.缓慢进展型

起病2周以后仍逐渐进展，多见于颈内动脉颅外端血栓形成。多于全身或局部因素所致脑灌流减少有关。临床分型第33页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六实验室及其他检查1.血液检查：血常规血糖、血脂病因血液流变学凝血功能2.影像学检查第34页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六CT：最常见，显示低密度影

第35页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六MRI：显示缺血组织大小、部位，还可显示皮质下、脑干、小脑小梗死灶。

第36页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六TCD：判断颅内外血管下肢或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立有帮助。放射性核素检查：有无局部血液灌注异常。第37页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六DSA:显示血栓部位、程度、侧支循环，不作为常规检查

第38页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六治疗要点分型、分期的个体化治疗急性期（1-2周)、恢复期（2周-6个月）、后遗症期（6个月以后）第39页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六治疗要点2.恢复期治疗目的促进神经功能的恢复，系统的进行肢体运动和语言功能的训练。1.急性期治疗（1）早期溶栓：发病后6小时内溶栓治疗使血管再通药物：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶（2）调整血压：一般不使用降压药，除非血压过高（收缩压＞220mmhg，以免导致脑血流量不足，加重脑梗。（3）防治脑水肿：梗死范围大或发病急可引起脑水肿。脑水肿加剧脑梗死。（4）抗凝治疗：适用于进展型。出血性梗死有高血压者禁用。（5）血管扩张剂：脑水肿消退时可适当使用，（亚急性2-4周）（6）高压氧舱治疗：提高血氧供，组侧支循环形成，增加脑灌注，有氧代谢（7）抗血小板聚集治疗：阿司匹林，氯吡咯雷等的使用（8)脑保护治疗：降低脑代谢，减轻缺血性脑损伤。依达拉奉（9)中医药治疗（10）外科治疗（11）血管介入治疗第40页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六（二）脑栓塞由各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供应区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。第41页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六病因第42页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六临床表现任何年龄均可发病风湿性心脏病引起者以中青年居多冠心病及大动脉病变引起以老年人居多发病无明显诱因，安静或活动时均可发病，急骤起病表现为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻。严重可突发昏迷、全身抽搐，可因继发脑疝死亡。第43页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六治疗要点脑部病变治疗与脑血栓形成相同引起栓塞原发病治疗消除栓子来源第44页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六护理评估评估第45页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六身体评估生命体征意识与精神状态：大多意识清醒，大面积脑梗死或椎基底动脉系统梗死可致意识障碍。头颈部：瞳孔大小、对光反射

，视野有无缺损

眼球有无震颤、运动受限，眼睑闭合不全

面部表情有无异常

有无口角歪斜、鼻唇沟变浅

有无听力下降或耳鸣

有无饮水呛咳、吞咽困难或咀嚼无力

有无吶吃或失语

颈动脉搏动有无减弱或消失，有无杂音

第46页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六吞咽功能评估第47页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六四肢躯干检查有无肢体活动障碍和感觉缺失

有无步态不稳或异常不自主运动，四肢肌力和肌张力状态，有无肌肉萎缩或关节活动受限

皮肤有无水肿、多汗、脱屑或破损

括约肌功能有无障碍

有无病理反射

第48页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六肌力评估分级特点0级肌肉无收缩，无活动1级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动2级肢体可平移，但不能抬起3级肢体可抬起，但不能对抗阻力4级5级肢体能对抗阻力，但肌力弱肌力正常第49页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六讨论患者存在哪些护理问题？第50页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六护理诊断护理诊断相关因素1、疼痛：头痛与脑部器质性病变致颅内压增高有关2、电解质紊乱3、潜在并发症：猝死与电解质紊乱有关4、焦虑与担心预后及经济问题有关5、生活自理能力缺陷与脑梗死导致肌力下降有关6、有受伤的危险与头晕、应用特殊药物有关7、躯体活动障碍与右侧肌力下降有关8、处理治疗方案不当或无效与患者缺乏健康信念有关9、活动无耐力与患者疲乏及无法从事日常活动有关10、有便秘的危险与患者卧床、活动减少有关11、知识的缺乏与患者受教育程度有关第51页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六护理诊断及护理措施P疼痛：头痛与脑部器质性病变致颅内压增高有关I（1）避免诱因，告知病人可能诱发本病的因素如情绪紧张、饮食不当、用力过猛等（2）指导缓解患者减轻头痛的方法如转移注意力、放松身体、按摩头部（3）心理疏导耐心听病人主诉，解除思想顾虑，训练身心放松，鼓励患者树立治疗的信心，积极配合治疗（4）用药护理，遵医嘱静脉输注甘油果糖。O：1月3日患者主诉头晕头痛症状缓解

第52页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六护理诊断及护理措施P电解质的紊乱I

（1）正确记录24小时出入量，及时补充水和电解质。（2）及时采集血标本，监测电解质的变化（3）密切观察病情变化，监测血压、脉搏、呼吸的变化。（4）根据病情及时调整病人的饮食方案：指导病人进食含钾、钠高的食物，遵医嘱补充钠钾的摄入量。O:2015年12月28日电解质：血钾3.5mmol/L血钠145mmol/L,氯110mmol/L,第53页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六护理诊断及护理措施P潜在并发症：猝死与电解质紊乱有关I（1）遵医嘱及时补充钾，鼓励病人进食含有钾钠多的食物。（2）戒烟戒酒，饮食勿过饱，保持大便通畅（3）有高血压史的患者应做到早诊断、早治疗，预防心血管疾病，积极进行降压治疗。（4）保持心情愉悦，避免情绪激动，避免诱发因素O:1月15日患者好转出院第54页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六护理诊断及护理措施P焦虑与担心病情预后及经济问题有关I（1）评估患者的焦虑程度，消除过多的刺激，让家属陪伴，表达赞同和理解的情感，让患者感到放心和舒适（2）与患者及家属探讨疾病及经济问题（3）探讨减轻焦虑的措施如：听淮剧，放松训练，用浅显易懂的语句心平气和的与患者交流。O:患者能表达自己的情绪心理舒适感增加第55页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六护理诊断及护理措施P生活自理能力缺陷与脑部器质性病变有关I（1）给病人生活用品放置病人健侧（2）鼓励病人积极功能锻炼，家属陪同（3）心理护理：消除病人自卑的心理，鼓励多活动（4）协助患者生活护理O:患者1月15日生活自理评分71分第56页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六P有受伤的危险与头晕，应用降压药物有关I（1）患者早期应卧床休息，拉好两侧床档。（2）协助患者床上大小便，使用轮椅、座便器时注意固定。并将生活用品放置患者伸手可触及处，。（3）患者应避免突然改变姿势，教会患者起床三部曲，服降压药后休息一段时间再活动。（4）指导患者穿大小合适的衣裤及合脚的防滑鞋。物品尽量收于柜内，保持走道通畅。（5）需留一家属24小时陪护，家属离开应告知护士。O:患者在院期间未出现受伤第57页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六护理诊断及护理措施P躯体活动障碍与右侧肢体肌力下降有关I（1）生活护理保持床单元清洁干燥，定时翻身拍背，保持患者皮肤的清洁干燥。指导家属协助患者床上大小便。帮助（2）用药护理向病人讲解相关药物的作用与副作用，积极观察病人用药情况（3）心理护理鼓励病人积极活动肢体，做好康复训练，稳定病人情绪，增强战胜及病人信心（4）安全护理卧床时拉好两侧床档，教会患者及家属防止跌倒措施。（5）协助患者早期被动运动：肢体功能位的摆放，被动关节运动。指导患者主动运动：坐位练习，患侧扶持行走练习训练O:1月6日患者右侧上下肢体肌力恢复至4级，1月12日患者可自行下床慢步行走第58页，共64页，2022年，5月20日，2点6分，星期六护理诊断及护理措施P处理治疗方案不当或无效

与患者健康信念缺乏有关I（1）促进个体和家庭的积极态度和主动参与：可以让家属参与患者的治疗，提高患者的信任；不增加患者的压力；医护人员积极听取患者的意见及想法（2）向患者讲解有关脑梗的治疗